重症患者二种机械通气撤离模式的比较
不同撤机方式对机械通气治疗COPD并呼吸衰竭患者的r临床疗效比较
不同撤机方式对机械通气治疗COPD并呼吸衰竭患者的r临床疗效比较龙贵华;廖彧;巫建芳【摘要】目的 :比较不同撤机方式对慢性阻塞性肺疾病(COPD)并呼吸衰竭患者行机械通气的临床疗效.方法 :选取行机械通气治疗的COPD并呼吸衰竭患者72例,随机分为A组、B组、C组,每组24例.A组采用传统撤机方法,B组与C组分别在呼吸系统功能评分为3～4分,5～6分时撤机,比较3组患者撤机状况、机械通气时间、入住IC U时间及并发症发生率.结果 :直接撤机成功率比较:B组>C组>A组(P<0.05);患者机械通气时间、入住ICU时间比较:B组<C组<A组(P<0.05);患者肺部气压伤、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率比较:B组<C组<A组(P<0.05).结论 :呼吸系统功能评分3～4分作为呼吸机撤机指标可缩短机械通气与入住ICU时间,降低VAP发生率,且不影响撤机成功率.【期刊名称】《数理医药学杂志》【年(卷),期】2018(031)010【总页数】2页(P1483-1484)【关键词】慢性阻塞性肺疾病;呼吸衰竭;呼吸机撤机【作者】龙贵华;廖彧;巫建芳【作者单位】广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318;广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318;广东医科大学附属第三医院(顺德龙江医院)重症医学科佛山528318【正文语种】中文【中图分类】R563.8ICU内机械通气是治疗慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)并呼吸衰竭的主要措施，但长时间机械通气治疗会出现院内呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia，VAP)等诸多并发症[1]。
本研究主要比较不同撤机方式对COPD并呼吸衰竭行机械通气患者的临床疗效。
ARDS和ECMO：重症护理的最新进展
ARDS和ECMO：重症护理的最新进展摘要急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由肺部炎症引起的一种非常严重的病理状况，通常是由感染或创伤引起的。
肺泡充满了炎性液体，影响气体交换。
机械通气是必不可少的治疗方法，但必须确保肺泡压力、潮气量和呼气末正压（PEEP）的特定水平，以免加重炎症和ARDS。
这被称为保护性通气，但并不总能保证令人满意的血气值，只有体外膜氧合（ECMO）可以提供。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者在ECMO下的管理是复杂的，因为它结合了与重症监护患者相关的护理、非常限制的机械通气和体外膜氧合。
重症监护护士需要对肺部疾病和呼吸辅助的限制有很好的了解，无论是通气还是体外膜氧合。
引言急性呼吸窘迫综合征（ARDS）严重影响肺功能，并威胁生命，因为肺部失去功能并严重缺氧。
没有呼吸支持，患者很难存活。
然而，机械通气作为一种“逆生理学”方法可能对维持疾病特征的肺部炎症有害。
然而，确保血液的氧合和二氧化碳的清除是必要的。
因此，严格的通气参数设置应遵守以使其“保护性”。
如果在这些条件下无法提供适当的血气交换，体外膜氧合（ECMO）就会介入，使肺部得以恢复。
这些技术要求护士对病理和治疗问题有深入的了解：保护肺部并确保血气交换直到康复。
这方面的知识在过去20年里有了显著的进展。
2. ARDS基本情况ARDS是一种非常严重的疾病，死亡率很高（20%-40%）。
它是由肺部炎症引起的，发展相当迅速（不到72小时），在X光胸片上显示出双侧浑浊而没有心力衰竭（肺水肿）的迹象。
严重的难以治疗的低氧血症会出现（PaO2/FiO2 < 200 mmHg）。
炎症通常是可逆的，但可能会导致肺部纤维化瘢痕的形成，从而引起严重的后遗症，永久性呼吸功能残疾[8]。
2.1. ARDS临床表现ARDS被定义为急性呼吸衰竭，对氧疗无效的发绀，并在胸部X线片上显示出弥漫性浸润。
它往往是进行性的，具有不同的临床和放射学表现的不同阶段。
机械通气的撤离(正式)
Kamlin CO, etal. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006 May;91(3):F180-3
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关于撤机程序
由于小儿机械通气时间一般较短，成人 的撤机程序并不缩短机械通气时间。
Adrienne G. Randolph, etal. JAMA. 2002;288(20):2561-2568
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新生儿
指征： 原发病控制或好转，病情稳定。 自主呼吸有力，呼吸机的支持已明显小于自主 呼吸的作用。 呼吸道分泌物不多，能耐受每2小时1次的吸痰 操作，无全身情况恶化。 FiO2≤0.4，PIP≤1.96kPa(20cmH2O)，血气正常。 RDS患儿日龄＞3天。
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新生儿
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新生儿
降低 RR，每次 5cycle/min，直到降低至 5～10 cycle/min。 间断地置患儿于 CPAP，并逐渐延长置 于 CPAP 的时间，以诱导患儿自主呼吸。 如能耐受CPAP1小时以上，应每小时吸 痰，复苏气囊加压给氧 1 次，以防肺不 张。 逐渐降低、撤出PSV。
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新生儿
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自主呼吸试验（SBT）
15分钟SBT是一项可行、可靠的预测拔管成功 的方法。 即使SBT失败并不一定拔管失败。
Chavez A ,etal. Pediatr Crit Care Med. 2006 Jul;7(4):324-8
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自主呼吸试验（SBT）
SBT对于体重＜1250克的新生儿能够 降低拔管失败率。
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肺功能指标
气 体 交 换 ( 氧 合 ) ： PaO2>60mmHg
机械通气的撤离及其策略
机械通气的撤离及其策略尽管当代呼吸支持技术的应用抢救了许多呼吸衰竭患者的生命，但气管插管和机械通气的应用却不可避免带来许多相关的并发症，怎样在危重患者的抢救过程中更好地发挥机械通气抢救患者的优点，充分发挥呼吸支持的最大效能，减少或避免气管插管及机械通气相关并发症的发生，尽可能维护患者的肺功能，并尽早完成恢复患者的自主呼吸，完全脱离呼吸机，成为从事呼吸支持技术领域的医务人员所面临的重大课题。
习惯上，许多医务人员把各种终止机械通气的技术和方法都归于机械通气的撤离。
机械通气的定义严格地说是指逐渐减少呼吸支持的时间，同时逐渐恢复患者的自主呼吸，直至患者完全脱离机械辅助通气。
对于许多无基础疾病的机械通气患者，撤机较为简单且易于成功，而对于许多存在严重基础疾病(慢性阻塞性肺病、神经肌肉病变，高龄，严重营养不良等)的患者，撤机是一个复杂的、易于反复、需长期依赖机械通气且不易成功撤机的过程。
在过去的近二十年间，从事呼吸支持的医务人员应用各种策略以尽可能达到顺利撤机的目的，本文在以下几个方面予以阐述。
并简要介绍无创性机械通气在拔管、撤机中的应用。
一、应深刻理解撤机一)、呼衰产生的病因：引起呼衰的病因多种多样，而相当一部分分患者常需机械通气以渡过疾病的危重期。
呼吸衰竭可划分为肺衰竭和泵衰竭。
前者为气体交换功能衰竭，表现为低氧血症，通常伴低碳酸血症，这最常见于急性呼吸窘迫综合症(ARDS)或心源性肺水肿；后者则为通气功能障碍，表现为高碳酸血症和低氧血症，常见于CNS抑制(使用过量镇静剂、麻醉剂)、呼吸肌疲劳或乏力。
详见图一。
二)、长期机械通气难于撤机的原因：呼吸驱动功能低下：气体交换功能低下：吸气肌疲劳：多种致病因素的作用可损害呼吸肌力量、耐力。
详见表一。
上述各种因素同时存在目前难于系统性明确上述原因中何者更为重要，多种原因并存能更好地解释长期机械通气难于撤机的原因。
许多研究发现，正是主要由于吸气肌疲劳所致泵功能障碍而不是呼吸中枢驱动功能低下导致这些患者难于撤机。
机械通气的撤离
二 撤机前临床及各种指标评估
ICU简便、实用撤机标准
监测指标：
1 呼吸频率 < 25～30次/分， 2 氧合指数>200， 3 浅快指数 < 85， 4 潮气量 > 5ml/kg， 5 PaO2、PaCO2、PH值基本正常；
呼吸机参数指标：
6 吸入氧浓度（FiO2）< 35%～40%， 7 指令通气（MV）3～5次/分； 8 压力支持水平(PSV)5～8cmH2O。
二 撤机前临床及各种指标评估
（二）脱机困难的因素评估
通气需求增加
发热 感染 呼吸驱动增加 代谢性酸中毒 营养过剩（特别 是碳水化合物过剩） 肝病
通气能力降低
呼吸肌疲劳 低钾血症 低磷血症 呼吸驱动降低 支气管痉挛 气道分泌物 肺或胸廓顺应性降低 神经肌肉无力 营养不良 气管插管过细 气管插管或呼吸机管路阻力增加
四 撤机的方法与技术
方案如下：
逐步减少指令通气次数，观察2-4h不出现呼吸肌 疲劳、或临床情况恶化等可继续减少指令通气次 数，逐渐增加患者自主通气的比例。
一般fIMV在2-4次/分，患者能稳定呼吸4-6h以上， 即可撤机。
指令通气不必降至零，因为人工气道和呼吸机本 身皆有一定的阻力，指令通气支持太少，持续时 间过长，易导致呼吸肌疲劳和撤机失败，尤其是 那些慢性病患者。
二 撤机前临床及各种指标评估
综上所述：每个参数单独预测撤机均有 局限性，它只能反映单方面的功能，撤 机失败的因素是多方面的。 近年来主张联合使用这些参数综合评价 撤机标准，已得到多数学者的赞同。 以CROP四项联用比较公认。
二 撤机前临床及各种指标评估
联合撤机指标—CROP标准
1：评价呼吸负荷: 测肺顺应性（C），呼吸频率（R）；
呼吸机-机械通气的撤离
机械通气的撤离（Weaning of mechanical ventilation）是指在使用机械通气的原发病得到控制，患者的通气与换气功能得到改善后，逐渐地撤除机械通气对呼吸的支持，使患者恢复完全自主呼吸的过程（简称撤机）。
由使用机械通气支持呼吸转而完全依靠患者自身的呼吸能力来承担机体的呼吸负荷，需要有一个过渡和适应的阶段。
大部分接受机械通气的病例可以经过这一阶段而成功的撤机。
撤机的难易程度主要取决于患者的原发和背景疾病及机械通气取代自主呼吸时间的长短。
哮喘发作、外科手术和药物中毒时的机械通气所需时间短（数小时到数天），常可以迅速撤离，其方法简单而且易于成功；而COPD合并慢性呼衰的急性发作、神经—肌肉病变、伴严重营养不良患者的机械通气所需时间长（一周以上），则需在治疗原发病的过程中采用一些技术方法，逐渐使患者过渡到自主呼吸，如何积极地创造撤机的条件，准确地把握开始撤机的时机和设计、实施一个平稳过渡的技术方案是撤离机械通气中的三个主要问题。
一．积极地为撤机创造条件从呼吸力学的角度可以认为：呼吸衰竭的发生是由于呼吸泵功能（包括中枢驱动力和外周驱动力）不能适应呼吸负荷（包括前负荷和后负荷）的增加而需要呼吸机辅助通气；撤机即意味着呼吸泵能完全耐受呼吸负荷时适时停止呼吸支持。
所以，一旦病人上机，除了有效纠正引起呼吸衰竭的直接原因外，还应从保持呼吸中枢驱动力、改善外周呼吸肌力和耐力、降低呼吸呼吸前、后负荷等多个环节创造条件，积极地为撤机创造条件。
（一）有效地纠正引起呼吸衰竭的直接原因有效地纠正引起急性呼吸衰竭的直接原因（支气管—肺部感染，肺水肿，气道痉挛，气胸等）是撤离机械通气的首要条件。
只有在这一条件具备后，才可以考虑撤机问题。
（二）促进患者呼吸泵的功能1．保持患者呼吸中枢适宜的神经驱动力撤机前应使患者有良好的睡眠，否则会使呼吸中枢对低氧和高碳酸血症的反应下降；尽量避免使用镇静剂；纠正代谢性碱中毒，以免反射性地引起肺泡通气量下降；纠正感染中毒、电解质紊乱等原因所致脑病；对近期脑血管意外者待其神经功能有所恢复后再行撤机。
PRVC和VS通气模式的比较
2010年12月10日星期五 09:50呼吸机是重要的生命支持和急救设备，对治疗各种原因引起的呼吸衰竭有重要的作用。
近几年特别是非典时期，各医院都装备了不少呼吸机。
呼吸机都有通气模式多、参数设置多，监测项目多的特点，使用中要求高度可靠。
我们在维护呼吸机的过程中，发现不少医务人员对各种通气模式的机理特点、各模式下参数如何设置，不是十分清楚，出现不少虚假故障，影响了呼吸机的正确使用和先进性能的发挥，在此我们对比介绍近年来较新的PRVS和VS两种通气模式。
1 PRVC是压力调节容积控制通气的缩写。
大家知道，压力控制通气PC通气量会随着肺的顺应性变化而变化，有可能出现通气不足，而容量控制VC模式，通气量虽有保证，却易引起气压伤，PRVC就是综合PC和VC的优点而开发出的一种新的控制通气模式。
它的独特之处是在确保预先设置的潮气量参数的基础上，呼吸机能自动连续监测胸肺顺应性和容积／压力关系，并据此反馈调节下一次通气的吸气压水平，使气道压尽可能降低，以减少正压通气的气压伤。
PRVC的第一次通气为试验性通气，吸气压力较低，吸气过程中微电脑测算胸肺顺应性，并计算出下一次通气要达到预设潮气量所需的吸气压，下次通气实际吸气压为上述计算值的75％，经过几次通气即能达到实际潮气量与预设潮气量相符，PRVC是一种智能化程度较高的新型控制通气模式，适用于无自主呼吸病人。
2 VS是一种新型的自主呼吸模式，当病人自主呼吸启动呼吸机后，呼吸机能在每次通气过程中，自动测定胸肺顺应性、通气频率。
根据自主呼吸能力自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量稳定在预设分钟通气量以上。
VS工作原理与RPVE相似，预调最低潮气量／分钟后，第一次通气为试验性通气，测量实际潮气量和顺应性，计算下一次支持压，以75％计算值通气，再测量、计算75％计算值通气，反复几次后，即能使实际分钟通气量与预调值相符。
但最大吸气压低于压力上限5cmH20。
VS能保证有效潮气量和分钟通气量，稳定在理想水平，可自动维持较低的气道压，减少调节呼吸机的次数，适用于有自主呼吸但不健全的患者。
有创机械通气的常使用的通气模式
通气是一种医疗手段，用于辅助或代替患者呼吸，而有创机械通气则是一种通过气管插管或气管切开途径进行的机械通气方式。
在有创机械通气中，不同的通气模式可以根据患者的情况和需要进行选择，以提供最有效的通气支持和治疗效果。
以下是常用的有创机械通气通气模式：1. 控制通气模式（CMV）控制通气模式是一种最基本的通气模式，由医生设定每分钟通气量和潮气量，机器会按照设定值进行通气。
这种模式适用于患者意识丧失或不能主动呼吸时使用。
2. 辅助控制通气模式（ACV）在辅助控制通气模式中，患者在机器的控制下完成所有的吸气和呼气动作，这种模式能够减少患者的呼吸功，减轻肌肉疲劳。
3. 同步间歇指令通气模式（SIMV）同步间歇指令通气模式是一种同时使用控制通气模式和辅助呼气模式的通气方式。
患者在机器的控制下完成部分吸气和呼气动作，同时可以自主呼吸。
4. 压力支持通气模式（PSV）压力支持通气模式是一种通过患者自主呼吸触发的通气模式，机器会根据患者的吸气努力提供一定的呼吸支持压力，能够减轻呼吸肌疲劳。
5. 高频通气模式（HFOV）高频通气模式是一种以超高频率进行通气的模式，能够提供非常小的潮气量和高频率的呼吸，适用于呼气末气道压力过高或气体交换障碍的患者。
6. 持续气道正压通气模式（CPAP）持续气道正压通气模式是一种持续在患者气道中给予正压支持的通气方式，适用于轻至中度气道阻塞、肺水肿等患者。
7. 双水平通气模式（BiPAP）双水平通气模式是一种既提供吸气正压又提供呼气正压的通气方式，适用于慢性阻塞性肺疾病等患者。
不同的通气模式具有各自的特点和适应症，医务人员在选择通气模式时需要根据患者的具体情况进行综合考虑。
正确选择并合理应用通气模式，可以有效提供呼吸支持，改善患者气体交换和肺部病变，减轻呼吸肌疲劳，缓解呼吸窘迫，是有创机械通气治疗的重要环节。
医务人员需要对各种通气模式有深入的了解，以便能够在临床实践中灵活、准确地选择合适的通气方式，为患者提供更好的治疗效果。
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组别
ｎ
年 龄 （岁 ）
ＡＰＡＣＨＥⅡ 评 分
ＰＳＶ 组
３２
５８±１３．６
１９±４．２
ＳＩＭＶ 组
３２
５６±１８．２
２０±３．３
ｔ值
０．８４
１．７２
Ｐ值
＞０．０５
中 国 煤 炭 工 业 医 学 杂 志 ２０１３ 年 １ 月 第 １６ 卷 第 １ 期
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口 服 后，药 物 经 胃 进 入 肠 道 吸 收，受 胃 排 空 时 间 影 响，起效慢。③ 胃 液 以 及 胃 部 的 酶 类 物 质 可 能 对 药 物起到破坏作用。影响药物退热效果。保留灌肠布 洛芬混悬液 直 接 通 过 肠 道 吸 收，起 效 快，吸 收 充 分， 从而起到良 好 的 退 热 效 果。 综 上 所 述，本 次 试 验 表 明对 于 发 热 患 儿，布 洛 芬 混 悬 液 保 留 灌 肠 较 口 服 方 式退热效果好。
＞０．０５
１．３ 撤 机 开 始 标 准 患 者 的 呼 吸 衰 竭 病 因 已 基 本 纠 正；血流动 力 学 相 对 稳 定［１］；没 有 频 繁 或 致 命 的 心 律 失 常 ；休 克 和 低 血 容 量 已 彻 底 纠 正 ；无 严 重 水 、电 解 质 酸 碱 平 衡 紊 乱 ；感 染 基 本 控 制 ，体 温 正 常 ；神 志 清 醒 或 已恢复机械 通 气 前 较 好 状 态；自 主 呼 吸 平 稳，呼 吸 动 作有力，具有 足 够 的 吞 咽 和 咳 嗽 反 射，吸 氧 浓 度 应 逐 渐 降 至 ４０％ 以 下 而 无 明 显 呼 吸 困 难 或 发 绀 ，ＰａＯ２ （动 脉血氧 分 压，ｍｍＨｇ）／ＦｉＯ２ （吸 氧 浓 度）＞１５０～２００， ＰＥＥＰ（ｐｏｓｉｔｉｖｅ ｅｎｄ ｅｘｐｉｒａｔｏｒｙ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，呼气末正压）≤ ５～８ｃｍＨ２Ｏ［２，３］；撤机前１２ｈ应停用镇静安定药物。 １．４ 撤机方法 ＳＩＭＶ 组：由 原 机 械 通 气 模 式 转 换 为 ＳＩＭＶ 模 式，初 始 调 Ｆｓｉｍｖ（指 令 通 气 频 率）１２～ １６次／ｍｉｎ，ＰＥＥＰ≤５ｃｍＨ２Ｏ，ＦｉＯ２≤４５％，间 隔 ４～ ６ｈ再 次 下 调 Ｆｓｉｍｖ ２ 次，Ｆｓｉｍｖ＜６ 次／ｍｉｎ 时 患 者 仍能耐受，则脱离呼吸机。ＰＳＶ 组：由原机械通 气模 式转换为 ＰＳＶ 模 式，初 始 调 ＰＳ（ｐｒｅｓｓｕｒｅ ｓｕｐｐｏｒｔ， 压力支持水平）１６～１８ｃｍＨ２Ｏ，每 隔 ４～６ｈ 降 低 ＰＳ ２～４ｃｍＨ２Ｏ，直到 ＰＳ≤６～８ｃｍＨ２Ｏ 脱离呼吸机。
重症患者二种机械通气撤离模式的比较
焦 阳
摘要 目的 通过对 ＳＩＭＶ 和 ＰＳＶ 二 种 撤 机 方 式 的 比 较，探 讨 更 好 的 撤 机 方 式。 方 法 ６４ 例 达 到 撤 机 指标的患者随机被分成 ＳＩＭＶ、ＰＳＶ 二组，每组３４例，比较二种 不 同 撤 机 方 式 的 撤 机 时 间 、３ｄ内 撤 机 成 功 率、总的撤机成功率。结果 ＰＳＶ 组患者撤机时间和３ｄ内撤 机 成 功 率 均 优 于 ＳＩＭＶ 组，而 总 的 撤 机 成 功 率二者相当。结论 机械通气患者采用 ＰＳＶ 撤机方法能够缩短撤机时间，提高３ｄ内撤机成功率。 关 键 词 机 械 通 气 ；重 症 患 者 ；撤 机 模 式 中 图 分 类 号 Ｒ５６３．８ 文 献 标 识 码 Ｂ 文 章 编 号 １００７－９５６４（２０１３）０１－００６１－０２ ＤＯＩ编 码 １０．１１７２３／ｍｔｇｙｙｘ １００７－９５６４ ２０１３０１０３２
机械通气是临床医生抢救呼吸衰竭患者非常重 要的治疗和支持手段，当呼吸衰竭 病 因 去 除，患 者 自 主呼吸能力恢复到适当水平时，就 应 及 时 撤 机，以 减 少机械通气相关并发症。本研究观察了二种不同撤 机 方 法 的 效 果 ，现 报 告 如 下 。 １ 资 料 与 方 法 １．１ 一 般 资 料 选 择 ２０１１ 年 ９ 月 —２０１２ 年 ３ 月 在 我院重 症 监 护 室 （ｉｎｔｅｎｓｉｖｅ ｃａｒｅ ｕｎｉｔ，ＩＣＵ）收 治 的 ６４例机 械 通 气 患 者。 年 龄 ４５～８７ 岁，男 ３６ 例，女 ２８例。其中包括慢性阻塞 性 肺 疾 病 急 性 加 重 （ａｃｕｔｅ ｅｘａｃｅｒｂａｔｉｏｎ ｃｈｒｏｎｉｃ ｏｂｓｔｒｕｃｔｉｖｅ ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｄｉｓ－ ｅａｓｅ，ＡＥＣＯＰＤ）、心 源 性 肺 水 肿、重 症 哮 喘、重 症 肺 炎 、急 性 呼 吸 窘 迫 综 合 征 （ａｃｕｔｅ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｄｉｓｔｒｅｓｓ ｓｙｎｄｒｏｍｅ，ＡＲＤＳ）。排 除 标 准：手 术 后 临 时 需 要 机 械通气、重度颅脑损伤、脑干损伤后 导 致 呼 吸 中 枢 驱 动功 能 失 常、中 枢 或 外 周 神 经 损 伤 或 病 变 后 呼 吸 肌 麻痹而难以恢复的患者。 １．２ 方 法 符 合 入 选 标 准 的 患 者 随 机 分 成 ＳＩＭＶ 组和 ＰＳＶ 组，二组患者 ＡＰＡＣＨＥⅡ （急 性 生 理 与 慢 性健康状况）评 分 以 及 年 龄 平 均 值 差 异 无 统 计 学 意 义 。 见 表 １。
４ 参 考 文 献
［１］ 陈文彬，潘 祥 林．诊 断 学 ［Ｍ］．６ 版．北 京：人 民 卫 生 出 版 社， ２００４：１７－１７
［２］ 李雪曦．布洛 芬 混 合 液 直 肠 给 药 治 疗 小 儿 高 热 惊 厥 ７２ 例 临 床 疗 效 观 察 ［Ｊ］．吉 林 医 学 ，２０１１，３２（３４）：７２８０
［３］ 郑增鑫，吴时光，史学凯．布 洛 芬 在 儿 科 的 临 床 运 用 ［Ｊ］．实 用 心 脑 肺 血 管 病 杂 志 ，２０１１，１９（３）：４４６－４４７
［４］ 张继兰，郭昭丽．右 旋 布 洛 芬 栓 退 高 热 的 临 床 观 察 ［Ｊ］．齐 鲁 医 药 ，２０１１，３０（１１）：６７３ ［２０１２—０６—１４ 收 稿 ２０１２—１０—１０ 修 回 ］