卫生院对卫生室督导记录表
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目妇保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。
卫生院对卫生室督导记录表精修订
卫生院对卫生室督导记
录表
SANY标准化小组 #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督
导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目项目管理/健康教育工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目儿保工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目65岁以上老年人工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：
基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录
督导单位:
督导人：
被督导单位负责人（签字）：。
医疗机构手卫生安全注射督导记录
医疗机构手卫生安全注射督导记录这份记录旨在监督和记录医疗机构中医务人员的手卫生和安全注射行为，以确保患者和工作人员的健康与安全。
以下是对医疗机构手卫生和安全注射督导的记录：1.基本信息医疗机构名称：日期：年月日记录人：2.督导人员信息姓名：职称：部门/科室：督导时间：起止时间3.督导内容3.1.手卫生3.1.1.督导对象-医生：-护士：-其他医务人员：3.1.2.执行情况-是否按规定洗手或使用消毒剂：-是否正确佩戴手套：-是否按规定消毒器械和工作环境：-是否正确处置废弃物：3.1.3.问题与建议-发现的问题：-改进建议：3.2.安全注射3.2.1.督导对象-医生：-护士：-其他医务人员：3.2.2执行情况-是否按规定准备药品和注射器具：-是否正确选择注射部位：-是否按规定使用消毒剂：-是否按规定扎针和注射药物：-是否正确处置废弃物：3.2.3问题与建议-发现的问题：-改进建议：4.督导结论4.1.手卫生-合格人数：-不合格人数：-合格率：-推广改进计划：4.2.安全注射-合格人数：-不合格人数：-合格率：-推广改进计划：5.督导签字督导人员签字：督导对象签字：以上记录仅为参考，具体实施根据医疗机构的实际情况和要求进行修改和调整。
医疗机构需定期进行督导，将督导结果用于改进和提升医务人员的手卫生和安全注射行为，确保患者和工作人员的健康和安全。
同时，还需进行宣教和培训，提高医务人员的手卫生和安全注射意识，形成长效机制。
卫生院辖区村卫生所依法执业监督指导表
（2022年四季度）卫生院辖区村卫生所依法执业监督指导表被督导卫生室负责人签字:督导人员:督导日期:年月日基本信息1.1机构名称 1.3负责人1.2地址1.4联系电话依法执业情况检查内容检查情况指导意见2.1《医疗机构执业许可证》在有效期限内是口否口2.2按期校验《医疗机构执业许可证》是口否口2.3按照《医疗机构执业许可证》核准的执业范围和诊疗科目开展诊疗活动是口否口2.4执业地点跟《医疗机构执业许可证》登记地点一致是口否口2.5医护人员取得有效执业资格是口否口2.6医护人员执业地点与执业注册地点一致是口否口2.7无违法违规发布医疗广告是口否口医疗安全和感控措施及传染病防治的情况3.1环境要求1.诊室、治疗室、药房、观察室有口无口2.各室是否符合规定要求是口否口3.2消毒灭菌设备1.高压灭菌设备有口无口2.紫外线灯有口无口3.有效期内的消毒药剂有口无口3.3急救设备1.是否配备氧气瓶等基本急救设备有口无口2.是否配备常用急救药品有口无口3.4洗手消毒设施1.诊室设有流动水洗手设备有口无口2.配备皂（液）或配有手消毒液有口无口3.5诊疗操作I.医生应按要求开具处方，使用药品名称和剂量（处方不超7日用量）是口否口2.治疗室、诊室每天消毒并记录（紫外线灯消毒、医疗器械消毒）是口否口3.消毒灭菌物品与其他物品分开贮放是口否口4.严格执行“一人一针（管）一用”是口否口3.6传染病报告 1.门诊日志有口无口2.传染病报告卡和传染病报告登记本有口无口3.设专（兼）职疫情报告人员是口否口3.7医疗废物管理1.专用包装物（利器盒、黄塑料袋）是口否口2.医疗废物暂存设施有口无口3.生活垃圾与医疗垃圾混放是口否口4.医疗废物处置记录是口否口被督导卫生室整改意见。
督导检查表
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区健康教育督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区居民健康档案督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区慢病防治督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区卫生监督协管督导检查被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区老年保健督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：
二曲镇卫生院辖区精神卫生督导检查表被督导单位：督导人员：督导日期：。
村卫生室公共卫生督导记录
是、否使用结否规范。
农村孕产妇住院分娩补助
本年度至今有产妇人，住院分娩人，在家分娩人，在本县市有资质的医疗机构住院分娩人，享受补助人，在外县市住院分娩人，享受补助人；现有孕妇人，是、否向孕妇宣传住院分娩的好处和补助政策；是、否每月进行摸底，有、无摸底登记表，是、否每月向卫生院报告，有、无资料留底备查。
2、糖尿病管理：是、否有血糖检测仪，是、否会使用（现场测评和指导村医测血糖）；管理的糖尿病病人人，糖尿病访视记录是、否规范，不规范原因为：；有、无糖尿病管理登记本，登记是、否规范。
3、有、无重性精神病管理登记本，登记是、否规范，管理人；是、否按要求规范访视重性精神病病人，访视记录是、否真实规范。
65岁以上老年人管理
3、接种通知方式为，有、无通知记录；接种前是、否开展体检，体检登记是、否符合要求；是、否使用接种单，接种完成后是、否及时填写接种卡、接种证，对未参加接种的适龄儿童采取方式进行补种。
4、调查10名0-6岁儿童接种情况（1、2、3、6岁组分别不少于2名）：建卡人，建证人，卡证吻合人，卡介苗接种率%，脊灰苗接种率%，百白破疫苗接种率%，含麻苗成分疫苗接种率%（首针及时接种率%），乙肝疫苗接种率%（首针及时接种率%），A群流脑疫苗接种率%，A+C流脑疫苗接种率%，乙脑疫苗接种率%，甲肝疫苗接种率%，白破疫苗接种率%（调查接种率附调查表和汇总表，无接种率调查表视为编造），接种卡填写是、否规范，接种证填写是、否规范，卡证填写不规范原因为：。
健康
档案
已建立健康档案份，涉及户，建立健康档案是、否真实，随机抽查5份进行核实，抽查名单、档案号、户号分别为：
健康
教育
有、无健康教育宣传专栏，健康教育宣传专栏是、否规范，本年度已开展专栏宣传期、健康教育讲座期，有、无资料留底备查（内容、图片、签到册）；有、无宣传建立健康档案、免疫规划、高血压管理、糖尿病管理、65岁以上老年人管理、农村孕产妇住院分娩补助项目、母婴健康素养55条允久性标语，有、无仁怀市产科急救中心电话的宣传。
村卫生室感染管理督导检查表格模板
省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日
检查人：
注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0
检查项目
类别
检查内容
存在问题
1.医疗机构基本情况
1.1医疗机构性质
民营□营利性□非营利性□
1.2医疗机构类别
5.4.1消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□
5.4.2配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□
5.4.2.1对消毒设施定期维护与监测□
5.4.2.2紫外线灯管每周清洁、强度检测半年1次□
5.4.3消毒剂配备情况未配备□含氯□戊二醛□其它________
5.4.3.1消毒剂容器必须加盖，使用前监测浓度，有记录□
6.2预防接种室
6.2.1诊室独立设置，布局流程合理，环境整洁，光线明亮、通风良好□
6.2.2登记和接种功能分区明显，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.2.3接种物品定位定量放置，标识明确，无菌物品管理同治疗室□
6.2.4严格执行无菌技术操作，做到“一人一针一管一用”□
6.2.5免疫接种疫苗购进、运输、贮存符合国家相关规范□
7.1.5自行填埋处置医废时，注射器、输液器应消毒、毁形后填埋□
7.1.6医疗废物交接登记资料齐全，保存3年□
6.1治疗室
6.1.1布局流程合理，清洁区和污染区分区明确，标识清楚□
6.1.2有合格的手卫生设施，手卫生规范□
6.1.3各种药液、溶媒、消毒剂在规定时间内使用□
6.1.3.1抽出的药液须注明开启日期和时间，开启后放置时间不得超过2小时□
卫生院基本药物督导检查记录表
6、村卫生室是否均对基本药物及价格进行了公示.
存
在
问
题
建
议
被督导单位负责人签字：
督导人签字：
填表时间： 年 月 日
Xxx卫生院
基本人
地点
检
查
内
容
1、各村卫生室的库存药品均进行了一次全面盘存,并分类登记造册存档于卫生院.
2、村卫生室于1月1日起均实行了药品集中采购.并由卫生院统一配送.是否发现私自购药情况.
3、各村新采购药品均是否按基药目录采购.
4、各村卫生室至1月1日起,药品均按进价销售.
最新级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表
***人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（****）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和精品文档（1急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。
1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理（一）急诊2.急诊科主任由具备副主任医资源师及以上专业技术职务任职资格的（C）酉己置（2）、医师担任。
人力配备3.急诊监护室由专职医师与护配置理人员负责，单独排班、值班。
4.急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。
5.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。
精品文档(B)1.急诊医师以主治以上职称为主体 (在岗不少于70%)。
2.急诊医护人员全部经过急诊专业培训L能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
(C)2.急诊监护室固定医师与护理人员均经ICU专业培训，技能考核合格。
3.有年度的培训计划并组织落实。
1.急诊科、重症监护室医护人员的技(3)、急能评价与再培训间隔时间原则上不超诊业务培B过2年，有记录。
训2.对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。
3.无毕业三年以下医护人员独立执精品文档精品文档业。
1.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。
2.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。
3.急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。
4.连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24小时X7天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24小时X7天” 连贯不间断的急诊服务。
卫生院对卫生室督导记录表
卫生院对卫生室督导记录表1、项目实施情况（），项目实施率（）%2、项目经费使用情况（），经费使用率（）%3、项目工作人员配备情况（），人员配备率（）%二、健康教育：1、开展健康教育活动次数（），参与人数（）2、健康教育宣传材料制作和发放情况（）3、健康教育培训情况（），参与人数（）存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：1、查看是否有村卫生室基本公共卫生服务项目实施方案和相关制度文件。
2、查看项目进展情况，记录底册是否完整。
健康教育：1、是否有健康教育工作计划及总结和干预策略。
2、是否有健康教育宣传场地和设备（电视/播放器材）。
3、每年发放不少于12种健康教育印刷材料，并查看其中是否有中医药和艾滋病预防内容。
4、每年播放不少于6种健康教育音像材料，并查看其中是否有中医药、艾滋病预防和孕期保健内容。
设备是否能正常播放，查看播放记录。
5、是否按照标准设置了健康宣传栏，并包括中医药、减盐防控高血压、孕期保健和艾滋病防治内容。
是否有宣传栏和每2个月更换一次的内容。
是否在更换时拍照。
6、是否每2个月举办一次健康教育讲座，包括中医药、减盐防控高血压和艾滋病防治内容。
讲座活动场地、记录表、照片、资料和活动评价是否规范。
7、是否统一使用《国家基本公共卫生服务规范》表格进行讲座和宣传栏更换。
记录：1、查看总人口和辖区内应管理产妇人数和实际管理人数，管理率是否达标。
叶酸发放管理人数和率，唐氏筛查人数和率。
2、查验孕产妇保健登记台帐是否有。
3、查看现有产妇人数，早孕建册人数和建册率，孕产妇系统管理人数和率，产后访视人数和产后42天检查人数。
4、是否进行家访，是否规范。
5、孕产妇是否享受免费服务。
6、村卫生室是否公示孕产妇基本免费服务项目，孕产妇及家属是否知道基本免费服务项目。
记录：1、查看总人口和辖区内0-6岁儿童应管理人数和实际管理人数，管理率是否达标。
2、按辖区人口1%推算管理—6岁儿童基数，系统管理率是否达到85%以上。
卫生院感控督导检查记录表
参加督导人员
督导日期
被督导科室
督导内容
存在问题
医护人员衣着是否规范
是否
室内环境是否整洁
是否
无菌操作是否落实
是否
消毒液是否按时更换并标注日期
是否
病历书写是否规范
是否
传染病登记本是否登记规范
是否
是否存在不合理用抗菌药
是否
是否认真执行医疗核心制度
是否
空气消毒设备是否健全、规范
是否
医疗废物处理是否规范
是否
治疗程序是否符合规范要求
是否
整改内容：
被督导科室负责人签名：