胸腺瘤或胸腺癌根治性放疗及靶区勾画
乳腺癌靶区勾画重要总结
• 放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系， 较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高
瘤床追加野的确定方法
• 常用方法
– 超声探查术腔确定法 – CT/MRI扫描术腔确定法 – 模拟机定位银夹范围确定法 – CT扫描银夹范围确定法
保乳术后放疗地位概述
outline of the position of radiotherapy after breast-conserving surgery
保乳术后放疗的目的
• 减少瘤周乳腺组织切除范围 • 降低局部/区域肿瘤 复 发率 • 提高保乳治疗的乳房保全率 • 提高保乳患者的远期生存率
保乳术后放疗对局部复发的影响
• 术后放疗明显降低了DCIS保乳治疗的局部复发率，文献报道 术后放疗者复发率为7％-19%，平均＜10％；综合NSABP B17- EORTC 10853- UK 三个随机分组研究，术后放疗使复 发率下降了45-55%
• 术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，文献报 道术后放疗者复发率为2%-18%，多数＜10％
内乳野与切线野交接于胸骨 正中旁开5cm
内乳野包括在切线野内
保乳术后全乳腺靶区勾画
• 全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊 标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转 移情况
• 目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时 照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等
• 原发肿瘤的大小/病理类型/切缘状态/EIC的有 无、淋巴管内癌有无
• 腋窝淋巴结转移状态（水平/数目/结外侵犯/结 内微转移等）
【放疗 靶区 勾画 课件】乳腺癌术后放疗
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外 象 限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013
乳腺癌术后内乳预防照射的前瞻性研究结果
2003-2007，3089例早期LN+乳腺癌术后，前瞻性基于人群的队 列研究 右乳癌行内乳照射，左乳癌未行内乳照射，中位随访8.9年
-
改良根治术后常规放疗技术
胸壁：电子线或X线切线 (垫bolus) 锁骨上下：X线/或混合射线
引流口？
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记 肩背垫15度斜板使胸壁平坦
CT定位 锁骨上胸壁放疗——体位和中心标记
锁骨上淋巴结转移部位
内侧组：91%，外侧组：75%，颈静脉角：66%
景灏等 Int J Radiat Oncol Biol Phys 2015;93(2):268-76
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
乳腺癌保乳术后 放疗技术和靶区勾画
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结 4个阳性：全乳+锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳 锁骨上区 内乳 腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
高危患者：全乳+腋窝 锁骨上区放疗
①CT定位，剂量评估，降低心肺剂量 ②预防剂量46-50Gy/23-25f，常规分割 ③锁骨上腋窝区域，处方剂量深度取决于病人的解剖 ④借助于内乳动静脉确定内乳区域 ⑤新辅助化疗病人的放疗指征和照射部位取决于化疗前的临床分
乳腺癌改良根治术后放疗靶区勾画2讲课文档
LN+
1
T1应检出LN 8 T2应检出LN 10
LN+%>20% LRR>20%
2
3
15
20
16
20
第十七页
T1/T2且腋窝淋巴结转移1-3个的处理
选择复发高危病人
腋窝淋巴结清扫不彻底（检出数<10个） ≥20-25% +LN 肿瘤>4cm
脉管瘤栓 病理Ⅲ级
ER阴性 Her2阳性 年龄<40-45岁…
=0.04 =0.05
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
第十二页
作者 ECOG NSABP CALGB MDACC ChPUMC Danish 82b V.BC
1-3 LN+
病例数
5-yr LRF
2016
5758
2005
5.2~9.3%
1031
进行随机对照研究
第十八页
T1/T2
T3/T4
N:0
N:1-3 N:4+
Any N
第十九页
No RT
RT
第二十页
I/II期
244例
CT-RT
RT-CT
中位随访
11年
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
第二十一页
Harvard JCRT sequencing JCO 23:1934-40, 2005
第十页
改良根治术后LN≥4+的放疗结果
绝经前
318例
CMF CMF+RT
中位随访 240月
British-Columbia Trial NEJM 337:956-62, 1997
乳腺癌术后靶区勾画
-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大： 胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁 瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫 腋窝清扫不彻底
- 30 -
乳腺癌放疗靶区勾画课件
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
25
25
锁骨上淋巴结CTV
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
环状软骨下缘 头臂静脉与腋 胸锁乳突肌 静脉交汇处或 锁骨头下缘
18
18
靶区勾画总体原则
胸壁CTV： —在CT参考临床胸壁的范围 —包含对于解剖边界的共识 —包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少
数病例可能不适用）
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
19
19
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
10
NCCN 2017, V2
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乳腺癌放疗靶区勾画
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NCCN 2017, V2
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乳腺癌放疗靶区勾画
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放疗原则
个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计 划勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。
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乳腺癌放疗靶区勾画
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画
乳腺癌放疗靶区勾画图谱
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁 （ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴 结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、 临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉 腋中线，
及肋骨 剔除背阔 关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大 的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需 根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异， 需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌 的内端
第4肋上 缘
胸大肌和 背阔肌前 面
胸小肌 前面
胸大肌 后面
e
肩胛下 肌前缘
肋骨及 肋间肌
肋骨及 肋间肌
e
外界 内界
上段：胸锁 乳突肌外缘
下段：第1肋 与锁骨交界 处
除外甲状 腺和气管
背阔肌内 胸小肌外
缘
缘
胸小肌 胸小肌
外缘
内缘
胸小肌 胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上 界
乳腺癌靶区勾画-V1
乳腺癌靶区勾画-V1乳腺癌靶区勾画是指选择一定的方案，利用各种方法对乳腺癌的病变区域进行靶区勾画，以便提高治疗的精确性和有效性。
下面，本文将从乳腺癌靶区勾画的基本概念、方法和优势等几个方面进行阐述，以期让读者更全面地了解这一技术。
一、基本概念：乳腺癌靶区勾画是针对乳腺癌的一种治疗方法。
该方法利用各种成像技术，如CT、MRI和PET等，对乳腺癌在体内的病变区域进行勾画，从而找到最适合治疗的靶区。
在治疗期间，医生会将药物定向突击这个特定区域，减少药物对健康组织的损伤，提高治疗效果。
二、方法：1. 成像方法：目前最常用的成像方法是计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）和正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等。
2. 勾画方法：针对不同的成像方法，医生会使用不同的勾画方法。
比如说，利用CT进行勾画的时候，医生会根据扫描结果选取一个特定的阈值来确定乳腺癌的病变区域。
而对于MRI，医生会利用相对强度图和动态增强图等技术来判断病变区域。
3. 医学图像分析软件：在勾画的过程中，医生会使用医学图像分析软件来辅助其分析。
这些软件可以自动或手动识别出病变区域，使得医生在勾画时更加准确、快捷。
三、优势：1. 减少不必要的切除：通过精确地勾画出乳腺癌的病变区域，医生可以大大减少不必要的切除范围，降低身体的创伤，提高治疗的成功率。
2. 提高治疗效果：乳腺癌靶区勾画技术可以提高药物对肿瘤的击中率，从而更好地控制病情。
3. 将对健康组织的损伤减至最小：由于勾画技术可以提高治疗的精确性，因此患者可以减少因放疗而导致的健康组织损伤。
4. 缩短治疗时间：靶区勾画技术可以缩短治疗时间，释放患者的痛苦和焦虑，降低患者的治疗成本。
综上所述，乳腺癌靶区勾画技术是一种治疗乳腺癌的精确、有效、安全的方法。
它通过勾画乳腺癌的病变区域，将对健康组织的损伤减至最小，同时提高药物对肿瘤的击中率，从而缩短治疗时间，为患者提供更好的医疗保障。
乳腺癌靶区勾画
乳腺癌靶区勾画一、引言本文档旨在指导医生在乳腺癌治疗中如何进行靶区勾画，以提高诊断和治疗效果。
乳腺癌是一种常见的恶性肿瘤，准确勾画乳腺癌靶区对于放射治疗具有重要意义。
二、乳腺解剖学乳腺由腺体和脂肪组织组成，位于胸骨和肋骨之间。
了解乳腺的基本解剖学结构对准确勾画乳腺癌靶区至关重要。
2.1 乳房区域划分根据乳房结构和淋巴引流，将乳腺分为四个区域：上外象限、上内象限、下外象限和下内象限。
每个区域的靶区勾画方法稍有不同。
2.2 淋巴结引流乳腺癌常通过淋巴系统进行转移，因此淋巴结的勾画也是乳腺癌靶区勾画的重要组成部分。
乳腺的淋巴引流主要有腋窝淋巴结和锁骨上淋巴结。
三、乳腺癌靶区勾画方法3.1 乳腺癌局部切除术后（含乳腺切除术）靶区勾画针对乳房区域划分，根据术后病理结果，确定靶区的具体范围。
常见的靶区包括肿瘤残存区、原发肿瘤床区以及受侵区域。
3.2 乳腺癌保乳术后靶区勾画针对乳房区域划分，根据术前影像学结果和临床检查，确定靶区的具体范围。
常见的靶区包括肿瘤区和危险区域。
四、靶区勾画技术和准确性评估4.1 影像学技术常用的影像学技术包括乳腺X线摄影、乳腺超声检查、乳腺磁共振成像等。
这些技术可以帮助医生确定乳腺癌的位置和范围，指导靶区勾画。
4.2 标志物技术乳腺癌标志物如CEA、CA15-3等可用于辅助靶区勾画，提高准确性。
4.3 靶区勾画的准确性评估采用不同的准确性评估方法，如重复性对比、临床效果评估等，来评估靶区勾画的准确性。
附件：本文档涉及附件，详见附件文件。
法律名词及注释：1、乳腺癌：乳腺组织中的恶性肿瘤。
2、靶区勾画：根据肿瘤的位置和范围，确定放射治疗的靶区。
3、恶性肿瘤：对周围组织和器官具有侵袭性和转移性的肿瘤。
胸部放疗危及器官勾画图谱
34
近端支气管树自隆突上2 cm开始勾画
35
继续勾画近端支气管树…
36
继续勾画近端支气管树…
37
继续勾画近端支气管树…
7
继续勾画食管及肺…
SpinalSpinalS pinalSpinalcord 脊髓应包括整个的椎管以减少勾画差异。
8
继续勾画食管，肺，脊髓…
建议勾画大血管，但不是必须要求的
SVC=上腔静脉
近端支气管树
建议勾画近端支气管树，但不是必须要求的
9
继续勾画食管，肺，脊髓…
大血管从主动脉弓水平开始勾画
从心脏发出的大血管应分别勾画。应用纵膈窗勾画相应的血管壁及肌层向外至 脂肪外膜 (增强的血管壁外5 mm)。 大血管应至少在PTV上缘上3 cm 然后继续 逐层勾画至 PTV下缘下至少3 cm 。右肺的肿瘤要勾画上腔静脉，左肺的肿瘤要 勾画主动脉。另外要勾画病变同侧的肺动脉。
Pbtree CW2cm
53
心包的解剖学
心包及正常隐窝
54
正常的心包隐 窝
Vesely et al, 1986
Groell et al, Radiology, 1999
55
SVC
AA
AA=升主动脉, SVC=上腔静脉
56
SVC
AA
后前上隐窝 (pSAR)
AA=升主动脉, SVC=上腔静脉
57
AA
SVC
DA
AA=升主动脉, DA=降主动脉, SVC=上腔静脉
乳腺癌术后放疗的靶区设置和勾画共35页
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
乳腺癌术后放疗你要 适应孤 独，没 有人会 帮你一 辈子， 所以你 要奋斗 一生。 22、当眼泪流尽的时候，留下的应该 是坚强 。 23、要改变命运，首先改变自己。
24、勇气很有理由被当作人类德性之 首，因 为这种 德性保 证了所 有其余 的德性 。--温 斯顿． 丘吉尔 。 25、梯子的梯阶从来不是用来搁脚的 ，它只 是让人 们的脚 放上一 段时间 ，以便 让别一 只脚能 够再往 上登。