马兜铃酸中毒事件引发的思考
中药安全性问题探讨
摘要:目的：探讨中药安全性有关问题,为中药安全性问题的研究提供参考.方法：从近年来国、内外发生的一系列中药安全性事件出发,分析影响中药安全性的因素,并提出相应的对策.结果与结论：影响中药安全性的因素是多方面的,必须从加大中药安全性知识宣传、加强中药安全性基础研究等方面着手工作,以减少或避免中药安全性事件的发生.关键词:中药安全性事件不良反应影响因素从2000年的“马兜铃酸事件”到2006年的“英国中药事件”，中药安全性问题事件在近年频频发生，这对一向自许为“安全、有效”的中药带来极大的挑战。
加之一些媒体对有关中药安全性问题事件的过度宣传和误导，使得人们对中药安全性的关注达到了前所未有的程度，“世人并不怀疑中药的药效，但怀疑中药的安全性”的观点已经成为制约中医药发展的瓶颈。
为此，笔者从人们对中药安全性的认知度、中药本身缺陷及中药临床使用规范等方面作一探讨，试图找出影响中药安全性的因素，并提出对策，为解决中药安全性问题提供参考。
1 近年国内、外中药安全性问题事件回顾2000年6月，美国最权威的临床医学杂志《新英格兰医学杂志》发表了一篇比利时医学研究者Nortier等人撰写的题目为“泌尿系统癌症与服用中药(广防己)有关”的研究报告。
此后，美国各大媒体以“中药可能致癌”为题相继发布了新闻。
于是美国食品与药物管理局(H)A)在“至今未收到类似不利事件的报告”的情况下，下令停止一切已知含有和怀疑含有马兜铃酸的原料和成品的进口、制造和销售，并禁止其可能的混淆品种以及部分中成药进口。
2003年2月，包括新华网在内的国内众多媒体发布了“龙胆泻肝丸有可能导致尿毒症”的消息，引起国人的高度关注。
3 月，国家食品药品监督管理局发文：“决定对含关木通的‘龙胆泻肝丸’严格按处方药管理，在零售药店购买时必须凭医师处方。
患者应在医师指导下严格按适应证服用。
”同年6月，国家食品药品监督管理局又取消了关木通的药用标准；2004年8 月又取消了广防己、青木香的药用标准，并对含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂严格按处方药管理。
马兜铃酸毒理分析进展
马兜铃酸毒理分析进展作者：陈娅娟吴俏银叶惠兰周宏兵宋粉云关键字：毒理研究摘要含有马兜铃酸的中草药引起尿毒症一事在国内外引起关注，其主要表现为“急进性肾间质性纤维化”，病情多为不可逆性。
本文对马兜铃酸的国内外毒理研究进展，包括临床表现、病理表现、发病机制等作了综述，并介绍了防治马兜铃酸肾病的方法。
关键词马兜铃酸；马兜铃酸肾病；关木通；广防己1993年，比利时公开披露了该国一些妇女因服含广防己的减肥丸导致肾病的不幸事件［1］。
经调查发现大约10 000名服该药的妇女中至少有110人罹患了晚期肾衰竭，其中66人进行了肾移植，部分病人还发现了尿道癌症，且称此肾病为“中草药肾病”(但国内学者认为此称不妥，应称为“马兜铃酸肾病”为好)。
1999年英国《刺血针》杂志又报道了2名妇女因服了含关木通的草药茶治疗湿疹导致晚期肾衰竭事件［2］。
这两起事件在国际上引起了轩然大波，美国FDA、英国MCA 和比利时政府等采取了严厉措施，对中草药和中成药进行强烈抵制。
在国内，我国各版药典及有关资料显示，虽然早在1964年《江苏中医》就已报道了关木通导致急性肾衰竭事件，并在此后时有发生，但1995年以前各版(包括1995年版)药典对两药毒性均无提示。
2000年版药典在注明关木通有毒的同时，告诫此药“不可多服、久服”。
这“不能多服”尚可理解，即不能超过药典规定的日剂量3～6 g，而这“不能久服”就不知多长时间为“久”了。
像这种含混不清的非专业用语出现在药典中，不仅不严谨，且难以操作。
据北京中日友好医院肾内科主任谌贻璞教授说，从1998年10月至今，该医院已经收治了近70例“马兜铃酸肾病”病人［3］。
鉴于“马兜铃酸肾病”的个案报道日渐增多，由某些中药如关木通及广防己等引起的肾脏损害已日益受到人们的重视。
如1999年，裘奇等学者在国内首次建立了关木通中马兜铃酸所致大鼠急性肾损伤的动物模型，并观察了中毒时大鼠肾功能指标的变化［4］；2001年，马红梅等人的实验研究证实了关木通主要毒性成分马兜铃酸及其鼠血清对体外细胞模型的毒性影响，并进一步采用高效液相色谱法检测马兜铃酸鼠血清中马兜铃酸及其代谢产物的含量［5］；2001年，国家药品监督管理局药品审评中心组织了“关于马兜铃酸科中药毒性”的咨询会。
中药安全性思考
中药安全性思考中药一直以来被人们认为毒性低、安全，事实上也是如此。
安全、有效是对药物最基本的要求，也是中药走向世界、走向未来的必备条件。
但是近年来一系列中药不良反应的报道，使中药用药安全受到挑战1.“马兜铃酸事件”2.含汞砷成分中成药安全性2.中药不良反应1.“马兜铃酸事件”1993年，比利时学者首次报道，含有广防己的减肥药“苗条丸”，导致慢性肾功能衰竭，并被学者确认“马兜铃酸是祸首。
随后，英国、美国、西班牙、奥地利、埃及、马来西亚、菲律宾、日本、世界卫生组织(wH0)等纷纷禁止进口和使用含马兜铃酸的中药及中成药，名单多达数十种。
2003年4月，国家食品药品监督管理局取消了关木通的药用标准。
2004年8月又取消了广防己、青木香的药用标准，并对含马兜铃、寻骨风、天仙藤和朱砂莲的中药制剂严格按处方药管理。
2、含汞砷成分的中成药的安全性雄黄含二硫化二砷，易氧化成剧毒的三氧化二砷；朱砂含硫化汞。
二者均为有毒之品，不可过量、久服。
2006年8月，英国药物安全机构检测“复方芦荟胶囊”汞含量超过英国标准11．7万倍。
政府下令封杀数种中药。
从1960年到现在，报道的牛黄解毒片不良反应或事件病例约为70余例状，主要表现为重症药疹或固定药疹、过敏性休克、肝损害和成瘾性等，在呼吸系统、消化系统、泌尿系统、血液系统及神经系统均有明显不良反应。
3.中药不良反应1997年1月～2001年12月，国家药品不良反应监测中心共收到中药不良反应报告301例，涉及中药品种87种。
注射剂在品种上占32.18%，在不良反应例数上却占到68.71%。
在2006年药品不良反应报告中中药占14%。
2006年6月1日国家药监局叫停中药鱼腥草注射剂。
们对中药安全性的认知度。
在药物安全性研究方面,由于我国的药品安全性研究起步晚、基础薄弱,一些药品上市后再评价工作在我国只能算是初级阶段, 还存在许多不规范和不完善的地方,加之临床医务人员对中药安全性问题认识不足, 药物监管部门对中药安全性的监管不到位, 因而人们对中药安全性的认识普遍处于初级阶段。
吃野菜小心中毒
吃野菜小心中毒
野菜是指生长在自然环境中，或者是人为种植但没有进行农药或化肥处理的植物，由于其天然纯净的特点，为人们所喜欢。
不过，在野外采摘野菜应该要谨慎，毕竟我们没有办法确切知道这些野菜的成长环境，是否被污染，是否有毒害物质。
以下是几种常见的野菜中毒情况：
1. 马兜铃中毒
马兜铃是一种生长在我国南方的野生植物，在春天的时候，它开出美丽的粉红花朵。
不过，马兜铃的根部含有致癌成分——马兜铃酸，如果食用过多，就容易患上“马兜铃酸中毒”，症状包括恶心、呕吐、腹泻、肝肾功能损害等，严重的话还可能导致死亡。
2. 蘑菇中毒
蘑菇是很多人都喜欢野外采摘的食材之一，但是，采摘蘑菇时要小心识别，因为还有一些有毒的蘑菇存在。
比如说，毒蕈、鹅膏菌等，它们含有蕈毒素，如果食用过量，就可能引起恶心、呕吐、腹泻，严重的情况可能导致肝肾功能损害，最终导致死亡。
3. 绿豆芽中毒
在春天的时候，有许多人会在家里种些绿豆芽，因为它营养丰富，口感极佳。
但是，听说有时候种出来的绿豆芽里也可能含有细菌或寄生虫，吃了可能会导致人患上“绿豆芽中毒”，症状包括腹泻、呕吐、腹痛等。
4. 芹菜中毒
芹菜是一种很常见的蔬菜，但是它也有可能会对人体产生不良影响。
比如说，芹菜中含有一种叫做麻黄碱的化合物，如果摄取过多，就可能导致心跳加快、血压升高、呼吸困难等，严重的话还可能导致死亡。
综上所述，野菜虽然新鲜健康，但是不到万不得已，还是要少去野外采摘，以免不知道哪些野菜是有毒的，容易患上“野菜中毒”的病症。
如果想要吃到天然纯净的蔬菜，可以选择在自家院子里种植，或者是到有机农场购买，这样更加安全可靠。
关于合理使用含马兜铃酸中药的探讨
2015.10中医中药223关于合理使用含马兜铃酸中药的探讨王悦晴上海市同济医院药剂科 上海市 200065【摘 要】从1991年比利时学者发现服用含有广防己的中草药减肥时出现进行性肾损害，到近年来由“龙胆泻肝丸”引发的关木通事件，使得人们谈“马兜铃酸”色变，2003年，国家中医药管理局颁布了有关马兜铃属植物中药如关木通、青木香等禁止临床使用的通知，使得这一类中药目前在临床上难觅踪迹。
有些临床医生提出恢复使用此类中药，作为一名药剂师，笔者将从马兜铃酸的控毒减毒方面谈合理使用含马兜铃酸中药。
【关键词】马兜铃酸；毒性；合理使用1 关于马兜铃酸马兜铃酸是一类具有致癌性和肾毒性的硝基菲羧酸。
这类有机化合物天然存在于诸如马兜铃属及细辛属等马兜铃科植物中，而这些植物作为中草药则被广泛地应用于临床医疗中，在中医临床治疗中发挥着其重要的治疗效果。
临床使用以马兜铃、关木通、广防己、寻骨风、青木香为多，且马兜铃酸A 的含量较高。
2 控毒减毒2.1 合理配伍刘美凤[1]等人发现当归与马兜铃配伍均有好的减毒作用，最佳配伍比例为2:1，在此比例之下，较单味马兜铃药材同法提取马兜铃酸A 的含量下降了67.63%。
射干、半夏与马兜铃按不同比例配伍总体上呈现降低马兜铃酸A 含量的趋势，但射干与马兜铃配伍比例为0.5:1时，可增加马兜铃酸A 的含量(增加了17.65%)。
而具有解毒调和诸药作用的甘草在与马兜铃配伍时，在0.5:1、1:1和2:1等3种比例时均有促进毒性成分马兜铃酸A 的溶出和增加马兜铃酸A 含量的作用，马兜铃酸A 的含量随着甘草用量的增加而增大。
王亮[2]等人以关木通中马兜铃酸A 的溶出量为0.106mg ／ml 为测定标准，配伍不同剂量的竹叶，在配比实验中发现竹叶与关木通配比量为1:1，1:4时，溶出量明显低于单味药关木通组30%以上；其中1:4配比时，马兜铃酸A 的溶出量最低。
由此可见与竹叶的合理配伍关系能有效降低马兜铃酸A 的溶出量，从而降低马兜铃酸A 对肾脏的毒性。
“马兜铃酸致癌事件”带来的警示与思考
“马兜铃酸致癌事件”带来的警示与思考作者：刘国信杨果平来源：《科学养生》2018年第01期近日，“马兜铃酸”成了热搜词。
2017年10月18日，国际著名期刊《科学》旗下的《转化医学》子刊发表题为“马兜铃酸及其衍生物与台湾和整个亚洲的肝癌广泛相关”的封面文章。
文章称，研究人员通过对全世界共计1400多个肝癌样本的测序分析，得出了亚洲肝癌的发生与马兜铃酸暴露存在相关性的结论。
在国内含马兜铃酸的中药不算少见，那么，含有马兜铃酸的中药究竟还能不能用？如何看待中药的安全性问题呢？何为马兜铃酸？危害有多大？马兜铃酸也被称为马兜铃总酸、增噬力酸或木通甲素，是一类具有强烈致癌性和肾毒性的硝基菲羧酸。
这类有机化合物天然存在于马兜铃科植物中，而这些植物曾广泛被用作中草药。
据相关资料，自然界中含有马兜铃酸成分的植物主要为马兜铃科植物，共8属约600余种。
我国产4属约70余种，包括马兜铃属、马蹄香属、细辛属、线果兜铃属植物，但也不是所有马兜铃科植物都含马兜铃酸。
传统中医理论认为，马兜铃属的中草药具有利尿、抗感染、消炎和抗蛇毒等功效。
最常见的含马兜铃酸的中药材主要有青木香、天仙藤、马兜铃、寻骨风、朱砂莲、细辛和关木通等等。
含马兜铃酸的中草药和中成药曾用于治疗风湿、痛风、伤口化脓等多种病症，并广泛应用在减肥和减轻女性经期症状上。
不过，现代医学研究发现，马兜铃酸具有明显的肾毒性。
最初报道见诸于上世纪60年代，当时只因是个例并未引起医学界的重视。
1992年，比利时爆发了一起医疗事故，该国很多妇女因为服用香港生产的一款“减肥中药”而导致急性肾衰竭。
比利时布鲁塞尔自由大学发表研究论文认为，这些妇女的肾衰竭是因为减肥中药中一种叫“马兜铃酸”的成分导致的。
更进一步的研究发现，大量中药都含有“马兜铃酸”，所以国外把这种肾病叫做“中草药肾病”（国内把这种病称为“马兜铃酸肾病”），引起世界广泛关注。
此后，澳大利亚、德国、埃及、委内瑞拉、英国、日本等许多国家相继出现相关报道。
马兜铃科药用植物的毒性和应用现状
目前 已证实 长期 或大量 服用 含有 马兜铃 酸 的物质可 造 成 蓄积 中毒 ， 引发 急 慢性 肾衰 。这 类 生 药 的安 全 性 问
药用成 分有生 物碱 、 挥 发 油 及 硝 基 菲类 等 。其 中硝 基 菲类成 分 中的马兜 铃酸 又是其 特征 性 的化 学成 分 。但
医师或药 师 的指导 ， 购 买 数 量 和渠 道 也 没有 严 格 的 限
制 和规范 ， 造成 许 多 中 草药 中毒 事 件 的发 生 。如 许 多
木通 相 当于成人 的 口服剂量连续 １ 周后 ， 病 理检查 可见
肾小管呈弥漫性 变性 坏死 ； 也有研 究表 明马兜铃 酸的单
一
因此 ， 研 究者 们认 为可 能 是 在 比利 时 的药 物 中还 存 在
着 尚未被认 知 的毒 性 成 分 ， 增 加 了 马兜 铃 酸 肾毒 性 的
发生。如 近 年 来 ， 北 京 卫 生 部 肾 病 疾 病 重 点 实 验
还未 阐明 ， 但 通过 分析 其发 生的原 因 ， 在 临床 使用 时仍
可达 到安全 有效 使 用 的 目的 。一 是 似名 异物 问题 ， 以
龙胆泻 肝 丸为例 ， 龙胆 泻肝 丸本是 由龙 胆 、 柴胡、 黄芩 、 木通 等制成 的水 丸制 剂 ， 在 许 多 古 文献 中 已有使 用 记
辛， 却剔除了同科属的关木通和广防已等。那么， 选择和剔除的标准是什么？在药学专业《 生药学》 的教ｑ － 中， 这是许多同学容易提
从马兜铃酸问题看中药国际化
不出“ 理、 法、 方、 药” 指导原则 & 我们 虽然无法知道立方者的初衷，但很 可能是受到 “ 利水是减肥的一种途 径”影响 * ，特别是在中、西草药混 同， 化学药与植物药共享的情况下， 把毒副作用完全归罪于广防己难道 不是有失公允吗 0 因为芬氟拉明、 安 菲拉酮也可以引起肾脏损害。中医 从来就不用防己和木通一类药物来 治疗湿疹和肥胖症，即使是常规的 医疗用药也没有连续长期服用的记 录。 换言之， 药对病症、 剂量恰当、 短 期服用则既治病又不至有害健康， 乌头、 砒石不也可为良药乎 4 相反， 号称国老、 调和诸药的甘草， 久服、 多服也能引起浮肿 & 钠潴留 * ， 滥用 人参亦能致人于非命。 不可否认， 广防己、 关木通、 青 木香、 天仙藤、 马兜铃等含有马兜铃 酸， 长期超量服用肯定有害， 而且蓄 积性强。但问题的另一个重要方面 是： 马兜铃酸不等于马兜铃 & 中药广 防己、 关木通、 青木香、 天仙藤等的 总称 * ， 这个看似简单的道理， 恰恰 是东西方药学思想的根本分歧。无 独有偶，美国人长期用麻黄中的麻 黄碱来减肥， 也发生了肾中毒， 甚至 还死了 # 个人，洋人还是不明白麻 黄碱与麻黄其实相差甚远，在此次 马兜铃酸事件中仍旧事重提，作为 中药危险的依据。中医不仅从来就 不用单一成分治病，而且也很少使 用单味药物治病。《 中国药典》 广防 己和关木通的日用量分别为 56 7— %8 和 /— $8 + #" - ， 如果马兜铃酸的含 量低于 "6 #9 ，全部被吸收也只有 /—%:8，即 "6 "7— "6 #7:8 ; <8，与 所有报道用 /—7:8 ; <8)) 作实验，
最近一个时期， 国际上所谓“ 中 药 肾 病 ” ! 7/)94*4 84(: 345/(,5’; 简称 783 " 一说十分流行 ， +/6， 主要是针对含马兜铃酸 ! ’()*+,-,./).
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健康报/2017年/10月/25日/第005版
中医周刊
马兜铃酸中毒事件引发的思考
中国中医科学院望京医院脾胃病科主任魏玮整理尹璐
10月18日，《科学》旗下转化医学子刊以封面故事的形式发布了题目为Aristolochic acids and their derivatives are widely implicated in liver cancers in Taiwan and throughout Asia（马兜铃酸及其衍生物与台湾和整个亚洲的肝癌广泛相关）的研究论文，研究者对包含台湾、中国大陆在内的1400个肝细胞癌肿瘤组织样本进行了一次回顾性研究，利用近期非常热门的外显子组测序手段，发现中国样本的马兜铃酸暴露突变印记明显高于北美和欧洲的样本，进而得出了亚洲肝癌的发生与马兜铃酸存在相关性的结论。
从比利时广防己减肥和龙胆泻肝丸事件之后，一些中草药中马兜铃酸带来的肝毒性、肾毒性为大家所认识，中药不再是用之无过的代名词，人们逐渐认识到滥用中药、中成药会导致严重的后果，相关研究发现了马兜铃酸可能会导致尿毒症、肾癌、膀胱癌、尿道上皮肿瘤等。
这次马兜铃酸似乎又为肝癌的发生买了单，甚至有不少舆论将矛头直指中草药，就像这篇文章的封面评论“The dark side of an herbal medicine”（中草药的阴暗面），实为不妥。
中药有毒性不等于中药都是毒药
“是药三分毒”，这是老百姓常挂在嘴边的一句话。
中药中毒事件每年都在发生。
新中国成立以来，仅单味药引起中毒就达上百种之多，其中植物药90多种，动物药及矿物药各10多种。
大毒、剧毒的固然有中毒致死，小毒、微毒，甚至无毒的同样也有中毒病例发生。
这让我们不禁唏嘘，惶惶舆论之下难道把问题都归咎于中药？
从古至今，中医从未否认过中药的毒性。
最早《本经》三品分类法即以药物毒性的大小、有毒无毒作为分类依据之一，并提出了使用毒药治病的方法：“若有毒药以疗病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去为度”。
《本草纲目》中亦有说明，如“有大毒”“有小毒”“不宜久服”“不作内服”等。
中医对于中药的毒副作用并非视而不见，好的中医能够握好这把双刃剑，判断何时病去何时止。
知药方能用好药，知药不单单是了解中药的性味、作用、配伍，更要了解正确的用法用量以及毒副作用，指导患者合理用药。
一般来讲，中药中毒的主要原因有以下几方面：
1.剂量过大。
如砒霜、胆矾、斑蝥、蟾酥、马钱子、附子、乌头等毒性较大的药物，用量过大或时间过长可导致中毒。
2.炮制不当。
如使用未经炮制的生附子、生乌头。
3.误服伪品。
如误以华山参、商陆代人参，独角莲代天麻使用。
4.制剂服法不当。
如乌头、附子中毒，多因煎煮时间太短，或服后受寒、进食生冷。
5.配伍不当。
如甘遂与甘草同用，乌头与瓜蒌同用而致中毒。
此外，个体差异与自行服药也是引起中毒的重要原因。
是药三分毒谁来把控这“三分毒”
政策把控：回顾2016年国家食品药品监督管理总局的新药审批，中药/天然药仅录得两个新药批文，占比10%以下，造成这种局面的最重要一点就是中药复方制剂成分复杂，得到各方共识的科学评价方法缺失。
为了挽回局面，国家食品药品监督管理总局起草了经典名方复方制剂简化注册审批管理规定，一是要促进中医药发展，二是要为中药新药注册划定规范。
此次规定中还特意声明，经典名方虽免做临床试验，但仍要做非临床安全性研究，包括给药
毒性试验、遗传毒性试验、生殖毒性试验、致癌性试验等，这些内容最终都将体现在药品说明书上，“不良反应尚不明确”字眼将不复存在。
医生把控：在此次经典名方简化注册审批政策中还明确规定处方中不能应用“剧毒、大毒或有毒”的药味。
然而，中药的作用在于纠偏，在安全剂量下合理使用即是安全的，如《伤寒论》“半夏泻心汤”中“半夏”为“有毒”，《重订通俗伤寒论》中的“附子理中汤”中“附子”为“大毒”。
前者“半夏”降逆止呕、消痞散结，在脾胃病中应用广泛，药典指明炮制后用量为3～9g；后者“附子”药典指明久煎后用量为3～15g，临床为补火助阳、散寒止痛要药。
一味规避中药的毒性，将在一定程度上削减中医药的临床疗效，降低治愈疾病的可能性。
既然要用有毒性的中药，这把度量的标尺就握在了医生的手中，这就要求中医医师能够按照药典规范开具处方，教给患者正确的煎煮方式，尤其是有毒中药的特殊煎法、时间等，严格控制服药疗程，叮嘱患者及时复诊，切忌自行抄方继服。
同时，西医医师应了解中医辨证论治的基本原则，使用中成药时不能仅靠对“症”下药。
伪中医横行加剧中医药发展危机
中医医师的成长是相当漫长的，正统的培养过程分为中医、西医基础理论学习、跟师抄方、临床见习与实习、临床住院医规范化培训等多个阶段。
然而现今出现在我们身边的中医却是良莠不齐，个别伪中医更是言辞偏颇，神乎其神，超量、超疗程使用中药屡见不鲜，为患者的身体带来了不可逆的伤害，这更将中医推向了深渊。
近年来，媒体、互联网发展成为新型购物平台，宣传成本低，平台广，打着中草药、纯天然等旗号的药品和保健品屡见不鲜，许多冒牌老中医被竞相拆穿。
不少中草药从购物网站上就可以买到，无须出示医师处方，更没有剂量上限。
很多未经注册生产的药物流入市场，组成及毒副作用不明，患者拿着在网络搜索的处方自行服药。
用药乱象不仅仅存在于抗生素，还有我们的中药、中成药，患者群体对于中药毒性的认识远远不够。
中医治病在于“一人一方”，药物组成和剂量都因人而异，一张处方中包含了基本的用药章法和治疗经验，这就大大避免了药物的不良反应。
此外，一个合格的中医医师理应引导患者正确用药、遵疗程服药，指导患者遵循健康的生活方式，综合调节身体状态、治疗疾病。