2015年肿瘤随访
卫生院肿瘤随访登记项目实施方案
卫生院肿瘤随访登记项目实施方案2015年XXX肿瘤随访登记项目实施方案一、背景肿瘤发病和死亡登记报告作为我国慢性病监测的一个重要组成部分，其发展和完善势在必行。
为适应恶性肿瘤防治工作的需要，根据市卫生局和市疾病预防控制中心的要求，特制定XXX2015年肿瘤随访登记项目实施方案。
二、意义1、为科学修订我乡癌症控制规划并开展有效实施，促进我乡肿瘤治疗方案合理地评估与改进提供依据。
2、建立宁夏肿瘤基本数据信息，为宁夏肿瘤各学科研究提供基础信息数据，为我市开展癌症防治工作提供依据。
三、目标1、建立并逐步完善郭家桥乡肿瘤随访登记系统，不断提高肿瘤登记质量。
2、掌握我乡恶性肿瘤的地区和人群分布特征。
3、了解我乡恶性肿瘤的疾病负担情况。
四、项目实施范围郭家桥乡辖区8个行政村。
五、工作内容一）、成立郭家桥乡卫生院肿瘤随访登记工作领导小组和肿瘤登记处组长：XXX副组长：XXXXXX成员：XXXXXXXXX马学XXXXXXXXX有XXXXXX二）、建立肿瘤新发病例和出生病例报告程序建立肿瘤新发病例和出生病例报告程序，与村卫生室开展病例核实和随访登记工作，包管数据的准确性；并开展以死因监测材料为基础的肿瘤发病补充登记工作。
三）、开展人员培训XXX工作人员必须经过培训。
培训内容包括肿瘤新发病例和出生病例的报告程序、人口材料的收集技术与方法、肿瘤命名与编码、登记材料的统计和阐发、登记软件使用等。
5、开始肿瘤登记处日常工作收集辖区内肿瘤新发病例、出生病例和人口材料；制定质量控制方案，开展质量控制工作；按时向市疾控中心上报肿瘤登记数据、肿瘤登记处根本信息。
六、质量控制质量控制贯串肿瘤登记工作的全过程。
卫生院应依照本身特点，在工作的各方面、各环节制订工作规范和质量控制程序，并严格执行。
肿瘤随访实施方案
肿瘤随访实施方案肿瘤随访是指对已经确诊为恶性肿瘤的患者进行长期的、系统的、有计划的医学观察和评估，以及对患者和家属进行心理、社会支持和指导的一种综合性医疗服务。
肿瘤随访的目的是及时发现和处理早期复发、转移和治疗后的并发症，提高患者的生存质量和生存期。
下面将介绍肿瘤随访的实施方案。
一、随访时间1. 术后随访：手术后第1、3、6个月进行随访，以后每6个月进行一次随访。
2. 化疗、放疗后随访：治疗结束后第1、3、6个月进行随访，以后每6个月进行一次随访。
3. 随访内容：包括症状询问、体格检查、实验室检查、影像学检查等。
二、随访内容1. 症状询问：询问患者是否有体重减轻、食欲不振、乏力、发热、夜间盗汗、恶心、呕吐等不适症状。
2. 体格检查：包括淋巴结、肝脾、皮肤、神经系统等系统的检查。
3. 实验室检查：包括血常规、肝功能、肾功能、电解质、肿瘤标志物等。
4. 影像学检查：根据患者的具体情况进行胸部X线、腹部B超、CT、MRI等检查。
三、随访评估1. 根据随访内容的结果，对患者的病情进行评估，包括疗效评估、生存质量评估等。
2. 根据评估结果，制定下一步的治疗方案，包括手术、化疗、放疗等。
3. 对患者的心理、社会支持和指导，包括对患者和家属的心理疏导、生活指导等。
四、随访记录1. 对每次随访的内容和结果进行详细记录，包括症状、体格检查、实验室检查、影像学检查等。
2. 对患者的治疗方案和随访计划进行记录，以备日后查阅和参考。
3. 对患者和家属的心理、社会支持和指导进行记录，以便日后跟踪和评估。
五、随访管理1. 对随访计划和随访记录进行管理，保证随访工作的质量和效果。
2. 对患者的治疗方案进行管理，包括手术、化疗、放疗等。
3. 对患者和家属的心理、社会支持和指导进行管理，保证他们的需求得到及时满足。
六、随访效果1. 根据随访结果，评估患者的生存质量和生存期，及时调整治疗方案。
2. 对随访工作进行总结和评估，发现问题并及时改进，提高随访工作的效果。
肿瘤科病人随访与复查指导
肿瘤科病人随访与复查指导肿瘤科病人随访与复查是肿瘤治疗过程中至关重要的环节，以确保患者的康复和生存质量，有效了解疾病的进展和随访指导对于病人的康复起着至关重要的作用。
本文将介绍肿瘤科病人随访与复查的重要性以及相应的指导原则。
一、肿瘤科病人随访概述病人随访是指在肿瘤治疗结束后，通过定期检查和沟通，对患者进行疾病进展、治疗效果和身体状况等方面的评估。
随访过程中，医生和患者可以共同探讨和解决疾病后续治疗的问题，早期发现并处理治疗相关的并发症，更好地管理病情并提高生活质量。
根据不同的肿瘤类型和治疗方式，随访的时间间隔和内容会有所不同。
一般来说，肿瘤科病人的随访应持续至少5年，有些特殊情况需要更长时间的随访。
在随访过程中，主要包括问诊、体格检查、辅助检查和心理评估等内容。
二、肿瘤科病人随访内容1. 问诊和体格检查随访的首要目的是了解病人的具体症状和临床表现，并进行相关的体格检查。
问诊内容主要包括疼痛、消化道症状、体重变化、神经系统症状等方面的询问。
体格检查可根据不同的肿瘤类型和部位进行，如乳腺肿瘤可进行乳房检查，肺癌可进行胸部听诊等。
2. 辅助检查辅助检查是肿瘤科病人随访中必不可少的环节，可以通过血液学、放射学、病理学等方式对患者的病情进行评估和监测。
常见的辅助检查包括血常规、肿瘤标志物检测、影像学检查等。
这些检查可以及时发现疾病的进展或复发，指导治疗方案的调整。
3. 心理评估和支持在肿瘤科病人随访中，对患者的心理评估和支持同样是非常重要的。
肿瘤治疗过程中，患者可能面临巨大的心理压力和情绪波动，因此需要医生的及时关怀和帮助。
通过心理评估，可以及早发现病人的心理问题，并提供适当的心理支持和干预措施，促进病人的康复和心理健康。
三、肿瘤科病人复查指导在肿瘤科病人的随访过程中，医生还需提供复查指导，帮助患者正确、规范地进行相关的复查项目，以确保治疗效果的评估和疾病的监测。
1. 影像学复查根据不同的肿瘤类型和治疗方式，影像学检查的复查间隔和方式会有所不同。
肿瘤随访
设为外市户籍或 常住外地卡
返回上级
首次 随访
暂时无法 联系
属本社区 管辖
进一步 核实
死亡 误诊卡
半年随访1次， 随访4次
设为失访卡， 填写失访原
因表
随访卡中填写死亡日期， kps=0，结束随访
设为误诊卡
完成随访
建档，填写随访卡
kps≥80， 12个月随访一
次
50≤ kps ≤70, 6个月随访一次
死亡日期： • 家属 • 若家属拒绝，慢病中心查询死因网，若
查不到，填写随访日期。
三、死亡补发病
四、查重合并
同名卡
姓名 身份证号
同一人 不同人
同一肿瘤 不同肿瘤 同姓名标记
合并 多原发标记
1、同一人同种肿瘤合并
张三1 张三1
张三1
2、多原发标记
张三2 张三2
3、同姓名标记
张三3 张三3
五、考核指标
• 建档率 • 首次随访率 • 随访及时率
1、建档率
癌症患者建档率
= 年内新增首次随访确认属于本辖区的生存癌症患者档案数 ×100％ 年内首次随访确认属于本辖区的生存癌症患者总人数
不包括拒访、无法联系及分配下来时医院已确认死亡和首次随访确认 死亡的病例，但包括首次随访为拒访、无法联系，后期成功随访建档数
随 访 次 数
医 院 确 认 死 亡
首 访 确 认 死 亡
非 首 访 确 认 死 亡
失 访
备 注
肿瘤死亡补报病登记表（参考）
序号 姓名 性别 年龄 常住地址 死因 死亡日期 补报日期
肿瘤随访拒访、失访、无法联系记录表
八、肿瘤月报表
当月情况
考核年度内情况
新时期社区如何做好肿瘤随访工作
2 结果 新模式组随访后的生理状况、和医生与疾病的关系、情感 状况评分均显著高于随访前（P<0.05），但随访前后的社会 / 家 庭状况、功能状况评分之间的差异均不显著（P>0.05）。旧模式 组患者随访前后的生理、社会 / 家庭、情感、功能状况及和医生 与疾病的关系评分之间差异均不显著（P>0.05）。随访前 2 组患 者的生理、社会 / 家庭、情感、功能状况及和医生与疾病的关系 评分之间的差异均不显著（P>0.05）；随访后新模式组患者的生 理状况、和医生与疾病的关系、情感状况评分均显著高于旧模 式组（P<0.05），但 2 组患者的社会 / 家庭状况、功能状况评分之 间的差异均不显著（P>0.05）。见表 1。
【关键词】 新时期 社区 肿瘤患者 随访工作 DOI：10.19435/j.1672-1721.2017.32.087
在肿瘤防治工作中，分级随访管理肿瘤现患患者占有极为重 要的地位，其可将肿瘤防治网络充分利用起来[1]。一对一模式是社 区医师采用的旧模式随访形式，预定随访目的在随访时间、医师 专业性等的限制下无法完成 [2]。本研究对本社区 2015 年 1 月— 2017 年 1 月收治的 80 例肿瘤患者的临床资料进行了回顾性分 析，探讨新时期社区如何做好肿瘤随访工作，现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料 对本社区 2015 年 1 月—2017 年 1 月收 治 80 例肿瘤患者的临床资料进行回顾性分析，依据随访形式 将其分为新模式组（n=40）和旧模式组（n=40）。新模式组患者中 男 17 例，女 23 例；年龄 29 岁 ~68 岁，平均年龄（48.3±8.4）岁； 在肿瘤类型方面，14 例为胃肠癌，8 例为乳腺癌，3 例为肺癌， 3 例为子宫癌，2 例为膀胱癌，10 例为其他；在生存期方面， 13例≤1 年，14 例 2 年 ~7 年，13 例≥8 年。旧模式组患者中男 18 例，女 22 例；年龄 30 岁 ~68 岁，平均年龄（49.1±8.3）岁；在 肿瘤类型方面，13 例为胃肠癌，9 例为乳腺癌，4 例为肺癌，3 例 为子宫癌，1 例为膀胱癌，10 例为其他；在生存期方面，12 例≤ 1年，13 例 2 年 ~7 年，15 例≥8 年。2 组患者的一般资料差异无 统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 旧模式组患者接受旧模式随访，收集患者的 信息，对其当前状态进行了解，同时归纳整理；此外督促患者来 院复诊等。新模式组患者接受新模式随访，具体为：①社区宣传 发动。通过居委会干部将社区群体随访活动告知书发放给社区 肿瘤患者，同时逐个动员。②将活动小组组长推荐出来，让其帮 助社区随访医师、居委会干部开展对社区群体康复随访活动。 ③定期举行活动，每月 1 次，将主题设定为疾病康复，大力开展
肿瘤患者出院后的随访纪录
肿瘤患者出院后的随访纪录为了确保肿瘤患者在出院后能够得到良好的康复和持续的关怀，本随访纪录将用于记录患者在出院后的健康状况、治疗效果以及生活质量等方面的情况。
本纪录将作为患者与医疗团队沟通和调整治疗方案的重要依据。
基本信息- 姓名：{患者姓名}- 性别：{患者性别}- 年龄：{患者年龄}- 病历号：{病历号}- 出院日期：{出院日期}- 出院诊断：{出院诊断}随访内容1. 健康状况- 体重：{最近一次体重，单位：kg}- 血压：{最近一次血压，单位：mmHg}- 心率：{最近一次心率，单位：次/分钟}- 血常规、尿常规、肝功能、肾功能等实验室检查结果：{最近一次检查结果}2. 治疗效果- 疗效评估：{最近一次疗效评估结果，如：完全缓解、部分缓解、稳定、进展}- 治疗相关并发症：{是否有并发症，如：无、有（请描述）}3. 生活质量- 体力状况评分（Karnofsky评分）：{最近一次评分}- 生活质量评估（如：疼痛、恶心、呕吐、食欲不振等症状）：{请描述}4. 心理状况- 焦虑评分（如：汉密尔顿焦虑量表）：{最近一次评分}- 抑郁评分（如：汉密尔顿抑郁量表）：{最近一次评分}- 心理支持情况（如：家庭支持、社会支持等）：{请描述}随访结论与建议- 结论：{随访医生的结论，如：病情稳定、需要进一步治疗等} - 建议：{随访医生的建议，如：调整治疗方案、加强生活护理、心理辅导等}随访日期- 本次随访日期：{随访日期}请注意，本随访纪录仅供参考，具体内容需根据患者的实际情况进行调整。
如有任何疑问，请及时与医疗团队联系。
肿瘤科病患出院后的随访纪录
肿瘤科病患出院后的随访纪录
患者信息
- 姓名：[患者姓名]
- 性别：[患者性别]
- 年龄：[患者年龄]
- 住院号：[患者住院号]
- 出院日期：[出院日期]
随访记录
随访日期：[随访日期]
主诉：[患者主诉]
体格检查
- 体温：[体温]
- 血压：[血压]
- 心率：[心率]
- 呼吸频率：[呼吸频率]
化疗情况
- 最近一次化疗日期：[最近一次化疗日期] - 化疗方案：[化疗方案]
- 化疗剂量：[化疗剂量]
- 化疗副作用：[化疗副作用]
放疗情况
- 最近一次放疗日期：[最近一次放疗日期] - 放疗方案：[放疗方案]
- 放疗剂量：[放疗剂量]
- 放疗副作用：[放疗副作用]
检查结果
- 最近一次检查日期：[最近一次检查日期] - 检查项目：[检查项目]
- 检查结果：[检查结果]
用药情况
- 用药名称：[用药名称]
- 用药剂量：[用药剂量]
- 用药频率：[用药频率]
随访建议
- 下次随访日期：[下次随访日期] - 随访内容：[随访内容]
医生签名
- 签名：[医生签名]
- 日期：[日期]。
肿瘤随访方法
向患者普及肿瘤相关知识，包括发病原因、治疗方法和随访注意事项等，提高患 者的认知水平。
自我管理
指导患者进行自我管理，包括饮食调整、运动锻炼、心理调适等方面，帮助患者 建立健康的生活方式。
04
CATALOGUE
肿瘤随访的挑战与对策
提高随访依从性
1 2
建立有效的沟通渠道
确保患者与医生之间的信息传递畅通，及时解答 患者的疑虑和困惑，提高随访的积极性。
分层随访
根据风险评估结果，将患者分为低风险、中风险和高风险三个层次，针对不同 层次制定相应的随访计划。
动态调整随访计划
定期评估
每3-6个月进行一次定期评估，包括体格检查、实验室检查和 影像学检查等，以便及时发现异常情况。
调整方案
根据定期评估结果，及时调整随访计划和方案，以适应患者 的病情变化。
患者教育与自我管理
随访的重要性
及时发现肿瘤复发或转移
提高生存率和生活质量
通过定期的随访检查，可以及时发现 肿瘤的复发或转移，避免病情恶化。
及时的发现和治疗肿瘤复发或转移， 有助于提高患者的生存率和生活质量 。
调整治疗方案
根据随访结果，医生可以评估治疗效 果，及时调整治疗方案，提高治疗效 果。
随访的频率与周期
频率
随访的频率应根据患者的具体情况和 医生的建议来确定，一般建议在治疗 后定期进行。
VS
详细描述
随着医疗数据的不断积累，大数据和人工 智能技术在随访中的应用越来越广泛。通 过对大量数据的分析处理，可以更加精准 地评估患者的病情和预后情况，为制定更 加科学合理的随访方案提供有力支持。同 时，人工智能技术也可以协助医生进行随 访工作，提高工作效率和准确性。
THANKS
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
二、肿瘤随访
随访对象
常住地址在本辖区的具有广州市户籍 的恶性肿瘤和中枢神经系统良性肿瘤病 人。
二、肿瘤随访
1、首次随访
应在收到分配的肿瘤报告卡后30天内完 成。
首次随访必须为面对面随访，包括上门 家访或预约门诊随访。
1、首次随访
非本社区 管辖
属外省籍户口 或常住外地
属广州市户口 ，但 常住地址不是本辖区
死亡日期： 家属 若家属拒绝，慢病中心查询死因网，若
查不到，填写随访日期。
三、死亡补发病
四、查重合并
同名卡
姓名 身份证号
同一人 不同人
同一肿瘤
合并
不同肿瘤
多原发标记
同姓名标记
1、同一人同种肿瘤合并
张三1 张三1
张三1
2、多原发标记
张三2 张三2
3、同姓名标记
张三3 张三3
五、考核指标
全国 84.54 75.09 78.63 80.67 81.83 31.35 50.97 41.53 81.61 50.84 60.97 56.7 93.02 91.92 74.64 87.27 78.81 80.24 52.66 89.33 92.87 94.57
三级医院 MV% 90 85 85 90 90 35 55 45 90 70 75 80 93 93 75 90 80 84 80 95 93 95
电子档案
档案号：7个1
拒访 未完成
误诊 搬到其他社区
3、建档
随访时说明原因后，直接不同意。
随访时开始同意，后来才不同意的
报告慢病核实后再设为误诊卡 电子随访档案中“地址是否有误”
里选择“是”，填上新地址，系统重新分配。
3、建档
基本信息
修改报告卡基本信息
信息修改
档案号
查看随访档案
姓名
慢病中心
பைடு நூலகம்
3、建档
建档率 首次随访率 随访及时率
1、建档率
癌症患者建档率
= 年内新增首次随访确认属于本辖区的生存癌症患者档案数 ×100％ 年内首次随访确认属于本辖区的生存癌症患者总人数
不包括拒访、无法联系及分配下来时医院已确认死亡和首次随访确认 死亡的病例，但包括首次随访为拒访、无法联系，后期成功随访建档数
广州市不同医院级别的肿瘤病理诊率设定值
分类 C00-C10,C12-C14 C11 C15 C16 C18-C21 C22 C23-C24 C25 C32 C33-C34 C37-C38 C40-C41 C43 C50 C61 C62 C64-C66、68 C67 C70-C72 C73 C81-C85、88、90、96 C91-C96
建档率≥80％
2、首次随访率
首次随访率
=
年内完成上级医疗机构转来的癌症患者人数
×100％
年内上级医疗机构转来的癌症患者总人数
首次随访率≥90％
3、随访及时率
随访及时率
=
年内在规定时限内完成癌症患者随访的总次数
×100％
年内完成癌症患者随访的总次数
随访及时率≥90％
六、恶性肿瘤的（MV%）
恶性肿瘤的病理组织学诊断比例 （MV%）是评价一个肿瘤登记系统登 记资料质量的最重要指标之一，它显示 了肿瘤病例被登记的可靠性。
2015年肿瘤随访 工作培训
目录
肿瘤报告 肿瘤随访 肿瘤死亡补发病 查重合并 考核指标 恶性肿瘤的MV% 台账管理 肿瘤月报表
一、肿瘤报告
报告对象： 户籍为广州市的居民 （包括12个区/县级市的城市和农村居民）
注意：
1. 排除：身份证是广州市但户籍已移出的病例 2. 纳入：身份证为外地但户籍已迁入广州的病例
kps≤40, 3个月随访一次
2、复访
完成一次随访
外迁 死亡 误诊
返回上级
随访卡中填写死亡日期， 结束随访
设为误诊卡，填写原因
拒访、地址 不清，无法
联系
半年随访1次， 随访4次
设为失访 卡，填写 失访原因
3、建档
随访
完成
纸质档案 电子档案
档案号前两位是居委 编号，后五位按随访
顺序编号
拒访、未完成、 误诊、搬到其 他社区、死亡
数数数
辖区内现
年内 分配 患者 数
年内分 配生存 患者数
年内新 增建纸 质档案 数
年内死 亡补发 患者数
存患者总 数（包括 拒访、无 法联系患
年内规 范管理 患者数
做“失 访”处 理患者 数
因“拒 访”终 止随访 患者数
建档率
首次随 访率
随访及 时率
者数）
注： 1.“月新分配患者数”应是提前1个月分配的患者数，如10月报表中“月新分配患者数” 应该是9月1日-10月1日分配的患者数。 2.考核年度：上一年10月至统计月份 3.作“失访”处理患者总数：指半年随访一次，连续四次随访不成功，在系统中设置为 “失访卡”的患者数; 4.年内规范管理患者数：现存患者中，在考核年度内能按卡氏评分做到规范管理的患者数； 5.因“拒访”终止随访的患者数：指患者本人或家属坚决拒访，经随访主管领导同意终止 随访的患者。 6.建档率=年内新增建纸质档案数÷年内分配生存患者数； 7.首次随访率、随访及时性在系统中直接查询； *月新分配肿瘤报告卡数、年内分配肿瘤报告卡数是指查重合并之后应随访的患者数。
医 院 确 认 死 亡
首 访 确 认 死 亡
非 首 访 确 认 死 亡
失 访
备 注
肿瘤死亡补报病登记表（参考）
序号 姓名 性别 年龄 常住地址 死因 死亡日期 补报日期
肿瘤随访拒访、失访、无法联系记录表
八、肿瘤月报表
当月情况
考核年度内情况
总体情况
考核指标
月新分 月新分 月新 月新分配医院 配首访 分配 配患者确认死 确认死 生存 数 亡患者 亡患者 患者
主要台账包括： 肿瘤患者建档随访记录表 死亡补发报告登记册 肿瘤随访拒访、失访、无法联系登
记表
肿瘤患者建档随访记录表（参考）
最
死亡情况
序姓 号名
性 别
联 系 方 式
常 住 地 址
诊 断
近 分 是否 建立 档 一 配 首次 纸质 案 次 时 成功 档案 编 卡 间 随访 时间 号 氏
评 分
随 访 次 数
二级医院 MV% 80 60 78 75 80 25 45 40 70 45 60 60 85 85 65 60 50 70 40 95 80 80
一级医院 MV% 50 40 50 50 60 20 25 25 60 40 50 50 80 60 30 50 50 60 40 70 80 80
七、台账管理
设为外市户籍或 常住外地卡
返回上级
首次 随访
暂时无法 联系
属本社区 管辖
进一步 核实
死亡 误诊卡
半年随访1次， 随访4次
设为失访卡， 填写失访原
因表
随访卡中填写死亡日期， kps=0，结束随访
设为误诊卡
完成随访
建档，填写随访卡
kps≥80， 12个月随访一
次
50≤ kps ≤70, 6个月随访一次