病毒性肝炎临床类型的特点
病毒性肝炎诊断标准
病毒性肝炎诊断标准病毒性肝炎是一种由不同类型的病毒引起的肝脏炎症。
它包括甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒引起的炎症。
病毒性肝炎的临床表现各异，严重者可导致肝功能损害、肝硬化甚至肝癌。
因此，准确的诊断对于及时干预和治疗至关重要。
本文将介绍病毒性肝炎的诊断标准，以帮助临床医生更好地识别和治疗这一疾病。
一、临床表现。
病毒性肝炎的临床表现多样，包括乏力、食欲不振、恶心、呕吐、黄疸、腹胀、腹泻等症状。
部分患者可伴有肝区疼痛或不适。
在临床工作中，医生应当密切关注患者的症状，特别是肝功能损害的表现，以便及时进行相关检查和诊断。
二、实验室检查。
1. 血清生化指标。
病毒性肝炎患者的血清生化指标常常异常，包括ALT、AST、总胆红素、直接胆红素等。
其中，ALT和AST是最常用的肝功能指标，其升高提示肝细胞损伤。
而总胆红素和直接胆红素的升高则提示胆道梗阻或胆汁淤积。
因此，对于怀疑患者，应当及时进行血清生化检查，以便及早发现肝功能异常。
2. 病毒学检测。
病毒性肝炎的诊断离不开病毒学检测。
包括病毒血清学检测和分子生物学检测。
病毒血清学检测主要包括乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎表面抗体（anti-HBs）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（anti-HBe）、乙型肝炎核心抗体（anti-HBc）等。
而分子生物学检测则包括病毒RNA检测等。
这些检测项目对于明确病毒性肝炎的病原体类型和感染情况至关重要。
三、影像学检查。
对于病毒性肝炎患者，有时需要进行影像学检查以评估肝脏的形态和功能。
常用的影像学检查包括B超、CT、MRI等，这些检查可以帮助医生了解肝脏的形态、大小、结构和血流情况，对于评估病情和制定治疗方案具有重要意义。
四、病史和临床表现。
除了上述实验室检查和影像学检查外，医生还应当充分了解患者的病史和临床表现。
包括患病时间、症状表现、曾经的暴露史等，这些信息对于诊断和治疗都具有指导意义。
结语。
病毒性肝炎的诊断是一个综合性的过程，需要结合临床表现、实验室检查和影像学检查等多方面信息。
病毒性肝炎的鉴别诊断
病毒性肝炎的鉴别诊断病毒性肝炎是指由各种肝炎病毒（包括甲型、乙型、丙型、戊型、其他少见肝炎病毒以及病毒性肝炎发病后不清楚病原的病毒性感染）引起的以肝细胞变性、坏死和修复为主要病理特征的一组疾病。
不同类型病毒引起的病毒性肝炎在临床表现、传播途径、潜伏期和转归等方面有所不同。
在临床实践中，对病毒性肝炎进行鉴别诊断至关重要。
症状病毒性肝炎的临床表现多样，常见症状包括乏力、厌食、恶心、呕吐、腹痛、发热、黄疸等。
不同类型的病毒性肝炎在临床表现上有一定差异，例如，乙型肝炎常伴有关节疼痛和皮肤瘙痒等症状，丙型肝炎可能表现为肝功能异常等。
在进行鉴别诊断时，应该结合具体的症状和患者的病史。
实验室检查实验室检查是诊断病毒性肝炎的重要手段之一。
常用的实验室检查包括肝功能检查（ALT、AST、GGT、碱性磷酸酶等）、病毒标志物检测（HBsAg、HBeAg、anti-HCV抗体等）、病毒核酸检测以及影像学检查等。
根据实验室检查的结果，可以初步判断病毒性肝炎的类型和严重程度。
影像学检查影像学检查在病毒性肝炎的鉴别诊断中也起着重要作用。
常用的影像学检查包括B超、CT、MRI等，这些检查可以帮助评估肝脏的形态结构、大小、密度等情况，有助于进一步判断患者的病情和病变程度。
病毒检测对病毒性肝炎进行病毒检测是确诊的关键步骤之一。
根据病毒标志物检测和病毒核酸检测的结果，可以确定病毒性肝炎的病原体类型，如HBV、HCV等，并进一步判断感染的严重程度和潜在的并发症风险。
鉴别诊断对于病毒性肝炎的鉴别诊断，需要综合分析患者的症状、体征、实验室检查结果和影像学检查结果等多方面信息。
在排除其他潜在疾病的基础上，结合病毒检测的结果，可以最终确定病毒性肝炎的类型和严重程度。
此外，还需要注意与其他肝病如自身免疫性肝炎、酒精性肝炎等进行鉴别诊断，以确定最佳的治疗方案。
总之，病毒性肝炎的鉴别诊断是一个综合性的过程，需要结合临床症状、实验室检查、影像学检查和病毒检测等多种信息进行综合分析，以确保准确诊断并制定有效的治疗方案。
病毒性肝炎
人抗病毒治疗效果较差；且部分病人病情
发展较快，容易发展为肝硬化或肝癌。
• 免疫反应亢进，易产生过多的抗原抗体免疫复
合物并引起shwartzman反应及产生大量肿瘤
坏死因子（TNF）等细胞因子，而致大片肝细 胞坏死，发生急性重型肝炎。
• 亚急性及慢性重型肝炎的发病机
制尚不很清楚，可能与急性重型 肝炎和慢性肝炎的发病机制有类
庚型肝炎病毒
• 为单股正链RNA病毒，其基因组全
长为9．4kb。HGV感染的血清学模
式以重叠HBV、HCV、HAV或HEV
二重感染为主，单独HGV感染者约
占30～40%。
TTV病毒
• 为单链RNA病毒。 • TTV感染后可在肝组织和血清中 检出TTV DNA，在血清中可检出 抗-TTV。 • 目前，对TTV的病原学、流行病 学及其临床意义等问题尚有待进 一步研究。
HBV的变异由于HBV DNA在复 制时，有一个逆转录过程，故较 易发生变异。
S区变异可出现HBsAg与抗-HBs共存， 或出现HBsAg阴性或抗-HBs 阳性的慢性 乙型肝炎，还可致乙肝疫苗接种免疫失 败。 前C／C区基因发生变异，能影响 HBeAg产生，故检查HBeAg时可呈阴性 结果，此时并不反映HBV复制减少和消 失，而且有可能易于引起重型肝炎。
HBV DNA和DNAP
• 两者均位于HBV的核心部分。游离型HBV DNA几乎与HBeAg同时出现在血液中，是 HBV感染最特异和直接的指标。
• 在慢性HBV感染时HBV DNA可整合到肝 细胞基因组中，称整合型HBV DNA。 HBV DNAP具有逆转录酶活性，也是直接 反映HBV复制能力的标志。
传播途径
• 甲 进食受污染的食物或饮用受污染的水 乙 血液、体液以及母婴传播方式 丙 血液、体液以及母婴传播方式 丁 血液、体液传播（仅与HBV同时存在） 戊 饮用受感染的水 庚 血液传播 • TTV 血液、体液、母婴传播及其他不明原因。
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病变主要为（答案：A） A.点状坏死 B.桥接坏死 C.碎片状坏死 D.大片坏死 E.灶性坏死 （2004）
临床病理联系
（1）肝大、肝区疼痛或压痛 由于肝细胞弥漫 地变性肿胀，使肝体积增大，被膜紧张。 （2）血清转氨酶升高 由于肝细胞坏死，释出 细胞内的酶类入血，如谷草丙转氨酶，同时还 可引起多种肝功能异常。 （3）黄疸 肝细胞坏死较多时，胆红质的摄取 、结合和分泌发生障碍，加之毛细胆管受压或 有胆栓形成而引起黄疸。
Kupffer细胞增生肥大： 肝内单核吞噬细胞系统的反应。 贮脂细胞（Ito cell）增生： 储存和代谢Vit A,合成分泌细胞外基质可转 变为纤维母细胞，促进肝纤维化和肝硬变。 纤维组织增生：汇管区及坏死区内。 肝细胞再生：双核、胞浆嗜碱性。
viral hepatitis
临床病理类型
viral hepatitis
急性普通型肝炎
病理：肝细胞广泛变性，点状坏死，慢性炎细胞浸润 临床：急性炎症变化：发热、消化不良等 肝大、压痛、SGPT增高 黄疸型和无黄疸型 预后：6月内恢复 乙型约10%转为慢性，丙型50%转为慢性 0.1%～1%转为重型
病变
广泛的肝细胞变性，以胞浆疏松化tis
临床执业助理医师考试大纲
病毒性肝炎 （1）基本病理变化 （2）临床病理类型和病变特
点
viral hepatitis
基本病理变化
肝细胞的变性坏死为主
不同程度的炎症细胞浸润 肝细胞再生和纤维组织增生
viral hepatitis
肝细胞变性坏死
肝细胞疏松化(水性肿胀)：肿大、胞浆疏松呈网状 气球样变(ballooning degeneration)： 进一步肿大呈圆形，胞浆几乎透明
病毒性肝炎
2.传播途径：HAV、HEV主要从肠道排出,通过饮食、饮 水及日常生活接触而经口传播。HBV通过血液和其他体 液(唾液、尿液、汗液、经血、精液等)排出体外，主要 经输血、注射、手术、针刺、血液透析等方式传播。母 婴垂直传播(包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养)也是HBV 的重要传播途径,性接触也能传播。HDV的传播途径同 HBV。HCV主要通过输血和注射途径传播。 3.易感人群：甲型肝炎多感染儿童及青少年,随年龄增 长而递减。在乙型肝炎低发区, HBsAg阳性的感染高峰 年龄为20~40岁,高发区的感染高峰年龄为4-8岁,抗 HBs 随年龄增长而稳步上升,30岁以后,我国近半数的人可检 出抗HBs。丙型肝炎以成人多见,约80%~90%因输血后感 染。HDV感染需同时或先有HBV感染基础。HEV主要侵犯 青壮年,男多于女。各型肝炎之间无交又免疫力。
二、肝炎病毒标记物检测 1.甲型肝炎：急性肝炎患者,血清抗- HAVIgM阳性可确诊 为甲型肝炎病毒(HAV)近期感染,抗- HAVIgG阳性提示既 往感染且已有免疫力。 2.乙型肝炎 (1)乙型肝炎病毒(HBV):具有3对抗原抗体系统,各具不同 的临床意义。 ① HBsAg与抗-HBs: HBsAg阳性提示HBV目前处于感染阶 段,抗-HBs为免疫保护性抗体,阳性提示已产生对HBV的免 疫力。慢性HBAg携带者的诊断依据为无任何临床症状和 体征,肝功能正常, HBsAg持续阳性6个月以上者。 ② HbeAg与抗-HBe: HbeAg 阳性为HBV活跃复制及传染性 强的指标,被检血清从 HbeAg阳性转变为抗-HBe阳性表示 疾病有缓解,感染性减弱。
【病原学】
病毒性肝炎的病原学分型，目前已被公认的有 甲、乙、丙、丁、戊5种类型，分别写为HAV、HBV、 HCV、HDV、HEV，除了乙型肝炎病毒为DNA外，其余 均为RNA病毒。 【流行病学】 1.传染源：甲型和戊型肝炎患者都仅从粪便中排出 病原体。乙、丙、丁型肝炎患者则通过血液和体液 排出病原体。甲型肝炎的主要传染源是急性患者和 隐性感染者。乙型肝炎的主要传染源是慢性患者和 病毒携带者。 急、慢性丙型肝炎患者是丙型肝炎 的传染源,以慢性患者较为重要。急、慢性丁型肝 炎患者是丁型肝炎的传染源。戊型肝炎的传染源是 急性感染者。
简述病毒性肝炎的病理临床类型及各型的病变特点。
简述病毒性肝炎的病理临床类型及各型的病变特点。
病毒性肝炎的临床病理类型和病变特点最为常见。
临床上根据有无黄疸而分为黄疸型和无黄疸型。
镜下，肝细胞广泛变性而坏死轻微，变性多为气球样变，坏死多为点状坏死。
临床上可出现：（1）肝大、肝区疼痛。
主要由于肝细胞广泛气球样变，使肝脏体积增大，被膜紧张，牵拉、刺激神经末梢所致。
（2）血清转氨酶升高。
肝细胞点状坏死，释放胞质内的谷-丙转氨酶入血所致。
（3）黄疸。
属于肝细胞性黄疸，由于：①肝细胞摄取、结合、排泄胆红素能力下降；②肝内胆管系统损害，胆汁返流入血。
2.慢性（普通型）肝炎（1）慢性持续性肝炎。
肝细胞变性、坏死较急性肝炎轻，门管区慢性炎细胞浸润明显，有少量纤维组织增生。
肝肿大，表面光滑，质地较软，临床表现轻微。
（2）慢性活动性肝炎。
镜下肝细胞变性、坏死的程度比急性肝炎更广泛而严重，特别表现为肝小叶界处的肝细胞灶状坏死崩解，称为碎片状坏死。
甚至出现中央静脉与门管区之间或两个中央静脉之间相互连接的带状坏死区，称桥接坏死。
门管区纤维组织增生并向小叶内延伸，将肝小叶分割破坏。
肝脏体积增大，质较坚实，表面不光滑或呈细颗粒状。
临床表现较重，肝功能持续异常。
3.重型肝炎（1）急性重型肝炎。
起病急骤，经过凶险。
病变特点：①肝细胞大片坏死；②肝窦扩张充血及出血；③枯否细胞增生肥大，大量淋巴细胞和中性粒细胞浸润，残存的肝细胞再生不明显。
肝脏体积缩小，重量减轻，包膜皱缩，切面呈黄色或红褐色，称为急性黄色（或红色）肝萎缩。
（2）亚急性重型肝炎。
病变特点：①肝细胞坏死的程度不如急性重型肝炎广泛而严重；②有明显的肝细胞结节状再生和门管区结缔组织增生；③慢性炎细胞浸润。
肝脏体积缩小，包膜皱缩，病程长者形成大小不等的结节，质地稍硬，黄绿色，如继续发展可演变为坏死后性肝硬化。
病毒性肝炎的护理评估
病毒性肝炎的护理评估一、疾病概述（一）概念和特点病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。
临床上主要表现为疲乏、食欲减退，肝肿大及肝功能损害，部分病例出现黄疸，无症状感染者常见。
目前已确定的病毒性肝炎有分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五种，各型之间无交叉免疫，可同时或先后感染、混合感染或重叠感染，使症状加重。
1. 甲型肝炎甲型肝炎病毒（HAV）对外界抵抗力较强，耐酸碱，能耐56℃30min，室温下可生存1周，煮沸5min全部灭活。
紫外线1min，1.5～2.5mg/L 余氯15min；3%甲醛5min可灭活。
传染源主要是急性期病人和隐性感染者，尤其以后者多见，是最重要的传染源。
甲型肝炎病毒主要经粪-口传播。
抗HAV阴性者均易感。
2. 乙型肝炎乙型肝炎病毒（HBV）抵抗力强，能耐60℃4h及一般浓度消毒剂，煮沸10min、65℃10h或高压蒸汽消毒可以灭活。
急、慢性乙型肝炎病人和病毒携带者均可传播乙型肝炎，慢性病人和乙型肝炎表面抗原（HBsAg）携带者是乙型肝炎最主要的传染源。
血液传播是主要的传播方式，另外也可由生活密切接触传播和母婴传播。
HBsAg阳性母亲的新生儿、反复输血或血制品者、多个性伴侣者、血液透析病人、静脉药瘾者及接触血液的医务工作者等是感染HBV的高危人群。
3. 丙型肝炎丙型肝炎病毒（HCV）甲醛（1:1000）6h及60℃10h可以灭活。
传染源是急、慢性病人和病毒携带者，尤以病毒携带者有重要的意义。
传播途径与乙型肝炎相似。
各个年龄组均普遍易感。
4. 丁型肝炎丁型肝炎病毒（HDV）必须有HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助才能复制、表达。
传染源和传播途径与乙型肝炎相似。
人类对HDV普遍易感。
感染可以是混合感染，即正常人群或未受HBV感染的人群同时感染HBV和HDV，也可以是重叠感染，即已经感染HBV的人群在HBV感染基础上又感染HDV。
5. 戊型肝炎戊型肝炎病毒（HEV）对高热、氯仿等敏感。
病毒性肝炎
病毒性肝炎流行病学
流行特点：
⑴ 甲型肝炎多为散发性发病，也可因水和食物污染而暴 发流行。全年可见散发病例，秋末冬初季多见, 热带地区雨 季高发。 ⑵ 戊型肝炎：多发于雨季、洪水之后，全年可见散发病 例。 其他乙、丙、丁型肝炎无明显季节性。 我国流行地理分布： 农村高于城市，长江以南高于长江以北，东部沿海高于西 部边陲。
易感动物
黑猩猩
无满意的细胞培养体系
病毒性肝炎(病原学）
丙 型 肝 炎 病 毒（H CV)
●
HCV归黄病毒属，是一种具有脂质外壳的单股正链RNA病毒。
HCV感染者血中的HCVAg浓度极低，抗体反应弱而晚，抗-HCV为非 保护性抗体，是HCV感染的标志，不能区别是急性感染还是慢性感 染，也不能区别是既往感染还是现症感染。
急性黄疸型肝炎相对较多,戊型肝炎黄疸较深,病情 较重,特别是妊娠后期和老年人
③
不转化为慢性肝炎
• 乙、丙、丁型急性肝炎
① 起病相对较慢,无明显发热等感染症状 ② 黄疸发生率相对较低 ③ 可转化为慢性
（1）急性黄疸型肝炎
• 黄疸前期：全身乏力，食欲减退，恶心厌油，肝 区胀痛，尿色渐深。 • 黄疸期：自觉症状改善，尿色继续加深，皮肤巩 膜黄染，肝脾不同程度肿大。 • 恢复期：黄疸消退，症状渐消，肝功逐渐复常。
甲醛及氯类等消毒剂敏感。
病毒性肝炎(病原学）
甲 型 肝 炎 病 毒 （HAV）
• Genome structure
5’NC P1
多聚蛋白 功能蛋白 VP4 VP2 VP3 VP1 2A 2B 2C 3A 3B 3C 3D
Coding region; Open reading frame (ORF) P2 Translation Cleavage P3
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病毒性肝炎临床类型的特点
病毒性肝炎至少有7种。
除1990年前已被世界公认的5种(甲型、乙型、丙型、丁型及戊型)肝炎外，近年又发现了已型和庚型肝炎。
它们分别出甲型肝炎病毒(HAv)、乙型肝炎病毒(HBv)、丙型肝炎病毒(Hcv)、丁型肝炎病毒(HDv)、戊型肝病毒(HEv)、己型肝炎病毒(HFv)及庚型肝炎病毒(HGV)引起。
甲型、乙型、丙型、丁型、戊型、庚型肝炎病毒均已有确定的方法检测；已型肝炎病毒尚不能检测，临床上在排除其他6种肝炎病毒后才可作诊断。
上述各型病毒的主要病变都在肝脏，都具有相类似的临床表现，也都具有传染性强、病程较长及危害性大的共性。
可是在病原学、血清学、临床经过及预后、肝外损害等方面又有明显不同。
根据所感染病毒的不同，分别称之为甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、己型肝炎及庚型肝炎；根据病情的缓急，病毒性肝炎又可分为急性肝炎和慢性肝炎。
病毒性肝炎临床类型的特点：
前面所述7种病毒性肝炎的临床表现颇相类似，从临床症状和体征上对每一病例很难区别是哪种肝炎。
根据7种病毒性肝炎在临床表现上的共性，常用于诊断的临床类型有：
(1)急性黄疸型肝炎
该病程经过可分为黄疸前期、黄疸期、恢复期3个阶段。
①黄疸前期。
起病急，多有发热，全身乏力，食欲不振，厌油，恶心，呕吐；少数患者以发热、头痛、上呼吸道症状为主；有的还有关节痛、皮疹、心律失常，本期末黄疸开始出现。
本期持续时间约5—7天。
②黄疸期。
发热减退，但巩膜、皮肤之黄疸及尿色加深，部分患者可有大便颜色变浅、皮肤瘙痒等表现。
肝大，有压痛及叩击疼，部分病例有轻度脾大。
本期持续约2—6周。
③恢复期。
黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失、肝脾逐渐回缩，肝功能逐渐恢复正常，大多1-3个月后可康复。
(2)急性无黄疸型肝炎
急性无黄疸型肝炎远较急性黄疸型肝炎多见，起病较缓，除无黄疸外，其他临床表现与急性黄疸型肝炎相似，但一般症状较轻，部分病例症状不明显，可在健康检查中发现肝大及肝功能异常，病程约3个月。
部分患者迁延不愈或反复发作，可发展为慢性肝炎。
(3)慢性肝炎
慢性肝炎又分为轻度型、中度型、重度型3种。
①轻度型。
相当于原慢性迁延性肝炎或轻型慢性活动性肝炎，病情较轻，症状不明显或虽有症状但肝功能指标仅l-2项轻度异常。
②中度型。
相当于原中型慢性活动性肝炎，临床症状介于轻度型与重型之间。
③重度型。
相当于原重型慢性活动性肝炎，有较明显的或持续的肝炎症状，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝脾大而排除其他原因者，白蛋白明显降低、胆红素明显升高(＞85.5微摩／升)和凝血酶原活动度明显降低(40％-60％)者。
(4)鱼症肝炎
重症肝炎又分为急性重症肝炎、亚急性重症肝炎、急性坏死型肝炎。
急性重症肝炎起病后10天之内，出现精神神经症状，如嗜睡、烦躁、行为反常、性格改变、昏迷、抽搐等。
肝浊音区迅速缩小，中毒性肠麻痹，黄疸迅速加深，腹水，出血倾向，凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度降低到40％以下。
后期出现脑水肿、脑癌、谷丙转氨酶下降与胆红素上升呈酶胆分离现象，还可见血胆固醇降低，病程一般为7-14天。
亚急性重症肝炎即亚急性肝坏死，急性黄疸型肝炎病后10天以上出现与急性重症肝炎相似而稍轻的临床表现，病程可长达数月，存活者有近l／3发展为肝炎后肝硬化。
慢性重症肝炎临床表现同亚急性重症肝炎，且有慢性活动性肝炎或肝炎后肝硬化病史、体征及严重肝功能损害。
(5)淤胆型肝炎
淤胆型肝炎已往称为毛细胆管型肝炎。
起病类似急性黄疸型肝炎，主要特点是肝内胆汁淤积性黄疸持续3周以上，皮肤瘙痒，大便呈陶土色，
血胆红素明显升高，且以直接胆红素为主，肝大明显，碱性磷酸酶、转肤酶、胆固醇明显升高，且具黄疸三分离特征，即黄疸明显而消化道症状较轻，谷丙转氨酶轻度升高，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度下降不明显，并排除其他肝内外梗阻性黄疸者。
(6)肝炎后肝硬化
如果慢性肝炎病人具有腹壁静脉曲张，腹水，脾大；影像学检查食道静脉曲张、门静脉及脾静脉明显增宽等门静脉高压证据；腹腔镜检查及病理诊断更有意义，尚需排除其他原因所致的肝硬化，根据肝脏炎症是否活动可区分为：
①活动性肝硬化。
慢性活动性肝炎的临床表现依然存在，肝质地变硬，脾进行性增大，伴有食道静脉曲张及腹水等门静脉高压表现，肝功能明显异常。
②静止性肝硬化。
有肝硬化的临床表现，肝活检提示肝组织有假小叶形成，其周围炎症细胞较少，间质及实质界限清楚，谷丙转氨酶及胆红素均正常。
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