重症患者胃肠功能损伤的诊治

BW/day目标）。
AGIⅡ级的处理：
1、IAH的治疗 (1D)； 2、恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药 (1C)； 3、开始或维持肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流， 或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养 (2D)；
4、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后
营养 (2D)。
AGI Ⅲ级：
不耐受状态出现，可能与MODS的持续或恶化相关。
AGI Ⅲ级的处理：
1、监测和处理IAH (1D)。 2、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。 尽早停用导致胃肠道麻痹的药物 (1C)。 3、避免给予早期的肠外营养（住ICU前7天）以降低院 内感染发生率 (2B)。 4、需常规尝试性给予少量的肠内营养 (2D)。
腹腔内高压的处理（一）
1、动态监测液体复苏，避免过度复苏 (1C)。 2、对于原发IAH术后患者，持续的胸椎硬膜外镇痛可 以降低IAP (2B)。
3、建议使用鼻胃管/结肠减压方法，用于排出胃肠道的
内容物 (2D)。
4、腹腔积液患者，推荐使用经皮管道引流减压 (1C)。
5、床头抬高超过20°是IAH发展的额外危险因素 (2C)。
腹腔内高压的处理（二）
6、肌松药可以降低IAP，但由于其过多的副作用，仅 在特定的病人中使用 (2C)。
腹腔间隔室综合症
(abdominal compartment syndrome, ACS)
指IAP持续增高，6小时内至少两次IAP测量 均超过20mmHg，并出现新的器官功能障碍。
腹腔间隔室综合症的处理（一）： 尽管外科减压是治疗ACS唯一确切的处理措施， 但其适应症和手术时机的选择仍存在争议。 1、对于保守治疗无效的ACS患者，推荐外科减压作为 抢救生命的重要措施 (1D)。 2、当前推荐（1）在其它治疗无效时，对ACS患者进
可以借鉴预防和处理术后恶心理指南。
胃潴留
单次胃内残留物回抽超过200ml定义为大
量胃潴留。
胃潴留的基本原理：
暂无足够依据来定义大量胃潴留的确切值，也没有 标准的测量胃残留方法。当胃残留量超过200ml时，需 进行仔细的临床评估，但是仅仅单次残留量在 200500ml 时不应擅自停止肠内营养。尽管缺乏科学依据，
大便球杆比值—菌群失调
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胃肠道生理特点 胃肠功能损伤及衰竭的意义 ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 中医药对胃肠功能的影响
推荐意见制定背景
胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确
胃肠道功能障碍的评估方法不足
重症患者胃肠道功能障碍发生率高 胃肠道功能障碍与患者预后显著相关
双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTA）、完整肽聚糖（WPG）
多糖（PS）完成与肠上皮细胞的黏附。
胃肠动力屏 障
胃肠动力屏障
正常小肠电图
异常肠电图
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胃肠道生理特点 胃肠功能障碍及衰竭的意义 ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 中医药对胃肠功能的影响
肠功能损伤的病理生理改变
• 肠粘膜屏障受损
喂养不耐受综合征的基本原理：
FI的诊断常基于复杂的临床评估，无单独明确的
症状或指标来定义。当经过72小时，20kcal/kg
BW/day的能量供给目标不能由肠内营养途径实现，或 者因任何临床原因停止肠内营养的，需考虑FI。如果因 临床操作等原因暂停肠内营养，不认为发生FI。
喂养不耐受综合征特殊情况：
小肠的消化吸收模式图
①乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；②胰蛋白酶、糜蛋白酶、 弹性蛋白酶、胃蛋白酶；③羧肽酶A、羧肽酶B
肠粘膜屏障
• 上皮结构屏障 • 粘液屏障 • 免疫屏障 • 生态屏障
• 动力屏障
肠粘膜上皮及细胞紧密联接
粘 液 屏 障
粘液屏障
• • • • • 主要成分为糖蛋白及脂质 覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭 糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中 脂质部分还是氧自由基清除剂 具有抗酸性
术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：
腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消
失、肠动力减弱。
AGIⅠ级的处理：
1、建议损伤后24-48小时尽早给予肠内营养 (1B)。 2、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿 片类药物）的使用 (1C)。
AGIⅡ级：
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足
呕吐：是任何可见的胃肠内容物的返流的发生，无论呕
吐物量的多少。
基本原理： 呕吐常被定义为由于胃肠道和胸腹壁肌肉收缩引 起的胃肠道内容物经口排出。与返流不同，返流是胃内 容物在无作用力情况下返流至口腔。由于对于ICU患者 无法鉴别是否发生上述作用力过程，因此通常将返流和 呕吐一起进行评估。
呕吐的处理：
WGAP仍将24小时残留总量超过1000ml作为异常胃排
空的一项指征，需要给予特殊的关注。
胃潴留的处理（一）：
1、大量胃潴留时推荐静脉使用胃复安和/或红霉素，不 推荐使用西沙比利 (1B)。 2、不推荐常规使用促动力药物 (1A)。
3、针灸刺激治疗有可能促进神经外科ICU患者胃排空的
幽门后营养的患者对于FI的定义与经胃管喂养
者相同；如果病人由于外瘘不能使用肠内营养，应考
虑FI。如果患者腹腔间隔综合征（ACS）或者更换开 腹的贴膜需外科干预，除非术后可以立即进行肠内营 养，否则需考虑FI。
喂养不耐受综合征的处理：
1、限制使用损害肠动力药物、应用促动力药物和/或通
便药物 (1C)，控制IAP。
行救生的外科手术减压介入治疗 (1D)；（2）对于存
在多个IAH/ACS危险因素患者，在进行剖腹手术时，可 以给予预防性减压措施 (1D)。
腹腔间隔室综合症的处理（二）： 3、在大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤患者， 可以不关腹，使用人工膜覆盖，避免ACS进一步发展 (1C)。
5.胃肠道症状
优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%
肠道正常菌群分布
粘膜近层：双歧杆菌、乳酸杆菌
(膜菌群)
粘膜中层：类杆菌、消化链球菌、
韦荣氏链球菌、优杆菌 粘膜远层：大肠杆菌、肠球菌 （腔菌群）
原籍菌群
外籍菌群
益生菌的黏附方式
通过糖类和糖蛋白来黏附, 其黏附力最强； 嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；
机体对营养物质和水的需求。胃肠功能障碍未影响患者
一般状况。
基本原理：
AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上， 或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时， 此时亦认为发生AGIⅡ级。
AGIⅡ级的举例：
胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、 腹泻、腹腔内高压 (IAH) Ⅰ级（腹内压 (IAP) 1215mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不 耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg
原发性和继发性AGI
原发性AGI：
是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致 的AGI（第一打击）。 基本原理： 常见于胃肠道系统损伤初期。 举例： 腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹
部创伤等。
原发性和继发性AGI
继发性AGI：
是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾 病（第二打击）。 基本原理： 无胃肠道系统直接损伤。 举例： 发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心
重症患者胃肠功能损伤的诊治
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胃肠道生理特点 胃肠功能损伤及衰竭的意义 ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见 中医药对胃肠功能的影响
胃肠道生理结构
黏膜
黏膜下层 黏膜下神经丛
环形肌层 肌间神经丛 纵形肌层
肠壁组织结构
胃肠道的生理功能
• 消化吸收功能 • 免疫功能 • 屏障功能 • 分泌功能
肺复苏后等。
AGI的常见临床表现
• 喂养不耐受综合征（FI） • 腹腔内高压（IAH） • 胃肠道症状 呕吐、 胃潴留 腹泻 胃肠道出血 下消化道麻痹 异常的肠鸣音 肠扩张
3.喂养不耐受综合征 (feeding intolerance syndrome, FI)
喂养不耐受综合征是指任何临床原因 （呕吐、胃潴留、腹泻、胃肠道出血、肠瘘等） 引起的肠内营养不耐受的通用名词。
胃肠功能 (gastrointestinal function)
正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸 收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。 灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够
功能的先决条件。
急性胃肠损伤 (acute gastrointestinal injury, AGI)
免疫屏障
免疫屏障
肠道是最大的免疫器官
由浆细胞分泌的 SIgA 和 GALT ( gut associated lymphoid tissue )构成 包括T细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞 （microfold cell，M细胞）等。
杯状 细胞
B-淋巴细胞 T-淋巴细胞 浆细胞 巨噬细胞 肥大细胞 嗜酸性粒细胞
固有层
肠上皮 细胞 上皮间淋巴细胞
微生物屏障
肠道正常菌群400余种，占人体微生物总量的78%
厌氧菌（log n/g) 总 数 10.03+0.67 拟 杆 菌 8.51+0.83 双歧杆菌 6.73+1.08 乳酸杆菌 5.31+1.12
需氧菌（log n/g) 总数 8.09+0.55 肠杆菌 7.22+0.67 肠球菌 6.23+0.6 酵母菌 4.44+0.6
• 肠道菌群失调 • 胃肠运动功能失调
• 肠道细菌及内毒素移位
重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大 手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%以上，其中 肠功能损伤的发生率为58.2%。