血压和蛋白尿与慢性肾脏病进程
高血压与CKD
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0 -2003 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
北京新登记血液透析患者（n=7474 ），北京血液透析质控中心数据
BANS 临床表现
较长期（10～15年）高血压 肾小管浓缩功能差出现早
夜尿多，尿渗透压及比重低
尿化验轻度异常
轻度蛋白尿，少许红细胞及管型
CKD患者高血压的可能发病机制
已存在的原发性高血压 细胞外液容量增多 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活 交感神经兴奋性增高 内源性类洋地黄物质 前列腺素/缓激肽 内皮细胞来源的细胞因子表达异常（一氧化氮/内皮素） 注射促红细胞生成素(15-20%) 甲状旁腺素分泌/细胞内钙增加/高钙血症 动脉硬化 肾血管疾病和肾动脉狭窄
NHANES III预测20岁以上成年患者（1988~1994）高血压的患病率如图中所示。应用多因素回 归分析方法将数据进行校正（年龄为60岁）。
内容
高血压与慢性肾脏病的关系 慢性肾脏病（CKD）的分期 高血压合并CKD的降压治疗
K/DOQI：慢性肾脏病(CKD)的定义
肾脏损伤(肾脏结构或功能异常) ≥3 月，可以有或无GFR 下降。 肾损伤指标: 包括血、尿成分的异常或影像学检测的异常； 病理学检查异常； GFR<60ml/min/1.73m2≥3 月（无论有或无肾损伤证据) 符合上述两项标准中的任一项即可诊断。
CKD的分期(K/DOQI)
分期 1 2
3A 3B
4 5
GFR(ml/min.1.73m2)
描述
≥90
肾损伤，肾功能正常或↑
60-89
肾损伤，肾功能轻度↓
45-59 30-44
慢性肾脏病(CKD)ppt课件
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那些信号提示肾脏疾病?
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那些信号提示肾脏疾病?
1、水肿 ➢ 常出现于眼睑、双下肢及足踝。 ➢ 严重时可伴有胸水、腹水及会阴水
肿。 ➢ 水肿发生时可伴有尿少及体重增加。
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那些信号提示肾脏疾病?
2、高血压 ➢ 对没有高血压家族史的年轻患者,若血
压升高，应高度怀疑是否患有肾病。 ➢ 高血压病人亦应注意检查尿常规。 3、少尿或无尿 ➢ 成人24小时尿量在1500ml左右, 少于
➢ 继发性肾病：糖尿病、高血压病、肾及尿路结 石、高尿酸血症、多囊肾、肥胖、过敏性紫癜、 结缔组织疾病、乙肝、心力衰竭、肝硬化等。
➢ 药物：造影剂、布洛芬、保泰松、氨基比林、 扑热息痛、羧苄青霉素、头孢霉素、广防己、 关木通、青木香、细辛、芦荟等
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如何发现肾脏病
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那些信号提示肾脏疾病?
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发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
பைடு நூலகம்
慢性肾脏病分期
肾小球滤过率
ml/min/1.73m 2
5期 ＜15
ESRD
4期 15～29
3期 30～59
2期 60～89
1期 ≥90
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肾脏病的原因有那些?
➢ 原发性肾脏病：慢性肾小球肾炎、IgA肾病、 肾间质病、肾小管病
ppt课件完整24ckd分期gfrmlmin173m治疗计划90ckd病因的诊断和治疗6089估计疾病是否会进展和进展速度3059评价和治疗并发症1529准备肾脏替代治疗15肾脏替代治疗ppt课件完整25ppt课件完整26严重高血压水电解质紊乱高蛋白饮食大量蛋白尿严重甲旁亢转移性钙化体内高分解状态心衰ppt课件完整27盐
急性肾小球肾炎和慢性肾小球肾炎
⼀、急性肾⼩球肾炎 急性肾⼩球肾炎（AGN），简称急性肾炎，是⼀组起病急，以⾎尿、蛋⽩尿、⽔肿和⾼⾎压为主要表现，可伴有⼀过性氮质⾎症的疾病。
本病常有前驱感染，多见于链球菌感染后，其他细菌、病毒和寄⽣⾍感染后也可引起。
本节主要介绍链球菌感染后急性肾炎。
（⼀）病因与发病机制本病常发⽣于p-溶⾎性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染（如急性扁桃体炎、咽炎）或⽪肤感染（脓疱疮）后，感染导致机体产⽣免疫反应⽽引起双侧肾脏弥漫性的炎症反应。
现多认为链球菌的致病抗原是胞浆或分泌蛋⽩的某些成分，引起免疫反应后可通过CIC沉积于肾⼩球⽽致病，亦可形成原位IC种植于肾⼩球，引起机体的炎症反应⽽损伤肾脏。
本病病理类型为⽑细⾎管内增⽣性肾炎。
光镜下本病呈弥漫病变，以肾⼩球中内⽪及系膜细胞增⽣为主，⽽肾⼩管病变不明显。
免疫病理检查可见IgG及C3呈粗颗粒状沉积于系膜区及⽑细⾎管壁。
电镜下可见肾⼩球上⽪下驼峰状⼤块电⼦致密物。
（⼆）临床表现 本病好发于⼉童，男性居多。
前驱感染后常有1～3周的潜伏期，相当于机体产⽣初次免疫应答所需的时间。
呼吸道感染的潜伏期较⽪肤感染短。
本病起病较急，病情轻重不⼀，轻者仅尿常规及⾎清补体C3异常，重者可出现急性肾衰竭。
本病⼤多预后良好，常在数⽉内临床⾃愈。
典型者呈急性肾炎综合征的表现： 1.⾎尿 ⼏乎所有病⼈均有⾁眼或镜下⾎尿，约40%出现⾁眼⾎尿，且常为⾸发症状。
尿液呈洗⾁⽔样，⼀般于数天内消失，也可持续数周转为镜下⾎尿。
2⽔肿 80%以上病⼈可出现⽔肿，多表现为晨起眼睑⽔肿，⾯部肿胀感，呈“肾炎⾯容”，可伴有下肢轻度凹陷性⽔肿。
少数病⼈出现全⾝性⽔肿、胸⽔、腹⽔等。
3.⾼⾎压 约80%病⼈患病初期⽔钠潴留时，出现⼀过性轻、中度⾼⾎压，经利尿后⾎压恢复正常。
少数出现⾼⾎压脑病、急性左⼼衰竭等。
4.肾功能异常 ⼤部分病⼈起病时尿量减少（400～700ml/d），少数为少尿（3.5g），尿沉渣中可有红细胞管型、颗粒管型等。
慢性肾脏病的诊断及综合防治PPT课件
全因死亡发生风险(风险比 )
我国CKD患者全因死亡风险高
总体人群10.3%的死亡归因于CKD
经标准的医学项目分层抽样选出462293例年龄>20岁成年人群的样本，评估 了所有阶段的慢性肾脏病患病率和死亡率发生风险并量化其引起的死亡率。
Wen CP,et al. Lancet 2008; 371: 2173–82
KDIGO 2012CKD指南更新： 蛋白尿对CKD的评估和治疗意义更为突出
CKD预后评估引入蛋白 尿的3个分层，综合 GFR更为准确的评价 CKD预后：即相同 CKD分期患者全因死亡 、肾病进展等风险随蛋 白尿的增加而增加
van der Velde M, et al. Kidney Int. 2011;79(12):1341-52.
发生率 0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％
CKD分期(美国）
肾小球滤过率 ml/min/1.73m2
5期 ＜15 ESRD 4期 15～29 3期 30～59 2期 60～89 1期 ≥90
• 胱抑素c血浓度由肾小球滤过决定，而不依赖外来因素，如性别、年龄 、饮食的影响，是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物。
内生肌酐清除率测定3（血肌酐计算法）
内生肌酐清除率测定3（MDRD计算法）
CKD的防治策略
慢性肾脏疾病发生和发展以及干预治疗模式图
+
>30 >300 >50 >500
>+
* 等同于微量蛋白尿；** 等同于大量或显性蛋白尿 参考KDIGO指南 2012
刘宝厚教授对尿蛋白疾病的中医诊治经验
刘宝厚教授对尿蛋白疾病的中医诊治经验摘要在肾脏疾病中，蛋白尿是一种很普遍的现象，它会引起肾脏的逐渐衰竭。
刘宝厚先生在临床上应用多年，其临床疗效显著，其理论依据为：“湿热不退，则蛋清难以排出；淤血不散，则肾不能复原”。
扶正固本，从三个层面入手。
关键词：尿蛋白；中医；诊治经验AbstractIn kidney disease, proteinuria is a very common phenomenon, which causes a gradual failure of the kidneys. Mr.Liu Baohou has hadclinical application for many years, and its clinical efficacy is remarkable. The theoretical basis is: "If dampness and heat do not retreat, the egg white is difficult to discharge; if the congestion is not scattered, the kidney cannot be recovered". Strengthen the foundation, start from three levels.Key words: urinary protein; traditional Chinese medicine; diagnosis and treatment experience引言由于肾小球滤过膜被破坏，导致血中的白蛋白流出，从而导致了蛋白尿。
糖尿病肾病（CKD）是肾病综合征（CKD）的重要病理生理过程，但目前尚缺乏有效的防治方法。
刘宝厚先生为“第一批国家级名医”，长期从事慢性肾脏病的研究，在治疗蛋白尿方面有突出的效果。
1 本虚标实为病机特点1.1 脾肾亏虚是病机之本《素问·六节藏象论》记载:“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，肾小球滤过膜保证白蛋白不能滤过，与“肾藏精”的理论相通，蛋白尿的出现主要责之于肾气虚弱，肾失封藏。
慢性肾脏病定义和分期的研究进展
如何改善ＣＫＤ分期对ＥＳＲＤ风险的预测是指南修订 之前需要解决的首要问题１…。Ｈａｌｌａｎ等㈣的研究证实综合 考虑尿Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增强对ＥＳＲＤ风险 的预测效力。该研究在１９９５至１９９７年间选择了６５ ５８９ 例患者，进行了１０．３年随访，其中１２４例进展至ＥＳＲＤ， 结果显示，ｅＧＦＲ水平和蛋白尿均与进展至ＥＳＲＤ的风险 独立相关。受试者工作曲线（ＲＯＣ）分析表明综合考虑尿 ＡＩｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ可以显著增加诊断的准确性㈣。将 ＣＫＤ３．４期患者转诊至肾脏病专科，其中包含了４．７％的 普通人群，有６９．４％患者进展至ＥＳＩｔＤ；而采用尿Ａｌｂ／Ｃｒ 比值及ｅＧＦＲ则仅包含了１．４％的普通人群，但仍可预测 ６５．６％的患者进展至ＥＳＲＤ。当ｅＧＦＲ＜６０ ｍｌ·ｒａｉｎ一·（１．７３ ｍ２１＿Ｉ，无蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为３４．８；当 ｅＧＦＲ≥６０ ｍｌ·ｒａｉｎ“－（１．７３ ｒｎ２）～，有蛋白尿时，进展至 ＥＮＩＤ的ＨＲ为３６．４；当ｅＧＦＲ＜６０ ｍ】．ｒａｉｎ－１·（１．７３ ｍ２）～， 有蛋白尿时，进展至ＥＳＲＤ的ＨＲ为５００．３。以上显示了 ｅＧＦＲ与蛋白尿在预测ＥＳＲＤ风险方面的强协同作用。研 究显示在Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ＃ｔ，／Ｊｎ用其他因素（即所谓 “最佳临床模式”，包含年龄、性别、体力活动状况、糖尿 病、收缩期高血压、降压药物、ＨＤＬ等）并不能进一步提高 预测ＥＳＲＤ的效力㈣。由此可以得出结论，为了提高对 ＥｓＲＤ的预测效力，同时缩小筛查后转诊的患者数量，减 轻医疗负担，应该综合Ａｌｂ／Ｃｒ比值和ｅＧＦＲ进行考虑。 ［ｋｉｚｌｅｒｆ麓１称上述研究是将蛋白尿列入ＣＫＤ分期的强有力 的证据，并认为目前已经到了修正ＫＤＯＱＩ指南的时机。
慢性肾功能衰竭
慢性肾脏病的分期
分期 描述 GFR （ml/min/1. 73m2） 肾损伤 GFR ≥90 正常或 ↑ 肾损伤GFR 60~89 轻度↓
GFR中度↓ 30~59
1
2 3 4
5
GFR严重↓
肾衰竭
15~29
<15
一、病因 慢性肾脏疾病的年发病率约为 2‰～3‰，尿毒症的年发病率约为100～ 130/每百万人口。在西方国家糖尿病和高 血压是CRF主要原因，约为50％。我国 仍以慢性肾小球肾炎为主，依次为高血 压肾小动脉硬化症、糖尿病肾病、系统 性红斑狼疮性肾病。
（三） 心血管系统表现 心血管系统疾患是CRF常见并发症，亦 是尿毒症期的首位死亡原因。 1. 动脉粥样硬化 2. 高血压:90%容量依赖型, 10%肾素依赖 型 3. 心包炎 4. 心肌病与心力衰竭
（四）呼吸系统表现 除酸中毒所致的深大呼吸外，由于 抵抗力下降，肺部易于合并感染。特别 值得重视的是，近年来CRF病人肺结核 发生率比一般人群增高，常伴有肺外结 核 。尿毒症时可出现肺间质炎症，称为 尿毒症肺 。CRF病人亦可出现尿毒症性 胸膜炎。
慢性肾功能衰竭
武汉大学人民医院肾内科 杨定平
慢性肾脏病的定义(K/DOQI)
肾脏损伤(结构或功能异常) ≥3月,有或无
GFR下降,可表现为下面任何一条: 病理异 常或肾损伤表现:血 尿成分异常或影像学 异常 GFR<60ml/min/1.73m2 ≥3月,有或无肾损 伤证据
慢性肾衰竭（chronic renal failure, CRF） 是指各种原因导致肾功能持续性、进行性降 低，直至衰竭，从而出现代谢产物潴留，水、 电解质酸碱平衡紊乱以及全身各系统受累等 一系列临床症状综合征。各种肾脏疾病如持 续进展，最后均可导致慢性肾衰竭。
如何从尿常规报告中看肾脏状况
如何从尿常规报告中看肾脏状况肾脏在人体泌尿系统中占着举足轻重的地位：肾脏中的肾小球将流经的血液过滤，留下蛋白质和血细胞等物质，产生包含代谢废物以及电解质的原始尿。
原始尿在肾小管中被二次处理，留下有益物质后才排出尿液。
一旦肾脏出现病变，就会出现酸碱失衡、电解质紊乱等问题。
在泌尿科，肾脏病的发病率一直居高不下。
通过做尿常规检查，可以初步判断出肾脏是否发生病变。
如何看、如何分析尿常规报告，是每一个肾脏病患者最好要掌握的技能。
作为临床上最常见的初步检查方法之一，尿常规通常做这些检查：蛋白尿、尿比重、pH值、尿糖定型、白细胞、红细胞、尿管型、尿色、尿糖定性等。
其中与肾脏息息相关的项目有：尿蛋白、潜血、酸碱度、尿色、尿比重等。
下面我们来详细看看，这些指标出现什么样的变化时，代表我们的肾脏出现了疾患。
一、蛋白质（PRO）血液中包含的蛋白质在经过肾小球后，通常又会在近曲小管处被重吸收，因此，排出体外的尿液中不会含有很多蛋白质，倘若排出的尿液中蛋白质含量超过正常值，说明该患者肾功能出现异常，具体病变部位及病变类型根据蛋白尿的程度有所不同。
（1）重度蛋白尿：即尿蛋白含量＞4g/d。
当出现肾病综合征、慢性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎、红斑狼疮性肾炎时，蛋白尿含量会严重升高。
（2）中度蛋白尿：即蛋白尿含量＞0.5g/d并且＜4g/d。
中度蛋白尿是肾炎、骨髓瘤、高血压肾动脉硬化等疾病的一大特征。
（3）轻度蛋白尿：即尿蛋白含量＞130mg/d并且＜0.5g/d。
在肾脏一些部位如肾小球、肾小管等处于病变的非活动期时，或出现肾盂肾炎时，会有轻度蛋白尿现象。
但以上分类并非绝对的，当肾脏既有肾小球疾病又有肾小管疾病时，不管是高分子量的蛋白质还是低分子量的蛋白质都可能增多，做病情诊断分析时尽量观察24小时的蛋白质量。
二、潜血（BLD）肉眼观察患者的尿液，当尿液呈红色浑浊样，静置后出现红色沉淀，摇晃后变为云雾状，可确定患者有潜血现象，可以考虑肾肿瘤、肾结核、肾盂肾炎、急性肾小球肾炎等肾脏疾病。
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白阴性,尿蛋白定量<0.2g/24h,血浆白蛋白水平正常或接近正常,血压和肾功能正常。4年来未复发,不论感冒、受寒、劳累、感染,化验一切正常。(2)基本缓解:多次检测尿蛋白定量<1g/24h,血浆白蛋白水平显著改善,血压、肾功能正常。(3)部分缓解:尿蛋白定量<2g/24h,血浆白蛋白水平改善,血压、肾功能接近正常。外感后病情即加重,外感消除即恢复原状。(4)无效:尿蛋白定量虽有减少,但仍大于3.5g/24h,血浆白蛋白水平改善不明显,血压升高,肾功能无好转或加重,病情进行性加重。2 疗效比较 经过长期追踪观察4年以上。治疗组31例完全缓解22例,部分缓解8例,无效1例。完全缓解率70.9%,部分缓解率25.8%。对照组31例中完全缓解18例,部分缓解9例,无效4例,完全缓解率58.1%,部分缓率29.1%。两组完全缓解率有明显差异(P<0.01)。体 会从病理类型看,难治性肾病综合征常见于膜性肾病、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性节段性肾小球硬化以及部分IgA肾病等[1]。近年来,一些新的治疗药物和方法不断应用于临床,疗效也不令人满意,完全缓解率达不到80%[2]。目前西医仍以激素与环磷酰胺为首选用药,联合用药后增加缓解率,稳定病情,并可延缓肾衰竭的发展。应用新一代免疫抑制剂,如环孢素A、骁悉等,因会产生肝损害、肾毒性等,加之部分疗效不确切、复发率高、用药周期长,而使患者不能耐受或难以顺利实施。中药可消除西药的众多副作用,因此中西结合可取长补短、提高疗效,但从长期临床观察中西医结合虽取得了确切的疗效,但还没有突破性进展,长期缓解率不高。笔者在近30年的临床实践中,用木箱闷灸及药线穴位埋植疗法进行综合治疗,可明显提高缓解率。木箱闷穴灸药力强、炙面范围大,其他传统灸法是无可比拟的。施治部位
在腰背部,是督脉、膀胱经通过之处,内连肾脏。该二经脉能
调整全身阴阳之气,参与分清泌浊。在腰背部二经脉穴位上
针灸,对机体各个系统、各个器官均具有多方面、多环节、多
途径的调整作用,进一步改善肾功能、延缓病情的进展。
浸晒药线穴位埋植是在羊肠线穴埋的基础上发展起来
的。肠线通过黄连、黄柏、黄芩液浸晒,有清热泻火、杀菌抗
炎作用,比单纯肠线疗效提高,而且浸泡肠线经高压消毒
,
不会导致排异性发炎化脓,可以大剂量使用。选脾俞、肾
俞、胃俞、三焦俞,意在健脾益肾,使失衡的免疫系统归于平
衡;足三里可理脾胃,调气血,为全身强壮要穴;三阴交穴健
脾化湿、疏肝益肾。现代医学认为:针灸可调整细胞组织的
生理生化过程,使之朝着有利于机体生存的方向转化,使机
体得以维持正常的完整性、反应性与恒定性;针刺有抗炎作
用,动物实验对炎症过程的渗出变性,组织增生的病理变化
均呈一种调整作用,可控制机体的炎症反应,缩短炎症过
程,调节炎症肉芽组织的增生,减少黏连和纤维化,可以改
善炎症灶的微循环和淋巴循环,减少血液和淋巴的瘀滞,减
少水肿;针刺对细胞免疫、体液免疫,具有双向调节作用;针
刺可降低血管的紧缩性,改善动脉血管弹性,提高搏动性血
液供应强度[3]。这些实验研究机理是针灸治疗RNS的理
论基础。
参 考 文 献
1.张琳琪.难治性肾病综合征中西医结合治疗体会.
中国中
西医结合肾病杂志
,2003,4(6):342-343.
2.张玉侠,周希静.
难治性肾病综合征的中西医治疗新进
展.中国中西医结合肾脏病杂志
,2003.3(3):175-176.
3.府强.实用针灸疗法临床大全.中国中医药出版社,1991.
22-35.
(收稿:2004-06-13)
・循证医学荟萃・
血压和蛋白尿与慢性肾脏病进程
JafarTH,etal.AnnInternMed,2003,139(4):244-252.
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)可以降低血压、减少尿蛋白的排泄、延缓慢性肾脏病的进程的观点已经被人们普遍
接受。但是还不清楚在使用ACEI和不使用ACEI进行降压治疗时,血压和蛋白尿控制到何种程度才能最大限度延缓慢性
肾脏病的进程。笔者对近年来的相关文献进行了分析兹简述如下。
方法:我们在MEDLINE资料库中检索到11个比较使用ACEI和不使用ACEI的方案治疗非糖尿病性的肾脏病的随
机对照研究报告。这些是在1977年～1999年间发表的英文的文献。我们把1860个患者汇总在一起进行meta分析。其
中慢性肾脏病进展的定义为:血清肌酐水平升高2倍或达到肾衰竭的水平。运用多元回归分析评价收缩压、舒张压、尿蛋
白排泄率与慢性肾脏病进展之间的关系。平均的追踪时间是2.2年。
结果:共有311例患者出现了肾脏病的进展,收缩压在110～129mmHg之间和尿蛋白排泄低于2.0g/d的慢性肾脏病
进展的危险性最小。使用ACEI控制了血压和尿蛋白排泄率的患者,仍能显示出ACEI对肾脏的保护作用[相对危险度为
0.67(95%CI0.53～0.84)]。那些收缩压较高并且尿蛋白排泄率大于1.0g/d的患者肾脏病进展的危险性是增加的(P<
0.01
)
。
结论:尽管有一些相反的结果,收缩压控制在110～129mmHg之间可能对尿蛋白排泄率大于1.0g/d的肾脏病患者有
利。收缩压低于110mmHg可能增加肾脏病进展的危险。
(中山大学附属第一医院肾脏病研究所 510080 张益民 李幼姬 摘)
・624・
中国中西医结合肾病杂志2004年7月第5卷第7期
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