呼吸机相关肺炎
呼吸机相关性肺炎指南
金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS
临床诊断的VAP常常只有50％ 左右得到细菌学的证实
Fagon Am Rev Respir Dis 139,1989 Tejada Crit Care Med 28, 2000 And 8 other studies
人工气道对呼吸道湿化的影响
粘膜纤毛运动受损--粘液潴留--痰痂--气道梗阻--肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染
合适的温度和湿度非常重要！
痰液的引流
吸痰 体位引流
治 疗
加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药
医院获得性肺炎的危险因素(2)
外科手术，特别是心胸和脑外科包括创伤 ICU预防性抗生素使用（延迟VAP发生) 预防应激性溃疡药物 气管内插管、第二次插管和气管切开 胃管、胃肠内营养和病人体位 呼吸机设备、湿化器和管道 鼻窦炎 ICU病人运输 Jean Chastre Am J Respir Crit Care Med 165, 2002
呼吸机相关性肺炎
医院获得性肺炎和呼吸机相关肺炎 (VAP)
医院获得性肺炎指住院48小时以后发生的肺炎，呼吸机相关性肺炎(VAP)指接受机械通气(MV)48小时或以后发生的肺炎 早发VAP：指机械通气后4天内发生 晚发VAP：认为5天或者更后发生VAP （Langer,1987；ATS,1995) 气管插管(ET)跨越了上咽部的防御机制，并且影响咳嗽反射及粘膜纤毛的清除能力。聚集在气管插管套囊上方的分泌物可以进入下呼吸道，同时将致病菌也带入下呼吸道。因此，接受机械通气的患者发生肺炎的风险增加6—21倍
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南
呼吸机相关性肺炎诊断预防和治疗指南呼吸机是一种呼吸支持设备，常用于肺炎等严重呼吸系统疾病的诊断、预防和治疗。
下面就呼吸机在肺炎方面的相关性、诊断、预防和治疗指南进行详细介绍。
1.呼吸机与肺炎的相关性:呼吸机是一种通过机械方式提供人体呼吸功能支持的设备。
在肺炎患者中，由于炎症导致肺泡堵塞，氧气无法到达肺泡，二氧化碳也无法顺利排出。
呼吸机通过气管插管或面罩等方式将气体输送至患者呼吸系统，以满足患者的氧气需求，并帮助排出二氧化碳。
2.肺炎的诊断:肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，其主要症状包括：咳嗽、胸痛、呼吸困难、发热等。
确诊肺炎需要进行相关的实验室检查，如血常规、血气分析、痰液培养等。
在严重情况下，需要进行胸部X光、CT等影像学检查，以了解肺部的情况。
3.肺炎的预防:肺炎的预防主要包括以下几个方面：-注重卫生习惯：如勤洗手、避免接触病原体、避免亲密接触患者。
-接种疫苗：及时接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，提高免疫力。
-增强免疫力：保持健康生活方式，合理膳食、适量运动、良好的睡眠等。
-避免疲劳：注意休息，避免长时间劳累、过度劳累，以保持身体健康。
4.肺炎的治疗指南:肺炎的治疗包括抗生素治疗、对症治疗和辅助治疗等。
-抗生素治疗：根据病原体的敏感性，选择合适的抗生素进行治疗。
一般情况下，针对不同类型的肺炎，选择不同抗生素进行治疗。
-对症治疗：根据患者的症状进行对症治疗，如退烧药物、镇咳药物等。
-辅助治疗：对于病情较重的患者，可能需要呼吸机等辅助呼吸设备进行治疗。
呼吸机能提供充分的氧气，减轻呼吸负担，并帮助患者更好地排出二氧化碳。
-定期随访：患者在治疗过程中需要定期复查，根据肺部影像学检查等结果来评估疗效，及时调整治疗方案，以取得更好的治疗效果。
总结起来，肺炎的诊断、预防和治疗需要结合患者的具体情况进行综合分析和处理。
呼吸机在肺炎治疗中有一定的重要性，尤其对于病情较重的患者，呼吸机能够提供必要的呼吸支持，帮助患者恢复呼吸功能，提高治疗效果。
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施
呼吸机相关性肺炎的预防及护理措施在现代医疗中，呼吸机的应用为许多呼吸功能不全的患者带来了生机。
然而，使用呼吸机也可能带来一些并发症，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）就是较为常见且严重的一种。
VAP 不仅会延长患者的住院时间，增加医疗费用，还可能威胁到患者的生命安全。
因此，了解并采取有效的预防及护理措施至关重要。
一、呼吸机相关性肺炎的定义及危害呼吸机相关性肺炎是指机械通气 48 小时后至拔管后 48 小时内出现的肺炎。
其主要的病原体包括细菌、真菌、病毒等。
VAP 会给患者带来诸多不良影响。
首先，它会导致患者的病情加重，增加治疗难度。
患者可能会出现发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状，严重时甚至会引发呼吸衰竭。
其次，VAP 延长了患者使用呼吸机的时间和住院天数，增加了医疗费用。
再者，VAP 还会增加患者的病死率，给患者及其家庭带来巨大的痛苦和损失。
二、呼吸机相关性肺炎的发生原因1、患者自身因素患者本身的基础疾病，如慢性阻塞性肺疾病、免疫系统功能低下、营养不良等，使得他们更容易受到病原体的侵袭。
2、医疗操作因素（1）气管插管和气管切开破坏了呼吸道的正常防御机制，使得细菌更容易进入下呼吸道。
（2）频繁吸痰、气道湿化不足、冷凝水积聚等操作不当，也会增加感染的机会。
3、环境因素病房内的空气不流通、消毒不彻底，以及医护人员的手卫生不达标等，都可能成为病原体传播的途径。
4、药物因素长时间使用广谱抗生素，容易导致菌群失调，诱发耐药菌感染。
三、呼吸机相关性肺炎的预防措施1、加强患者的基础护理（1）保持患者的口腔清洁，每天至少进行两次口腔护理，选择合适的口腔护理液。
（2）定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出，防止痰液淤积。
（3）加强营养支持，根据患者的病情和营养状况，制定个性化的营养方案，保证患者摄入足够的蛋白质、维生素和热量，以提高免疫力。
2、规范医疗操作（1）严格执行无菌操作，在进行气管插管、吸痰等操作时，要严格遵守操作规程，使用无菌器械和用品。
新版呼吸机相关性肺炎
降低外源性感染措施
呼吸机湿化器是应用热湿化原理，温度应 在50℃左右。较高旳温度可预防几乎全 部病原菌在湿化器中旳定植和生长。但 许多医疗机构使用旳湿化
器温度常偏低。一般应保持 在45℃～52℃之间为宜。
研究前沿和经验
2.APIC推荐 目的监测和干预降低VAP 17.2例/1000VD减至10.8例/1000VD 干预措施
— 抬高床头 — 管道予以灭菌水 — 24—48—72h 根据需要应用闭合式吸痰 每年节省＄350,000美元
研究前沿和经验
3.WHO有关VAP证明
有效旳预防措施 无菌气管插管和吸痰 限制插管时间，尽早撤去呼吸机 非侵入性通气设备 吸氧用无菌水 隔离制度 无效旳预防措施 消化道去污染 48h或72h更换通气回路
<4×109/L或>11×109/L且杆状 核>50%
氧合指数 (PaO2/FiO2)
>240或 ARDS
≤240且无ARDS
气道吸引物培养 无或1种 >1种
• >1种且革兰染色发 觉相同细菌
• 标本采集 阈值 措施
病原学诊疗
敏感性
特异性
支气管肺泡灌 104或
73±18%
洗液(BAL) 105CFU/mL
口腔护理
2 .
选择性消化道脱污染
3 .
控制气管导管生物被膜
4
.
预防口咽部分泌物吸入
5 .
改善营养支持治疗
6 .
预防应激有关胃黏膜损伤
7 .
降低外源性感染
口腔护理
口腔护理能降低VAP旳研究极少。只一例
呼吸机相关性肺炎指南
呼吸机相关性肺炎指南概述新冠肺炎（COVID-19）疫情在全球范围内造成了严重的影响，其中呼吸机成为抢救患者呼吸道功能的关键设备。
但是，呼吸机使用过程中，患者容易发生呼吸机相关性肺炎（VAP），增加患者病情恶化和死亡率。
本文旨在介绍呼吸机相关性肺炎的定义、病因、预防和治疗等指南，帮助医务工作者有效预防和治疗呼吸机相关性肺炎。
定义呼吸机相关性肺炎是指患者在使用呼吸机治疗期间，因呼吸机导致肺部感染的一种并发症。
其发生机理主要与呼吸机导管的插入损伤、过度通气和吸气末期肺泡坍塌等因素有关。
病因1.呼吸机导管插管损伤：在插管过程中，可能造成口咽部、气管和支气管受到损伤，使得细菌感染的风险增加。
2.呼吸机过度通气：因为高通气使得肺内气压增高，容易破坏肺泡结构，增加肺血管的渗透性，导致上皮细胞受损，肺脏免疫功能下降。
3.吸气末期肺泡坍塌：长期使用呼吸机会造成受抑制的吸气末期肺泡坍塌，从而导致细菌沉积和繁殖，发生肺部感染。
预防尽可能减少呼吸机支持时间，缩短患者的住院时间；呼吸机使用过程中，建议采用以下预防措施：1.严格按照规范操作：严格控制感染源，避免细菌繁殖和传播。
2.鼓励及时拔管：减少呼吸机对上呼吸道黏膜的刺激和损伤，降低呼吸道感染的风险。
3.妥善保护呼吸道：尽可能采用预防损伤的呼吸机导管，使用抗菌肺泡灌洗、管路口腔护理等，保护呼吸道。
4.采用定期轮换：采用呼吸机导管轮换、痰液排出轮换、血床、空气净化器等，保持环境清洁衛生。
治疗呼吸机相关性肺炎的治疗应基于以下原则：1.选用广谱抗生素：应该考虑呼吸机相关性肺炎的细菌种类和耐药性，适当使用广谱抗生素。
2.非药物治疗：使用吸氧、营养支持、支持性治疗等非药物治疗可以有效减少炎症反应和免疫功能损伤。
3.监测肺炎病情：通过气道分泌物、血培养等方法监测肺炎病情和细菌耐药性变化，及时调整治疗方案。
4.及时拔管：对于呼吸机不必要的患者，应尽早考虑拔管治疗，避免呼吸机相关性肺炎的发生。
呼吸机相关性肺炎护理查房课件
并发症的预防与处理
预防措施
加强营养支持，提高患者免疫力；定 期翻身拍背，预防褥疮和肺部感染； 保持口腔卫生，减少口腔细菌滋生。
处理方法
对于已发生的并发症，如褥疮、肺部 感染等，采取相应的护理措施，如定 期换药、口腔护理等；同时根据医嘱 给予相应的药物治疗。
呼吸机相关性肺炎的案例分享与讨论
呼吸机参数调整与监测
参数调整
根据患者的病情和血气分析结 果，适时调整呼吸机的参数， 如潮气量、呼吸频率、吸氧浓
度等。
气道管理
保持患者呼吸道通畅，定期吸 痰，清除气道分泌物，防止痰 液淤积。
监测指标
监测患者的血氧饱和度、呼吸 频率、气道压力等指标，评估 呼吸机治疗效果。
报警处理
及时处理呼吸机报警，如气道 压力过高或过低、氧气供应不
口腔清洁
每日进行口腔护理，清除 口腔内的食物残渣和细菌， 保持口腔清洁。
牙周固定
对于牙齿不整齐的患者， 可使用牙周固定器，防止 牙齿移位导致的口腔细菌 滋生。
呼吸道管理
吸痰护理
定期为患者吸痰，清除呼吸道内 的分泌物，保持呼吸道通畅。
湿化气道
使用加湿器或雾化器，对吸入的空 气进行湿化处理，防止呼吸道干燥。
护理措施与评价
监测生命体征
密切观察患者体温、呼吸频率、 心率等指标的变化。
营养支持
根据患者情况，给予适当的营 养支持，提高免疫力。
保持呼吸道通 畅
定期吸痰，保持呼吸道湿润。
预防交叉感染
加强手卫生，定期更换呼吸机 管道等。
评价
根据护理措施的实施情况，及 时评价护理效果，调整护理方 案。
预防呼吸机相关性肺炎的护理措施
环境管理
呼吸机相关性肺炎指南
2023呼吸机相关性肺炎指南contents •介绍•临床诊断•预防措施•治疗建议•预防和控制策略•结论目录01介绍呼吸机相关性肺炎（Ventilator-Associated Pneumonia，VAP）是指机械通气开始后48小时或更长时间内发生的肺炎。
VAP是一种严重的并发症，可能导致患者的机械通气时间延长、住院时间延长、医疗费用增加，甚至死亡。
定义VAP在机械通气患者中的发生率为10%-60%，具有较高的发病率和死亡率。
VAP的发生与多种因素有关，如患者年龄、基础疾病、机械通气时间、抗生素使用情况等。
流行病学VAP的主要病原体包括细菌、病毒和真菌，其中细菌性肺炎最为常见。
常见的细菌包括肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等。
病毒和真菌感染相对较少见，但也可能导致VAP的发生。
病因02临床诊断临床表现患者可能会出现发热症状，体温升高，持续时间较长。
发热咳嗽呼吸困难其他症状咳嗽通常为呼吸机相关性肺炎的早期症状，表现为干咳或咳痰。
患者可能会出现呼吸急促、喘息等症状。
患者还可能表现出胸痛、痰中带血等症状。
X线或CT等影像学检查可发现肺部浸润影、肺实变等异常表现。
诊断标准影像学检查患者白细胞计数和中性粒细胞比例升高，血沉加快，C反应蛋白等炎症指标升高。
实验室检查呼吸机相关性肺炎患者需要采集呼吸道分泌物进行细菌培养，以确定致病菌种类。
微生物学检查呼吸机相关性肺炎与其他肺部疾病如支气管炎、支气管扩张等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他肺部疾病鉴别呼吸机相关性肺炎与其他感染性疾病如肺炎球菌肺炎、流感病毒肺炎等有相似症状，需进行鉴别诊断。
与其他感染性疾病鉴别鉴别诊断03预防措施评估病情根据患者病情，合理评估机械通气的必要性，避免不必要的插管。
严格掌握适应症呼吸机相关性肺炎患者应严格掌握适应症，避免不必要的机械通气。
插管后管理插管后应保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物。
患者管理呼吸机应定期清洁消毒，避免交叉感染。
呼吸机相关性肺炎预防控制制度
呼吸机相关性肺炎预防控制制度呼吸机相关肺炎ventilator-associated pneumonia，V AP：建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎48h内曾经使用人工气道进行机械通气者。
管理要求：1. 医院应将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质量管理。
2. 呼吸机使用部门应制定呼吸机使用指征、使用过程医院感染相关预防与控制工作的各项规章制度和标准操作规程，并有相应的管理责任制。
3. 从事呼吸机相关工作的医务人员，应当掌握呼吸机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、标准操作规程和要求。
4. 医院感控科、医务科、护理部、质量控制中心应督促临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。
感染预防措施：1. 对存在呼吸机相关肺炎（V AP）高危因素的患者，建议使用含0.2％的氯己定（洗必泰）漱口或口腔冲洗，每2～6h一次。
2. 如无禁忌证，应将床头抬高30-45°。
3. 鼓励手术后患者（尤其是胸部和上腹部手术患者）早期下床活动。
4. 指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。
5. 提倡积极使用胰岛素控制血糖在80～110mg／d1。
6. 不应常规采用选择性消化道脱污染（SDD）来预防HAP（V AP）。
7. 尽量减少使用或尽早停用预防应激性溃疡的药物，包括H2受体阻滞剂如西米替丁和／或制酸剂。
8. 对于使用呼吸机的患者，还应考虑以下几点：（1）严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者优先考虑无创通气；（2）如要插管，尽量使用经口的气管插管；（3）每天3次监测囊套压力在25cmH2O~30cmH2O；（4）吸痰时应严格遵循无菌操作原则，吸痰前、后，医务人员应做手卫生；（5）呼吸机湿化罐内应加入湿化液为无菌蒸馏水或注射用水，使用过程中应适时添加保持一定水位，每24小时彻底更换以减少细菌繁殖，呼吸机外管路（如有污染随时更换）、湿化器及过滤纸应每周更换；（6）对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。
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抗生素初始治疗
兼顾病房分离的细菌的抗生素敏感性和流行病 学 注意药物过敏和器官功能不全 不恰当的抗生素初始治疗可能导致预后不良
院内获得性肺炎恰当使用 抗生素的重要性
100 80 恰当 不恰当
% 死亡率
60 40 20 0 Luna, 1997 Alvarez- Rello, Lerma, 1997 1996 Kollef, Heyland, 1999 1998
HAP的微生物定量培养诊断策略
定量培养的诊断标准:
支气管镜防污染毛刷 (>103 CFU/ml) 支气管肺泡灌洗液 (>104 CFU/ml) 气管内吸引物定量培养 (> 106 CFU/ml)
抗生素使用更准确恰当 提高存活率
院内获得性肺炎的诊断方法
唾液污染
胸穿 经胸肺穿刺吸引 开胸肺活检
侵入
气管内吸引, 防污染毛刷 气管内吸引 防污染毛刷, 肺泡灌洗 103 – 106 cfu
咯痰 107 cfu
A TS 建议通过气管吸引术或非支气管镜 收集的样本进行定量培养,每种诊断方法 都有各自的诊断标准和方法的限制。选 择方法应根据当地的专业知识、经验、 可行性及费用。
诊断VAP的几点建议
①在下呼吸道分泌物没有获得之前,不要开始应用或者 更换抗生素; ②使用支气管镜直接技术,不应通过支气管镜的工作管 道吸出分泌物和注入麻醉剂; ③如果BAL 回收液少于灌注液的10 %,表明下呼吸道样 本收集不充分; ④PSB取出的下呼吸道样本,毛刷必须精确地放在1ml 的液体中; ⑤样本必须立即送检实验室; ⑥通过PSB获得的样本在500 倍高倍视野下小于10cell s 时,应重新考虑采样; ⑦> 1 %上皮样细胞说明样本不可靠,应重新采样
6. 初始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增
加VAP的死亡率。 VAP的死亡率。
无危险因素患者抗生素的经验性治疗
可能病原体
肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感 的金黄色葡萄球菌 G- 肠杆菌(敏感) 敏感)
肠杆菌属 大肠杆菌 克雷伯菌属 变形杆菌属 沙雷氏菌属
推荐抗生素
头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星，环丙沙星 或 氨苄西林/ 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南
嗜肺军团菌
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
理想的抗生素治疗要点和建 议 (1)
1. 重度和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以 重度和VAP的经验性治疗需要理想的抗生素剂量，以
保证最大的治疗效果。所有患者的初始治疗均应采用 静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的 静脉给药，然后选择临床反应良好、肠道功能正常的 患者改为口服/肠道给药。 患者改为口服/肠道给药。 还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可 还没有证明抗生素气雾剂对VAP有效。但是，它们可 以作为对全身用药雾反应的多重耐药G 以作为对全身用药雾反应的多重耐药G-细菌感染患者 的辅助治疗 如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗 如果患者很有可能感染MDR病原菌则应予以联合治疗。 联合治疗。
是 培养+ 培养 培养培养 培养+ 培养
如果可能的话， 如果可能的话，升级抗 菌治疗。继续治疗7～ 菌治疗。继续治疗 ～8 天再评估
调整抗菌治疗 寻找其它病原体、 寻找其它病原体、并 发症、 发症、其它终点或其 它部位感染
考虑停止抗菌治疗
初始经验性抗生素治疗的原则
VAP的经验性抗生素治疗 的经验性抗生素治疗 怀疑VAP 怀疑 所有严重度） （所有严重度） )或有 病程长 (>5 天)或有 多重耐药的危险因素 否 窄谱抗生素 是 针对多重耐药病原菌 的广谱抗生素
2. 3.
理想的抗生素治疗要点和建 议(2)
1. 如果联合治疗中含氨基糖苷，则治疗有反应的患者 2. 3.
氨基糖苷用5 氨基糖苷用5～7天停药。 非耐药菌感染的重度VAP患者可选择药物作单药治疗。 非耐药菌感染的重度VAP患者可选择药物作单药治疗。 此类患者开始时应予联合治疗直到下呼吸道培养结 果出来并确定可以单药治疗。 如果初始抗生素治疗适当，假设为非铜绿假单胞菌 感染，患者有明显的感染临床症状，而且临床反应 良好，则应尽量使治疗时间从传统的14～21天缩短 良好，则应尽量使治疗时间从传统的14～21天缩短 至7天。
呼吸机相关肺炎
定义
院内获得性肺炎 (HAP)
发生于入院48小时后的肺炎 入院时不处于潜伏期
呼吸机相关性肺炎( VAP)
经气管插管或切开进行机械通气48～72 Nhomakorabeah 后发生的医院获得性肺炎
概况
第二位的院内感染
占所有ICU感染的25％ 占使用抗生素病人总数50%以上
高发病率和死亡率
死亡率33-50%
诊断方法不一 多重感染发生率高
天检查培养结果和临床反应：（体温、 第2和3天检查培养结果和临床反应：（体温、白细胞、胸片、 和 天检查培养结果和临床反应：（体温 白细胞、胸片、 氧供、脓性痰液、 氧供、脓性痰液、血液动力学变化和器官功能
48～72小时临床改善 ～ 小时临床改善 否 培养培养
寻找其它病原体、 寻找其它病原体、 并发症、 并发症、其它终点 或其它部位感染
• 免疫缺陷或进行免疫抑制治疗
ATS. Am J Respir Care Med 2005;171:388
发病机制
与多种因素有关： 呼吸道及全身防御机制受损 胃十二指肠定植菌逆行移位 吸入 细菌生物被膜(biofilm ,BF) 形成
呼吸道及全身防御机制受损
建立人工气道 ,直接损伤咽喉部,且跨越了 咽喉部这一重要的屏障,使气道的自然防 御功能破坏,削弱气道纤毛清除系统和咳 嗽机制,使口咽部和下呼吸道屏障功能直 接受到损害。 外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染。 经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼 吸道吸入和感染机会。
初始抗生素治疗要点和建议 (2)
4. 不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAP患 不适当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是VAP患
者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。
5. 近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择
不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不适 当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素 的耐药。
发病前90天内抗生素治疗 发病前90天内抗生素治疗 住院大于或等于5 住院大于或等于5天 社区或专科医院耐药菌的高发生率 存在医源性肺炎危险因素 存在医源性肺炎危险因素
– – – – – – 发病前90 内住院超过2 发病前90 天内住院超过2天 就住于护理院或其它护理所 家庭输液 30 天内长期透析治疗 家庭伤口处理 家庭成员携带多重耐药病原体
VAP 的治疗策略2005 ATS 指南
VAP 的治疗策略- 2005 ATS 指南
怀疑患有HAP, VAP 怀疑患有
获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量） 获得下呼吸道样本进行培养（定量或半定量）和镜检 除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小， 除非下呼吸道样本镜检阴性以及临床怀疑肺炎可能性小，否则根据当 地微生物学资料进行经验性抗菌治疗
吸入
同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者 带导管的支气管道附近的气管分泌物的 吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性 VAP 的发生起重要作用
细菌生物被膜(BF) 形成
气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠 定植和外界病原体的直接接种。 机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸 痰时吸痰管机械碰撞可导致BF 移动,堆积或脱 BF , 落,易使这种含有大量细菌的BF 碎片脱落进入 下呼吸道。这些BF中的细菌可间隙性向气管内 释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细 菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原 因之一。
ATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416
初始抗生素治疗要点和建议 (1)
1. 根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这 根据有无MDR的危险因素，选择初始经验性治疗。这 2. 3.
些危险因素包括住院时间延长（≥ 些危险因素包括住院时间延长（≥5天）、从医疗相 关场所入院以及近期延长的抗生素治疗。 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、 特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行 性和处方限制。 处方限制。 医源性肺炎治疗应包括潜在的耐药菌，无论肺炎在 住院期间何时发生。
发病机制
诊断的金标准
肺组织病理学和微生物学检查显示炎症 反应及发现相应病原微生物是VAP 的诊 断的“金标准”。但该诊断标准在临床 上应用十分困难。
临床诊断
新出现的或进行性的胸部X 线浸润阴影加 发热:体温> 38 ℃ 血WBC 升高或降低 脓性分泌物 气道吸引物非定量分析分离出病原菌 缺点－特异性相对不足
吸入
吸入带菌气溶胶是VAP 的另一发病因素,医院 环境致病菌多,浓度高,尤其是医护人员的手和 衣服。 医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施,如:吸 , : 氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机 管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼 吸机气路管道细菌污染定植作为VAP 的一个重 要因素而受到人们的关注。
革兰阴性杆菌占绝大多数
抗生素耐药增加了治疗难度
病原体
通常由需氧革兰氏阴性杆菌导致 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯杆菌 不动杆菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）是最常 见的革兰氏阳性菌 多重耐药病原体常见 厌氧菌不常见
VAP 多重耐药菌（MDR）感染 多重耐药菌（MDR）感染 的危险因素
• • • •
选择性MDR病原体要点和建 选择性MDR病原体要点和建 议 (1)
1. 如果是铜绿假单胞菌 肺炎，则推荐联合治疗。主要 肺炎，则推荐联合治疗。主要
因为单药治疗很容易产生耐药。虽然联合治疗不一 定能防止耐药的产生，但是可以防止不适当和无效 治疗。 如果感染不动杆菌属， 则最有效的药物为碳青酶烯 类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导 类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。还没有资料报导 这些病原体对联合治疗更有效。