机械通气(1)
最大 PSV
• 增加PS 水平，增强自主呼吸吸气努力作用产生每公 斤体重10毫升的潮气量 • 能接近病人总通气需求
辅助功能－PSV
评估病人状况
• 监测呼出潮气量 • 保持避免系统漏气 流速终止标准应呼吸机不同而变化 • 监测呼吸频率增加而潮气量减少的情况
PSV的适应症
• 呼吸中枢健全的自主呼吸病人
定压型（Pressure Target）
• P-CMV、P-SIMV、PSV、BiPAP（Bi-Level）、 APRV、SPAP
兼顾型（Duo Mode）
• PRVC、Auto-Flow、SVT、ASV、APV
呼吸型式
定压型呼吸机：设定吸气压力和时间， 但潮气量和吸气流速则随气道阻力和肺 顺应性的变化而变化。
最佳PEEP的选择
最佳PEEP值为对循环无不良影响而达到最大的肺顺 应性、最小的肺内分流、最高的氧运输、最低的FiO2时 的PEEP值。 选择时应从2.5cmH2O开始, 逐步增加至有效改善血
气状态 ( FiO2 < 50－60% , PaO2 > 70mmHg ) , 而动
脉压 , 心排量无明显减少, 中心静脉压( CVP )稍上升 为止；多数病人在10cmH2O左右即可。
治疗性应用：出现呼吸衰竭表现；不能维持有效的 自主呼吸，近期内也不能恢复有效自主呼吸；呼吸 功能已受严重影响。
机械通气的禁忌症
巨大肺大泡或肺囊肿，若行机械通气治疗，可使大泡或肺囊 肿内压力升高，有发生破裂及发生气胸的可能。 张力性气胸伴有/不伴有纵隔气肿，没有进行适当引流时。 大咯血发生窒息及呼吸衰竭，因气道被血块堵塞，正压通气 可把血块压入小气道。此时应先吸净气管内的血块，使气道 通畅后再行机械通气治疗。 活动性肺结核出现播散时。
定容型呼吸机：保证容量，但气道压力 和吸气时间随 气道阻力及肺顺应性的变 化而变化。
容量控制通气
设置 • 临床医生设置呼吸频率、 潮气量、吸气峰流速及 流速波形。 气道压力因气道阻力而改 变。 吸气时间、吸呼比由以上 设置参数而定。
容量控制通气
容量控制通气时，流速波形对气道压力及吸气 时间的影响
辅助功能 Sensitivity(Sens)
灵敏度设置建立触发变量 触发变量将帮助呼吸机确认病人吸气 努力作用。 当病人努力被确认，呼吸机将被触发 提供气体释放。 触发灵敏度可以是压力改变或流速改 变。
灵敏度－压力触发
病人吸气努力始于横膈收缩。
这个努力将被在呼吸回路中传 递 (密闭系统)。 当这个被传递的努力达到预设 的压力触发灵敏度时，呼吸机 感知并释放一次呼吸。
PEEP在机械通气中对机体的有利影响
4.因肺泡充气改善, 增加了肺泡通气量, 亦改变了通气/ 血流比, 无效腔样效果及肺内血液分流效果都有可能得 以改善。随之, 动脉血氧分压升高, 肺泡与动脉血氧分 压差下降。 5.根据以上PEEP能增加氧合, 减少氧耗等综合作用, 因而， 可降低吸入氧浓度, 避免因长期吸入高浓度氧气而导致 氧中毒。 6.有人认为PEEP的应用能促进肺泡表面活性物质的生成。
病人吸气努力后，流速释放滞后 呼吸回路和气管插管的阻力
呼吸机工作模式（ Mode）－ SPONT
Spontaneous
SPONT 自主呼吸 病人做功，呼吸机只起到监测作用； 通常需要与其他呼吸功能结合使用。如： CPAP，PSV等
P
0
T
呼吸机工作模式－ SPONT/CPAP
Continuous Positive Airway Pressure
cmH20
30 20 10 0
Pressure
L/min Flow
80 40 0
-40
-80
方波
递减波
50％ 递减波
压力控制通气
设置
• 临床医生设置吸气压力、 吸气时间或吸呼比及呼 吸频率。
潮气量应顺应性及阻力 而改变。 流速释放是递减的。
压力控制通气
优点
• 限制气压伤的风险 • 可以复张萎陷的肺泡和湿肺 • 改善气体分布
• 用一个预设的正压作用于自主呼吸吸气努力；流速 是递减的；它是一个典型的压力型通气。
需要健全的呼吸驱动力 自主呼吸吸气努力被支持到一个预设的压力水 平 病人决定呼吸频率、吸气时间、吸气峰流速和 潮气量
辅助功能－PSV
目标
• 克服吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 • 改善人机同步 • 增强自主呼吸潮气量
PEEP在机械通气中对机体的不利影响
1. 产生各种气压伤. 2. PEEP的不适当应用, 可使胸腔内压上升，且由于肺泡 压升高，肺血管受压，造成静脉回流减少, 心输出量下 降.而心输出量下降势必降低氧的全身传递能力；即使 动脉血氧含量没有减少, 也会加重组织与器官的缺氧。
3. PEEP的应用, 可能进一步增加机械通气时抗利尿素的 分泌, 加之心输出量的减少，肾血流减少, 造成少尿, 水潴留, 致肺水肿进一步加重。
• 由呼吸机根据操作者设定的参数提供病人持续的强 制通气。 • 当病人没有或很少呼吸努力时，优先使用的模式。 • 在两次强制通气中的触发努力会引发吸气
Pressure MIV Time
PIV
呼吸机工作模式（ Mode）－ CMV
优点
• 能够提供全面通气支持 • 病人控制呼吸频率
缺点
• 设置可能不能满足病人的需求 • 当自主呼吸增加，分钟通气量也会相应增加
• 重新开放萎陷的肺泡 • 扩张病人肺泡 • 从肺泡到血管间隙，重新分布肺水
5 cm H2O PEEP
PEEP/CPAP
用来保持气道在呼气末开放 • 气道压力在呼气末不回到零 • 预防肺泡萎陷或肺膨胀不全 • 复张萎陷肺泡单位 • 减少气体在阻塞的气道内受限（对抗内源性 PEEP)
PEEP在机械通气中对机体的有利影响
亦称为： Intermittent Positive Pressure Ventilation IPPV 间隙正压通气 Controlled Mechanical Ventilation CMV 机械控制通气
呼吸机工作模式ssist/control) 持续指令通气 或 辅助/控制 完全由呼吸机来支持病人
吸气压力变化
吸气峰流速恒定（PF）
吸气时间取决于设置峰流 速和潮气量等
呼吸频率、吸入氧浓度、呼气末正压
机械通气（呼吸机）的 辅助功能
辅助功能－种类
Positive End Expiratory Pressure
• PEEP 呼气末正压
Pressure Support Ventilation
可能会造成通气过度 应设置呼吸频率过快、分钟通气量过高报警
呼吸机工作模式（ Mode）－ SIMV
Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV 同步间歇指令通气
全部或部分支持病人，在两次指令通气间允许病人自主呼吸 结合了机械指令通气和自主呼吸。 若在等待触发期间，病人有吸气努力则同步给予指令通气； 若无则呼吸机自行提供预设的指令通气。 当其余期间的自主呼吸由病人自己决定潮气量和呼吸频率。
CPAP 持续气道正压通气 （SPONT 模式的主要应用形式，部分支持病人）
－ 传统上，拔管前的最后脱机模式 － 只能用于自主呼吸病人 － 潮气量、呼吸频率、吸气流速完全取决于病人
P
5
0
T
机械通气（呼吸机）的 呼吸型式
呼吸型式
定容型（Volume Target）
• V-CMV、V-SIMV、VS
使用呼吸机基本步骤1
1、确定是否有机械通气的指征和相对禁忌症
2、确定控制呼吸或辅助呼吸和机械通气方式 3、确定机械通气的分钟通气量（MV）,一般为8— 12ml/kg。 4、确定补充机械通气MV所需的频率、潮气量（TV） 和吸气时间（IT）.
使用呼吸机基本步骤2
5、确定FiO2：结合呼气末正压调整吸氧浓度 从而达到目标血氧饱和度。 6、确定PEEP：当高浓度吸氧下氧分压小于 60mmHg,应加用PEEP，调节原则为从小渐 增，达到最好的气体交换和最小循环影响。 7、确定报警限和气道安全阀。 8、调节温化湿化器，温度调至34-36度
• PSV 压力支持
Sensitivity
• Sens 触发灵敏度 • Esens 呼气触发灵敏度
辅助功能－PEEP
定义
• 在呼气末应用一个持续的正压使压力不回到 大气水平
与其它机械通气模式配合使用，如： A/C, SIMV 当用于自主呼吸时，则为CPAP
辅助功能－PEEP
增加功能残气量 (FRC) 及改善氧合
压力触发
当压力下降达到临床医生预设的灵敏度，呼吸机将 触发一次呼吸。 从病人开始吸气努力到呼吸机确认并释放呼吸会有 轻微的延迟时间。
PV CURVE
PEEP = 5 cmH2O
Setting PEEP
PEEP = 12 cmH2O
PEEP vs. CPAP
运用在不同的模式 效果
• 预防和/或纠正肺不张 • 改善氧合
潜在不利
• 由于增加了胸廓内压而减少心输出量 • 气压伤 • 增加颅内压
辅助功能－PSV
定义
30 L/min Flow
10 cmH20 10cm 0 cmH20
Pressure
Time
辅助功能－PSV
低水平 PSV
• 5 to 10 cm H2O PSV 应用在间歇指令通气模式中的自 主呼吸上 (SIMV, BiPAP) • 减少吸气流速通过人工气道和呼吸回路所做的功 • 可能是拔管前最后水平的支持
缺点
• 当病人顺应性改变时潮气量变化 (如： ARDS 急性 呼吸, pulmonary edema 肺水肿) • 延长吸气时间时，病人可能需要镇静和/或药物麻痹
机械通气患儿的镇痛镇静治疗-2015(1)
机械通气患儿的镇痛镇静治疗首都医科大学附属北京儿童医院钱素云机械通气患儿多是危重患者，承受吸痰等多种应急打击，使机械通气患儿尽量在舒适无痛的状态下接受治疗是儿科ICU（PICU）医生多年来一直面临的挑战之一。
PICU患儿充分的镇痛镇静十分重要。
1、现已证实，婴儿和儿童对疼痛的反应与成人相似。
但由于小儿对应激刺激的“独特”反应使评估困难，因而控制小儿的镇痛镇静程度较为困难。
与心肺功能支持同等重要，减轻危重患儿的焦虑和痛苦是我们的责任。
2、镇痛镇静起一定的保护作用，合适的镇痛镇静可减少小儿的痛苦躁动，这些躁动可能影响治疗效果（如机械通气），疼痛躁动使人机不合拍是PICU镇静最主要的原因。
3、合适的镇痛镇静可改善预后：大量的研究表明，危重患儿若没有充分的镇痛镇静可使应激反应过度，过度应激反应会使并发症发生率和病死率升高。
一、如何使机械通气患儿无痛舒适尽管部分小儿对镇痛镇静的非药物疗法有一定疗效（如减声少光刺激，轻音乐等），但多数需要药物干预。
有效的药物治疗有两大因素：1、正确选药：做到选药正确是基于治疗窗和对药代动力学的理解。
2、在合适的时间给药：尽量使药物作用的高峰时间与刺激出现时间相一致，熟悉药物的药代动力学特点将有助于获得最佳临床效果。
二、什么是理想的临床效果？应根据临床病情需要和不同药物的药代动力学特点选择正确的药物。
仅需镇静——选择镇静催眠药；对焦虑患儿——选择抗焦虑药；对疼痛患儿——选择麻醉剂。
镇静/镇痛药通过与靶器官上的特异受体结合而发挥其临床作用。
多数药物的作用部位在中枢神经系统。
对任何一种药物而言，其药理学作用由达到脑内的药物浓度以及与受体的结合率而定。
同一类药物当血药浓度相似时临床效果也相似。
是否合理用药最主要的标准是患者对药物的反应，以达到有效血药浓度最为重要。
（一）药物动力学考虑：1、药物起效时间：镇静镇痛剂药主要作用于CNS，起效时间取决于药物进入脑内的时间，脂溶性越高，入脑越快，起效越快。
机械通气时雾化治疗的临床应用-(1)
Contents
目 录
一．共识制定的背景和概况 二．雾化治疗概述 三．有创通气和无创通气雾化要点 四．雾化疗效的影响因素和评价 五．常用的雾化治疗药物
雾化器置于不同位置及湿化对药物沉积率的影响
位置1：气管内管和Y型管之间
喷射 网孔 超声 压力定量
位置3：加热湿化器进气口处
喷射 网孔 超声 压力定量
吸入药物质量(%)
吸入药物质量(%)
吸入药物质量(%)
无湿化
加热/湿化
位置2：吸气肢管路距Y型管15cm处
喷射 网孔 超声 压力定量
无湿化
加热/湿化
无湿化
呼吸机送气后1-1.5秒摁压pMDI， 输送进入下呼吸道的气溶胶量可
忽略不计
Diot P,et al. Am J Respir Crit Care Med.1995;152:1391-1394
应用pMDI时连接储雾罐的推荐意见
推荐意见6： 机械通气应用pMDI时，宜选择腔体状储雾罐连接
（推荐级别：C级）
推荐意见8： 雾化吸入时，可不用关闭加热湿化器；如应用小容量雾 化器需适当增加药量；如应用pMDI需连接干燥的储雾 罐，使用完毕后立即取下
（推荐级别：D级）
推荐意见9： 如果使用人工鼻，雾化吸入时需将其暂时取下
（推荐级别：D级）
中华医学会呼吸病学分会,中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组. 2014 机械通气时雾化吸入专家共识（草案）中华结核和呼吸杂志.2014,37(11):812-815.
III 非随机，同期对照研究 IV 非随机，历史对照研究和专家意见 V 系列病例报道，非对照研究和专家意见
晨会提问50题
ICU专科题库（2011年）1.机械通气的主要作用答：①改善通气功能，维持适当肺泡通气，纠正严重的呼吸性酸中毒；②改善气体交换功能，维持有效的气体交换，使用呼吸机可延长吸气或呼气时间，改善通气／血流比值，减少分流，从而改善换气功能；③减少呼吸功的消耗，使呼吸肌疲劳得以缓解；④预防性机械通气，用于疾病状态或术后呼吸衰竭和肺不张的预防。
2. 使用呼吸机的主要并发症及产生原因答：①有效通气量不足：表现为低氧血症和高碳酸血症；②通气过度：多由于潮气量过大或呼吸频率过快所致的通气量过大，表现为低碳酸血症；③呼吸道阻塞：多为分泌物阻塞呼吸道或气管导管固定不当导致单肺通气，表现为呼吸道压力异常升高：④肺部感染：为呼吸机治疗期间最常见的并发症；⑤气压伤：多由于呼吸机使用不当或呼吸道压力太高导致肺大泡、气胸、皮下气肿、纵隔气肿等，3. 机械辅助通气的适应证答：①心脑肺复苏；②各种中枢神经系统疾病所致的呼吸衰竭；③神经肌肉疾病引起的呼吸衰竭；④ARDs等非心源性肺水肿及肺炎、支气管哮喘等引起的呼吸衰竭；⑤慢性呼吸衰竭等慢性阻塞性肺部疾病；⑥胸部外伤；⑦围术期用于预防呼吸衰竭和肺不张。
4. 什么是“氧供给”？正常成年人氧供给的正常值是多少？答；氧供给是指每分钟供给组织的氧的总量，通畅以每分钟毫升数来表示（ml/min）。
正常成年人的正常值1000 ml/min。
5. 无意识病人气道阻塞最常见的原因是什么？答：舌根部后坠，贴近咽喉壁（头后仰，托起下颌或将其偏向左侧，可消除舌后坠引起的气道梗阻）。
6.是否对所有呼吸停止的病人都需要进行气管内插管？答：不是，口对口复苏可获得足够的潮气量并输送16%-18%的氧供病人吸入，并且只需要经过少量的技术训练。
使用氧气袋和面罩提供95%-100%的氧。
这些都是相对安全有效地通气支持法。
7. 心源性休克病人身上可以看到哪些血流动力学的异常？答：心源性休克主要是由心脏本身的疾患所引起的休克，常常可以导致心脏不能有效的泵血。
《无创机械通气》课件
02
无创机械通气的适应症与 禁忌症
适应症
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
睡眠呼吸暂停综合症（SAS）
无创机械通气可以改善COPD患者的呼吸功 能，缓解呼吸困难症状。
无创机械通气可以改善睡眠呼吸暂停患者 的夜间缺氧状况，提高睡眠质量。
急性呼吸衰竭
神经肌肉疾病
对于急性呼吸衰竭患者，无创机械通气可 以暂时替代呼吸功能，帮助患者度过危险 期。
监测与调整
在通气过程中，密切监测患者的 生命体征、通气效果以及不良反 应，及时调整参数和护理措施。
无创机械通气过程中的监测与护理
监测生命体征
密切监测患者的呼吸频率、心 率、血压、血氧饱和度等指标 ，及时发现和处理异常情况。
保持呼吸道通畅
定期为患者吸痰、排痰，保持 呼吸道通畅，预防肺部感染。
观察通气效果
观察患者是否出现呼吸困难、 发绀等症状，了解通气效果， 及时调整参数。
心理护理
关注患者的心理状态，给予必 要的心理支持和疏导，提高患 者的治疗依从性和生活质量。
04
无创机械通气在临床中的 应用
无创机械通气在呼吸衰竭中的应用
总结词
无创机械通气是呼吸衰竭的重要治疗手段，能够改善患者呼吸困难的症状，提高生活质量。
VS
详细描述
急性心力衰竭是一种严重的临床状况，会 导致肺水肿和呼吸困难。无创机械通气可 以通过正压通气降低呼吸功耗，减轻肺水 肿，改善氧合和通气。虽然无创机械通气 在急性心力衰竭中的应用相对较少，但在 某些情况下，如严重呼吸困难或呼吸衰竭 时，可以作为辅助治疗手段。
05
无创机械通气的不良反应 与处理措施
严重消化道出血、严重心律失常
这些疾病可能会加重患者病情，不宜使用无创机 械通气。
内科呼吸系统名词解释[1]
![内科呼吸系统名词解释[1]](https://360docs-1393072327.cos.ap-beijing.myqcloud.com/cbff100c0912a216147929c8.webp)
1.COPO(慢性阻塞性肺疾病)：是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良反应。
2.慢性支气管炎：是指在除外慢性咳嗽的其它已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰3个月以上，并连续两年者。
3.小气道：指直径小于2mm的气道。
4.肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。
5.肺源性心脏病：是指由支气管－肺组织、胸廓或肺血管病变至肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构和(或)功能改变的疾病。
6.慢性肺源性心脏病：是由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和(或)功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和(或)肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏和左心病变引起者。
7.隐性肺动脉高压：如在静息时肺动脉平均压〈20mmHg，而运动后肺动脉平均压〉30mmHg 时为隐性肺动脉高压。
8.肺性脑病：是由于呼吸功能衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征。
但必须除外脑动脉硬化、严重电解质紊乱、单纯性碱中毒、感染中毒性脑病。
9.外源性过敏性肺泡炎：是吸入外界有机粉尘所引起的过敏性肺泡炎，为免疫介导的肺部疾病。
10.间质性肺疾病：是一组主要累及肺间质、肺泡和(或)细支气管的肺部弥漫性疾病，通常亦称作弥漫性实质性肺疾病。
表现为渐进性劳力性气促、限制性通气功能障碍伴弥漫功能降低、低氧血症和影象学的双肺弥漫性病变。
11.Goodpasture综合征(肺出血－肾炎综合症)：病因不明，本综合症以肺弥漫性出血、肺泡内纤维素沉着和肾小球肾炎为特征。
12.结节病肉芽肿：是非干酪样坏死性类上皮肉芽肿，病变中央是多核巨嗜细胞和类上皮样细胞，后者可溶合成郎格罕斯巨细胞，病变周围有淋巴细胞浸润，无干酪样病变。
机械通气基本参数设置及使用(1)(1)-已转档-已转档
潮气量（Vt ）◆潮气量：成人常设定6-8ml/kg ，根据临床及血气结果作适当调整。
◆应避免平台压超过30~35cmH 2O 。
◆ARDS 患者提倡小潮气量（5-7ml/kg ）以达到平台<30cm H 20的目标。
呼吸频率（f ）◆一般成人12～20次/分◆ARDS 呾肺间质纤维化者，可设定≥20次/分。
◆可根据分钟通气量及目标PaCO 2水平调节。
呼吸末正压（PEEP ）◆当FiO 2≥0.6，PaO 2≤60mmHg 时应加PEEP 。
根据氧合情况及肺部情况调节PEEP ，每次增加或减少2～3cmH 2O ；每次间隔时间0.5～1h 以上。
◆临床常用的PEEP 值为3～15cmH 2O 。
◆ARDS ：高PEEP◆COPD ：低PEEP +氧浓度(FiO 2)◆调节依据是维持SPO 2＞90%◆如无低氧血症，从30%～40%开始◆有低氧血症，从高浓度开始，根据PaO 2逐+渐下调◆术后短时间吸氧50~80%，之后逐渐调低。
◆100%吸氧丌超过6h ，防止氧中毒。
+低浓度氧疗：FiO2＜40%+中浓度氧疗：FiO240%～60%高浓度氧疗：FiO2＞60%氧浓度(FIO2)吸气流速（Flow ）流量触发◆能触发呼吸机强制通气或自主呼吸的病人吸气流速值◆1-5L/min ，最常用3L/min ◆数值越大越丌容易启动强制或自主呼吸◆一般40~60L /min◆根据病人的体质状况、病情等因素作适当调整。
安静、睡眠时可降低流速，发热、烦躁、抽搐等情况时要提高流速。
I ：E （吸呼比）◆I：E 通常为1：1.5～2◆COPD 可调至1：3～5◆ARDS 反比通气则为1～4：1◆自主呼吸辅助通气时，一般吸气时间设0.8～1.2秒，吸气暂停时间：0～0.6秒，丌超过1秒◆吸气时的气道压力◆成人15~20cmH 2O◆小儿12~15cmH 2O 吸气压力其他通气模式反比通气（IRV）压力控制通气（PCV）……123高压报警界限：气道峰压(PAP)+10cmH 2O低压报警界限：平均压-10cmH 2O 分钟通气量：设置的80%~120%4呼吸次数：<40次密切观察以判断患者通气良好还是通气不足，q1h记录及时发现异常，及时通知医生处理，保持PIP（峰压）35cmH2O，平台压30cmH2O，以防气压伤分析可能原因识别报警信息给予相应处理类别报警特点发生原因立即危及生命的报警红色亮灯，重复报警，声音响亮，报警声丌能消除断电或电力丌足、窒息、气源压力丌足、过度、呼气阀失灵危及生命的潜在威胁报警黄色亮灯，间断性，可消除报警声音备用电池电压丌足、管路漏气、气道部分阻塞报警原因处理气源报警供氧压力丌足；连接丌当；空气压缩机故障连好气源，打开开关电源报警停电，电源线松脱，接好电源线；紧急时用呼吸囊低压报警/ 低容量报警漏气或脱管，传感器失灵检查管路，排除脱管；检查气囊充气程度，更换传感器高容量报警参数设置丌当或人机对抗调整参数，对症处理高呼吸频率ARDS，酸中毒，疼痛，烦躁，人机对抗等；管路积水；报警限过低排除积水，检查设置，对症处理病情高压报警烦躁、咳嗽、分泌物堵塞、气道痉挛、管道扭曲、人机对抗、储水杯积水过多。
无创机械通气1(1)
胃肠胀气原因及防治
• 胃肠胀气对通气的影响： 使膈肌顺应性下降，增加胸廓弹性阻力，影响通气常人30cmH2O左右） 张口呼吸 胃肠动力减弱 • 防治： 避免张口呼吸和吞咽动作 留置胃管间断胃肠减压 加用胃肠动力药 胃管接水封瓶持续闭式引流，同时经小肠管肠内营养
口鼻面罩通气禁忌征
• 绝对禁忌症：
无自主呼吸功能 痰液、呕吐物窒息 颜面损伤或畸形
• 相对禁忌症：
昏迷、上消化道出血、胃肠严重胀气 大量漏气、血流动力学紊乱、 需很高通气压力、烦躁不安不能耐受
口鼻面罩机械通气模式选择
• 压力模式优于容量模式 • 较好模式： PSV(压力支持通气) • BIPAP(双水平气道正压通气)
• 呼吸机监测指标：
IPAP、EPAP、f、VT、 MV 、漏气补偿 压力－时间波形、流速－时间波形
• SaO2 • 血气分析：
通气不足、换气障碍、通气不足合并换气障碍 通气量与PaCO2关系曲线、代偿时间
治疗目标
• • • • • 呼衰未代偿：尽快使PaCO2下降 呼衰代偿：3日内使PaCO2逐步下降 慢性呼衰PaCO2纠正至代偿期水平 高PaCO2(>80mmHg)通气量设置 关注组织氧供
呼吸病理生理－肺功能－机械通气设置－通气 效果监测
定义
• 呼吸机与患者的连接无需建立人工气道 的机械通气 • 种类：
ARDS的机械通气策略
ARDS的机械通气策略1．肺保护性通气策略：近年来随着对VILI重要性的认识不断加深，使ARDS机械通气策略发生了很大的改变。
过去机械通气的日标是降低呼吸功耗，同时维持气体交换，因此多选择大潮气量通气。
尽管大潮气量可使ARDS患者的动脉C02分压维持在正常范围，但却会增加VILI的风险。
因此，近年来ARDS的呼吸支持目标转变为防控VILI的同时维持机体基本通气和换气需求。
为避免VILI的发生，则需采取小潮气量通气策略。
ARDS的患者“婴儿肺”的概念提示小潮气量通气可避免残存的通气肺组织过度膨胀。
ARDSnet的临床研究证实小潮气量（6 ml/kg预计体重）可使ARDS患者病死率显著降低约9%。
由于小潮气量通气策略通过减少VILI的发生显著降低ARDS的病死率，因此该通气策略也被称为“肺保护性通气策略”。
基于小潮气量通气的肺保护性通气策略已成为临床ARDS患者的标准呼吸支持策略。
该策略建议将ARDS患者的潮气量限制在6 ml/kg，并将平台压限制在30 cmH20（1（cmH2O=0.098kPa）以内。
但是并非所有患者都必须在一开始就将潮气量限制在6 ml/kg。
开始阶段潮气量应设置在8 ml/kg，以避免潮气量设置过低造成原来开放的肺泡进一步萎陷。
在初始设置之后的4-6 h内，逐渐下调潮气量，最终使平台压低于30 cmH20。
为达到目标平台压，潮气量最低可下调至4 ml/kg 体重。
在临床实践中，小潮气量通气策略的主要问题是伴随的容许高碳酸血症及其相关风险，如呼吸性酸中毒所致的颅内压增高等。
另一方面，人们开始探讨进一步降低潮气量是否可以继续降低VILI的风险。
针对这两方面的考虑，提出了“肺超保护通气策略”。
肺超保护通气策略的具体实施方法是在体外二氧化碳清除装置的支持下，进一步将ARDS患者的潮气量降至3 ml/kg以内。
这一方法既降低r容积伤的风险，又解决了以往高碳酸血症和严重酸中毒的问题。
近期的一项临床研究证实，在Pa02/Fi02（ PFR）<150mmHg（l mmHg=0.133 kPa）的ARDS患者中实施肺超保护通气策略可降低患者的病死率。
机械通气并发腹胀的原因及护理对策[1]
机械通气并发腹胀的原因及护理对策*邓冬梅 吴娇华 何任红(广西医科大学第一附属医院急诊科 南宁 530021)随着机械通气的普遍应用,与机械通气有关的腹胀也逐渐增多,其发生率约占10%~33.85%[1,2]。
避免机械通气过程中并发腹胀,加强护理,对于保证机械通气的治疗效果、延长生命具有重要意义。
2001年8月至2005年12月我院共收治380例机械通气患者,其中发生不同程度的腹胀142例。
现将其发生原因及护理体会报告如下。
1 临床资料我院急诊ICU从2001年8月至2005年12月共收治380例机械通气患者,其中发生不同程度的腹胀142例,占37.36%。
其中男97例,女45例,年龄18~87岁,平均53岁。
机械通气中气管插管机械通气96例,气管切开机械通气28例,面罩正压通气18例。
2 原因分析2.1 机械通气相关因素2.1.1 无创面罩正压机械通气:与有创通气不同,无创面罩正压通气需要患者的配合,更强调患者的舒适感。
如果面罩的大小和连接方式选择不当,使患者不舒适而不配合治疗,反复吞气造成腹胀。
当患者一般情况差,出现烦躁或意识模糊时,不能够充分配合,此时如果通气压力过高,气道峰压> 2 94kP a时,超过贲门环的压力屏障,易将一部分气体压入胃中,引起腹胀。
2.1.2 气管食管瘘:气管导管的留置或气囊的长期压迫,造成气管后壁黏膜的糜烂、坏死,糜烂进一步发展造成食管前壁黏膜的坏死,引起气管与食管之间相通,形成气管食管瘘。
当机械通气时呼吸道内的气体可以由此瘘口进入胃肠道,引起腹胀。
2.1.3 气囊充气不足或气囊漏气:气囊的作用是密闭气道,保证潮气量。
当气囊充气不足或气囊漏气时,通气时气体可以从气囊旁逸出到达咽喉部,导致吞咽反射亢进,病人吞咽时把气体咽入到胃肠道引起腹胀。
2.1.4 胃肠动力学紊乱:机械通气病人由于病情重,全身情况差,正压通气易发生胃肠动力学紊乱。
研究发现,机械通气的患者上消化道的动力明显减弱,胃的收缩活动完全丧失,十二指肠的收缩活动也降低[3]。
机械通气题库1-1-8
机械通气题库1-1-8问题：[单选,A1型题]以下哪项不是气管切开术的适应证（）A.隆突附近的狭窄B.长时间机械通气治疗C.长期昏迷患者D.高位颈椎损伤E.脑卒中后反复误吸气管下段狭窄为气管切开术禁忌证。
问题：[单选,A1型题]以下是人工气道的管理措施，但不包括（）A.固定插管B.气囊管理C.口腔护理D.呼吸机参数调节E.气道湿化ABCE为人工气道的管理内容，呼吸机参数调节为呼吸机管理内容，故答案为D。
问题：[单选,A1型题]以下是气管插管的主要并发症，但不包括（）A.插管误入食管B.插管过深致单肺通气C.声带损伤D.气胸E.气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息气管插管的主要并发症包括插管误入食管；插管过深致单肺通气；声带损伤、狭窄；气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息；气管-食管瘘等。
而气胸为气管切开及机械通气的并发症。
故答案为D。
/ 在线小游戏问题：[单选,A1型题]长期机械通气的病人吸痰或鼻饲时有胃内容物从气道吸出或咳出，需警惕什么（）A.气管-食管瘘B.胃动力差导致食物反流C.气管插管误入食管D.气管插管被痰痂或血块阻塞造成窒息E.肺部感染长期气管插管病人，如气囊长时间压力高或导管质量不好可导致局部气管黏膜坏死，出现气管-食管瘘。
表现为机械通气时出现血氧下降、呼吸急促，吸痰或鼻饲时有胃内容物从气道吸出，并排除气囊漏气问题，纤维支气管镜检查可明确诊断，这是长期人工气道患者严重并发症，其他选项为干扰选项。
故答案为A。
问题：[单选,A1型题]机械通气的目的不包括（）A.维持通气量B.改善换气功能C.纠正缺氧和二氧化碳潴留D.减少氧消耗E.改善通气／血流比机械通气的目的为维持通气量、改善换气功能、纠正缺氧和二氧化碳潴留、减少氧消耗。
问题：[单选,A1型题]下面哪种情况不适合机械通气治疗（）A.吉兰-巴雷综合征B.ARDSC.未行闭式引流的气胸D.多发肋骨骨折致连枷胸E.脑干出血未行闭式引流的气胸行机械通气可能会加重病情，而其他选项吉兰．巴雷综合征、ARDS、多发肋骨骨折致连枷胸、脑干出血致中枢性呼吸衰竭均为机械通气适应证，答案应为C。