PCI术围手术期流程
PCI围手术期管理
目录
• PCI手术简介 • PCI围手术期管理流程 • PCI围手术期并发症预防与处理 • PCI围手术期护理实践
01 PCI手术简介
PCI手术定义
PCI手术即经皮冠状动脉介入治疗，是一种非外科手术的冠心病治疗方法。通过 导管技术，对冠状动脉狭窄或阻塞病变进行球囊扩张、置入支架或进行冠状动脉 内旋磨等操作，以达到疏通冠状动脉、改善心肌缺血的治疗目的。
对患者的病情和身体状况进行 全面评估，确定手术风险。
术中操作规范
确保手术过程中操作规范，减 少血管损伤。
术后抗凝治疗
根据患者情况，制定个性化的 抗凝治疗方案，预防血栓形成
。
严密监测
术后严密监测患者的生命体征 和病情变化，及时发现并处理
并发症。
并发症处理原则与方法
出血处理
对于出血并发症，应立即停止 抗凝治疗，并进行压迫止血。
严重出血时需输血治疗。
血栓形成处理
发现血栓形成时，应立即进行 溶栓治疗或介入取栓。同时继 续进行抗凝治疗。
血管并发症处理
血管并发症可能需要进行再次 手术或介入治疗，以修复损伤 的血管。
心肌梗死处理
心肌梗死发生后，应尽快进行 再灌注治疗，如溶栓或PCI手术
。同时给予药物治疗和严密监 测。
04 PCI围手术期护理实践
在手术过程中，如出现突发情况，应 及时采取措施，确保患者安全。
配合手术
与手术医生密切配合，确保手术过程 顺利进行。
术后护理
监测生命体征
在手术后，密切监测患者的生命体征，确保患者 恢复良好。
疼痛护理
评估患者的疼痛情况，采取必要的疼痛控制措施， 如药物治疗、心理疏导等。
康复指导
PCI术围手术期流程
▪ 目前药物洗脱支架的安全性问题得到广泛 关注，支架内血栓的发生率每年增加0.6%， 提前中止氯吡格雷治疗是最主要的危险因 素。0～6个月内不服用氯吡格雷可使支架 内血栓发生增加11倍。因此，双重抗血小 板治疗是预防支架内血栓发生，减少临床 不良事件发生的重要手段。
▪ 对于能够耐受的高危病变患者，如左主干、 分叉病变和长病变患者，可以使用2年。
▪ 对部分冠状动脉慢性完全闭塞病变的PCI有指导作用。
IABP
▪ ACC /AHA指南中建议的AM I患者应用IABP的Ⅰ 类适应证包括: (1)心源性休克,作为血管造影和即 刻血管重Байду номын сангаас的稳定措施; ( 2) AM I伴发急性二尖瓣 关闭不全或室间隔缺损,作为血管造影和修补或血 管重建的稳定措施; ( 3)伴血流动力学不稳定的反 复顽固性室性心律失常; (4)顽固性梗死后心绞痛。
▪ 经桡动脉途径禁忌症
▪ 绝对禁忌症1、Allen试验异常2、已知末梢 动脉近段存在阻塞性病变3、需要大鞘管 （≥8F）4、雷诺现象5、Buerger病6、桡 动脉作为搭桥血管或透析用血管
▪ 相对禁忌症1、对侧IMA移植
BMS和DES
▪ BMS血栓多发生在急性期(<24 h)和亚急性期(术 后1-30 d) ，主要与支架贴壁不良有关;经过支架 置入时球囊高压扩张或后扩张，加上术后至少4 周的双重抗血小板治疗发生率已降至0.5% 左右; 由于BMS置人4周时，内膜多已完全修复，并覆 盖支架表面，所以晚期血栓(1个月-1年)极少。而 DES除了急性、亚急性血栓外，还存在晚期、甚 至极晚期(>1年)支架内血栓的问题，发生率每年 约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。
▪ 患者是在血管造影和(或)血管重建术前、术中和 术后预防性和保护性使用IABP,这部分患者通常存 在预后不良的临床表现,如左室功能减低、恶性心 律失常、存在严重左主干或3支病变和PCI术后无 复流等。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略
借助大数据和人工智能技术，开发抗血小板决策 支持系统，为临床医生提供更加科学、客观的决 策依据。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的研究热点和难 点
最佳停药时机
如何在保证PCI术后支架通 畅的前提下，选择最佳的 停药时机，以降低围手术 期出血风险。
特殊人群管理
针对老年、肾功能不全、 合并其他基础疾病等特殊 人群，如何制定个体化的 抗血小板策略。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板药物的副作用和注意
事项
过敏反应
出血风险
使用抗血小板药物可能导致出血 并发症，如消化道出血、脑出血 等，应密切观察患者情况，及时
处理。
部分患者可能对某些抗血小板药物 过敏，应在使用前进行过敏试验， 并备好急救药品。
药物相互作用
抗血小板药物可能与某些药物相互 作用，影响药效或增加副作用，应 告知患者注意。
况。
术后
术后应继续监测患者的生命体征 ，特别是凝血功能和血常规指标 。如发现出血或血栓形成迹象，
应及时采取相应措施。
PCI术后非心脏手术围手术期抗血小板策略的监测和评估
监测患者的生命体征、凝血功 能和血常规指标，记录围手术 期相关并发症的发生情况。
对患者的抗血小板策略实施效 果进行评估，包括血栓形成和 出血风险的降低程度、患者恢 复情况等。
根据PCI术后的时间
01
PCI术后短期内（如1-3个月内）应继续使用抗血小板药物，以
降低血栓形成风险。
根据手术类型和风险
02
对于低风险手术，可在术前停用抗血小板药物，对于高风险手
术，应继续使用抗血小板药物或根据具体情况调整。
根据患者个体情况
03
根据患者的年龄、性别、基础疾病、出血风险等因素综合考虑
pci手术操作流程
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1. 术前准备。
术前评估患者病史、体格检查和影像学资料。
PCI的围手术期管理
临床 EuroSCORE SYNTAX评分 NCDRCathP CI STS评分 ACEF评分 17 0 8 冠造 0 11 0 短期和长期死亡率 量化冠脉病变负责程度 院内死亡率 手术死亡率，卒中，肾衰竭，延长通气 ，胸骨深度感染，再次手术，发病率， 住院天数<6天或>4天 选择性CABG的死亡率 推荐类型及证据水平 PCI IIb B IIa B IIb B CABG IB III B -
氯吡格雷: PCI术前应当给予 负荷剂量氯吡格雷。如术前6h 或更早服用者，通常给予氯吡 格雷300mg负荷剂量，如术前 6h未服用氯吡格雷，给予 600mg负荷剂量。
中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2012
术前抗血小板治疗-NSTE-ACS
阿司匹林: 以往未服用阿司 匹林的患者应在PCI术前给 予300 mg口服。术前已经 接受长期阿司匹林治疗的 患者应在PCI前服用阿司匹 林100-300mg。
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特殊病人的PCI
高龄患者PCI 糖尿病患者PCI
冠状动脉造影
冠脉病变的评价方法
2. 直径狭窄小于50％，由于小冠 脉阻力降低的代偿作用，即便运 1. 冠脉狭窄直径大于50％以上， 动也不会产生缺血，但可能会慢 运动可诱发心肌缺血，所以认为 是有意义的病变 性进展或发生斑块破裂而形成急 性冠脉事件
•住院治疗 •请肾脏病专科会诊 •部分患者透析准备 •其他措施同eGFR 30-59 ml·min-1·1.73m-2的患 者
•造影前后充分水化 •限制对比剂用量 •考虑给予药物治疗
•造影前后充分水化 •限制对比剂用量
监测Scr和电解质，计算eGFR
造影后监测Scr，计算eGFR
造影后监测Scr，计算eGFR
急性心肌梗死支架植入围手术期护理及应急预案
5.冠状动脉穿孔和心包填塞 偶尔在有阻力情况下用力推进钢丝引起血管穿孔破裂而导致心包填塞。 常表现为：精神焦虑不安、多需坐位、呼吸困难、以浅快多见，皮肤湿 冷、脉压减少、血压下降、心率增快等。对于急性心包填塞有诊断价值 的检查是心脏超声和冠状动脉造影。强调早诊断、早处理。总的治疗原 则：迅速逆转肝素化、导丝在真腔时15-20分钟球囊封闭血管破裂口， 若无效，及时带膜支架置入。如出现心包填塞，应立即心包穿刺引流、 抗休克治疗或外科干预。抗休克治疗包括麻醉机吸氧、多巴胺等升压药 静注及静脉补液等。
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⒉股动静脉瘘 指股动脉穿刺造成股动、静脉之间有异常通道形成，大部分股动静脉瘘无明 显症状，也不导致严重并发症，许多小的动静脉瘘可自行愈合，对未能自行 愈合或有严重并发症的股动静脉瘘可考虑手术治疗；或在超声引导下压迫封 闭瘘管。
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3.前臂血肿和前臂骨筋膜室综合征
前臂血肿：其症状主要表现为前臂疼痛，触诊张力高。由于出血可 为周围组织所局限，大部分前臂血肿有自限性。前臂血肿可使用弹 力绷带包扎前臂，但应注意包扎力度。
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பைடு நூலகம்
⒈假性动脉瘤
指血液自股动脉穿刺的破口流出并被邻近的组织局限性包裹而形成的血 肿，血液可经此破口在股动脉和瘤体之间来回流动。假性动脉瘤与真性 动脉瘤的区别在于瘤壁由血栓和周围组织构成，而无正常血管壁的组织 结构。
其常见症状为局部疼痛，有时较剧烈，瘤体过大时也可产生周围神经血 管压迫症状。触诊可发现皮下血肿，有搏动感，听诊可闻及明显的血管 收缩期杂音，其确诊有赖于超声多普勒检查。
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7、溶栓后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。 8、注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、 尿量的变化，严格记录出入液量。 9、持续心电监护，监测心电图等变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心 律失常可用阿托品，度或度房室传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起 搏器治疗，突发室的应尽快采用非同步直流电除颤。 10、绝对卧床体息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂化饮食，少量多餐， 保持大便通畅。 11、做好相关护理记录。
PCI基本流程及规范
PCI基本流程及规范PCI基本流程及规范PCI是冠心病治疗的重要手段。
在完成了CAG以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特征结合患者的临床症状、客观证据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。
同时还要考虑手术相关的风险，包括手术并发症以及合并用药所带来的风险（如对比剂肾病、双重抗血小板治疗导致的出血风险等），综合评价风险/获益比。
最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。
在此过程中，应将循证医学证据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最佳的治疗效果。
PCI的规范更多体现在严格掌握指征、仔细评价手术相关风险并合理应用围手术期药物治疗方面。
一、PCI基本流程（一）PCI适应症对于稳定型心绞痛，PCI的价值主要在于缓解症状。
尽管Courage研究的结果提示：起始介入治疗和起始优化药物治疗策略对于患者远期预后的影响无统计学差异，但是对于已经接受强化药物治疗而仍有心绞痛症状的患者，进行介入治疗仍然是缓解症状、改善生活质量的合理选择。
而对于缺血范围较大的患者，有证据表明与药物治疗相比，PCI可以降低心血管事件的发生率。
因此对于这一部分患者，问题的关键主要是两点：第一，对于改善生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，准确合理的危险分层是关键。
优化的药物治疗应该包括足量的硝酸酯和beta受体阻滞剂，如患者的心绞痛症状仍达到CCS3级以及以上，则需进行PCI。
有较大范围心肌放血的客观证据I A自体冠状动脉的原发病变常规置入支架I A静脉旁路血管的原发病变常规置人支架I A慢性完全闭塞病变IIa C外科手术高风险患者IIa B多支血管病变无糖尿病，病变适合PCI IIa B多支病变合并糖尿病IIb C经选择的无保护左主干病变IIb CNSTE-ACS的PCI指征以及手术时机更为复杂。
其治疗策略取决于危险分层。
PCI术围手术期流程
PCI术围手术期流程PCI术（冠状动脉介入术）是一种治疗冠状动脉疾病的方法。
它通过植入支架来扩张狭窄或堵塞的冠状动脉，恢复血液流动。
针对PCI术围手术期的流程，我将详细介绍以下步骤：1.术前评估：在进行PCI术前，需要对患者进行全面评估。
这包括评估冠状动脉疾病的严重程度、患者的心功能以及其他相关危险因素。
还需要评估患者的血液凝结功能以及是否存在可能影响手术结果的其他问题。
2.术前准备：根据患者的具体情况，医生会给予患者适当的术前准备。
这可能涉及停用一些药物，如抗凝血药物或抗血小板药物，以避免术中出血。
医生还会进行术前洗净和消毒，确保手术区域的清洁。
3.麻醉和镇痛：PCI术一般采用局部麻醉，可以通过局部麻醉药物将手术区域麻醉，同时给予患者适当的镇痛药物，以减轻疼痛和不适。
4.动脉穿刺和导丝植入：在手术区域消毒后，医生将使用适当的针头穿刺冠状动脉。
然后，导丝将被插入冠状动脉中，以帮助医生引导和定位扩张球囊。
5.扩张球囊和支架植入：当导丝成功插入目标动脉后，医生会通过插入扩张球囊进行动脉扩张，以打开狭窄或堵塞的冠状动脉段。
扩张球囊可能会多次进行扩张，以达到预期的扩张效果。
一旦动脉扩张完成，医生会植入药物溶出支架（DES）或金属支架，以保持血管的通畅。
6.再次扩张和术后评估：术后，医生还会再次进行扩张球囊，以确保支架的扩张效果，并进行术后评估，确定手术的成功。
7.术后护理：术后患者需要密切监测，包括心电图监测、心功能监测以及血液凝固功能等。
患者被安置在监护室，以确保患者在术后的恢复情况。
8.术后出院和康复：根据患者的康复情况，医生会根据具体情况，给予适当的药物治疗，如抗血小板药物等。
同时，医生还会给予患者必要的指导和建议，如合理的饮食、锻炼和心理支持等，以帮助患者进行康复。
总结起来，PCI术围手术期的流程包括术前评估、术前准备、麻醉和镇痛、动脉穿刺和导丝植入、扩张球囊和支架植入、再次扩张和术后评估、术后护理以及术后出院和康复。
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光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)
轴向分辨率为10μm，因此可提供接近于组织学 检查 .而IVUS对薄纤维帽和细小破口的识别受限 于其分辨率。
0CT的局限性:血液可明显干扰光的传递和深部组 织穿透力，第一代OCT检查时必须进行持续的盐 水灌注以替代血液，所以检查中可导致心肌缺血， 并且不能用于冠状动于直径较大(> 4.0mm)显像， 或仅能显像血管管腔里的组织结构，因此OCT不 者的全身情况能否耐受操作 ; (2)心肌缺血的严重程度 ; (3)手术操作成功的可能性 ; (4)处理并发症的能力 ; (5)远期效果 ; (6)费用。
1.慢性稳定性冠心病
与药物治疗相比总体上不能降低死亡及MI发生率，但有 证据表明，在有较大范围心肌缺血的患者中PCI仍比药物 治疗具有优势。因此，PCI应主要用于有效药物治疗的基 础上仍有症状的患者以及有明确较大范围心肌缺血证据 的患者。DES的使用，PCI辅助药物治疗的改进，使PCI 疗效有可能进-步提高。但规范的药物治疗仍是治疗的基 础，相当一部分慢性稳定性心绞痛患者通过规范的药物治 疗可避免或推迟PCI。在慢性稳定性心绞痛有较大范围心 肌缺血证据的患者，PCI疗效较为肯定，应尽可能置入支 架。较为复杂病变如慢性完全闭塞和外科手术高风险患者 已有较多的临床证据，推荐级别有所提升。但糖尿病合并 多支血管病变，无保护左主干病变等仍不能充分证明PCI 的疗效等同于或优于冠状动脉旁路移植术(CABG)。
3.急性心肌梗死 (ＡＭＩ)
1.直接ＰＣＩ 2.溶栓后易化ＰＣＩ 3.急性期后的择期ＰＣＩ
4.ＣＡＢＧ术后ＰＣＩ
ＣＡＢＧ术后大约有 4%～ 8%的患者发生 心肌缺血 ,缺血的原因为自体冠状动脉病变 进展和 (或 )旁路移植血管狭窄、堵塞。
术后 10年时 ,50%的静脉旁路移植血管闭 塞 ,剩下的 50%也有一半有病变。
ＣＡＢＧ早期 ( <30ｄ)心肌缺血通常是由 于血栓性静脉旁路移植血管闭塞
ＣＡＢＧ术后 1～ 12个月发生心肌缺血的 主要原因是吻合口狭窄。
冠状动脉造影相对禁忌症
（1999年美国心脏病学院和美国心脏病协会（ACC/AHA） 制定）
1、急性肾功能衰竭2、继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭3、 活动性胃肠道出血4、有可能和感染相关的不明原因发热 5、尚未治愈的感染6、活动期脑卒中7、严重贫血8、严 重、尚未控制的高血压9、伴随有相关临床症状的电解质 紊乱10、由于心理或者全身疾病是患者无法配合冠脉造 影者11、伴随有显著缩短患者生命或者增加介入治疗风 险的严重疾病12、拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者 13、洋地黄中毒患者14、失代偿充血性心力衰竭或急性 肺水肿15、严重凝血功能障碍16、主动脉瓣感染性心内 膜炎
FFR=0.81
2.非ST段抬高ACS
不稳定性心绞痛和非ST段抬高MI。
循证医学证据表明:对危险度高的患者，早期介入治疗策 略显示了明显优势。所以，这些患者PCI的指征是建立在 危险分层的基础上。危险分层的方法常用的有TIMI危险积 分和GRACE预测积分，这些危险分层的指标都是将患者 症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指 标进行分析，权重后总结而来。实际上针对不同患者要灵 活应用这些指标及组合，其中胸痛持续时间过长、有心 力衰竭表现、血液动力学不稳定中、高危以上的非ST段 抬高ACS患者行PCI应遵循首先进行危险分层，合理规范 的术前、术中用药和恰当的PCI策略，危险度越高的患者 越应尽早行PCI，术前、术中的用药如抗血小板治疗、抗 凝治疗等也随着危险度的增加应适当的加强。
经桡动脉途径禁忌症
绝对禁忌症1、Allen试验异常2、已知末梢 动脉近段存在阻塞性病变3、需要大鞘管 （≥8F）4、雷诺现象5、Buerger病6、桡 动脉作为搭桥血管或透析用血管
相对禁忌症1、对侧IMA移植
BMS和DES
BMS血栓多发生在急性期(<24 h)和亚急性期(术 后1-30 d) ，主要与支架贴壁不良有关;经过支架 置入时球囊高压扩张或后扩张，加上术后至少4 周的双重抗血小板治疗发生率已降至0.5% 左右; 由于BMS置人4周时，内膜多已完全修复，并覆 盖支架表面，所以晚期血栓(1个月-1年)极少。而 DES除了急性、亚急性血栓外，还存在晚期、甚 至极晚期(>1年)支架内血栓的问题，发生率每年 约0.5%，可能与内膜愈合延迟有关。
IVUS和OCT
IVUS观察DES发现，支架置入术后如支架扩张和 贴壁不理想，需要进一步采用高压球囊后扩张， 而支架放置不理想尤其是扩张不充分是DES术后 发生支架内再狭窄和血栓的重要原因。成功的球 囊扩张术后，IVUS证实40%-80%的病变存在单 个或多个夹层分离，通常发生在软、硬斑块交界 处。IVUS对夹层分离深度和范围的判断有助于指 导下一步治疗方案的选择，指导支架置入的时机 和位置。IVUS也可识别壁内血肿，指导采取进一 步的治疗措施。IVUS是目前检出晚期支架贴壁不 良方面有价值的方法。
冠脉介入治疗围手术期
适应证
1958年sones首先开展经肱动脉切开行冠 脉造影
经皮穿刺动脉的方法是1962年rickets和 abrams第一次应用
１９６７年Ａｍｐｌａｔｚ和Ｊｕｄｋｉ ｎｓ加以改进。目前,冠脉的介入治疗和手 术治疗都基于其造影.
适应证随着技术和经 验而扩大。
对于冠脉的适应证,Ｓ ｏｎｅｓ有句名言,只 要操作医生称职合格, 设备完善,对患者的危 险性在可以接受的范 围,凡是需要显示冠脉 才能解决的临床问题 都有冠脉造影的指征。
目前药物洗脱支架的安全性问题得到广泛 关注，支架内血栓的发生率每年增加0.6%， 提前中止氯吡格雷治疗是最主要的危险因 素。0～6个月内不服用氯吡格雷可使支架 内血栓发生增加11倍。因此，双重抗血小 板治疗是预防支架内血栓发生，减少临床 不良事件发生的重要手段。
对于能够耐受的高危病变患者，如左主干、 分叉病变和长病变患者，可以使用2年。