临床医技科室质量与安全指标体系

职能科室考核指标体系

质量评价指标体系

质量评价指标体系华北水利水电大学图书馆查新质量评价指标体系一、查新质量评价指标《科技查新规范》对查新工作质量提出了明确的要求。查新工作质量可以通过以下“查新质量评价指标体系”进行评价。该指标体系是根据查新程序和工作内容而建立的，对查新人员自我评价查新质量和主管部门监督检查有一定的指导和参考作用。评价指标见下图：查新质量评价指标体系图从查新质量评价指标体系可以看出查新质量主要表现在文献检索质量和查新报告质量两方面。二、文献检索质量

文献检索质量是整个查新质量的基础，检索质量的好坏直接影响到查新报告结论的准确性，即直接影响到查新报告的质量。检索质量可以从检索的全面性和准确性两个方面进行评价。 (一）检索全面性 “查全”与“查准”是用于判定情报检索系统检索性能的两个标准。查新检索是对项目内容新颖性的检索，具有较高的查全要求，需要相当数量的文献，在查全的基础上追求查准率。检索的全面性主要受查新点分析、检索标识、检索范围、检索年限、检索途径、检索策略、检索结果的检验与调整等因素的影响。 1．查新点分析查新点分析是指查新人员在对查新项目内容全面了解的基础上，根据查新委托人对查新项目的科学技术要点等新颖性的查询要求和管理部门的查新规定，将需要查新的内容（一般为多主题）用一条条查新要点（单主题）清楚地表示出来，即分解开来，以便于找准查新点，选择相关文献，并进行比较，最终得出针对性强的公正、客观结论。该指标反映了查新人员对查新项目的实质内容的掌握程度，是检索的前提，是对比分析与论述的依据，是查新质量一个较为重要的影响因素。要求全面准确地理解查新内容，找准查新点。 2．检索标识如果说“查新点分析”是概念分析整理的过程，那么检索标识的确定便是概念的转换。检索标识是指通过对查新项目的主题分析将自然语言转换成规范化语言，即确定检索入口的问题，包括分类号标

手术科室医疗质量与安全管理讲义

手术科室医疗质量与安全管理讲义为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升科室规范化和科学化管理水平，推动科室内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《二级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，科室通过严格落实各项质量与安全指标，进行考核，从中发现问题，进行分析，并进行整改，达到加强质量与安全管理的目的。一、手术科室质量与安全管理评价指标 1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下7、单病种过程（核心）质量管理：单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升8、患者安全类指标（1）手术安全核查率100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率0 （3）各类患者知情同意书签署率100% 9、医院感染控制

质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70% （2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90% 二、实施及评价方法1、定期分析本科室的质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的医疗服务能力、手术治疗与质量水平。 2、根据分析本科室质量与安全指标，定期开展评价活动，解读评价结果，制定有针对性的改进措施，并有持续改进效果。 3、要求各科各项质量与安全指标呈日渐正向变化趋势。 4、医院建立数据库，对各科的质量与安全指标进行汇总和定期评价。 5.对指标中存在的问题，由医务科分类汇总评价后，分别在院周会、科室质量与安全小组活动会上反馈，研究整改措施，推广先进经验，以实现质量持续改进。三、医疗质量与安全指标评价和改进监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对医疗质量持续改进的科学性、合理性和有效性进行验证。

医疗质量与安全管理控制指标

成都市青白江区妇幼保健院医疗质量管理和持续改进方案医疗质量是医院管理核心。为全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法》，保证医疗安全。根据国家卫计委《医疗质量管理办法（卫计委令第 10号）》及《成都市医疗核心质量检查标准》等要求，结合中心实际，制定本方案。一、管理目的通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝疗事故的发生，促进我院医疗技术和管理水平不断发展。二、指导思想推进全面质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使中心的医疗质量管理工作得到制度化、规范化、科学化，努力提高工作质量及效率。三、组织管理我院医疗质量管理实行院科两级责任制。院长是我院医疗质量管理的第一责任人，临床科室及药学、医技、护理等部门负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。我院建立“决策层-控制层-执行层”的我院质量层级管理体系，负责我院的医疗质量管理工作，层层负责、层层落实、充分发挥管理体系作用。（一）决策层

由我院质量与安全管理委员会，各质量管理专业委员会（医疗保健质量与安全管理委员会，药事管理与药物治疗学委员会，医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理管理委员会、伦理委员会、学术委员会等）组成，我院医疗质量与安全管理委员会主任由院长担任，委员由医疗管理、质量控制，医院感染管理、护理、信息、后勤等职能科室负责人及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，质量控制部（简称质控部）负责日常管理工作。（二）控制层由医务部，质控部、护理部、妇计办．药学部、院感部，信息科、门诊部，医保科、财务枓，人力资源部、总务部、医学装备管理科、宣传科、行政办公室、党群办公室等各职能部门组成。（三）执行层由各科室医疗质量管理小组．科主任．护士长、质控医生、质控护士等3-5人组成，科主任为科室医疗质量与安全管理小组组长，质控医生．质控护士负贪日常具体工作。四、医疗质量管理内容（一）结构医疗质量管理结构医疗质量管理是指我院的管理制度、岗位职责、人力资源、财务、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量与安全管理中最基本的一环。 1.制度建设。建立健全工作制度、在岗职责，诊疗规范，操作技术常规，诊疗流程，医疗保健质量考核标准。

科室医疗质量控制小组职责

安全生产、安全保卫及消防安全工作方案质控员及其岗位职责医疗质量管理小组及其岗位职责组长：院长副组长：副院长医务组长组员：各科室负责人一、医疗质量管理委员会组织； 1．防治医疗质量管理小组在院长直接领导下，由副院长、医务组长直接牵头并开展工作。 2．成员:由临床科室负责人及医技科室等负责人组成。二、医疗质量管理小组工作其主要任务（职责）：负责医院临床科室、医技科室、行政及后勤部门等的质量控制管理。 3．开展全员质量教育，努力提高全体医护人员的质量意识，对全院医疗质量实行目标管理，责任到人。 4．负责草拟、制定和修改医院质量控制管理方案，定期召开全院医疗质量控制工作会议，制定和修改各种质量考核标准。 5．在科室检查中，按规定表格，现场对发现和存在的问题进行笔录，并提出改正和切实可行的意见，以便下次复查和改进工作。 6．对执行差及违反医疗质量管理制度的科室或人提出处理建议，对执行医疗质量管理好的科室或人进行表彰和奖励的建议。 7．认真做好调查研究，做好医疗质量分析，发现医疗质量管理上存在的问题和隐患，及时加以纠正，采取行之有效的改进措施，防患于未然。三、工作形式： 8．科室组长主动领导本组职工，在开展日常业务工作的同时，配合医疗质量管理工作的进行，不能消极地等待，不能让事情成堆。 9．每月三次或根据需要，由业务副院长带领质量管理小组成员，组织到具体科室及部门进行现场指导，负责检查落实医院质量管理制度的实施情况。医院质量管理制度】科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： (1)各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 (2)结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。(3)定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。 (4)参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施医院质量管理制度】医疗质量控制办公室职责

临床科室质量与安全指标统计实用表.doc

静乐县人民医院临床科室质量与安全指标统计表科别：年度：项目内容 1 月 2 月 3 月 4 月 5 月 6 月7 月8 月9 月10 月11 月12 月汇总 1、实际开放床位数资源医师人数 2、员工配置总数护理人数 1、月门诊人次 2、住院患者入院例数工 3、住院患者出院例数作负4、出院患者实际占用荷总床日数5、月住院手术例数医院运治行疗基质本量监测指工标作效率患者负担6、月门诊手术例数 1、住院患者死亡例数 2、住院患者自动出院例数 3、住院危重抢救例数 4、抢救成功率 1、出院患者平均住院日 2、平均每张床位工作日 3、床位使用率（%） 4、床位周转次数 1、每门诊人次费用 2、每门诊人次药费

（元）合理检查（ %）住院患者医住疗院质重量点与疾安病全监测指标3、每住院人次费用 4、每住院人次药费 1、CT 检查阳性率 2、B-US 检查阳性率 3、CR检查阳性率 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用

1、总例数 2、死亡例数 3、出院后 15 日与 31 日内再住院例数 4、平均住院日 5、平均住院费用 1、门诊患者抗菌药物合理用使用率（ %） 2、住院患者抗菌药物药监测使用率（ %）指标 3、DDD 值（ %） 4、基药金额比患者出院患者随访率知情同意书签署率安全住院日≥ 30 天例数相关医疗（安全）不良事指标件报告例数住院总例数死亡例数重点术后非计划再手术例手术数例数平均住院日平均住院费用手择期手术并发症（严重但术手术可治疗）导致的死亡并后并手术后伤口裂开发发症手术后肺栓塞或深静症发生脉血栓率手术后出血或血肿手术过程中异物遗留

医技科室医疗质量考核评分标准

医技科室医疗质量考核评分标准考核评分项目分值考核内容考核检查方法扣分原因得分医疗质量组织与管理6 科内有主任、班（组）长、质控员组成的质控小组（不少于3人），每月1次医疗质量自查（医疗规章、工作质量、医疗安全）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问质控小组成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、科主任手册；无组织扣3分；未开展工作扣3分；无记录每本手册扣2分。技术操作规范10 有完善的各项技术操作规程、常规，并严格执行。无书面检查操作规程、常规,每项扣2分，抽查4项操作，每违规操作一项扣2分。仪器使用、保养工作5 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣1分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣2分。医疗规章制度会诊制度 6 急会诊10分钟内到位，普通会诊48小时内到位，各类会诊及时到位，并做好相关记录。现场模拟呼叫，或根据投诉意见，不及时到位一人一次扣2分，因会诊不及时影响病人诊治不得分。值班制度 6 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。现场抽查，脱岗一人一次扣2分，未履行职责一人一次扣2分。医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务部，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务部处理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分，有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣4分，不配合医务部处理医疗纠纷一起扣4分。小差错每起扣分，大差错、医疗事故每起扣分。医疗沟通工作 6 每月主动与临床科室沟通至少一次，收集反馈意见，积极解决问题，并提出改进措施。查记录资料和到临床科室核实，无资料不得分,工作不到位扣1分/次。检验检查资料管理 5 各种检验检查均有登记，资料（申请单、报告单、图片等）保管（存）完好，便于查询。查登记本，无登记不得分，登记不全扣1分，资料丢失每份扣1分。

医技科室岗位职责

检验科主任职责一、在院长、院党委的领导下，负责本科的检验、教学、科研、行政管理、血库的管理工作。二、制定本科工作计划，负责组织本科业务技术建设规划和诊断质量检测控制方案的制定、实施，经常督促检查，按期总结汇报。三、负责解决本科复杂、疑难的检验、诊断及仪器设备的使用等技术问题。参加临床会诊、抢救和疑难病例的诊断。审签重要的诊断报告。四、督促本科各级人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，做好等级、统计和消毒隔离工作。正确使用菌种、毒株、剧毒药品和器材，审签药品器材的请领、报销，经常检查安全措施，严防差错事故。五、经常检查仪器、设备的使用，以及保管和维修的情况，指定人员负责登记、统计、资料积累及保管工作。六、参加部分检验工作，并检查科内人员的检验质量，开展质量控制工作。七、负责本科人员的业务训练、技术考核，提出升、调、奖、惩意见。搞好进修、实习人员的培训及临床教学工作。八、负责本科医德医风建设。掌握所属人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用的意见。九、确定本科人员轮换和值班。十、制定本科的科研规划、检查进度，总结经验。学习使用国内

外新技术，不断改进各种检验方法。十一、经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。检验科主任（副主任）检验师职责一、在检验科主任领导下，负责本专业的业务、教学、科研和仪器设备的管理工作；二、负责本科主要仪器设备的购置论证、验收、安装、调试、定期检查和指导仪器设备的使用和维修保养。解决本科复杂、疑难技术问题，并参加相应的诊查工作；三、负责业务技术训练和考核，承担教学任务，培养主管技师解决复杂技术问题的能力；四、掌握本专业国内外前沿动态，指导下级技术人员开展科研工作及新技术、新业务，总结经验，撰写学术论文；五、参加临床疑难病例会诊和讨论，负责疑难检查项目的检查及室内质控、参加室间质评。副主任技师在主任技师指导下工作。检验科主管检验师职责一、在检验科主任领导和正（副）主任检验师指导下进行工作；二、熟悉各种仪器的原理、性能和使用方法，协同检验科主任制定技术操作规程和质量控制措施，负责仪器的调试、鉴定、操作和维护保养，解决复杂、疑难技术问题，参加相应的诊查工作；三、承担教学、指导和培养技师等工作，具备解决较疑难技术问题的能力，担任进修，实习人员的培训，并负责其技术考核；

质量指标统计分析与考核管理办法

质量指标统计分析与考核管理办法 1、目的本办法目的是通过规范质量指标的统计与考核方法，降低质量成本，提高质量管理水平。 2、范围适用于生产各过程零、部件入库和成品(老品、新品)出厂的控制。 3、产品分类 3.1老品：8H之内连续生产300件，PPK>1.67，APQP中A1—A8表所有项目检查验证合格。 3.2新品：未满足老品要求的产品。 4、职责 4.1 检验员负责提供每日单件产品“废品通知单” 、每日冲压、焊接“下线、交验统计表” 、每月“进货交付统计报表”等。 4.2 生产部负责提供冲压、焊接投入和产出盘存表。 4.3 物流部负责提供每月产品交付数；每月“客户退货统计报表”。 4.4 质量保证部负责将各单位所提供的数据汇总，进行每月质量指标统计；并为财务部提供“制品废品统计月报表”。 4.5 财务部负责提供被统计产品的单价，实施奖惩兑现。 4.6各数据提供部门领导对本部门所提供数据的真实性、及时性负责。

5、实施细则 5.1质量指标体系 5.1.1一次下线不合格率一次下线合格率是指冲压、焊接零件完成所有规定工序，自检合格后直接向当班检验人员交验，判为合格的程度。 5.1.2 一次交验不合格率一次交验合格率是指冲压、焊接零件完成所有规定工序，经零件装箱组返工（如打磨毛刺、校正等）处理后并自检合格，直接向当班检验人员交验，判为合格的程度。 5.1.3废品率冲压件废品率是指冲压零件由材料投入到产出这一过程产生不合格品的程度；焊接件废品率是指部件投入到焊接入库这一过程产生不合格品的程度；物流废品率是指产品入库后所有过程产生不合格品的程度。 5.1.4交付不合格率产品交付不合格率是指本公司向客户交付的产品，被客户接收的程度。 5.1.5进货交付不合格率进货交付不合格率是指供方向我公司提交产品（紧固件、原材料、外协件）的不合格的程度。 5.2质量指标基础数据的来源及统计方式

科室质量与安全管理制度

XX医院科室质量与安全管理制度一、我科医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。二、按照《侵权责任法》、《病历书写基本规范》、《抗菌药物临床应用指南》、《处方管理办法》及各级卫生行政部门规定和要求，书写和妥善保管病历资料。病历资料承担医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行核心制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质量，保障医疗安全。四、按照卫生部关于医疗技术准入有关规定，规范医疗技术准入和医师、护士的执业行为，执行医院的授权管理制度等有关规定。五、成立科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，制定科室质量与安全管理工作计划并实施，各质控人员需认真履行自已的责任与义务，并做好工作记录，定期召开会议，提出整改措施。体现医疗质量持续改进。六、尊重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或家属，及时解答其咨询；并避免对患者产生不利后果。要让病人对各种检查（治疗）同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了解清楚，并于检查或治疗前履行患者同意签字手续。七、发生或者发现医疗过失行为，当班医务人员及科室主任、护士长应立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。八、发生或者发现医疗事故，可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗争议时，应当立即向科室负责人报告，科室负责人及时向医院相关职能部门报告，职能部门接报后，应立即进行调查、核实，将有关情况如实向主管院长报告，并按规定向市卫生局报告。

手术科室质量与安全管理指标统计表1

天长市人民医院临床手术科室质量与安全管理指标统计分析表（_____月份）科室____________科主任（签名）______________填表日期______年____月____日

备注：以上指标中凡属于本科室内容，请按要求认真规范填写，一式两份（科室留存一份，报医务科一份）。部分指标解读和计算公式参见《二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则》第七章日常统计学评价。重点病种 1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。 2.心力衰竭ICD10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。 3.脑出血和脑梗塞ICD10: I60-I63。 4.创伤性颅脑损伤ICD10: S06。 5.消化道出血（无并发症）ICD10: K25-K28伴有.，.亚目编码，,。 6.累及身体多个部位的损伤ICD10: T00-T07。 7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10: ,，J12-J18 （不包括J17*）。 8.慢性阻塞性肺疾病ICD10: J44。 9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD10: E10-E14。 10.结节性甲状腺肿ICD10: E04。 11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10: ，。 12.前列腺增生ICD10: N40。 13.肾功能衰竭ICD10: N17-N19。 14.败血症（成人）ICD10: A40-A41。 15.高血压病（成人）ICD10: I10-I15。 16.急性胰腺炎ICD10: K85。 17.恶性肿瘤术后化疗ICD10: 。 18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: 、。重点手术 1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:；；；。

公司质量指标

一、目的为确保公司的业务满足或达到客户质量要求，监视公司业务，找到在业务过程中存在的质量问题和质量缺陷，为业务改进活动的有效性实施提供质量目标和质量方向，保证组织的业务质量能够稳定可控并可持续提升，特制订本制度。二、适用范围本过程适用于公司业务活动的全过程操作和改进实施，贯穿业务的整个生命周期，包括交付业务、运维业务和支持业务。三、管理架构及职责说明 3.1 质量管理组织架构图 3.2 职责说明 3.2.1总经办

1)组织对公司质量战略的建立和维护业务开展的全面监控，并组织实施和改进公司的质量战略。 2)负责制定和把控公司业务的整体质量方向，并组织制定年度组织业务的质量计划和质量方针； 3)定期对公司业务的远景规划进行细化，细化为可测量的目标和指标。 3.2.2客服质量部 1)向业务部门提出质量建议，帮助公司建立有效的质量管理体系。 2)开展质量培训，提高公司工程师的质量服务意识。 3)负责对交付项目实施质量进行监督，定期检查项目跟踪文档的实施。 4)负责接收和处理客户投诉，重要的客户投诉信息及时反馈到相应部门。 5)协助项目中心制度质量分解目标，并定期进行跟踪质量完成情况。 3.2.3公司各级领导角色 1)积极参与到业务质量的各项管理活动中，提高公司业务质量，能够使公司的质量管理体系有效的运行下去。 2)应识别客户的质量要求，持续改进业务的质量指标，以取得公司长期的经济效益。 3)动员和宣传各业务部门的质量细则和质量指标，号召业务部门的员工参与到日常的质量改进活动中来。 4)各级领导负责监督各自业务的质量过程运行和质量点把控，监督业务的发展进度，定期组织质量分析会议，对现有的实施交付进度进行质量评估； 5)对重大质量问题进行原因分析、处理和出具改进措施；

医疗质量控制检查内容及质控指标

备注：每一项检查内容后的数字代表《2011 综合医院评审细则对应的检查项目》第一节基础及环节医疗质量（公共部分）一、医疗质量管理与持续改进 1、科室建立质控体系：持续改进，院、科对检查发现的问题分析、整改，体现持续改进，手术科室需要定期分析手术质量，有记录。（组织体系中需注明医疗小组责任）4.1.1 2、有医疗关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）、重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等）医疗质量管理标准与措施4.2.1 3、完善的医疗质量管理制度13 项目核心制度（其中疑难病例讨论体现多学科综合诊疗）4.2.2 ；、有完善的各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南，培训记录及及时更新记录。4.2.2 5、医疗风险管理（目的是防范不良事件发生）预案、培训、八大防范措施，不良事件报告、处理；（加分项）4.2.4 （针对科室） 6、患者安全目标：危急值、妥善处理不良事件，定期分析医疗安全信息，持续改进管理（未完成者建议绑定职能部门和当事科室进行处理）---- 3.6.1 二、住院质量管理 1、入院评估、住院期间评估、出院评估4.5.1 2、开具检查有依据、检查有分析、有后续处理 4.5.2 3、科室医疗小组负责本组诊疗计划的实施及医疗质量管理、持续改

进，诊疗方案由医疗组长审核4.5.3, 、随访制度落实情况。4.5.6 ；、统计、分析平均住院日的影响因素及改进措施4.5.7 6、对住院超过30 天患者的住院管理有分析、持续改进。查看《住院时间超过30 天的患者管理登记表》4.5.7 三、手术医疗质量管理 1、手术医师授权、执行情况4.6.1 2、术前病情评估、术前讨论，制定手术计划。 4.6.2 3、术前知情同意 4.6.3 4、重大手术审批、急诊手术管理、流程（及时、安全） 5、手术记录及术后首次病程及时、完整4.6.6 6、离体组织 4.6.4 必须病理检查4.6.6 7、合理术后医疗、护理、病情评估4.6.7 8、手术后并发症的风险评估和预防措施到位4.6.7 9、将“非计划再次手术”列为重点监测指标，建立监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。4.6.8 第二节医务处质控指标一、院、科质控数据库能提取与以下内容相关的数据围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷（不良事件？）等4.2.7 二、临床路径监测指标

医技科室质量控制探讨

医技科室质量控制目的提高医技科室质量，保障医疗安全。方法把质量管理体系标准运用在医技科室质量管理中，严把检查前、检查中、检查后3个环节，进行实时、动态质量控制，及时信息反馈和奖惩。结果通过加强对医技科室质量控制和管理，有效保障医技科室医疗质量。结论规范医技科室质量管理，能够为临床提供强大的技术支持，确保医疗质量和安全。医技科室由于专业多，专业性强，涉及高新技术运用和精尖仪器设备应用，在医疗质量管理中常常只强化其终末结果。医疗机构质量控制部门在全面质量控制方面常常感到棘手。近些年来，卫生部通过开展医院管理年活动，颁布实施《医院管理评价指南》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《临床输血技术规范》、《放射诊疗管理规定》、《医疗废物管理条例》等要求，为规范医技科室质量管理，提高医疗质量，保障医疗安全，起到了很大促进作用。我院根据卫生部的上述规章、办法、方案，按照质量管理体系标准要求，探索建立医技科室质量控制办法，在此，愿与同行分享一些医技科室质量管理建设的体会和拙见。 1 基础质量控制按照《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室

生物安全管理条例》、《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关规定，由质量管理部定期评价临床实验室布局与流程，开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录情况，设备与试剂的合格情况，环境保护及人员防护符合规定。按照《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律、法规和规章，定期评估影像技术和设备使用的合法性，技术操作人员和诊断医师资质，环境保护、操作人员与患者个人防护达到标准要求。 2 环节质量控制定期监控各医技科室操作技术规程建立与更新，遵守检验项目和检测仪器操作规程和定期校准检测情况。定期监控医学实验室开展室内质控、参加室间质评情况以及对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。定期监控急诊检查的临时报告制度执行情况，医学辅助检查报告单紧急值警示制度执行情况，血液管理（用血申请、紧急用血、血液储存、入库、发放、报废、血袋管理）制度执行情况。定期监控医技科室开展临床随访，进行质量追踪和改进情况。 3 终末质量控制一、报告单质量控制完善报告单质量管理制度制定了《医学辅助检查报告单管理制度》、《医学辅助检查报告单发送制度》、《医学辅助检查报告单保管制度》、《医学辅助检查报告单紧急值警示制度》、《医学辅

护理质量指标分析模板

2011年手术室9、10月份护理质量指标分析一、9、10月份护理质量指标情况二、与9月份质量指标对比（如下图示）手术标本漏送率患者被提前送到手术室

三、临床护理质量指标分析及整改措施：（一）漏送一份手术标本 1、原因分析：手术结束后，护士将标本装好，护士与保育员交完标本后医生拿标本给病人家属看，保育员未能在室间等待送标本。 2、改进措施：（1）手术结束后由护士装标本袋，并做好相关的信息；（2）医生拿标本给家属看后，医生、护士与保育员共同核对手术标本，并签字确认。手术室 2011年11月3日

2011年急诊科9、10月份护理质量指标分析一、9、10月份护理质量指标情况二、与9月份护理质量指标对比（如下图示）使用药物错误发生例数护士发生锐器伤例数高危药物外渗发生率

三、临床护理质量指标分析及整改措施（一）使用药物错误的发生 1、原因分析：本月发生2例使用药物错误，10月2号的一例是为病人输了过期的大输液，主要是因为护士在夜间无按指引呼请门诊药房的同事发药，更重要的是护士无执行“三查七对”制度，认真检查大输液的质量，亦无落实二人核对制度，其次是科内剩余药管理不规范。另一例10月8号的用药错误主要原因是：①配药后录入电脑输液卡无放回原篓。②输液前无凭输液标签核对病人姓名。③换药时无两种方式确认病人而致。 2、改进措施：（1）科内强调护士本人的慎独及彻底执行查对制度的能力。（2）设责班和早班协助落实好二人核对制度。（3）制定夜间取药，配药查对、输液查对工作指引并即时组织学习。（4）加强科内药品、剩余药品的管理：减少科内存药基数，设基数表由药班每天清点及补充。设剩余药固定存放点，每天由药班及时送返药房。（二）高危药物静脉治疗患者发生外渗本月高危药物静脉治疗发生输液外渗5例，较9月份的2例增加3例。从以下几个方面分析事件发生的原因及提出改进措施：（1）护士不熟悉高危药物的种类，对某些高危药物静脉治疗没有引

手术科室医疗质量与安全管理及持续改进方案与质量考核标准

商河县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（手术科室）一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）相关目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率。 4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。 7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染

病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程（核心）质量管理。（二）相关评价指标 1.入出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。检查阳性率≥70％。检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤％。 11.麻醉死亡率≤％。 12.尸检率≥15％。 13.医院感染现患率≤10％。 14.医院感染现患调查实查率≥96％。 15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

语音质量(MOS指标)分析方法

语音质量（MOS指标）分析方法 1影响MOS指标的因素 (1) 1.1ATU设备的MOS计算方法 (2) 1.2MOS样本点微观分析的方法 (3) 1.3切换对MOS的影响 (5) 1.4Rxqual对MOS的影响 (6) 1.5半速率编码对MOS的影响 (8) 2网络问题分析 (9) 2.1频繁切换问题分析 (10) 2.2严重质差问题分析 (12) 2.3编码问题分析 (14) 3分析优化案例 (14) 3.1网格17的网络质量概况 (15) 3.2切换频繁问题处理 (16) 3.3质差问题处理 (19) 1影响MOS指标的因素在GSM网络中，有线部分和无线部分对MOS值都有影响；其中，有线部分的问题包括：传输压缩、误码和闪断，TRA转换失真，交换机失真等；无线部分的问题包括：语音及信道编码方式、切换、Rxqual、DTX等。目前我们的分析优化方向主要针对：切换、编码

方式、Rxqual等3大因素。本节主要说明如何进行分析每个低MOS样本点的原因。 1.1ATU设备的MOS计算方法 ATU设备的使用MOS标准音频（英语男声，时长8秒、首尾各有1秒空闲），其音轨图如下所示主叫逢设备时钟的0、20、40秒进入播音周期（前2秒静默、后8秒播音），在10、30、50秒结束播音（播音8秒）;大约2秒后（12、32、52秒），被叫输出MOS计算结果。每个MOS输出值是对8秒音频过程的评核结果，受发送方上行链路和接收方下行链路的影响。具体过程如下：

（1）第1、2秒，主叫处于静默状态（2秒），被叫处于录音状态；（2）第3至10秒，主叫播放音频（音频时长8秒），被叫处于录音状态；（3）第11至12秒，被叫继续处于录音状态、最后输出MOS计算结果；（4）第11至12秒，主叫处于录音状态；（5）第13至20秒，被叫播放音频（音频时长8秒），主叫处于录音状态；（6）第21、22秒主叫继续处于录音状态、最后输出MOS计算结果； 1.2MOS样本点微观分析的方法（1）把ATU测试文件导出为excel格式文件，包含时刻、经纬度、CGI、信号强度、Rxqual、MOS值、信令事件、编码方式等信息。每个设备的主被叫分别导出到不同文件。

医技科室质量管理与持续改进

医技科室质量管理与持续改进谢风医技科室的编设及特点检验科，病理科，影像科，输血科内镜中心、中心实验室、康复科(理疗科) 1、技术专业化和相对独立性。 2、为临床诊疗提供客观依据，也指导临床工作。 3、技术发展既高度综合又高度分化，新兴边缘科学的不断出现。 4、服务方式从辅助检查职能转向治疗职能。 5、投入成本高，收益大。医技科室质量管理 1、逐步建立切实可行的单项质量考核指标。如单项质量控制情况（室内质控、室间质评）、诊断符合率、病理报告合格率等。 2、诊断要准确。 3、报告单书写必须规范，应确切、全面、客观描述所发现病变的位置、大小、形态、性质和特征，对临床诊断有帮助的阴性征象也应记载，各种检查按报告时限及快速报告。 4、制订各项技术操作规程并落实执行。一、临床检验质量管理与持续改进（35分）检查依据《医疗机构临床实验室管理办法》卫医发2006第73号2006.6.1日施行《病原微生物实验室生物安全管理条例》国务院令第424号2004.11.12.施行《实验室生物安全通用要求》 GB 19489-2008代替GB19489-2004 《医疗废物管理条例》国务院令第380 号2003.6.4. 《医疗机构医疗废物管理办法》卫医发第36号2003.10.15.施行。《消毒管理办法》卫医发2002第27号《临床检验操作规程编写要求》（中华人民共和国卫生行业标准WS/T227-2002） ISO15189 检查项目 1. 依法开展临床检验管理 2. 实验室文件管理体系 3. 检验科设置及相关要求人员资质、组织结构、试剂与设备管理 4. 临床实验室生物安全的管理 5. 检验报告的管理

科室质量与安全指标统计分析

30 ****科2014年第一季度（1月-3月）科室质量与安全指标统计分析口腔科2014年第一季度手术质量与安全指标结果统计分析如下：手术总例数335例（其中1月份107例，2月份103例，3月份134例），其中重点四级手术20例（包括游离皮瓣、颌面部巨大肿瘤切除，颌骨切除术等），三级手术21例（包括三叉神经温控热射频治疗、头颈部血管瘤切除术等），II类手术18例（含游离皮瓣、各型截骨术及门诊种植牙等），III类手术9例（放射性粒子植入术）。死亡例数0例，手术后并发症例数0例，手术后感染例数0例，临床路径37例，术后非计划再手术0例。围手术期预防性抗菌药物的使用率98%，平均住院日10.07天，本季度总体上看手术质量较高，完成情况良好。对以上结果分析及整改措施如下：住院重点手术质量控制指标图表分析 (一）*****术 *****术质量控制指标图表分析

30 1、本季度急诊手术16例均为急诊外伤及颌骨开放性骨折病人，择期手术病人四级手术21例，三级手术21例，II类手术18例，III类手术9例。均无跨权限手术现象发生。 2、手术科室质量与安全监测指标

平均住院日情况本季度平均住院日呈递增，为10.1-10.6天不等，高于我院制定我科平均住院日为10.5日，但是季度平均住院日为10.1天，符合要求。分析原因为本季度头颈部恶性肿瘤和复合外伤病人较多，超过30天住院病人有3例，故占床时间长，延长了平均住院日。 3、非计划重返手术情况本季度无非计划再次手术患者。 4、预防性使用抗生素情况及整改措施。我科I 类切口手术抗菌药物预防使用率达95%; 但我科为口腔内手术，切口为II 类切口，菌群特点为厌氧菌和需氧菌的混合污染切 I 、II 类切口手术抗菌药物预防使用率 (医院指标I 类切口手术抗菌药物使用率^ 30% ) (2014年1月至2014年3月）

2015年度医技科室质量控制计划

2015年医技质量控制计划 2015 年质控工作根据院医疗质控“以服务为中心，抓好医疗质量的精神” 拟定本年度医技科室、质量与安全工作计划。一、落实医疗核心制度，确保提高医技科医疗质量和安全 1. 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、交接班制度、查对制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量环节的管理，尤其对报告进行质量督察。 3．加强全员质量意识和医疗安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗检查技术操作规范和常规。 4. 加强各种检查报告资料的保管。 5．对全员进行培训，医务人员对“三基”培训（基础理论、基本知识、基本技能）要求人人达标。二、加强督查 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．对科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。 3．对医疗质量和医疗安全的核心制度，建立报告质量的监控、评价、反馈，每月科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，对科室医疗质量情况进行一次全面的分析、评估，每季度定期研究医疗质量管理等相关问题，

每年总结一次，检查处理情况及时进行通报。

4．加强《报告书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人。 5. 搞好医疗服务。达到以服务为中心，注重对患者服务态度、诊疗规范等。 6．总体提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例讨论一次，把好医疗质量关。黄堡镇卫生院医技科 2015.01.01

产品质量分析

产品质量分析什么是产品质量分析所谓产品质量分析就是对产品的质量水平从影响的各方面进行评价与判断，找出影响产品质量的主要因素，提出改进建议和措施并指导有效实施的工作过程。产品质量分析的作用 (1)产品质量分析是对企业质量管理活动最终成果的判定，客观地显示企业质量管理工作的综合水平。 (2)产品质量分析是质量管理咨询的切入点，可从对最终结果的分析发现各环节的质量问题，以便及时采取调整措施，使质量管理咨询工作做到有的放矢。 (3)产品质量分析能真正掌握企业的产品质量水平和动态，通过对质量缺陷的调查研究，同国内外同类产品进行比较，瞄准竞争产品，提出质量改进建议帮助客户提高国际、国内市场的占有率和客户满意度。产品质量分析的特点 (1)衡量指标的多样性。产品质量的衡量指标类型往往在6个以上，如：性能指标、寿命指标、可靠性指标、外观质量指标、经济性指标、安全性指标等，其复杂程度很高。 (2)咨询过程有较强的技术性。产品质量分析有别于其他管理咨询，通常需要行业专家亲自参与。同时咨询人员还必须具备较强的统计技术运用和分析能力。 (3)分析中较多依靠计量检测的数据必要时需要咨询专家亲自选取样本进行实地检测或委托专门的检测机关检测，有时候还需要进行必要地科学研究。产品质量分析的内容和方法对于不同的产品，衡量其质量的指标也不尽相同，如有形产品和服务产品在指标上有较大区别。但反映产品质量指标水平的高低和质量的稳定性，以及顾客对质量的满意程度等三项内容是共同的。产品质量分析将对上述三项内容做出判断，寻找原因并在此基础上提出改善建议。 (一)产品质量水平分析产品的质量水平分析通常从三个方面进行，即质量标准分析、本企业质量达标程度分析以及质量水平行业比较分析。 1.质量标准分析 (1)产品质量标准的收集：国家标准、行业标准、企业标准、企业内控标准、协议标准。 (2)产品质量标准评价首先，对各类标准的指标内容作比较，应特别关注客户新的要求。其次，对各类标准的指标水平作比较，评价本企业选择的标准能否满足客户要求，下一级标准能否保证上一级标准的要求，如不能满足则应进行修订与补充。在上述基础上，选定评价本企业产品质量的标准内容。 2.本企业产品质量达标程度分析产品质量达标程度分析的参照对象是质量标准：(1)按产品质量等级分析；(2)按产品质量合格率水平分析；(3)按质量计划完成率分析；(4)按产品质量实测水平分析。

三甲评审_手术科室医疗质量与安全管理指标

三甲评审----医院手术科室医疗质量与安全管理相关目标及评价指标一、相关管理目标 1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2.实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。 3.加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断符合率。 4.麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察。 5.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。 6.落实三级医师负责制，加强护理管理。

7.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。 8.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；监测手术后并发症及感染例数，手术后感染病例按手术风险评估表的要求分类，严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。 9.采取有效措施，缩短择期手术患者术前平均住院日。 10.实施“危急值”登记、报告、处理制度。 11.实行单病种过程（核心）质量管理。二、相关评价指标 1.入、出院诊断符合率≥95％。 2.手术前后诊断符合率≥95％。 3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。 4.CT检查阳性率≥70％。 5.MRI检查阳性率≥70％。 6.大型X光机检查阳性率≥70％。 7.急危重症抢救成功率≥80％。 8.治愈好转率≥90％。 9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 10.清洁手术切口感染率≤1.5％。 11.麻醉死亡率≤0.02％。