图解十三项现代医院管理制度
医疗十三项核心制度
医疗十三项核心制度1、首诊医师负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度（修改）4、会诊制度（更新）5、危重患者抢救制度6、手术分级治理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度（选择原有的）9、分级护理制度10、查对制度11、病历书写差不多规范与治理制度12、医师值班、交接班制度13、临床用血制度（更新）首诊医师负责制（一）、凡经挂号的病人，各科医护人员不得推诿，做到“谁首诊，谁负责”。
（二）、首诊大夫应认真询问病情，进行体格检查，认真地进行诊治，做好病历记录。
（三）、首诊大夫经认真检查发觉该患者疾病不属本科范畴，由该大夫对病人进行必要的检查，做出初步诊断，提出处理意见，做好病历记录转相关科室诊治。
（四）、首诊大夫经认真检查发觉该患者的病情属多科情形兼有，或病情较为复杂需其他科室会诊时，由首诊大夫或科主任及时组织会诊工作，确定治疗方案及主管科室。
（五）、对急、危、重或疑难的病例，应赶忙请上级大夫会诊或请相关科室急会诊，对不宜搬动或危重的患者，应就地组织抢救并报告科主任，待病情稳固后再护送入病房。
对需要赶忙施行手术的患者应及时施行手术。
首诊大夫应向病房主管大夫或手术大夫直截了当交班。
如需转科，由首诊大夫与转入科室联系并做好转科的护送及交接患者工作。
（六）、如遇重大抢救的病例，应赶忙报告上级大夫、科主任和院领导。
凡涉及司法、纠纷的病人，在积极抢救的同时，要及时向有关部门报告。
（七）、对需要转院的病例，需经科主任同意，向患者及家属说明清晰，待病情稳固后与同意医院联系，取得对方同意才能转院。
专门情形上报医务部。
（八）、如发觉推诿病人而延误病情或造成不良后果者及导致对传染病误诊、漏诊者，要追究首诊大夫责任。
三级医师查房制度（一）、科主任或主任、副主任医师查房制度1、科主任查房一样每周一次以上，主任、副主任医师每周二次以上。
重点解决疑难、危重病例的诊断、治疗，决定重大手术及专门检查治疗，抽查新入院或一般病人的诊断治疗打算，抽查病历质量，进行必要的教学工作。
十三项核心制度内容.pptx
6. 病历中每张记录用纸的楣栏（患者姓名、科别、床号、住院号）及页码均应填写。病程 记录中每页的首行应标明标题（居中）。时间记录按年、月、日、时、分的顺序，用阿拉 伯 数字填写。
7.病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改者签名，并保持原记录清楚、可辨。 修改病历一律用红墨水笔，签名用蓝笔，修改日期记录在本人签名的下方。
1. 门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。 2.完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以由实习医生书写。入院记 录、再（多）次入院记录由经过医院认定能够熟练书写完整入院记录的住院医师、进修医师 或主治医师书写。
3. 急症、危重病历由当班医师书写并立即完成。
9、危重病人急救中全体医护人员应以抢救病人生命为第一，接到抢救指令 10 分钟须奔赴 抢 救场所。为救命，主持抢救负责人有权力签署“特急特救”意见，先抢救后付费。但此 权仅 限首次，行使后应立即报告医务部或总值班。次后应及时催费。
10、抢救记录应在抢救后 6 小时内完成。
11、保证危重病人抢救成功率 〉80%。 12、如违反以上条例视为责任事件，医院将进行严厉处罚。因此引起的后果，当事人将承 担 法律责任。
十三项核心制度内容
1、门、急诊首诊负责制度
1、首诊负责制 （1) 患者就诊时，第一位接待患者的科室和医师即为首诊科室和首诊医师。 2 对非本专业范畴疾病的患者和边缘性疾病患者，首诊医生均不得拒诊。 3首诊医师在接诊非本专业病员后，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写 门 诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。 4对于边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互 推 诿。
医院十三项核心制度
医院十三项核心制度医院是人们生病求医治疗的地方，为了保障医疗质量和医疗安全，医院需要建立一系列的制度来规范医疗行为和管理流程。
下面，我将为您介绍医院的十三项核心制度。
一、医德医风制度医德医风制度是医院最基本的制度之一，要求医务人员具备良好的职业道德和道德修养，端正医风，严守医德，恪守职业操守，做到真心为患者服务。
二、诊疗质量管理制度诊疗质量管理制度是医院提供高质量医疗服务的保障，包括病历书写规范、医技操作规范、药品使用管理等方面的规定，确保医疗行为合理、规范、安全。
三、医疗安全制度医疗安全制度是保障患者安全的重要措施，包括医疗事故报告制度、医疗设备维护制度、院内感染预防控制制度等，有效防范和减少医疗事故的发生。
四、药品管理制度药品管理制度是为了确保药品的合理使用和安全管理，包括药品采购、存储、分发、使用和报废等方面的规定，严格控制药品的流通和使用环节。
五、护理质量管理制度护理质量管理制度是护理工作的规范指导，包括护理操作规范、护理记录规范、病情观察与护理措施等方面的要求，提高护理质量和护理水平。
六、医疗器械管理制度医疗器械管理制度是为确保医疗器械的安全使用和有效管理，规定了医疗器械的购置、验收、维护、保养和报废等环节，保障患者的人身安全。
七、人事管理制度人事管理制度是对医院员工的管理规范，包括人事招聘、岗位配置、绩效考核、职业培训、福利待遇等方面的规定，提高员工工作积极性和工作效率。
八、财务管理制度财务管理制度是对医院财务运作的规范管理，包括财务预算、财务核算、费用控制、收支管理等方面的规定，确保医院资金的安全和运营的正常。
九、信息管理制度信息管理制度是对医院信息化建设和信息数据管理的规范化要求，包括信息安全管理、电子病历管理、医院信息系统运维等方面的规定，提高信息管理水平和服务效率。
十、科研管理制度科研管理制度是推进医院科研工作的基础，包括科研项目申报、科研经费管理、科研成果评定等方面的规定，促进医院科研实力的提升和医学进步的推动。
医院十三项医疗核心制度
十三项核心制度1首诊负责制2三级医师查房制度3分级护理制度4疑难、危重病例会诊讨论制度5会诊制度6危重病人抢救制度7手术分级管理制度8术前讨论制度9死亡病例讨论制度10查对制度11病历书写规范与管理制度12医师交接班制度13临床用血审核制度首诊负责制度首诊负责制度是体现医院卫生技术人员对患者高度负责，防止因推诿病人而贻误救治时机，保证患者来院后得到认真、及时诊治、抢救的一项重要制度。
为了认真执行首诊负责制，制定医院的相关规定，望各科室、部门遵照本制度严格执行。
一、凡来院就诊的患者尤其是急、危、重患者，首诊医师必须认真负责地进行诊治和抢救。
二、属于两科以上多科属疾病的急、危、重患者，首诊医师应进行认真负责的诊疗，并根据病情需要请专科会诊。
三、必须转科治疗的患者，须经转入科室会诊同意。
转科前，由首诊医师开写转科医嘱，并写好转科记录。
转出科室需派人陪送到转入科室，向值班人员交待有关情况。
四、凡急、危、重患者，首诊医师不得以任何理由推诿、拒收、拒治。
五、因技术力量、设备条件限制本院不能诊治，必须转院的患者，首诊医师在征得医务科、总值班、业务院长同意后方可执行，并提前与相关医院联系；如估计患者途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后再行转院，若患者家属要求转院，要做好相关的医疗文书记载。
转院途中，需有我院医务人员全程护送。
三级医师查房制度为了确保三级医师负责制的认真执行，各级临床医师有效履行自己的职责，保证患者得到连贯性医疗服务，不断提高医疗质量，提高各级医师的医疗水平，培养良好的医疗行为和医疗习惯，制定三级医师查房制度。
一、查房频次及时限1、科主任、副主任医师查房每周至少1次，应有主治医师、住院医师、护士长等有关人员参加。
住院期间，对一般病情的新入院患者的首次查房应在其入院48小时内完成。
对危重患者，副主任医师以上人员应即时查房，并有查房记录。
2、主治医师查房对一般病情患者的查房每日至少1次，由住院医师及有关人员参加，住院医师负责记录和落实诊疗计划。
《医疗十三项核心制度》
《医疗十三项核心制度》1、首诊负责制2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、死亡病例讨论制度9、查对制度10、医生交接班制度11、新技术准入制度12、病历管理制度13、临床用血审核制度护理十五项核心制度1、护士注册执业管理制度2、护理质量管理制度3、查对制度4、分级护理制度5、抢救工作制度6、护理安全管理制度7、值班交接班制度8、护理文件书写与医疗文件管理制度9、医嘱执行制度10、护理查房制度11、护理会诊制度12、护理病例讨论制度13、消毒来菌隔离制度14、护理缺陷管理制度15、护理新业务、新技术准入制度一、护士注册、执业管理制度：（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。
（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。
（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。
（五）护士注册管理：１、护士首次注册每年一次：（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。
（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。
（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。
２、护士再注册每两年一次：（１）从事护理工作的注册护理人员。
（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。
（３）年度考核及继续教育学分格格者。
（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业和书写护理记录。
二、护理质量管理制度：（一）有健全的护理质量管理组织体系。
对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。
（二）制定护理质量标准、考核办法和持续改进方案。
（三）制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价。
护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。
（四）每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。
（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。
十三项核心制度[001]
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分级护理制度临床护理分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
护理级别，由医师根据患者病情的轻重缓急，以医嘱形式下达。
特级护理1、适用对象：（1）病情危重，随时需要进行抢救的患者；（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者；（3）严重外商和大面积烧伤的患者；（4）某些严重的内科疾患计精神障碍者；（5）入住各类ICU（重症监护病房）的患者。
2、护理要求：（1）根据医嘱由监护护士或特护人员24小时专人护理；（2）严密观察病情变化和生命体征变化；（3）制定护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱；（4）及时准确地填写特别护理记录单，详细记录患者的病情变化；（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程；（6）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症；（7）了解患者心理，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育。
一级护理1、适用对象：（1）病情危重，尚需绝对卧床休息的患者；（2）生活不能自理，或部分可以自理但病情随时可能发生变化的患者；2、护理要求：（1）定时巡视病房，密切观察病情变化及生命体征；（2）制定护理计划严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单；（3）按需准备抢救药品和器材，做好各种应急准备；（4）认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症；（5）观察患者情绪上的变化，做好心理护理。
二级护理1、适用对象：（1）急性炎症消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者；（2）慢性病限制活动，或生活大部分可以自理的患者。
2、护理要求：（1）定时巡视患者，掌握患者的病情变化，按常规护理；（2）协助、督促、指导患者进行生活护理，了解患者病情动态及心理状态；（3）按要求做好一般护理记录单的书写，病情变化时及时记录。
三级护理1、使用对象：（1）生活完全可以自理、病情较轻或恢复期的患者；2、护理要求：（1）每日巡视患者两次，观察病情；（2）按常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压；（3）督促患者遵守院规，掌握患者的治疗效果及精神状态；（4）进行健康教育及康复指导。
医院十三项核心制度
医院十三项核心制度1. 简介本文将介绍医院的十三项核心制度，这些制度是医院为了提供高质量、安全和规范的医疗服务而制定并严格执行的。
2. 挂号制度2.1 挂号流程1.患者到医院前台进行挂号。
2.前台工作人员会核对患者的相关信息。
3.分诊员将患者分配到合适的科室或医生。
4.患者缴纳挂号费用并获取挂号号码。
2.2 挂号费用管理1.定期发布挂号费用标准，并进行公示。
2.对医保患者执行医保政策相关规定，及时结算费用。
3.对自费患者进行费用明细核对，确保合理收费。
2.3 挂号管理信息系统1.医院建立挂号管理信息系统，实现快速挂号和查询。
2.系统保护患者隐私信息，确保信息安全。
3. 预约制度3.1 预约方式1.患者可以通过电话、网络或移动应用程序进行预约。
2.提供预约时间段选择，确保患者能选择适合自己的就诊时间。
3.2 预约管理1.确保医生预约号源的合理分配，避免超过承载量。
2.医生临床排班管理，保证患者能及时得到服务。
4. 诊疗纪律4.1 医生诊疗纪律1.医生应按规定时间、地点和顺序进行诊疗。
2.医生应认真记录患者病情和诊疗过程。
3.医生应同患者建立良好沟通，尊重患者意见。
4.2 患者诊疗纪律1.患者应按照医生的建议配合治疗。
2.患者应提供真实的病史和症状描述，配合医生诊疗。
5. 医疗质量管理5.1 医疗质量评估1.定期对医院的医疗质量进行评估。
2.对各科室、医生的诊疗效果和满意度进行评估。
5.2 医疗纠纷处理1.建立医疗纠纷处理机制，及时处理患者投诉和纠纷。
2.与患者进行沟通协商，寻求妥善解决方案。
6. 药品管理6.1 药品采购与管理1.严格按照药品采购流程进行采购，确保药品质量和安全。
2.药品入库前进行质量检验，并建立药品质量跟踪管理系统。
6.2 药品处方管理1.医生开具处方时需遵循相关规定，确保药品使用合理。
2.药师对处方进行审核，避免错误使用或滥用药物。
7. 感染控制制度7.1 医疗废物管理1.医院建立医疗废物分类、收集和处理制度。
十三项核心制度
(1)首诊医师负责制度。
(2)三级医师查房制度。
(3)疑难病例讨论制度。
(4)会诊制度。
(5)急危重患者抢救制度。
(6)手术分级分类管理制度。
(7)术前讨论制度。
(8)死亡病例讨论制度。
(9)查对制度。
(10)病历书写与管理制度。
(11)值班与交接班制度。
(12)分级护理制度。
(13)新技术和新项目准入制度。
(14)危急值报告制度。
(15)抗菌药物分级管理制度。
(16)手术安全核查制度。
(17)临床用血审核制度。
(18)信息安全管理制度一、首诊负责制度(一)、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
(二)、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。
对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见;对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。
(三)、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。
(四)、对中国、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。
如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。
危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送;如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。
(五)、首诊医师在处理患者，特别是中国、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度(一)、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
(二)、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。
主任医师(副主任医师)查房每周贰次;主治医师查房每日依次。
住院医师对所管患者实行贰四小时负责制，实行早晚查房。
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考核 结果
财务 收支
预算 决算
会计 核算
成本 管理
价格 管理
资产 管理
纳入统一管理 财务 部门
（六）健全财务资产管理制度
建立健全全面预算管理、成本管理、财务报告、第三方审计和信息公开机制， 确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益
全面 预算
成本 管理
财务 报告
三方 审计
信息 公开
（六）健全财务资产管理制度
（七）健全绩效考核制度
突出岗位职责履行、工作量、服务质量、行为规范、医疗 质量安全、医疗费用控制、医德医风和患者满意度等指标 岗位 职责
医疗 质量
八大 方面
工作 数量
医疗 费用
服务 质量
医德 医风
行为 规范
患者 满意
（七）健全绩效考核制度
严职称晋升、个人薪酬挂钩
第一 责任人
两级 责任制
院长
院、科
（四）健全医疗质量安全管理制度
建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度，严格落实首 诊负责、三级查房、分级护理、手术分级管理、抗菌药物分级管理、临床用血安全等医 疗质量安全核心制度
首诊负责
01
06
临床用血安全
三级查房
02
05
抗菌药物分级管理
分级护理
03
04
手术分级管理
（四）健全医疗质量安全管理制度
严格执行医院感染管理制度、医疗质量内部公示制度等
重点 科室
重点 区域
重点 环节
重点 技术
• 加强重点科室、重点区域、重点环节、重点技术的质量安全管理， 推进合理检查、用药和治疗
（五）健全人力资源管理制度
建立健全人员聘用管理、岗位管理、职称管理、执业医师管理、 护理人员管理、收入分配管理等制度
（二）健全医院 决策机制
01
体现党的意图
在决策程序上，公立医院发展规划、“三重一大” 等重大事项，以及涉及医务人员切身利益的重要问 题，要经医院党组织会议研究讨论同意，保证党组 织意图在决策中得到充分体现
02
03
发挥专家作用
充分发挥专家作用，组建医疗质量安全管理、药事 管理等专业委员会，对专业性、技术性强的决策事 项提供技术咨询和可行性论证
民主 管理
民主 监督
医院研究经营管理和发展的重大问题应当充分听取职工意见， 召开讨论涉及职工切身利益的会议，必须有工会代表参加
（三）健全民主管理制度
推进院务公开，落实职工群众知情权、参与权、表达权、监督权
知情
参与
表达
监督
（四）健全医疗质量安全管理制度
院长是医院依法执业和医疗质量安全的第一责任人 落实医疗质量安全院、科两级责任制
图解十三项现代医院管理制度
国办发〔2017〕67号
（一）制定医院章程 （二）健全医院决策机制 （三）健全民主管理制度 （四）健全医疗质量安全管理制度 （五）健全人力资源管理制度
（六）健全财务资产管理制度 （七）健全绩效考核制度 （八）健全人才培养培训管理制度 （九）健全科研管理制度
（十）健全后勤管理制度 （十一）健全信息管理制度 （十二）加强医院文化建设 （十三）全面开展便民惠民服务
院长办公会议是公立医院行政、业务议 事决策机构，对讨论研究事项作出决定
理事会
资产多元化、实行托管的医院以及医疗 联合体等，可在医院层面成立理事会
（三）健全民主管理制度
健全以职工代表大会 为基本形式的民主管 理制度
（三）健全民主管理制度
工会依法组织职工参与医院的民主决策、民主管理和民主监督
民主 决策
岗位 差异
学科 平衡
多劳 多得
优绩 优酬
（五）健全人力资源管理制度
按照有关规定，医院可以探索实行目标年薪制和协议薪酬
目标年薪制
协议薪酬
（五）健全人力资源管理制度
医务人员薪酬不得与药品、卫生材料、检查、化验等业务收入挂钩
脱钩
药品 医务人员薪酬 卫生材料
检查
化验
（六）健全财务资产管理制度
财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等 必须纳入医院财务部门统一管理
目 录
CONTENT
（一）制定医院章程
各级各类医院应制定章程
• 医院章程应包括医院性质、办医宗旨、功能定位、办医方向、管理体制、 经费来源、组织结构、决策机制、管理制度、监督机制、文化建设、党的 建设、群团建设，以及举办主体、医院、职工的权利义务等内容
医院章程内容 — 16项
01
医院性质
02
办医宗旨
将政府、举办主体对医院的绩效考核落实到科室和医务人员 对不同岗位、不同职级医务人员实行分类考核
科室
岗位
落实
人员
分类
职级
（七）健全绩效考核制度
建立健全绩效考核指标体系，围绕办院方向、社会效益、 医疗服务、经济管理、人才培养培训、可持续发展等方面
六个 方面
办院方向
社会效益
医疗服务
经济管理
人才培养
持续发展
融入党的领导
把党的领导融入公立医院治理结构，医院党组织领 导班子成员应当按章程进入医院管理层或通过法定 程序进入理事会，医院管理层或理事会内部理事中 的党员成员一般应当进入医院党组织领导班子
（二）健全医院决策机制
院长全面负责医疗、教学、科研、行政管理工作
医疗
教学
科研
行政
（二）健全医院决策机制
院长办公会
聘用 管理
岗位 管理
职称 监督
执业 医师
护理 管理
收入 分配
（五）健全人力资源管理制度
在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面 对编制内外人员统筹考虑
岗位 设置
收入 分配
职称 评定
管理 使用
（五）健全人力资源管理制度
公立医院在核定的薪酬总量内进行自主分配 体现岗位差异，兼顾学科平衡，做到多劳多得、优绩优酬
公立医院作为预算单位，所有收支纳入部门预算统一管理 要强化成本核算与控制，逐步实行医院全成本核算
（六）健全财务资产管理制度
三级公立医院应设置总会计师岗位 统筹管理医院经济工作 其他有条件的医院结合实际推进总会计师制度建设
（六）健全财务资产管理制度
加强公立医院内部审计监督，推动注册会计师审计工作
（七）健全绩效考核制度
03
功能定位
04
办医方向
05
管理体制
06
经费来源
07
组织结构
08
决策机制
09
管理制度
10
监督机制
11
文化建设
12
党的建设
13
群团建设
14
举办主体权责
15
医院权责
16
职工权责
（一）制定医院章程
制定公立医院章程时，要明确党组织在医院内部治理结构中的地位和作用
管理 机构
管理 制度
议事 规则
办事 程序
• 医院要以章程为统领，建立健全内部管理机构、管理制度、议事规则、 办事程序等，规范内部治理结构和权力运行规则，提高医院运行效率