护理文书书写检查表
重症医学科护理文书检查标准
一项不符 合要求
1.0分/项
符。
4.正确录
2分
入脉博、 呼吸次数 及血压等
一项不符 合要求
1.0分/项
。
5.正确录
入大便次
数；三天
无大便者
结合临床
情况处
2分
理，处理 后大便次
数记录于
体温单
内，并于
护理记录
中作相应
记录。
6.按时测
2分
量并录入 血压、体
重。
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
2.医嘱按 要求进行 核对，核 对后签名 。
一项不符 合要求
2.0分/项
其他20分
一项不符 合要求
1.0分/项
检查日期：
重症医学科护理文书质量检查表
检查者：
得分：
项 目 分 值 质量标准
扣分细则
检查记录
其他20分 5分
5分
3.转科交 接记录单 、输血过 程观察记 录单等眉 栏项目及 内容填写 齐全，签 字清晰易 辩。
扣分细则
检查记录
医嘱单15 分
7.出入量
记录按医
2分
嘱及病情 需要如实
填写24小
时总量。
1.医嘱审 核后及时 签全名、 字迹清晰 5分 易于辨认 、签名不 得涂改、 不得有漏 项。
2.护士分
清医嘱性
质，按要
求执行医
嘱并签全 一项不符
名，执行 时间与事
合要求
2.0分/项
6分 实相符。
医院护理文书查检表
1. 所有护理文书签名清晰可辨。2. 执行护士与记录护士签名一致。3. 护士长签名符合要求。
书写格式
1. 页面整洁，无涂改、刮擦。2. 文字工整，使用医学术语规范。3. 页码连续，无缺页。
病历排序
1. 护理文书按照规定顺序排列。2. 无错放、漏放文书。
手术护理记录单
1. 术前、术中、术后物品清点准确记录。2. 手术名称、手术部位等信息准确。3. 麻醉方式、手术时间记录正确。
危且准确。2. 病情观察详细，记录特殊症状和体征。3. 抢救记录及时、规范。
护理评估单
1. 入院评估全面，涵盖生理、心理、社会等方面。2. 风险评估（如跌倒、压疮等）准确。3. 动态评估及时更新。
医院护理文书查检表
检查项目
检查标准
符合情况（是 / 否）
问题描述
体温单
1. 体温、脉搏、呼吸绘制准确规范。2. 入院、出院、手术等时间记录准确。3. 血压等其他生命体征记录完整。
医嘱单
1. 长期医嘱、临时医嘱转抄准确无误。2. 医嘱执行时间、签名规范。3. 停止医嘱处理正确。
护理记录单
1. 记录内容客观、真实、准确、及时、完整。2. 体现患者病情变化及护理措施。3. 出入量记录准确。
医院护理文件书写督查反馈表
主持部门：护理部督查科室：儿科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12408患者入院后未在2小时内评估。
12671、12776、12444、12789符合护理文件书写规范。
整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12717 12768 12791 12802均符合护理文件书写规范。
12689体温单：体重空项。
整改意见继续加强护理文件的书写规范的培训及管理原因分析整改措施追踪成效评价科室护士长签名：年月日护理部护理部签名：年月日内容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题11503高热患者降温后未标识、12050体温单出入量空项12819 12286 12349 符合护理文件书写规范。
整改意见 严格护理文件的书写规范的培训及管理 原因分析整改措施追踪成效 评价科室护士长签名： 年 月 日护 理 部护理部签名： 年 月 日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内 容项目督查人员： A B 督查日期： 2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12514体温单血压空项、12535体温单身高空项 12811体温单出入量空项12733 12822均符合护理文件书写规范。
整改意见严格护理文件的书写规范的培训及管理 原因分析整改措施追踪成效 评价科室护士长签名： 年 月 日护 理 部护理部签名： 年 月 日填表说明：1、督查项目、存在问题由检查组填写 2、原因分析、整改措施、追踪成效评价科室处由科室填写内 容项目县人民医院护理质量管理督查反馈表主持部门：护理部督查科室：內一科督查人员： A B 督查日期：2020年9月内容督查项目护理文书书写质量检查存在问题12773高热患者降温后标识，12047用药后未动态评估12537 12823 12694均符合护理文件书写规范。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室 时间 检查人 检查结果 %Ａ、体温单 1 2 3 4 51. 眉栏齐全2. 格式正确3. 标记准确4. 入院、手术、分娩、出院时间记录正确5. 按规定测量、记录6. 血压记录正确7. 呼吸记录正确8. 出入量记录准确9. 每日有大便记录10. 每周有体重记录11. 入院有身高记录 12. 术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 5 1. 打印清晰 2. 皮试结果有记录且 正确 3. 及时整理 4. 执行时间合理 Ｃ、医嘱本 1. 护士长按时签名 2. 打勾正确 3. 临时医嘱执行及时 4. 作废医嘱处理正确 5. 皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面;Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查;2．凡检查发现不符合质量标准的项目,在该项目后面打×;如无任何标记,表示该项目符合质量标准;如有些项目需详细填写,请写在备注下面;检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数。
护理文书质量检查评分表
上级护理人员修改未注明姓名、时间
0.5/次
字迹草、语句不通顺，标点符号错误
0.5/次
错别字、涂改，漏添项目、格式有误
0.5/次
检查日期：年月日 总评：分 检查者：
7. 术后护理记录：重点记录麻醉方式、手术名称、回室时间及麻醉清醒状态，生命体征，伤口情况，术后体位，引流情况，术后医嘱执行情况等
8. 病情稳定患者每周记录1-2次，病情变化或加重随时记录，危重患者班班记录，特殊检查、用药、治疗、护理随时记录。手术当天要有术后护理情况的记录，以后根据病情记录。入院即为一级护理的病人，至少连续记录三个班次，直到病情稳定，有特殊情况随时记录
1/处
页面不整洁，签名潦草漏签名，涂改
0.5/处
护理
记录单
60分
1. 入院评估全面、及时、正确，内容与首次记录一致
2. 楣栏填写完整
3. 首次护理记录入院后8小时内完成
4. 病程护理记录具有连续性
5. 危重患者护理记录单按医嘱或常规准确及时记录出入量，生命体征及病情等
6. 术前护理记录：重点记录对病情的观察，术前准备情况，术前向病人交待的注意事项及心理护理和健康教育执行情况，术前用药和特殊病情变化
10分
1. 护理记录应真实、客观、准确、及时、完整
2. 各记录单项目填写完整、格式正确
3. 字迹清楚，无错别字；护理记录正楷签名，用黑色笔按规定修改；护长或上级护理人员用红色笔修改，签全名及修改时间，每页修改不超过三处
4.. 语句通顺、标点符号应用正确
缺整页护理记录单造成病历不完整
5/次
未按要求修改或修改超过三处
记录内容重点不突出，重点病情漏记
2/项
重点内容记录有缺陷（检查，治疗，用药，护理等）
护理文书书写检查表
护理文书书写检查表责任护士优质护理服务工作护理文书书写质量督导记录单科室：督导人：督导时间：年月日项目评价标准及督导方法床号及扣分存在问题跟踪记录无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5 分1. 楣栏、底栏项目填写齐全、准确（ 5 分）体2. 页面清洁，修改方法正确（2分）3. 点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线温绘制方法正确，加测次数符合要求（5 分）单 4.入院、请假、外出、手术、实施降温、应25分用呼吸机、脉搏短绌等特殊内容绘制规范（10分）5. 检温单内容齐全，保留一个月（ 3 分）医无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1. 医嘱医生签名后护士方可执行（ 5 分）嘱2. 执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执单业证一致（5分）15分 3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5 分无特殊说明者，一处不符合要求扣1分1.楣栏项目填写齐全（3分）2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）3.日期时间表述正确，采用24小时制，精护确到分钟（3分）理 4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重录点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分单5. 各项监护指标、特殊处置(10分）20分6. 各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6 分）7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，其它20 规范。
分2健康教育单（ 5 分）记录内容齐全，规范.3. 正确使用压疮评估单（5分）、4. 跌倒评估单（ 5 分）（一项不符合要求扣 1分）得分平均分：责任人。
护理文书书写质量检查表
中国人民解放军总医院护理文书书写质量检查评价表科室时间检查人检查结果%Ａ、体温单 1 2 3 4 51.眉栏齐全2.格式正确3.标记准确4.入院、手术、分娩、出院时间记录正确5.按规定测量、记录6.血压记录正确7.呼吸记录正确8.出入量记录准确9.每日有大便记录10.每周有体重记录11.入院有身高记录12.术后日期记录正确Ｂ、医嘱记录单 1 2 3 4 51.打印清晰2.皮试结果有记录且正确3.及时整理4.执行时间合理Ｃ、医嘱本1.护士长按时签名2.打勾正确3.临时医嘱执行及时4.作废医嘱处理正确5.皮试结果有记录且正确6.执行时间合理7.按时查对并有签名8.签名正确字迹清楚Ｄ、交班报告1.栏目填写齐全2.无涂改墨迹3.无错别字4.书写规范5.运用医学术语6.病情观察记录详细、连续7.交接内容全面8.护理措施交班9.护士长签名及时Ｅ、护理记录1.格式正确2.无错别字3.观察细致4.措施落实5.及时记录6.记录准确、真实7.记录连续8.按时出入量总结9.护理评估全面10.评估与记录内容一致11.危重病人护理记录能反映护理计划12.内容全面13.运用医学术语14.签名正确字迹清楚15.书写规范请将所查病人床号、姓名、页码、日期填写在下面。
Ａ.1 2 3 4 5Ｂ.1 2 3 4 5Ｃ.1 2 3 4 5Ｄ.1 2 3 4 5Ｅ.1 2 3 4 5备注：1.一张表格可用于一个病区的检查。
2．凡检查发现不符合质量标准的项目，在该项目后面打×。
如无任何标记，表示该项目符合质量标准。
如有些项目需详细填写，请写在备注下面。
检查合格项目数3．计算方法：护理文书书写合格率=────────100%检查总项目数如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
护理文书质量检查记录
3.体温、脉搏、呼吸测量频次符合要求，绘制规范，降温复试标识以及短绌脉绘制正确。
5
4.大便次数填写正确，便秘及发烧病人按要求处理，标示清楚。
2
5.出入量填写正确、及时、工整。
2
6.住院日期、手术日期按要求填写准确无误。按要求测量病人体重、血压，记录及时、正确。
2
医
嘱
单
20
1.医嘱处理、执行及时，执行后签名及时、规范无代签字；药物过敏实验结果有记录。
8
2.临床死亡的时间与体温单、病历、护理记录单一致，病人出院或死亡后医嘱下划横线。
4
3.严格执行医嘱查对记录，每天查对医嘱右记录。
5
4.正确执行医嘱，执行口头医嘱符合流程，及时0
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
4
2.根据病情及医嘱要求及时测量并记录BP R P SPO2，有病情变化时随时记录
10
3.各种护理记录客观、真实，记录及时，能体现病情的变化动态。
6
危重护理
记录单
20
1.危重患者按医嘱要求检测并详细记录生命体征。
5
2.根据专业特点书写危重患者记录，病情变化随时记录，病情稳定后每班有一次记录。病情描述确切，能动态反应病情变化。
10
3.准确、及时、详细记录出入量。每班总结出入量，每日（7:00）总结出入量，用双红线标识。出入量、引流量与体温单相符。
5
护理交接
1.眉栏项目填写齐全，字迹清晰，无涂改、漏项。
5
班报告15
2.按照出院、入科、危重、术前、当日手术记录于相应护理表单。
10
质控人员： 检查日期： 月 日
护理文书质量检查记录
科室： 检查分数： 得分
护理文书质量检查登记表
一处不符合要求扣5分
4措施得当
30
一处不符合要求扣5分
5、护士签名
10
缺一次扣2分
平均得分分
检查页数共页合格页数共页
合格率﹪
第二页
7观察重点准确、重点突出、专科性强
20
一处不符合要求扣2分
8护理级别、饮食与医嘱一致
5
一处不符合要求扣2分
9医学术语、通用缩写
10
一处不符合要求扣2分
平均得分分
检查页数共页合格页数共页
合格率﹪
高危风险评估单
100
1页面清洁整齐无涂改
10
一处不符合要求扣1分
2一般项目齐全
10
一处不符合要求扣1分
3评估内容准确、及时
4护士长定期审阅
5
一处不符合要求扣1分
5按时测量生命体征
8
一处不符合要求扣1分
6出入水量准确
10
一处不符合要求扣1分
7病情记录真实准确及时、重点突出专科性强
30
一处不符合要求扣5分
8问题措施效果准确、
15
一处不符要求扣5分
9医学术语、通用缩写
10
一处不符合要求扣2分
平均得分分
检查页数共页合格页数共页
项目
分
值
评分方法
缺陷
扣分原因
床号
页码
入院评估单
100
1页面清洁整齐无涂改
5
一处不符合要求扣1分
2一般项目齐全
10
一处不符合要求扣1分
3错字修改正确
5
一处不符合要求扣1分
4护士长签字
5
一处不符合要求扣1分
5主诉内容正确
6、护理文书检查表(六)
16、各种出量（排泄物、引流物、呕吐物等）除记录液量外，还需将颜色、性质记录于病情栏
危重 内 护理 17、每班按时总结出入量，每日汇总后记入体温单 记录 18、病情栏客观记录患者病情观察、护理措施和效果，签名及时
19、体温若无特殊变化，至少每日测6次（q4h），并与体温单记录一致。
8、出入液量的记录符合要求，不漏项 9、大便记录不漏项，格式正确，并有原始记录 10、术后天数填写规范、无漏项
随机抽取3
10
份，每处 不符合要
求扣0.5分
医嘱 11、长期医嘱同一时间两头签名，中间用点相续，医嘱单主管护士签全名 单 12、所有临时医嘱执行后均应签全名，签属时间正确
13、交班报告门栏项目填写齐全，病情变化及请假应详细交班。 交班 报告 14、有特殊情况及异常情况要严格交接班，如情绪、行为异常、跌倒、摔伤等不良事件等
10
份，每处 不符合要
求扣0.5分
5、体温单入院、分娩、手术、转入、死亡、出院等时间书写正确
6、常规、手术、发烧患者体温测试符合要求，体温骤然上升（≥1.5℃）或骤然下降（≥2℃） 体温 者要进行复试，并有复试标记 单 7、脉搏、呼吸绘制正确，如使用呼吸机患者的呼吸以R表示，不写次数；如短绌脉，绘制规范
围手 术期
20、围手术期评估记录单，项目齐全，无漏项 21、手术患者记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时间、伤口情况、引流情况，签名栏内
签全名。 手术 22、手术前由两名护士清点、核对手术包中各种器械、敷料的名称，做好记录，签全名
记录 23、手术中追加的器械、敷料应及时记录
24、手术患者交接、急诊、ICU、病房患者交接单（眉栏、内容、签名、时间齐全）填写及时、 项目齐全 25、压疮评估单、（眉栏、内容、预防措施、效果填写及时、签名完整）
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5.检温单内容齐全，保留一个月（3分）
医
嘱
单
15分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.医嘱医生签名后护士方可执行（5分）
2.执行及时，谁执行谁签名，字迹清晰与执业证一致（5分）
3.同一时间医嘱上封顶，下封底（5分
3.正确使用压疮评估单（5分）、
4.跌倒评估单（5分）（一项不符合要求扣1分）
得分
平均分：
责任人
责任护士优质护理服务工作
护理文书书写质量督导记录单
科室：督导人：督导时间：年月日
项目
评价标准及督导方法
床号及扣分
存在问题
跟踪记录
体
温
单
25分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.楣栏、底栏项目填写齐全、准确（5分）
2.页面清洁，修改方法正确（2分）
3.点圆叉正，大小均匀，时间、数值及连线绘制方法正确，加测次数符合要求（5分）
5.各项监护指标、特殊处置(10分）
6.各种管道引流、切口敷料、卧位及皮肤粘膜观察有简要记录，出入液量记录规范（6分）
7.未注册护士签名符合要求，护士长按要求审阅，用红色墨水笔修改、签名（3分）
其它20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣0.5分
1.入院护理评估单（5分）记录内容齐全，规范。
2.健康教育单（5分）记录内容齐全，规范
护理Leabharlann 记录单20分
无特殊说明者，一处不符合要求扣1分
1.楣栏项目填写齐全（3分）
2.页面整洁，字体工整，标点符号符合要求，修改方法正确，无涂改、刮痕（3分）
3.日期时间表述正确，采用24小时制，精确到分钟（3分）
4.病情变化、特殊检查、特殊用药及处理记录及时，并有效果评价，内容简明扼要、重点突出，医学术语、通用英文缩写正确（12分