危重病患者胃肠功能AGI(修改后)讲义
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重症患者胃肠功能的专业术语、定义和治疗
——欧洲危重病医学会腹腔问题工作组指导意见（the ESICM Working
Group on Abdominal Problems）
摘要 目的：危重病患者的急性胃肠功能障碍与衰竭日益得到重视。以往关于急性胃肠功能障碍与衰竭的多种定义使得不同的研究难以相互比较。因此，由一个国际工作小组召开会议，对急性胃肠衰竭及胃肠症状进行规范化的定义，并对治疗观点加以综述。方法：欧洲危重病医学会腹腔问题工作组基于现有证据及目前对病理生理学的理解，提出了重症患者胃肠功能障碍的定义。结果：提出了急性胃肠损伤（Acute gastrointestinal injury，AGI）的定义及严重程度分级（分为四级），以及喂养不耐受综合征、胃肠症状（例如呕吐、腹泻、胃肠瘫、胃残余量增多）。急性胃肠损伤是一种发生于重症患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常。AGI分级：I级=发生胃肠功能障碍或衰竭的风险升高（具有自限性）；II级=胃肠功能障碍（需要干预）；III级=胃肠功能衰竭（干预后胃肠功能不能恢复）；IV级=明显表现出胃肠功能衰竭（直接威胁生命）。本文还提出了关于急性胃肠障碍治疗的现有证据及专家意见。结论：本文基于现有医学证据及专家意见提出了胃肠功能障碍的定义、分级、处理建议，WGAP推荐将上述定义应用于临床与研究领域。
关键词 胃肠功能 衰竭 症状 喂养不耐受 重症监护 定义 分级
背景介绍
10年前举行的一次关于危重病患者胃肠道功能的圆桌会议得出这样一个结论：肠功能是影响ICU患者预后的决定性因素。然而关于危重病胃肠功能障碍尚无客观的、具有临床意义的定义。此外，会议还提出未来关于胃肠功能障碍的定义应包括严重程度的分级。
定义胃肠功能障碍首先应明确胃肠功能的概念。胃肠道除消化功能外还具有内分泌、免疫和屏障功能。目前临床上对胃肠功能减弱的评估方法多为直观而并非客观的，因此，内分泌、免疫和屏障功能障碍在以往的文献中并未详细阐述。
几项研究证实胃肠症状在ICU患者中极为常见，一天至少存在一种症状以上者高达62%。更多的证据显示危重病患者发生胃肠功能障碍与不良预后相关。
胃肠症状各自有不同的定义被使用，缺乏评估胃肠功能的生物标记物使得该领域的研究滞后，并影响了对胃肠功能障碍（也是器官功能衰竭的一种）的评估。尽管血浆瓜氨酸和肠脂肪酸结合蛋白可能作为反映小肠功能的标记物，但它们是否能应用于临床指导诊断和治疗胃肠功能障碍仍不清楚。
处理胃肠功能障碍的策略进展缓慢，且目前多基于经验而非证据，这至少部分归咎于缺乏正式的定义和分级。
越来越多的证据显示早期制定预案并以目标为导向的监护治疗能改善危重病患者的器官功能及预后。明确胃肠功能障碍的定义（作为MODS的一部分）和它派生出的SOFA评分，将确立集束化治疗的基础（防止和治疗胃肠功能障碍），同时有利于支持新的治疗策略。
鉴于上述原因，WGAP提出一系列定义和危重病人胃肠功能障碍的分级，可应用于临床及研究目的。器官功能障碍是一个连续的生理紊乱过程，胃肠功能障碍用于描述多种胃肠症状（腹泻、呕吐）及ICU以外的诊断名称（胃肠炎）。因此提出“急性胃肠损伤”这一表述方式。
证据质量等级和推荐强度见表1
证据质量
A 高 RCT或meta分析
B 中 降级的RCT或升级的观察性研究 2
C 低 较好的观察性研究
D 非常低 病例报道或专家意见
推荐等级
1 强 推荐
2 弱 建议
结果
1. 胃肠功能
人体的胃肠道具有多种功能，包括促进营养素及水的消化吸收、屏障功能（控制并调节肠腔内微生物及其产物的吸收），内分泌和免疫功能。维持上述正常功能需要如下条件：灌注、分泌、运动、胃肠道与微生物协调的相互作用（足够的食物灌注、各种消化液及免疫物质的分泌、正常的胃肠蠕动、与肠道共生菌的相互作用）。因为目前缺乏评估胃肠功能的工具或标记物，我们尚不能确定地提出何为急性疾病条件下的正常胃肠功能。
2. 急性胃肠损伤（AGI）及分级
急性胃肠损伤一种发生于危重病患者、由急性疾病导致的胃肠道功能异常（急性病引起的危重患者[ICU内]胃肠功能障碍）。依据严重程度分级如下：
2.1 AGI I级（具有发生胃肠功能障碍或衰竭的高危因素）：胃肠道功能部分受损，表现为与已知的某个病因相关的、暂时的胃肠症状（一次打击后出现的胃肠道症状）。例如：腹部外科手术后最初几天恶心和/或呕吐，术后无肠鸣音，休克早期肠道动力减弱。
处理：常伴随一般状态的好转而消失，不需针对胃肠症状给予特殊干预措施，除非需要静脉输液满足液体需求。建议早期肠内营养，损伤后24-48小时内开始（1B）。尽可能减少使用削弱胃肠动力的药物（例如儿茶酚胺、阿片类）（1C）。
2.2 AGI II级（胃肠功能障碍）：胃肠道不能完成消化和吸收以满足人体对营养素和水分的需要。与胃肠问题相关的患者一般状态无变化。这种情况的特点是：急性发生的胃肠症状，需要外界干预才能完成对营养素和水分的消化吸收；发生于先前未给予胃肠干预措施的情况下，或先前给予腹腔相关的干预措施、但发生了超出预想的严重情况。例如：胃轻瘫伴有胃残余量增多或反流，下消化道麻痹，腹泻，腹腔内高压I级（IAP12-15mmHg），肉眼见胃内容物或粪便内有血。如果尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日的喂养目标，即存在喂养不耐受。
处理：需要考虑采取措施处理此种情况，并预防胃肠道功能衰竭的进展（例如：处理腹腔内高压[1D]；应用促进胃肠动力药物恢复胃肠道运动功能[1C]）。肠内喂养应当开始或继续。对于胃残余量增多/反流或喂养不耐受的病例，应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。有胃轻瘫的患者在促胃肠动力药物治疗无效时，应考虑开始幽门后喂养（2D）。
2.3 AGI III级（胃肠功能衰竭）——胃肠功能丧失，尽管给予干预亦不能恢复胃肠功能，一般状态无改善。临床表现为持续存在的肠内喂养不耐受，给予治疗后（红霉素、幽门后置管喂养）亦无改善，导致MODS持续或恶化。例如：尽管给予治疗，喂养不耐受持续存在——胃残余量多，持续性的胃肠麻痹，出现肠管扩张或进一步加重，腹腔内高压进展为II级（IAP15-20mmHg），腹腔灌注压降低（APP<60mmHg）。喂养不耐受存在，且可能与MODS的持续存在或恶化相关。
处理：阻止胃肠功能衰竭加重（例如：监测并针对IAH给予靶向治疗[1D]）。除外尚未明确诊断的腹腔问题/排除可能存在的腹部其他问题（如胆囊炎、腹膜炎、肠缺血等）。The medications
promoting 3
GI paralysis have to be discontinued as far as possible：尽可能停用导致胃肠瘫的药物/改善胃肠麻痹的药物尽可能停用(1C)。早期肠外营养（住ICU不足7日）用以补充肠内营养的不足，这种治疗措施与院内感染发生率增高相关，应予避免（2B）。应当考虑定期尝试小剂量肠内营养（2D）。
2.4 AGI IV级（胃肠功能衰竭并严重影响远隔器官的功能）——AGI进展，直接或立即威胁生命，伴有MODS和休克恶化。当AGI导致患者一般状态急剧恶化，伴有远隔器官功能障碍。例如：肠缺血伴肠坏死，胃肠道出血导致失血性休克，Ogilvie’s综合征，需减压的腹腔间隔室综合征。
处理：需要开腹手术或其他紧急干预措施来挽救生命（例如：结肠镜行结肠减压）（1D）。无有效的保守治疗方案。
对于以往存在慢性胃肠疾病的病人，鉴别急性胃肠问题非常困难。我们建议：对于可能归因于慢性胃肠疾病（克罗恩病）的病例（胃肠出血、腹泻），仍然使用相同的定义。长期使用肠外营养的病人，应考虑存在慢性胃肠功能衰竭（相当于AGI III级），无法通过新的急性干预措施来恢复胃肠功能/其胃肠功能无法通过干预来恢复。但是，应注意监测腹腔高压并除外新出现的急性腹腔问题，这与AGI III级的处理是相似的。
2.5 原发性与继发性AGI
原发性AGI与消化系统器官的原发疾病或直接损伤相关（第一次打击first hit）。通常在消化系统发生损伤后早期出现（在最初几天内）。例如：腹膜炎、胰腺或肝脏疾病、腹部手术、腹部创伤等。
继发性AGI是机体对危重病反应的结果，消化系统无原发病（第二次打击）。在消化系统无直接损伤的情况下发生。例如：肺炎、心脏病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后病人的胃肠功能障碍。
3. 喂养不耐受综合征（Feeding intolerance syndrome，FI）
喂养不耐受综合征：各种临床因素导致的肠内营养不耐受的通称（呕吐，胃残余量多，腹泻，胃肠道出血，肠道-皮肤瘘），常有多个症状并存，诊断主要根据临床评估，并无单一症状或数值能定义FI。常存在以下几个征象：
尝试肠内喂养72小时内不能达到至少20kCal/kg/日，或无论任何临床原因导致的不得不终止肠内喂养。注意以下情况不能考虑存在FI：选择性地规定不用肠内喂养，因为操作程序停止或中断肠内喂养。特殊情况下的FI：因为存在肠道与外界相通的瘘管导致患者不能应用肠内喂养，应考虑存在FI；如果患者进行了ACS外科干预，或为敞开的腹部更换外科敷料，术后应立刻考虑FI存在，除非肠内喂养能够实施。
处理：FI需要努力维持并恢复胃肠功能：限制应用削弱胃肠动力的药物，应用促胃肠动力药物和/或通便药物（1C），控制腹腔内压力。定期尝试小剂量肠内营养。对于不能耐受肠内喂养的病人应考虑补充肠外营养（2D）。最近的证据显示推迟肠外营养至1周后比早期应用PN能提高疾病恢复率（2B）。
4. 腹腔内高压（Intra-abdominal hypertension，IAH）
4.1 IAH是指间隔1-6小时分别至少测定两次腹腔内压力（IAP），IAP>=12mmHg。
正常IAP为5-7mmHg。IAP具有变异性和较大的波动。一天进行4次以上测量后得到IAH平均值若>=12mmHg应考虑存在IAH。
处理：监测液体复苏的量对于避免补液过量是必要的（1C）。具有原发性腹腔内高压的患者术后应用持续胸段硬膜外麻醉可降低腹腔内压力（2B）。建议应用鼻胃/结肠减压促进胃肠腔内容物的排出（2D）。对于腹腔积液的患者，推荐经皮放置减压管（1C）。抬高床头超过20度可增加发生IAH的风险（2C）。神经肌肉阻滞剂降低IAP，4
但可能导致许多不良反应，仅在特殊选择的病人中考虑使用（使用需谨慎！）（2C）。
4.2 腹腔间隔室综合征（Abdominal compartment syndrome，ACS）定义为持续升高的腹腔内压力（间隔1-6小时分别进行标准化的测定至少两次），IAP>20mmHg，伴有新出现的器官功能衰竭。
处理：尽管减压仍是唯一对ACS有效的处理措施，确切的适应征和处理时机仍有争议。目前推荐：应用其他治疗仍然难治的ACS患者应进行外科手术减压挽救生命（1D）。对于具有IAH/ACS多重危险因素的患者，应考虑开腹手术时预先减压（pre-emptive decompression at the time of laparotomy）（1D）。绝大多数严重的腹主动脉瘤破裂或腹部创伤，最初即用mesh closure（网筛关腹）以避免ACS的发生（1C）。
急性胃肠损伤(AGI)的分级
急性胃肠损伤（AGI）的分级
分级 定义 临床诊断或临床表现
AGI Ⅰ级：存在发展为胃肠功能障碍或衰竭的风险 胃肠部分功能损伤，表现为已知原因或一过性胃肠症状 损伤之后出现临床可见的胃肠症状，短暂且具有自限性。例如：腹部手术后第1天出现恶心、呕吐，术后肠鸣音消失，休克，早期肠蠕动减弱。
AGI Ⅱ级：有胃肠功能障碍 消化道不能充分完成消化、吸收以满 足机体对营养素和水的需求。 急性发作的胃肠症状，需临床干预以保证营养和水分需求。既往未行胃肠干预或腹腔手术但情况比预期严重。例如：胃轻瘫伴胃潴留或反流，低位消化道麻痹，腹泻、Ⅰ级腹内高压［腹内压为12~15mmHg（1mmHg=0.133
kPa）］，胃内容物或大便可见出血。喂养不耐受表现为肠内营养72h。
AGI Ⅲ级：胃肠衰竭 胃肠功能丧失，临床干预后胃肠功能仍无法恢复，一般情况无改善 诊断：临床干预后（如使用红霉素、幽门后置管）仍持续存在的肠内喂养不耐受，导致多器官功能障碍综合征持续甚至恶化。例如：即使治疗后病人仍持续喂养不耐受－高度胃潴留，持续胃肠麻痹，发生或进展性肠扩张，腹内高压进展到Ⅱ级（腹内压为15~20
mmHg），低腹腔灌注压（<60mmHg）。出现喂养不耐受并可能与多器官功能障碍综合征持续或恶化有关。
AGI Ⅳ级：胃肠衰竭并 严重影响其他器官脏器功能 急性胃肠损伤进展为直接危及生命的严重状态，伴多器官功能障碍综合 征及休克加重 诊断：急性胃肠损伤导致急性严重的全身情况恶化，伴多器官功能不全和休克。例如肠道缺血、坏死，胃肠道出血导致失血性休克，假性结肠梗阻，需要减压的腹腔间隔室综合征等。 急性胃肠损伤超声检查评分
注：综合评分>2分时，提示喂养不耐受风险高，胃肠功能 损伤情况重。
肠内营养耐受性评分表
评价内容 计分标准
0分 1分 2分 5分
腹胀和（或）腹痛 无 轻度腹胀 无腹痛 明显腹胀或腹内压15~20mmHg 或能够自行缓解的腹痛 严重腹胀 或腹内压>20mmHg 或腹痛不能自行缓解
危重患者急性胃肠损伤与肠康复治疗
主垡趟丝之Ｅ登苤盍！Ｑ！ｉ生！旦筮！！鲞筮！翅鱼！垫』旦螬曼！坚：』垫！！旦！Ｑ！！：！！！：！！：№：！
危重患者急性胃肠损伤与肠康复治疗
任建安【摘要】急性胃肠损伤（ＡＧＩ）是指危重患者因为急性疾病导致胃肠道功能不正常。ＡＧＩ按严重程度可分为４级：Ｉ级，存在发展至胃肠道功能障碍和衰竭的风险；ｌＩ级，胃肠道功能障碍；１１１级，胃肠道功能衰竭；１Ｖ级，胃肠道功能衰竭伴有远隔器官功能障碍。ＡＧＩ的症状包括呕吐与反流、胃潴留、腹泻、消化道出血、麻痹性肠梗阻、肠扩张和肠鸣音异常。针对目前国内外诊断和治疗ＡＧＩ的现状，可应用肠康复治疗ＡＧＩ。肠康复是早年促进短肠综合征患者残存小肠恢复肠内营养与经口饮食的整套方案。肠康复的步骤包括全肠外营养、肠外＋肠内营养、全肠内营养和经口饮食等４个阶段。临床实践中应根据ＡＧＩ损伤的程度决定肠康复的起始措施，不一定拘泥于前述的４个步骤，同时还应通过肠内或肠外途径提供肠黏膜组织特异营养因子。【关键词】急性胃肠损伤；肠功能障碍；肠康复；肠内营养Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｍａｎａｇｅｍｅｎｔｏｆａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏ－ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｊｕｒｙＲＥＮＪｉａｎ—ａｎ．ＲｅｓｅａｒｃｈＩｎｓｔｉｔｕｔｅｏｆＧｅｎｅｒａｌＳｕｒｇｅｒｙ，ＮａｎｊｉｎｇＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＣｏｍ—ｍａｎｄ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＲＥＮＪｉａｎ—ａｎ．Ｅｍａｉｌ：ｊａｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｎ．ｃｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ａｃｕｔｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｉｎｊｕｒｙ（ＡＧＩ）ｉｓａｍａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｇｏｆｔｈｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｔｒａｃｔｉｎｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｐａｔｉｅｎｔｓｄｕｅｔｏｔｈｅｉｒａｃｕｔｅｉｌｌｎｅｓｓ．ＡＧＩｃｏｕｌｄｂｅｄｉｖｉｄｅｄｉｎｔｏ４ｔｙｐｅｓ，ｉｎｃｌｕｄｉｎｇＡＧＩｇｒａｄｅＩ：ｉｎｃｒｅａｓｅｄｒｉｓｋｏｆｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇｇａｓ－ｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎｏｒｆａｉｌｕｒｅ；ＡＧＩｇｒａｄｅ１１：ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉ－ｎａｌｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ；ＡＧＩｇｒａｄｅＩＩＩ：ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆａｉｌｕｒｅ；ＡＧＩｇｒａｄｅＩＶ：ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆａｉｌｕｒｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｅｄｗｉｔｈｄｉｓｔａｌｏｒｇａｎｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ．ＴｈｅｓｙｍｐｔｏｍｓｏｆＡＧＩｉｎｃｌｕｄｅｖｏｍｉｔｉｎｇａｎｄｒｅｇｕｒｇｉ—ｒａｔｉｏｎ，ｇａｓｔｒｉｃｒｅｔｅｎｔｉｏｎ，ｄｉａｒｒｈｅａ，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ｐａｒａｌｙｔｉｃｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｏｂｓｔｒｕｃｔｉｏｎ，ｂｏｗｅｌｄｉｌａｔａｔｉｏｎａｎｄａｂｎｏｒｍａｌｂｏｗｅｌｓｏｕｎｄｓ．Ｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｒｅｈａｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｗａｓｕｓｅｄｔｏｐｒｏ—ｍｏｔｅｔｈｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔＩｌｓｈｏｒｔｂｏｗｅｌｓｙｎｄｒｏｍｅｔｏｒｅｓｔｏｒｅｅｎｔｅｒａｌｏｒｏｒａｌｆｅｅｄｉｎｇ，ａｎｄｉｔｃｏｕｌｄｂｅｕｓｅｄｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈＡＧＩ．Ｔｈｅｐｒｏｃｅｄｕｒｅｏｆｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｒｅｈａ—ｂｉｌｉｔａｔｉｏｎｔｈｅｒａｐｙｉｎｃｌｕｄｅｔｏｔａｌｐａｒｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ｐａｒｅｎｔｅｒａｌａｎｄｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ．ｔｏｔａｌｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｎｄｏｒａｌｆｅｅｄｉｎｇ．ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７３・９７５２．２０１３．０１．００６基金项目：国家自然科学基金（８１２７０４７８）；江苏省自然科学基金创新学者攀登项目（ＢＫ２０１００１７）作者单位：２１０００２南京军区南京总医院全军普通外科研究所通信作者：任建安，Ｅｍａｉｌ：ｊａｎ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃａ・２１・・专家论坛・
AGI的分级
重症患者急性胃肠损伤分级（Acute Gastrointestinal injury，AGI）：
Ⅰ级：一个自限性的阶段，但进展为胃肠道功能障碍或衰竭风险较大
Ⅱ级：（胃肠功能紊乱）需要干预措施来重建胃肠道功能
Ⅲ级：（胃肠功能衰竭）指胃肠道功能经干预处理后不能恢复
Ⅳ级：指急剧出现并立即威胁到生命的胃肠道功能衰竭
AGI Ⅰ级定义及常见症状
定义：有明确病因，胃肠道功能部分受损
基本原理：胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点
症状举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。
AGI Ⅱ级定义及常见症状
定义：胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求
基本原理：AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发生AGIⅡ级
症状举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；腹腔内高压（IAH）Ⅰ级（IAP=12-15mmHg）；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20Kcal/kg BW/day目标）。
AGI Ⅲ级定义及常见症状
定义：给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善
基本原理：对肠内营养持续不耐受，治疗后（红霉素、放置幽门后管等）
症状举例：治疗后肠内营养不耐受持续存在；胃大量滞留；持续胃肠道麻痹；肠道扩张出现或加重。
AGI Ⅳ级定义及常见症状
定义：AGI逐步进展，MODS和休克进行性恶化，随时有生命危险
基本原理：患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍
症状举例：肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血；Ogilvies综合征；需要积极减压的腹腔间隔室综合症（ACS）。
急性胃肠道损伤 AGI指南
6.饮食管理
饮食摄入减少导致的营养不良是住院患者死亡的一个独立危险因素。欧洲肠外肠内营养会发布的指南可以为ICU患者的营养治疗提供了建议。各个医疗机构应该执行基于这个指南的饮食管理方案。应尽量缩短各种干预因素（手术、诊断、治疗干预、拔管）导致的肠内营养中断。必须评估每日给予的肠内营养是否充足。
7.急性胃肠道损伤(AGI)病人的管理方案。见图1
急性胃肠道诊断和管理指南 .
医药文档交流 2
图1：急性胃肠道损伤(AGI)病人的管理路线图肠内营养>80%计算需求量 是 争取计算量100%为肠内营养
检查预计与执行情况
每日再评价 否
休克 是 每天至少再评价一次
最小剂量EF（20ml/h）
否
EF禁忌？ 每天至少再评价一次
考虑给予肠外营养 是
否
GI体征表现？ 是 严重、一般或者改善
病情缓和、预期可自限 否
增加EF
每天再评价
饮食不耐受？ AGI I
开始/增加EF
开始饮食管理
每天再评价
是
否 AGI II
根据症状开始治疗 (比如：. 促进胃肠动力)
测量 IAP
开始小剂量肠内营养
考虑肠外营养
NO AGI
计算量100%为肠内营养
检查预计与执行情况
每日再评价 病情改善 否 是 增加EF
每天再评价
AGI III
寻找未诊断的腹部疾病
对症治疗 (比如：促动)
治疗IAH
尝试小剂量EF开始PN
考虑肠外营养 严重失代偿AGI？ 是
AGI IV .
医药文档交流 3 讨论
本文旨在提供各类临床概念的定义，可能在各重症监护室及其他临床场所用到。
我们的工作过程和其它的治疗建议通用共识定义及证据分级类似。本文最主要的缺陷是缺乏胃肠道损伤判定的客观测量指标。因为本领域许多内容尚缺乏证据，本文给出的定义大部分是基于专家的观点。因此，在有新的胃肠道功能损伤/功能不良评价标准建立以后，需要重新修订本文给出的定义。本手稿没有给出完整的AGI诊断步骤，其诊断假定按临床通用标准。
危重病人胃肠功能的术语定义和管理
危重病人胃肠功能的术语定义和管理
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在医学实践中，危重病人的胃肠功能管理至关重要，直接影响其预后和治疗效果。本文将介绍相关术语的定义以及管理策略，以帮助临床工作者更好地处理这一关键领域。
急性胃肠功能损伤（AGI）分级营养干预
急性胃肠功能损伤（AGI）分级营养干预
重症患者由于炎症介质大量释放，毛细血管渗漏，大量液体渗出，血管舒缩障碍等，都会累及胃肠脏器，当胃肠功能受到损伤后，会影响到胃肠对营养物质和水的消化吸收功能，影响肠道菌群及其产物的吸收和调控功能，进而影响胃肠的内分泌功能和免疫功能。
急性胃肠功能损伤，常常发生在危重症的过程中，是多器官功能障碍综合征的一个组成部分，当受累脏器越多，其发生率越高，病死率也明显增高。随着危重病医学发展，对胃肠道功能障碍的认识与研究也在逐渐深入。
2012年，欧洲重症监护医学会（ESICM）正式提出急性胃肠损伤（AGI）的概念，将之界定为“由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍”，根据患者粪便或者胃内容中可见性出血、腹泻次数、下消化道麻痹、喂养不耐受、恶心、呕吐、大便次数、肠鸣音、胃潴留和腹腔内压等客观指标提出AGI定义与分级标准。
将急性胃肠损伤按严重程度分成四级：一级是存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险，二级为胃肠功能障碍；三级为胃肠功能衰竭；四级是胃肠功能衰竭并伴有远隔器官功能障碍。从分级定义、基本病理、症状举例和治疗意见四个方面逐一阐述，为临床和学界提供了明确细致的指导。
AGI的分级定义
一级：所谓存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险。界定为有明确病因，胃肠道功能部分受损。常见症状为腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失；肠动力减弱。病症原理是当患者机体经历一个打击后，如手术、休克等，具有暂时性和自限性的特点。
治疗建议是在肠胃损伤后24-48小时尽早给予肠内营养；尽可能减少损伤胃肠动力的药物使用。针对恶心呕吐的症状，在未预防或预防失效的情况下，需尽早开始止吐药物治疗，常用药物有地塞米松、昂丹司琼、多拉司琼、氟哌利多、麻黄碱等。针对肠鸣音消失或肠动力减弱的症状，减少损伤胃肠动力的药物的使用（如儿茶酚胺、阿片类药物）。
二级：胃肠功能障碍。定义为肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。常见症状为胃轻瘫伴大量胃潴留或返流；下消化道麻痹、腹泻；胃内容物或粪便中可见出血；存在喂养不耐受（肠内营养72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。同时二级AGI开始引入腹腔内高压（IAH）概念，I级（IAP= 12-15mmHg）病症原理是在没有针对胃肠道的干预基础上（或者腹部手术造成）的胃肠道严重并发症。
重症患者急性胃肠损伤的诊断与处理
重症患者胃肠功能障碍的诊断与处理
急性胃肠损伤的定义和分级
一、定义
2012年欧洲重症医学会腹部疾病工作组指出，胃肠道功能障碍是描述发生
在ICU之外的大部分胃肠道症状和诊断。对于重症患者，建议用“急性胃肠损 伤”（AGI）。
急性胃肠损伤（acute gastrointestinal injury， AGI）是指由于重症患
者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。本病不是独立的疾病，而是多器官功能
障碍（MODS）的一部分，包括急性胃粘膜病变（应激性溃疡）、麻痹性肠梗阻、腹 腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合症（ACS）等。
原发性AGI：是指由胃肠道系统的原发疾病或直接损伤导致的AGI。常见 于胃肠道系统损伤初期。常见病如腹膜炎、胰腺或肝脏病理改变、腹部手术、腹 部创伤等；
继发性AGI：是机体对重症疾病反应的结果，无胃肠系统原发疾病（第二打
击）。发生于肺炎、心脏疾病、非腹部手术或创伤、心肺复苏后等。
二、AGI严重程度分级
AGII级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的危险因素）
AGIn级（胃肠功能障碍）
AGI H级（胃肠功能衰竭） 1、AGI I 级
有明确病因、暂时的、胃肠道功能部分受损。胃肠道症状常常发生在机体经
历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。
举例：腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。
2、AGI II 级
胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需 求。胃肠功能障碍未影响患者一般状况。AGI通常发生在没有针对胃肠道的干预 的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期更严重时，此时亦认为发 生AGIn级。
举例：胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压（IAH）
I级（腹内压（IAP） 12-15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不 耐受（尝试肠内营养途径72小时未达到20kcal/kg BW/day目标）。