蛋白尿产生机制
蛋白尿的发生机制
针对继发性疾病的治疗
如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等，通过治疗原 发病，减轻肾脏负担，降低尿蛋白水平。
减少尿蛋白的药物干预
ACE抑制剂
通过抑制ACE酶，扩张出球小动 脉，降低肾小球内压，减少尿蛋 白的生成。
ARBБайду номын сангаас体拮抗剂
通过拮抗AT1受体，扩张出球小动 脉，降低肾小球内压，减少尿蛋 白的生成。
免疫抑制剂
定期检查
定期进行尿常规检查，及时发 现尿蛋白异常情况，采取相应
措施进行治疗和预防。
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02 蛋白尿的发生机制
肾小球滤过屏障损伤
肾小球滤过屏障由内皮细胞、基底膜和上皮细胞组成，是防止蛋白质滤过的重要 结构。当肾小球滤过屏障受到损伤时，蛋白质会通过损伤部位进入尿液，导致蛋 白尿。
常见原因包括免疫介导的炎症、感染、药物、毒素等，这些因素可引起肾小球内 皮细胞和基底膜损伤，导致滤过屏障功能受损。
蛋白尿的分类
生理性蛋白尿
由于生理状态下的一些因素导致的暂时性蛋白尿，通常为一过性，无需特殊处理。常见的生理性蛋白尿包括功能 性蛋白尿和体位性蛋白尿。
病理性蛋白尿
由于各种肾脏及全身性疾病导致的持续性蛋白尿，通常需要针对病因进行治疗。病理性蛋白尿根据其病因可分为 肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿和组织性蛋白尿等。
其他相关检查
影像学检查
如超声、CT、MRI等，可以观察肾脏形态 、结构，了解是否存在肾脏器质性病变。
心电图、心脏超声等检查
有助于判断是否存在心血管疾病等全身性疾 病，综合评估蛋白尿患者的病情。
05 蛋白尿的治疗与预防
针对病因的治疗
针对原发性疾病的治疗
如糖尿病、高血压等，通过控制血糖、血压 等措施，减少尿蛋白的生成。
蛋白尿产生机制
蛋白尿产生机制
蛋白尿产生的机制主要有以下几种：
1. 肾小球滤过屏障的损伤：肾小球是蛋白尿最常见的原因之一。
肾小球滤过屏障由毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球上皮细胞组成。
当这些组织受到损伤或炎症刺激时，通常会导致滤过屏障通透性的增加，使血浆中的蛋白质能够滤过进入尿液中。
2. 肾小管重吸收功能的损害：蛋白尿也可以由于肾小管重吸收功能的损害而产生。
正常情况下，蛋白质从肾小球滤出后会被肾小管重吸收，避免进入尿液中。
但当肾小管受损时，重吸收功能受到影响，部分滤过的蛋白质无法被重吸收，进而被排入尿液中。
3. 肾小管内分泌功能的异常：肾小管内分泌功能受损也可以导致蛋白尿的发生。
肾小管具有分泌尿液中的蛋白质的能力，以保持尿液的蛋白质浓度在正常范围内。
但当肾小管内分泌功能异常时，这些蛋白质就无法被有效分泌，从而导致蛋白质在尿液中的积聚。
4. 其他因素：除上述机制外，还有一些其他因素也可能导致蛋白尿的产生，如肾小管损伤后细胞间隙增大、血管炎、肾盂肾炎等。
这些因素可能会影响肾小球的正常功能，导致蛋白质从血液中滤过并进入尿液中。
蛋白尿的发生机制
Podocyte Slit Diaphragm（足细胞裂孔隔膜）
足细胞裂孔隔膜（PSD）于肾小球滤过直接和重要的 相关； PSD上的某些蛋白参与蛋白尿的发生； 这些蛋白构成复杂的结构，在参与组成PSD的同时， 并与细胞内的肌动蛋白细胞骨架相链接。 这些蛋白参与滤过的信号转换； 这些蛋白功能障碍或其相关的基因突变，均能引起 蛋白尿。
内皮与滤过的关系还知之甚少：
内皮有许多开口，直径为70 -100 nm 故称为 “ Fenestrated Endothelium ” ； 内皮在成熟的小球没有几何学上的隔膜，为血浆中 的大分子的主要滤过屏障； 近年来研究证实： 足细胞由来的VEGF（vascular endothelial growth factor）在内皮的发生和维持 开口非常重要； 内皮表面有许多带负电荷的多糖-蛋白复合物：蛋白 多糖、涎(唾液)蛋白，目前为止，尚缺少这些这些 物质参与滤过的直接证据。
FAT1 and FAT2
FAT1和 FAT2 为巨大的裂孔膜跨膜蛋白 ，包含 34 串联的 钙粘蛋白样复合体。 FAT1缺失 小鼠可以导致 裂孔隔膜消失、蛋白尿 、 前脑和眼缺陷，以及围产期死亡； FAT2缺失 只引起蛋白尿； P-cadherin （钙粘蛋白）和连接粘附分子-4 （junctional adhesion molecule 4） 也证实存在 于裂孔隔膜 ，但前者并非肾小球滤过必不可少的； 后者的作用有待于进一步阐明 。
J Am Soc Nephrol 18: 689-697, 2007
Podocyte Injury and Proteinuria
肾小球性蛋白尿是肾小球受损的标志； 正常情况下，分子量比白蛋白大的蛋白质不能够通过滤过屏 障，而低分子量蛋白质能通过， 且部分在近端小管被重吸收； 正常情况下每日排出的尿蛋白为 0 － 150 mg；蛋白尿的定 义为通过丢失在尿中的蛋白质每日超过150mg。 3 (or 3.5) g/每天 的蛋白尿被定义为”肾病范围的蛋白尿” （nephrotic-range proteinuria）。 许多肾小球疾病的蛋白尿的产生是因为足细胞受损或与之关 联。
蛋白尿
(2)体位性蛋白尿 瘦长体型年轻人，见于直立位或脊柱前凸位，尿蛋白 定量小于1.0ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ/d。 可行直立位实验检查。彩超检查时“胡桃夹现象”为 阳性。为左肾静脉受压 所致。 确定方法是将24小时尿蛋白定量分为夜间8H卧位及白天 16小时非卧位，若24小时尿蛋白总量大于150mg,而8H 卧位卧位尿蛋白定量小于50mg,即可认为是直立性蛋白 尿。
病理性蛋白尿 持续性蛋白尿，尿蛋白可多可少，可为无症状性蛋白尿， 也可伴发水肿等症状。
五、蛋白尿的诊断程序
• 1.判断是否真性蛋白尿 (1)尿液冷却或放置过久可析出盐类结晶 (2)尿中混有血液或脓液、白带等炎症分泌物及肿瘤 分泌物时可出现蛋白尿
(3)是否有前列腺液、精液或下尿路分泌物
(4)淋巴尿
• 2.鉴别生理及病理性蛋白尿
二、蛋白尿的形成机制
多孔血管内皮细胞 70nm
• 肾小球滤过血浆蛋白：肾小球滤过膜（肾小球滤过屏障）
网格状肾小球基底膜 300-350nm硫酸类肝素和Ⅳ型胶原 脏层上皮细胞 裂孔隔膜（主要结构）
• 肾小管对滤过蛋白的再吸收 肾小管损伤后会出现微球蛋白、球蛋白片段，溶 菌酶，核糖核酸酶
• 肾和尿路排泄蛋白 （IgA、尿激酶、Tamm-Horsfall蛋 白）
• 肾小管蛋白尿 微球蛋白、球蛋白片段，溶菌酶，核糖 核酸酶 尿蛋白总量一般小于2g/d • 溢出性蛋白尿（本周蛋白，血红蛋白，肌 红蛋白） • 组织性蛋白尿：见于肾盂肾炎、尿路肿瘤， 向尿液中分泌蛋白质而产生的蛋白尿。 （IgA、尿激酶、Tamm-Horsfall蛋白）
四、蛋白尿的临床分类
生理性蛋白尿 (1)功能性蛋白尿 一般为一过性，良性蛋白尿，原因去除后可消失， 尿蛋白定量一般小于0.5g/d。 原因可能 ①发热 ②寒冷或高温; ③运动性蛋白尿; ④肾静脉淤血 诊断生理性蛋白尿，要慎重、肾脏器质性病变的早期也有 早期表现、长期随访非常重要。
血尿、蛋白尿的诊断和鉴别诊断
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胡桃夹现象超声诊断标准
仰卧位左肾静脉狭窄前扩张部位近端内径比狭窄部位内径 宽2倍以上，脊柱后伸位15-20分钟后，其扩张部位内径比 狭窄部位内径宽4倍以上，取两个体位即可诊断。或者平 卧在3倍以上。
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非血尿性红色尿的常见原因
1.食物和添加剂：甜菜、果浆、食用色素 2.药物：利福平、磺胺类、呋喃坦丁、水杨酸盐 3.代谢性物质：胆红素、尿酸盐、卟啉 4.血红蛋白尿：各种溶血 5.肌红蛋白尿：酮症酸中毒、肌炎、挤压伤
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各种红颜色尿
血尿
芦荟
蕃泻叶
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蛋白尿根据不同的划分依据，有多种分类
一、 根据尿蛋白量分为 ➢肾病水平的蛋白尿
（≥3.5g/d，也称大量蛋白尿）
➢非肾病水平的蛋白尿
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二、根据蛋白尿的性质可以分为
“生理性”蛋白尿和病理性蛋白尿
➢ 前者指在发热、剧烈运动后出现的一过性蛋白尿，患者的肾
脏无器质性病变
➢ 而病理性蛋白尿则是肾脏有器质性病变造成的蛋白尿，一般
发病机制 膀胱粘膜损伤 肾血管收缩引起肾缺血性损伤 肾盏—静脉通路（穹隆部出血） 肾血管压力增加、通透性升高
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蛋白尿
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一
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蛋白尿的产生机制
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蛋白尿的产生机制
➢ 白蛋白的分子量为6.9万Da，带有负电荷，占血浆 总蛋白的60%。
蛋白尿
发病机制： 肾小球基底膜的涎蛋白和蛋白多糖受损
而聚阴电量降低，白蛋白及部分免疫蛋 白流失，又因基底膜受破坏，血浆白蛋 白、白细胞、红细胞也通过受损的滤过 膜而在尿内出现。
肾小管性蛋白尿
相对分子质量较小的蛋白质，能通过肾
小球毛细血管壁进入肾球囊腔内。这些 滤过的蛋白质，大多在近端小管被重吸 收，仅少量到达终尿中。
肾小球毛细血管基底膜
化学成分主要由下列3类成分构成：
①胶原 ②糖蛋白 ③蛋白聚糖
：如硫酸类肝素
硫酸类肝素的硫酸根带有负电荷，
与带有负电荷的血浆蛋白有相斥作 用。 正常肾小球可阻止血浆蛋白的滤过， 使血浆蛋白保持在恒定的水平。即 使有少量小分子蛋白滤过，也在小 管受吞饮作用而被重吸收。
通过与肾小球基底膜的蛋白多糖相 互作用，使聚阴电量降低。 这一机制常见于链球菌感染后肾炎。
急性肾小球肾炎，病因很多，但以β溶血
性链球菌感染为最常见。该型链球菌可 产生使内源性IgG 成为免疫原的涎酸苷 酶，从而产生IgG抗体。抗IgG抗体复合 物在肾脏沉积而引起增殖性肾小球肾炎。 这类肾炎最突出的表现之一即尿内蛋白 量一般不超过3．5g／d，多伴有血尿和 红细胞管型。
当小管重吸收功能受损，使大量的小分
子蛋白重吸收受限，由此而导致肾小管 性蛋白尿。
以肾小管性蛋白尿为特征的疾病
Fanconi综合征； 药物、化学物或重金属(止痛药、汞、镉、铅、) 中毒引起； 多瑙河流域的Balkan肾病； 肾小管性蛋白尿主要成分是 β2 微球蛋白，免疫 球蛋白片段，溶菌酶、α1酸性糖蛋白(糖多肽) 及各种激素和酶。 单纯肾小管性蛋白尿，每日尿蛋白排泄总量＜ 1g。
对血尿、浓缩尿、胆红素尿或尿内含有亚甲蓝 ( 美蓝 ) 、天青蓝者都可影响结果。强硷性(pH8 以上 ) 尿可出现假阳性，强酸性 (pH3) 尿可呈假 阴性。磷酸盐或碳酸盐过多也可呈假阳性反应。 故应事先在 5ml 尿内加 3% 醋酸 1-2 滴使尿变成 酸性而透明。试纸不可受潮，应避免与日光、 酸性或碱性物体接触，以免试纸变质。 阴性反应比较可靠，阳性反应应再由加热醋酸 法加以证实
蛋白尿(Proteinuria)精品PPT课件
蛋白尿
▪ 健康成人尿中排出蛋白总量〈150mg/24h, 青少年可略高，上限为300mg/24h
一 、 肾 小 球 滤 过 屏 障
肾小球滤过屏障
足细胞 基底膜 内皮细胞
足突间裂隙隔
唾液酸蛋白
致密纤维网状结构 硫酸肝素糖蛋白
窗孔
唾液酸蛋白
阴电荷
系膜细胞基质：
10~60%病人肾活检呈非特异损伤。70~80% 多年后正常，长期预后佳 （伴血尿、高血压预 后差）。 5) 恒定型：病理意义较体位性大得多。 6) 孤立性：尿检（+）其他均（-），见于小球、 小管、溢出、组织。
五、尿蛋白检查
1.尿液收集：根据临床需要，定性、半定量、定 量。24h，任一次尿。 怀疑直立性蛋白尿
小管功能紊乱
肾小管重 白蛋白尿 营养不良
吸收蛋白
高脂蛋 白血症
小管白蛋 白分解
低白蛋白血症
肝脂蛋白合成
水肿
八、蛋白尿和进展性肾脏疾病
临床实验REIN（Ramipril Efficacy in Nephropathy）试验
尿蛋白g/24h
GFR ml/min/mo/1.73m2 肾存活率/年
1g
0.13 0.21
97%
2g
0.48 0.22
87.5%
4g
0.90 0.37
78.5%
4g
1年透析
蛋白尿引起小管间质损伤的机制
细胞增殖
白蛋白 转铁蛋白 脂蛋白
肾小球 蛋白
溶酶体 降解
白蛋白受体 （megalin，cubilin）
血管活性物质（内皮素） 促炎症物质（RANTES， MCP-1，OPN）
蛋白尿的诊断及鉴别诊断PPT医学课件
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
内容提要
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的概念及意义
蛋白尿的分类
蛋白尿产生的机制
蛋白尿的诊断思路及鉴别诊断
尿蛋白的检查方法 蛋白尿检测及结果分析时应该注意的问题
蛋白尿的发生机制
（一）肾小球滤过膜结构和功能异常 （二）肾小管结构和功能异常 （三）蛋白质大量溢出 （四）肾和尿路排泌增加 （五）组织大量破坏
肾小球的滤过屏障
Ohisa H,et al. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 235-241
MAU是2型DM死亡率的预测指标
28%
30 25
47%
死 亡 率
死 亡 20 率
15 10 5 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 随访8年(N=216)
P<0.01
P<0.05
蛋白尿的分类—来源
功能性蛋白尿 （生理性）
肾前性蛋白尿 （溢出性） 肾性蛋白尿
（病理性）
肾小球性蛋白尿
选择性蛋白尿 非选择性蛋白尿
肾小管性蛋白尿 混合性蛋白尿
肾后性蛋白尿 （组织性）
直立性蛋白尿
患者晨起排空膀胱留尿送检。然后直立位30min后再
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蛋白尿产生机制
1. 简介
蛋白尿是指尿液中蛋白质的排泄量超过正常范围，通常是肾小球滤过膜的损伤导致。
蛋白尿常见于肾脏疾病，如肾炎、糖尿病肾病等。
了解蛋白尿产生机制对于预防和治疗相关疾病具有重要意义。
2. 肾小球滤过膜
肾小球滤过膜是由毛细血管内皮细胞、基底膜和足突细胞组成。
它起到筛选作用，将血浆中的水、溶质和小分子物质通过，并阻止大分子物质如蛋白质的通过。
3. 蛋白尿产生机制
蛋白尿的产生主要与以下几个方面有关：
3.1 毛细血管内皮细胞损伤
毛细血管内皮细胞受到损伤后，其间隙变宽，使得大分子物质如蛋白质能够通过间隙进入尿液。
损伤的原因可以是炎症、免疫反应、感染等。
3.2 基底膜损伤
基底膜是滤过膜的重要组成部分，其完整性对于阻止蛋白质的通过至关重要。
当基底膜受到损伤时，其孔径增大，使得蛋白质能够通过，并进入尿液。
3.3 足突细胞损伤
足突细胞是肾小球滤过膜上的细胞之一，通过足突与其他细胞形成过滤屏障。
当足突细胞受到损伤时，其形态改变导致过滤屏障的完整性受到破坏，使得蛋白质能够通过。
3.4 炎症反应和免疫反应
炎症和免疫反应是导致肾小球滤过膜损伤的重要原因。
在炎症和免疫反应过程中，释放的细胞因子和抗体会引起肾小球内皮细胞和足突细胞的损伤，进而导致蛋白尿的产生。
3.5 高血压和糖尿病
高血压和糖尿病是导致肾小球滤过膜损伤的常见病因。
长期高血压会引起肾小球内皮细胞和基底膜的损伤，从而导致蛋白尿。
糖尿病肾病则是由于高血糖引起肾小球滤过膜的损伤。
4. 蛋白尿的临床意义
蛋白尿不仅是肾脏疾病的一个重要指标，也与许多其他系统性疾病相关。
以下是蛋白尿的一些临床意义：
4.1 肾脏疾病预测和监测
蛋白尿是许多肾脏疾病的早期表现之一，可以用于预测和监测肾功能的变化。
通过检测蛋白尿可以及早发现肾脏损伤，采取相应措施进行治疗。
4.2 糖尿病肾病诊断和治疗
蛋白尿是糖尿病肾病的主要特征之一。
通过检测蛋白尿可以帮助诊断糖尿病肾病，并指导治疗策略，如控制血糖、控制血压等。
4.3 其他系统性疾病的监测
除了肾脏疾病，许多其他系统性疾病也可引起蛋白尿。
系统性红斑狼疮、淀粉样变性等。
检测蛋白尿可以用于监测这些系统性疾病的进展和治疗效果。
5. 预防和治疗蛋白尿
针对不同的原因导致的蛋白尿，预防和治疗策略也不同。
以下是一些常见的预防和治疗方法：
5.1 控制原发疾病
对于由于肾脏感染、高血压、免疫反应等引起的蛋白尿，需要控制原发的基础性疾病。
使用抗生素治疗感染，控制血压，抑制免疫反应等。
5.2 药物治疗
一些药物可以减轻蛋白尿的程度。
血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂可以减轻肾小球滤过膜的损伤，从而减少蛋白尿。
5.3 饮食调整
饮食调整也是预防和治疗蛋白尿的重要措施之一。
限制摄入高脂肪、高盐、高蛋白等食物，增加摄入富含维生素和纤维的食物有助于保护肾脏健康。
6. 结论
蛋白尿是多种肾脏疾病的常见表现，其产生机制涉及肾小球滤过膜的损伤以及炎症、免疫反应等因素。
了解蛋白尿的产生机制对于预防和治疗相关疾病具有重要意义。
通过控制原发疾病、药物治疗和饮食调整等手段可以预防和治疗蛋白尿。
蛋白尿的产生机制是一个复杂而多样的过程，需要进一步的研究来深入理解。