病理质量安全管理与持续改进方案
病理质量安全管理与持续改进方案
病理质量安全管理与持续改进方案病理质量安全是医疗机构中非常重要的一环，对确保病理诊断准确性、防止医疗事故发生具有关键作用。
因此，建立一个科学、规范的病理质量安全管理与持续改进方案是至关重要的。
本文将围绕这一主题，提出一套有效的病理质量安全管理与持续改进方案。
一、质量管理体系建立为确保病理质量安全，首先应建立完善的质量管理体系。
该体系应包括质量政策、目标、程序和指导文件，确保整个病理工作的规范进行。
所有工作人员都应了解并遵守这些文件，确保每一步操作都符合规范要求。
其次，需要建立相应的质量管理组织架构，明确职责和权限。
设立质量管理部门，并指定专人负责病理质量的监督和管理工作，包括病理工作流程的规划、质控指标的设立和监测等。
二、质量评估与监测病理质量评估与监测是持续改进的基础。
医疗机构应建立科学、规范的质控指标体系，对病理工作进行定期评估和监测。
质控指标可以包括病理报告准确性、报告时间、病理标本处理等多个方面。
通过监测质控指标，可以及时发现问题并采取相应措施改进。
为了保证评估的客观性和科学性，可以考虑引入第三方评估机构。
这样可以避免内部利益冲突，并提高评估结果的可靠性。
三、质量培训与提升质量培训对于提高病理质量非常重要。
医疗机构应制定详细的培训计划，包括质量管理知识、病理诊断技术等方面的培训内容。
同时，应定期组织培训，包括内部培训和外部专家培训，提高医务人员的业务水平和质量意识。
此外，还应鼓励医务人员参加学术交流和科研活动，提高其专业素养和创新能力。
通过培训和提升，可以不断提高病理工作的准确性和质量水平。
四、科学病理诊断科学病理诊断是保证病理质量安全的核心。
医疗机构应建立科学的病理诊断流程和标准，明确每个步骤的操作规范和质量要求。
同时，医疗机构应配备高素质的病理科医务人员和现代化的实验设备。
医务人员需要不断学习和掌握最新的病理诊断技术和知识，确保病理诊断的准确性和可靠性。
五、持续改进与创新病理质量安全管理是一个不断完善的过程，需要持续改进和创新。
病理科质量管理工作计划范例6篇
病理科质量管理工作计划范例6篇1计划制定原则与管理工具我院利用六何分析法(5W1H)对运行病历质量改进进行计划安排。
作为影响医疗质量的重要因素(WHY)，我院以医务处为执行主体，各科室病历质控员(WHO)参与运行病历质量的持续整改，制定运行病历质量持续改进计划表(HOW、WHAT)，利用1～2年的时间(WHEN)对各临床科室(WHERE)的病历质量进行督查与改进。
2运行病历质量改进重点运行应重点实施病案质量持续改进计划。
我院从重点制定手术病历质量控制、规范科室病历管理行为、持续开展手术病历多方位质量监督、电子病历应用、病历书写规范培训教育等多方面不断提高手术病历质量。
2.1标准制定结合《江苏省住院病历缺陷判定标准》和我院运行病历的主要不规范行为分析，我院2011年制定了11项运行病历质量重度缺陷标准，2012年增加至14项。
该标准作为医院运行病历质控的判定标准和奖惩依据，对存在重度缺陷的运行病历书写责任人实施严厉奖惩。
2.2科室病历质量管理的行为管理科室质量安全管理组织作为医院质量安全管理的基本组成单元，其管理行为必须做到规范化、同质化，能够真正做到指导科室医务人员日常工作行为，提高科室医疗质量。
针对我院科室病历管理组织体系不健全、病案管理不到位、病历质控未常态化开展、质控员素质参差不齐的现象，我院从队伍选拔和评价标准制定入手，由医务处根据年资、病历书写质量、管理知识储备等条件对科室病历质控员进行遴选和培训，同时制定《科室病历质量管理评价表》，对科室病历质量管理活动进行指导和定期评价。
2.3多方位运行病历质控医院在开展质量管理活动时，会在很多环节联系和运行病历。
因此，我院不仅定期开展手术病历专项质量控制，还根据医院各项管理制度提出不同的手术病历质量重点监控要求。
比如手术室的麻醉医师必须重点关注术前患者评估的质量，医患沟通办公室必须重点关注重点患者的医患沟通记录的质量检查，术前审批必须重点关注术前讨论和术前讨论的质量，输血科必须重点关注运行病历的输血评估记录。
病理科医疗质量持续改进反馈报告
病理科医疗质量持续改进反馈报告针对医务科2017年6月18日医务科对我科全面医疗工作的检查督导，对新发现的问题，我科提出以下整改措施：一、医务科提出的问题1、核心制度2、优质服务3、医疗安全4医患沟通5、法律法规6、“三基三严”7、应急处置二、整改措施（一）严格执行技术操作规范和标准，使科室质量管理程序化、规范化、标准化。
强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面。
（二）建立以“病人为中心”的管理目标，“服务好”是医疗卫生工作宗旨和作风的体现。
医疗服务要坚持以人为本，牢固树立“病人第一、质量第一、服务第一”的理念，切实增强服务意识，改善服务态度，改进服务模式，优化服务流程，提升服务水平，努力为患者提供全程优质温馨的服务。
（三）切实加强医疗技术规范管理完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导和落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在我科应用。
严格落实审核新开展的医疗技术项目，建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全性、适宜性、疗效、等情况进行全程追踪管理和评价。
新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权。
（四）加强医患沟通，改进服务态度，提高服务质量；对待每一位患者都要细心、耐心和真心。
通过开展相关活动，加强了护患沟通，医护沟通，提升了整体素质，为落实优质服务，锻炼护理队伍奠定了坚实的基础。
努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚持杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。
切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。
（五）加强法律法规学习，根据《临床技术操作规范·病理学分册》，结合我科的实际情况，我们制定了一整套详细的适合我们科室的工作制度，如核对签字制度，从标本的收取到病理诊断报告的发出，我们制定了8个核对签字制度：收取标本核对制度、标本编号时的核对制度、取材核对制度、组织块交接制度、切片交接制度、诊断复核制度、病理诊断报告核对制度，病理报告签收制度。
病理质量管理与持续改进
病理质量管理与持续改进（四）主要专业部门质量管理与持续改进330（一）病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。
（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定。
（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。
环境保护及人员职业安全防护符合规定。
（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。
（五）临床病理医师能够解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。
支持下级医院解决病理诊断问题。
（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展质量控制活动，并有记录。
8.病理质量管理与持续改进 20（1）能够满足临床工作需要 6 根据科室工作业务量，配备相应数量的病理工作人员，病理科人员不得兼职非病理专业工作，科主任由正高级职称医师担任。
查阅病理科工作人员的相关证书，1项不符合要求，扣1分。
（2）建立并执行标本核对制度 4 应建立标本签收、核对制度并严格执行。
无制度，扣3 分，制度不落实，扣1分。
（3）病理报告及时、准确、规范，有审核制度 6 报告及时（在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片40分钟内出报告）、规范，诊断准确，不得出现原则性错误，诊断概念清晰，分型及描述性术语规范，报告单书写符合《临床技术操作规范（病理学分册）》要求；疑难病理有科内会诊审核制度。
抽查各类标本各3例，发现1例报告超时扣1分。
抽查当年（或前1年）镜检标本20例、常规病理切片20例、细胞病理学阳性或可疑病例10-15例、冰冻切片10例的制片质量和诊断准确情况。
诊断原则性错误，每例扣2分；非原则性错误，影响治疗，每例扣1分；诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分。
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程
病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程一、背景和目的病理科是医院中重要的临床科室之一，其工作内容主要包括病理标本的收集、处理、检查和诊断等，对于正确诊断患者病情和制定合理治疗方案具有重要意义。
为了提高病理科的工作质量和效率，全面质量管理与持续改进方案与控制流程应运而生。
本方案的目的在于建立全面质量管理体系，通过不断的改进和优化，提升病理科的服务质量和工作效率。
二、质量管理原则和方法1.全员参与：病理科全体员工应参与质量管理，并且每个人都应对自己的工作质量负责。
2.规范标准：病理科工作应按照相关的规范标准进行，如《临床病理学质量控制指标》等。
3.数据分析：通过对病理数据的分析，发现问题、改进工作流程、提高质量。
三、质量管理具体实施措施1.建立质量管理团队：由病理科主任或负责人带领团队成员，负责病理科的全面质量管理工作。
2.制定工作流程和标准操作规程：病理科针对不同的工作环节制定相应的工作流程和标准操作规程，并定期进行审查和更新。
3.定期进行内部质量评审：病理科应定期进行内部质量评审，对工作中存在的问题进行分析和改进，确保各项工作按照质量管理要求进行。
4.强化培训和教育：通过定期的培训和教育，提高病理科全体员工的专业水平和工作质量意识，使其能够熟练掌握规范标准和工作流程。
5.采集和分析病理数据：病理科应建立完善的数据采集和分析系统，对病理数据进行统计和分析，及时发现问题和改进工作流程。
6.配置先进设备和工具：病理科应配备先进的设备和工具，提高工作效率和准确性。
7.定期进行外部质量评估：病理科应定期参加外部质量评估，通过与其他医院的比对，发现和解决问题，提高工作质量。
8.加强与临床科室的沟通与协作：病理科应加强与临床科室的沟通与协作，及时了解临床科室的需求和意见，为临床医生提供准确和及时的诊断结果。
四、持续改进流程1.问题识别：通过数据分析和内外部质量评估，发现工作中存在的问题和亟待解决的难题。
2.问题分析：对发现的问题进行深入分析，了解问题根源和原因。
二级医院病理科如何做好质量管理与改进工作
二级医院病理科如何做好质量管理与改进工作我院在2021年上半年期间接受了上海市二级甲等综合医院评审的检查，病理科作为一般专科作为评审对象。
经历这次的评审检查任务之后，我们发现自身存在的一些问题，同时也帮助我们对如何有效提高病理质量管理的方法有了进一步的认识和了解，达到了以评促进的目的。
根据《上海市二级甲等综合医院评审标准（2020年版）》文件，病理管理与持续改进部分共分21个目录，每个目录包含4-9条评价内容，本文就“落实全面质量管理与改进”这一部分内容进行总结，将我们在质量管理上的一些经验和在此次二甲评审中的一些粗浅体会分享给大家，希望对大家在病理质量管理与改进方面有些许帮助，文中难免有不足之处请大家多多包涵和指正。
1.病理检查的质量管理措施到位。
首先科室要有相关质量管理文件，包括病理技术操作规范、病理标本接收核对制度、取材制度、病理诊断规范、技术操作流程图等，这些是做好病理工作的标准和保障，也是抓好质量管理的前提和依据。
科室对病理标本从接收、取材、制片，到阅片、标本的处理、档案归档全过程做好详细质控记录，制成常规病理检查流程质控登记表。
同时做好病理质量的自查统计，包括标本规范化固定率、HE切片优良率、免疫组化切片优良率、术中快速病理诊断及时率、组织病理诊断及时率、细胞病理诊断及时率、各项分子病理检查室内质控合格率、细胞学病理诊断质控符合率、术中快速诊断与石蜡诊断符合率等，把以上各项自查内容制成质量月报表。
其次科室还要有临床回访制度及误诊分析制度，制定病理诊断漏诊、误诊记录表、回访记录表，对误诊、疑难或少见病例及时记录并讨论。
每月对诊断漏诊、误诊记录表、回访记录表、流程质控登记表、质量月报表等进行汇总整理，对于存在的问题及时整改，每季度对数据进行整理，通过数据分析，对整改措施进行成效评价。
1.病理检查申请单必须完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
病理电子申请单是提供患者信息的第一手资料，是病理科的宝贵财富，是医院医疗质量管理的依据，应得到重视［1］。
医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(病理科)
晴隆县人民医院
医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准
病理科质量管理相关目标及相关评价指标
(一）质量管理相关目标
1。
病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理,管理规范，满足临床工作需要.
2。
建立并执行病理质量管理制度,定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
3。
病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块保存符合规定。
5。
环境保护及人员防护符合规定。
6.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
（二）相关评价指标
1。
术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟.
2.尸检率≥15％。
3。
患者、医师与护理人员对病理科服务满意度≥90％.。
病理科持续改进建议
病理科质量持续改进建议1：规范的申请单填写持续改进建议：（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。
（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。
（3）取材部位、标本件数。
（4）既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果。
（5）结核、肝炎、ＨＩＶ等传染性标本，需注明。
2：术中快速冰冻的持续改进建议：手术前一天临床医师申请预约术中冰冻快速诊断，填写申请单↓病理医师术前探访病人、熟悉病史与可能的手术方案↓病人及其家属签署《术中冰冻诊断知情同意书》↓术中取下病灶处活检组织标本↓临床医师根据术中所见情况补充或重新填写冰冻病理诊断申请单↓临床支持中心快速送达病理科↓病理标本的接收与确认（送检人与接收人核对签字备案）↓病理医师检查标本并取下检测组织块↓冰冻组织、组织切片、染色↓阅片，签署冰冻诊断报告↓病理医师审核冰冻病理诊断报告↓冰冻诊断报告送至手术室红色字体处需要临床科室予以配合。
3：与临床医师沟通的相关制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持的持续改进。
1：定期（至少每年一次）召开临床病理讨论会2：定期参加临床病理讨论（每月一次）。
请临床科室有上述讨论时通知病理科参见联系电话139699599275204058谢谢！！！5：病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度与程序。
（1）病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以通知病理科补充报告的形式进行修改。
（2）病理报告发出后，如发现原则性的问题则需做出立即通知病理科6：分级授权制度持续改进，由病理科授权制度报医务科核准执行。
7：感染控制与环境安全管理要求和人员防护持续改进建议：有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少有一次院外年度检测报告。
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病理质量安全管理与持续改进方案
检查标准1 ：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。
考核方法与措施措施：
（1）依法执业，设备人员准入，各类证书完备。
加强梯队建设，促进人员结构合理化。
（2）进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要。
（2）健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补
充、完善。
（3）加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。
检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。
考核方法与改进措施：
（1）严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否
相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行
核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同
时签字。
（2）严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对、签收，并填写“病理科日常工作交接记录”。
（3）严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程。
（4）加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作。
（5）加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作。
（6）严格执行冰冻快速预约和报告制度。
临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；
检查结果由病人家属签收送手术室。
（7）科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。
每月召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分
析、总结、讲评、改进并备案。
检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。
考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。
查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。
改进措施：
（1）严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。
对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等。
（2）严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会
诊制。
加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开
展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力。
（3）加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培
训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平。
（4 ）科室质控人员每日检查标本、切片核对交接纪录和报告审
核执行情况；每周总结切片质量，与负责医师及时沟通；
每周由科主任检查疑难病理例记录及报告发送记录和病理
高级诊断医师按规程审核诊断的准确及规范情况，保障病
理报告及时、准确、规范。
完成术中冰冻病理自送检到出
具结果时间W 30分钟的质量指标。
检查标准4：提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。
病理切片、蜡块保存符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）不断提高标本取材和标本切片的质量，每月由科室质控员统计冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，科主任检查
诊断符合率，分析差错原因，及时改进，并上报医院质控
办，确保冰冻切片与石蜡切片诊断符合率》95%的质量指标。
（2）安排专人负责保管病理切片、蜡块并定期察看，落实查询借阅制度。
标本、腊块封存时间达标。
确保冰冻、石蜡切片优良
率》95 %的质量指标。
检查标准5：环境保护及人员防护符合规定。
考核方法与改进措施：
（1）遵循程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送及销毁。
标本处理符合院内感染。
安置空调等排风设施、消毒设备，污水处
理系统，确保良好工作环境与安全。
（2）严格遵守病理科消毒隔离制度，工作人员戴口罩、帽子、手套。
污染区每日按照规定进行消毒，传染性标本更应注意消毒，定期
检查标本的执行情况和特殊标本的保存情况，以防污染环境。
检查标准6 ：患者、医师与护理人员对病理部门服务满意。
考核方法：配合客户服务部，定期、随机对门诊、病房手术病人和手术科室医护人员发放病理质量及服务满意度调查表，并反馈给病理科。
改进措施：
（1）科主任定期从客服部的反馈中查找问题原因，提出解决方案并实施。
（2）定期召开与临床科室的联席工作会议，对存在的问题进行协商并提出解决方案并实施。