ERCP在胆胰疾病中治疗价值的研究进展
急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展
急性胆源性胰腺炎的内镜下诊治进展（作者:___________单位: ___________邮编: ___________）【摘要】急性胆源性胰腺炎是因各种胆道疾病引起的胰腺炎。
对高度怀疑或已证实为胆源性胰腺炎应立即采用内镜下治疗。
目前内镜下治疗包括内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)、内镜括约肌切开术（endoscopic sphincteropapillotomy，EST）和内镜鼻胆管引流术（ endoscopic naso-biliary drainage，ENBD），其已成为治疗急性胆源性胰腺炎的重要手段之一。
本文综述了近年来胆源性胰腺炎内镜下诊治情况。
【关键词】急性胆源性胰腺炎;内镜括约肌切开术；内镜鼻胆管引流；内镜下诊治急性胆源性胰腺炎 (acute billiary pancreatiris,ABP)是因各种胆道疾病引起的的胰腺炎。
尽早恢复胆胰管畅通能防止病情恶化。
近年来随着内镜技术广泛应用于临床和不断的完善与提高，其已成为一种有效的诊治方法，并有效的防止胆源性胰腺炎复发。
本文对此作一综述。
1 急性胆源性胰腺炎的发生机制急性胆源性胰腺炎比较常见的原因有：结石嵌顿于Vater壶腹部，或胆汁内细菌内毒素引起Oddis括约肌痉挛、水肿，阻塞胆胰管的共同通道。
在急性胆源性胰腺炎患者中约15％～18％的患者有胆囊和胆总管结石并存。
虽然急性胆源性胰腺炎患者大多数在急性期后胆管小结石已排出，但由于Oddi括约肌狭窄，结石排出困难，胆道压力逐渐增高致胆道内胆汁逆流入胰管，从而激活胰酶而加重急性胰腺炎。
Fan等［1-2］的研究表明，胆石症会引起持续性胆道梗阻或壶腹部水肿导致胰腺水肿、炎症、出血和坏死，其死亡率为13%～50 ％。
壶腹部持续梗阻时间与ABP的严重程度呈正比,梗阻在24小时内胰腺病变是可逆的,梗阻在24～48小时内胰腺可发生局部出血和坏死,超过48小时胰腺可出现广泛的出血坏死。
内镜下逆行胰胆管造影术(ERCP)在胆胰疾病诊疗中的价值探讨
头 肿瘤 ２ １例 ， 胰 管 内乳头 状瘤 １ ８ 例， 十二指 肠乳
和Ｊ Ｆ一 ２ ６ ０十二指肠镜插入十二指肠 降部 ， 将乳
头置 于视 野 中央 ， 先 引入 超 滑 胰 管 导 丝 ， 进 入 胰
头炎症 性狭 窄 １ １ 例 。９例 患 者诊 断 出现误 诊 ， 误 诊率 １ ． ７ ０ ％， 诊 断准 确率 ９ ８ ． ３ ０ ％。 在 接受 Ｅ ＲＣ Ｐ检查 的 ５ ６ ２例 患 者 中 ， ３ １ １例 患者接受 了 Ｅ Ｒ Ｃ Ｐ治疗 。行 内镜下乳头括约肌切
万炳 年 ，王 海 ，张红 梅
（ １ ． 解放军第 十二 医院 消化内科 ， 新疆 喀什 ， ８ ４ ４ ２ ０ ０ ； ２ ． 解放军第十八 医院 医务处 ， 新疆叶城 ，８ ４ ４ ９ ０ ０ ； ３ ． 解放 军第 十八 医院 感控科 ， 新疆 叶城 ， ８ ４ ４ ９ ０ ０ ）
胆道 支架送 入 胆管 相应 部位并 释 放 。对 于 一次取
的普及 ， 内镜逆行胰 胆管造影术在胆胰疾病 的诊 断 中逐 渐被 使 用 ， 并 表 现 出 了独 特 的优 势 。 除诊 断优 势外 ， 也 被应 用 于 胆 胰 疾 病 的 治 疗 Ⅲ ５ ｊ 。本
研究 探讨 了 内镜 逆行 胰胆 管造 影术诊 断胆胰 疾病 的准 确性 ， 并 分 析 了 治疗 性 内镜 逆 行 ２例 ， 发热 ３ ０ １ 例， 黄疸 ２ ８ ９例 ， 肝 功能 异常 ２ ４ ５
ERC 在胆胰疾病中的内镜诊治进展—博士
15
56(8/15)
端粒酶
15
87(13/15)
细胞刷检与k-ras（原癌基因）检测
k-ras (原癌基因) 细胞刷
敏感性（%） 83
76
特异性（%） 100
83
正确率（%）
90
58
细胞刷检与P53蛋白检测
敏感性
刷检细胞学 53%
刷检p53
59%
刷检联合p53 71%
特异性 准确性 100% 70% 100% 74% 100% 81%
ERCP下胰腺活检
超声内镜（EUS）
EUS和US对慢性胰腺炎诊断率
例数 EUS（超声内镜） US（腹部超声）
ENBD（鼻胆管引流术 ）和ERBD（内镜下胆管塑料 支架引流术 ）（塑料／金属支架）
肝门部恶性梗阻多支架引流
多 根 支 架 引 流
乳头部肿瘤的内镜治疗
胆囊结石溶石
EST＋激光／EHL碎石＋取石
（巨大结石、肝内胆管结石）
ERCP ↓
EST （内镜下乳头括约肌切开术 ）
↓ EHL （内镜液电碎石 ）
胰管细胞刷检
细胞刷检诊断价值
作者 年份 例数 Endo 1974 29 Sawada 1989 72 Uenu 1990 5 Laethem 1995 24
阳性率(%) 76 (22/29) 84.7(61/72) 60 (3/5) 54(13/24)
细胞刷检与端粒酶检测
例数 阳性率（％）
细胞刷
↓ 气囊扩张狭窄处 气囊／网篮拖下结石
↓ 取石
ENBD
（ 鼻胆管引流术 ）
ERCP ↓
ENBD ↓
择期EST 取石
外科手术
ERCP在胆胰疾病中的应用价值
１３ ６ 例次无一 中转外科手术 ， 总管结石 的治疗基本 上可 代 胆 替外科手术 ， 对胆 总管 巨大结 石且手术 风 险大 的高龄高 危
查前 的 Ｂ超 、Ｔ检查 均未能作 出明确 诊断 。尽管 目前 Ｍ — ｃ Ｒ
ＥＣ Ｒ Ｐ开展 初 期 （０３年 ） 功率 ８ ．％ （２ ２０ 成 ７ ３ ６／ ｃ 有代替诊 断性 Ｅ Ｃ Ｐ Ｒ Ｐ的趋势 ， Ｅ Ｃ 但 Ｒ Ｐ能通过 活检 、 取胆 汁、 胰液等手段 ， 提供生化 、 组织学 的诊断依据。 ３ ３ 治疗性 Ｅ Ｃ ． Ｒ Ｐ的应 用价 值 治疗 性 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ可代替部 分 胆道外科手术 ， 还可作为胆道外 科手术 的一种补充治 疗 。 Ｊ 本组 ２例在 Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ开展初期因不 能深插 管而治疗失败 ； 取石
２１ 诊 断 ．
７ ）２０ １ ，０４年 ９ ．％ （９ ８ ）２０ 年 ９ ．％ （ １／ １ ） ６ ３ ７／２ ，０５ ８２ １５ １７ 。胰 胆
管均显影 ９ ８例次 ， 胰管显影 １ 仅 ２例次 ， 胆管显影 １ 例 仅 ６ ４
次， 胰胆管均未 显影 １ ４例次 。Ｅ Ｃ Ｒ Ｐ诊断 ： 管结石 １７例 胆 ７ （ 中合并 十二指肠乳头旁憩 室 ３ 例） 胆管癌 １ 例 ， 头 其 １ ， １ 乳
患者 行 Ｅ Ｂ Ｒ Ｄ术 也 取 得 较 好 近 期 效 果 。急 诊 经 Ｅ Ｂ Ｎ Ｄ术 对
胆管扩张症 ３例 ， 胆总管隔膜征 ２例 ， 胆总管 下端炎性狭 窄
６ ， 例 缩窄性 十 二指 肠乳 头炎 ２例 ， ｄｉ括 约肌 功 能紊 乱 Ｏｄ ｓ
ERCP在胆胰疾病诊治中的应用
2、穿孔－切开超过胆管十二指肠壁段的结 果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离 气体即可证实。处理：禁食水，有效胃 肠减压，半坐位及补液，全身应用有效 抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。 如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引 流。
3、结石嵌顿和胆管炎－多见结石过大及乳 头切开大小有关，术后药物排石也可造 成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行 十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆 管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流， 是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿 可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取 石。
4、双管征：示胆胰管同时受累。
三、胰腺囊肿 与主胰管相通，呈边缘光滑，密度均匀 的圆形阴影；与主胰管不通者，胰管正 常或表现胰管一侧受压移位，但边缘光 滑。 四、胰管结石 胰管显示慢性炎症，可见主或副胰管有 单个或多个结石负影。
五、胆管结石 包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影像显 示相应部位表现为典型的圆形，椭圆形， 不规则形的透亮区。
3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管 胆管表现较长范围的狭窄、变细。直至 完全闭塞。
九、胆道良性狭窄 1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝 总管及左右肝管。致病原因与局部反复 刺激感染，oddis括约肌功能紊乱或全身 化脓性感染有关。ERCP可明确显示狭窄 部位，程度和范围。但狭窄段管壁光滑， 狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引起 的狭窄的重要区别。
ERCP在胆胰疾病诊治中的应用
天津市南开医院微创外科中心
唐伯祥 秦鸣放 王震宇 李伟志 刘旗
1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP） 1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜 乳头括约肌切开术 （endoscopicsphincterotomy，EST）治疗 胆管结石（commonbileduct stones， CBDS）。 国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结 石治疗进入了微创时代。
胆道疾病50例ERCP诊治分析
Ｅ Ｃ ｉｇ ｏｉａ ｄｔｅ ｔ ｎ ｆ ０ｃｓｓ ｆ ｉａｙｄｓａｅ Ｚ Ａ ｕ Ｙ ＯＬ—ｉ ，ＨＯ 一ｏｇ， １（ ， ６ Ｒ Ｐｄａｎ ｓ ｎ ｒａｍｅ ｔ ｅ ａ ＆ ｝ “ ｓ ｏ５ ｏｂｉ ｅ ｑｇ ｔ ． ｇ
２０ ０ ６年 ９月 ～ ０ ６年 １ ２０ ２月 ， 们共 进行 内镜 逆 我 行胰 胆管造 影 （ Ｒ Ｐ 检 查 及 治 疗 ５ ＥＣ） ０例 ， 分 析 报 现 告如 下 。
１ 资料 与方法
网篮 取石 ， 网篮送 人胆 管 内 ， 将 助手将 网篮 张开 ， 者 术
快速来 回抽动 网篮 套 住 结 石 拉 出 即可 。对 于 结 石在
丝 、 腔 取 石 气 囊 ， 国 Ｅ Ｂ ＩＣ ２ ０ 型 高 频 电 三 德 Ｒ ＥＣ 一０ 刀 … 。患 者术 前 禁 食 ６ ｈ 碘 过 敏 试 验 阴性 ， ， 检查 前 ３ ｉ 注安定 １ ，５ — ０ｍ ， ０ｍ ｎ肌 ０ｍｇ６ ４２ １ ｇ 常规 给予 心 电 、
ｃ ｓ ｓｕｎ ｅ ｗｅ ｔＥＲＣＰ ａ ｄ ｓ ｍｅ ｏ ｈｅ ｗｅ ｅ ｇｖ ｎ ｅ ｄ ｓ ｏ ｃ ｔｅｒｐ ．Ｒｅ ｕｌｓ ＥＲＣＰ ｗａ ｕｃ ｅ ｓｕｌ ｒｏ ｍｅ ｎ ａｌ ｏ ａ ｅ ｄ ｒ ｎ ｎ ｏ ｆｔ ｍ ｒ ｉｅ ｎ ｏ ｃ ｐｉ ｈ ａ ｙ ｓ ｔ ｓｓ ｃ ｓｆ ｌｙｐｅ ｒ ｄ ｉ ｌ ｆ ｆ ｔ ａ ｅ ． ａ ｉｆｅ ｏｙ ｔｅ ｔ ｎｔｗａ ａ ｈ ｅ ｅ ｎ ａｌ ｗｉ ｏ ｓ ｖ ｒ ｉｅ ｅ ｅ ｔ ｈｅ ｃ ｓ ｓ Ｓ ｔｓａ ｔｒ ｒ ａｍｅ ｓ ｅ ｉ ｖ ｄ ｉ ｌ ｔ ｎ ｅ ｅ ｅ ｓｄ ｆ ｃ ．Ｃｏ ｌｓｉｎ ＥＲＣＰ ｓ ｒｌａ ｅ ｎ ｄｉｇ ｏ ｉ ｇ ｈ ｎｃｕ ｏ ｉ ｅｉｂｌ ｉ ａ ｎ ｓｎ
内镜逆行胰胆管照影术（ERCP）的麻醉进展
内镜逆行胰胆管照影术（ERCP）的麻醉进展发布时间：2022-06-08T08:21:50.397Z 来源：《医师在线》2022年2月4期作者：梁艳华[导读]梁艳华（柳州市中医院；广西柳州545001）经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术目前已广泛应用于临床胆胰疾病的诊断和治疗。
ERCP操作中对咽喉部及胃肠道的刺激较大，手术体位一般为俯卧位，患者常常难以忍受，通常需要给予适当的麻醉来解决这一问题。
本文就目前国内外ERCP术常用的麻醉处理方法做一综述。
一、表面麻醉在我国，由于经济与地域差异的原因，仍有很大一部分ERCP术采用表面麻醉，即以利多卡因胶浆对咽喉部进行局部麻醉。
ERCP通常采用俯卧位，检查过程中患者是清醒的，可以按照术者指令做出配合，不存在呼吸抑制现象，对于存在呼吸系统疾患合并症者较为有利。
但此方法只能减轻咽喉部不适，并不能消除刺激胆道时所引起的腹部疼痛，使多数患者在检查过程中感到非常痛苦，不能很好地耐受和配合操作，给检查及治疗带来困难，这也是ERCP术后并发症如十二指肠穿孔、胰腺炎等的危险因素［1］。
ERCP与胃镜检查一样，患者在检查过程中会觉得强烈恶心、咽喉和腹部疼痛甚至不能配合检查，严重时可能危及患者的生命安全［2］。
采用局部麻醉虽然简单、经济，但是检查过程痛苦，术后患者易产生不良记忆，且增加术者操作风险，延长手术时间，因此在一定程度上也限制了ERCP的发展。
二、清醒镇静1、基本概念是指一种或多种药物对患者中枢神经系统产生抑制，从而使治疗得以完成的技术。
其介于全身麻醉与局部麻醉之间，在此过程中仍可与患者进行交流，患者能遵嘱反应，使原本不舒服的检查治疗操作变得更易为患者接受。
美国麻醉医师学会(ASA)指出，清醒镇静表示低限度的镇静作用中抗焦虑药物的连续使用，使得患者仅仅感官上痛觉大大减轻或消失，这种方式不需要人工支持通气和维持循环［3,4］。
2、常用药物及技术以往在国外,复合应用苯二氮卓类药物(咪唑安定)和阿片类药物(芬太尼或度冷丁)常用于实施清醒镇静（CS）［5,6］,在多数情况下,此法能提供安全、有效的镇静［7］。
ERCP在胆胰疾病中的临床应用(附38例次分析)
手法轻巧等 。 一旦创 面有 活动性 出血 ， 可先行镜下止血 ， 如微波 、 止血药物喷洒 和黏膜下注射 与钛夹止血等 。术
中疑为肠道穿孔 或术后 腹痛 、 腹胀 明显 ， 及 时行 腹平 应
ｏ ｔ ：ｈ ｔ ｔｇｃ ａ ｆ ｉ ａ Ｃａ ｅ ｕ ｄａ ｌ ｆｒ ｃｉｎ ｔｅｓａｅｉ ｌｎｏ ｔ ｎ ｌ ｎｃｒ ｏ ｎ ｔｂｅⅢ ， ａ － ａ ｏ ｒ ｐ Ｎａ ｏ Ｒ Ｃ ｎ ｃｒ ２ ０ ， ５８：６ ８ １２ ， ｅ， ０ ２ ９ （） １ １ ～ ６ ８
【 摘要 】 目的 研究内镜下逆行胰胆管造影术 （ Ｒ Ｐ 在诊治胆胰疾病中的临床应用。方法 对 ＥＣ ）
２ ０ 年 ２月至 ９月我院应用 Ｅ Ｃ ０５ Ｒ Ｐ诊治 的 ３ ５ （ ８例次 ） ３ 胆胰疾病 患者 资料进行 回顾性分析 。结果 诊 断性 Ｅ Ｃ ７例（ ． ， 中胆 总管 狭窄 ４例 ， ＲＰ ２０ 其 ０ ％） 胰腺癌 １ ， 例 术后胆 总管 瘘 １ ， 例 胆总管囊 肿 １ 。治 例 疗性 Ｅ Ｃ２ Ｒ Ｐ ８例（０ ％） ８ ． ； 指肠 乳头切 开术（Ｓ １ 胆道取石 术是治疗 性 Ｅ Ｃ ０ 十二 Ｅ ｒ加 Ｉ ） Ｒ Ｐ中最 多 的术式 ， 组 本 共２ ３例（２１ ； ８ ．％） 胆道蛔虫症 １ （６ ； 例 ３ ％）因恶性狭窄所致 黄疸外科手术前 Ｅ Ｃ ＋鼻胆引流术 （ Ｎ Ｄ） ． ＲＰ ＥＢ ３ １． ； 例（０７ 因结石过大无 法取石 １ 。结论 治疗性 Ｅ Ｐ对胆胰疾病是有效手段 ， ％） 例 ＲＣ 值得推广应用。
禁忌 ， 并做好思想工作 ， 患者充分配 合 ； 术前病史询 使 ②
２ 吴 子刚 ， 吴子光 ， 全华斌 ， 大肠 良恶性息 肉的『 等， 临床特征及 内镜 病理形态学特 点［ ＇ Ｊ 中华消化内镜杂志 ， ９ ９ １（）１ １ ４ ， １ １９ ， ６３ ： ～１４ ４
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ERCP在胆胰疾病中治疗价值的研究进展
发表时间：2016-11-15T16:40:58.317Z 来源：《健康世界》2016年第20期作者：杨恒颖马思雨王小俊俞尧费素娟刘磊[导读] ERCP又称经内镜逆行性胰胆管造影术，是将十二指肠镜插至十二指肠降部。
江苏省徐州医科大学江苏省 221000
摘要：自从1968年Mccune报道ERCP以来，ERCP逐渐成为了诊断和治疗胆胰疾病的一项重要手段［1］。
随着核磁共振胰胆管成像术等影像技术的进展，ERCP演变为一项胆胰疾病微创治疗技术。
然而，随着ERCP的广泛应用，它的缺点也慢慢显露。
本文通过综述ERCP在胆胰疾病中治疗价值的研究进展为其临床应用提供借鉴。
关键词：ERCP；胆胰疾病；治疗价值；进展
ERCP又称经内镜逆行性胰胆管造影术，是将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，由活检管道内插入造影导管至乳头开口部，注入造影剂后X线摄片，以显示胰胆管技术。
随着操作技巧的完善和配件的改进，ERCP在EST（内镜乳头括约肌切开术）、胆道取石术、ENBD（鼻胆管引流术）、ENPD和ERBD（内镜下胆汁内引流术）等技术中取得了较好的临床疗效，有着创伤小、手术时间短等优点。
因此，广受患者欢迎。
但是ERCP术后可能引起胆道感染和出血、急性胰腺炎和穿孔、高淀粉酶血症、胆瘘等并发症，也逐渐受到重视。
现将相关文献综述如下：
1.ERCP在临床上取得了较好的效果
1.1 经内镜处理胆道疾病
通过EST碎石取石术处理胆道结石，可以取得良好的效果。
经内镜处理胆管结石特别是胆囊切除术后胆管残余结石已经得到公认。
恶性胆道梗阻的治疗主要为姑息性治疗，手术前行ENBD或者ERBD，可以达到减黄的效果。
急性梗阻性化脓性胆管炎主要是由胆总管结石引起的，通过ERCP取石可以降低胆道内压力，降低病死率。
可以行ENBD或者ERBD置入支架，并且可以随时检查引流效果，冲洗胆道。
赵秋等研究表明，鼻胆引流联合内支架引流对肝移植术后胆瘘有确切疗效［2］。
1.2经内镜处理胰腺疾病
Classen等首先提出了EST治疗胆源性胰腺炎［3］，与手术相比，24h内行ERCP治疗的风险将大幅降低。
通过ERCP治疗后，血清淀粉酶水平将在24h内大幅度下降。
Smits、Cremer等论证了内镜治疗慢性胰腺炎的可能性，并且在国外已被广泛应用［4、5］。
2.ERCP的常见并发症及风险因素
术后胆管炎为最常见的并发症，主要与胆汁的流出不全和肝移植史有关［6］。
术后胰腺炎主要由Oddi括约肌功能紊乱所致［7］。
而且年轻女性、近期有过急性胰腺炎病史，操作不熟练以及过程中多次进管或者时间超过5-10min均可使术后胰腺炎的发生率增加［8］。
参考文献：
［1］ASGE guideline：the role of ERCP in diseases of biliary tract and the pancrease.Gastroinetest Endosc，2005，62：1-8. ［2］赵秋，覃华，李荣香，等.ERCP对肝移植术后胆瘘诊治作用的前瞻性临床观察.中华消化内镜杂志，2005，22：150-153. ［3］Classen M，Ossenberg FW，Wurbs D，et al.Pancreatitis：an indication of endoscopic papillotomy.Endoscopy，1978，10：222-223.
［4］SmitsME，Badiga SM，Rauws EA，et al.Long-term results of pancreatitis stents in chronic pancreatitis.Gastrointest Endosc，1995，42：461-467.
［5］Cremer M，Deviere J，Delhaye M，et al.Stenting in severe chronic pancreatitis：results of medium-term follow-up in seventy-six patients.Endoscopy，1991，23：171-176.
［6］Cotton PB，Connor P，Rawls E，et al.Infection after ERCP and antibiotic prophylaxis：a sequential quality-improvement approach over 11 years.Gastrontest Endosc 2008；67：471-5.
［7］Freeman ML，Nelson DB，Sherman S et plication of endoscopic biliary sphincterotomy.N Engl J Med 1996；335：909-18.
［8］Pfau PR，Banerjee S，Barth BA，et al.Sphincter of Oddi manometers.Gastrointest Endosc 2011；74：1175-80.。