心力衰竭诊疗规范
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可编辑修改精选全文完整版心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的 一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸艰难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺 淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心 血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction ，HF-rEF), LVEF 中间值的心衰 (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和 LVEF 保留的心衰 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ，HF-pEF)(表 1) 。
LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢 性心脏疾病基础上逐渐浮现心衰症状、 体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、 体征稳定 1 个月 以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿蓦地发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸艰难以及端坐呼吸。
表心衰类型 1 症状±体征a 2 LVEF<40% 3 --a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )b ．舒张功能不全LVEF=左室射血分数； LAE=左心房扩大； LVH=左心室肥厚 a ． 心衰早期(特别是HFpEF )和用利尿治疗的患者可能没有体征；症状±体征a LVEF>50% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附加标准：a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )症状±体征a LVEF<40%~49% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附 加标准：2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或者心瓣膜疾病。
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2.禁忌证: 严重肾功效衰竭 妊娠妇女。
以下情况慎用: 双侧肾动脉狭窄 血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl) 血钾>5.5 mmol/L 伴症状性低血压(收缩压<90mmHg,) 左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥
厚型梗阻性心肌病)等
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心室形状，提醒心肌重构延缓或逆转。
3个经典、针对慢性收缩性心衰大型临床试验 (CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分别应用 选择性β1受体阻滞剂比索洛尔、琥珀酸美托洛尔和 非选择性β1/β2、α1受体阻滞剂卡维地洛，病死率相 对危险分别降低34% ,34%和35 %，同时降低心衰 再住院率28%-36% 。
2、6min步行试验： 6min步行距离<150m为重度心衰 150-450m为中度心衰 >450m为轻度心衰
心力衰竭规范化诊疗和治疗
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一、临床情况评定
判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分主要。 短时间内提质量增加是液体潴留可靠指标， 液体潴留体征
颈静脉充盈
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β受体阻滞剂治疗心衰独特之处就是能显著降低猝死
率41%-44%。
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二、药品治疗-β受体阻滞剂
1.适应证: 结构性心脏病，伴LVEF下降无症状心衰患者，不
论有没有MI，均可应用。
有症状或曾经有症状NYHA II-III级、LVEF下降、 病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁 忌证或不能耐受。
静息心率是评定心脏β受体有效阻滞指标之一，通 常心率降至55-60次/min剂量为β受体阻滞剂应用 目标剂量或最大可耐受剂量。
急性心力衰竭诊疗规范
急性心力弱竭诊疗和治疗惯例急性心力弱竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常有，急性右心衰竭则较少见。
急性左心衰竭指急性发生或加重的左心功能异样所致的心肌缩短力显然降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力忽然高升、四周循环阻力增添，惹起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌输不足和心原性休克的临床综合征。
急性右心衰竭是指某些原由使右心室心肌缩短力急剧降落或右心室的前后负荷忽然加重，进而惹起右心排血量急剧减低的临床综合征。
急性心衰能够忽然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大部分表现为缩短性心衰，也能够表现为舒张性心衰；发病前患者多半归并有器质性心血管疾病。
关于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳固，不该再称为急性心衰。
一、分类1.急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿，（2）急性冠状动脉综合征，（3）高血压急症，（4）急性心瓣膜功能阻碍，（5）急性重症心肌炎和围生期心肌病，（6）严重心律失态。
2.急性右心衰竭。
3.非心原性急性心衰：（1）高心排血量综合征，（2）严重肾脏疾病（心肾综合征），（3）严重肺动脉高压，（4）大块肺栓塞等。
二、诊疗1．基础心血管疾病的病史和表现：老年人中的主要病因为冠芥蒂、高血压和老年性退行性心瓣膜病，而在年青人中多由风湿性心瓣膜病、扩充型心肌病、急性重症心肌炎等所致。
2．引发要素：常有的诱因有：（1）慢性心衰药物治疗缺乏 xx；（2）心脏容量超负荷；（3）严重感染，特别肺炎和败血症；（4）严重颅脑伤害或强烈的精神心理紧张与颠簸；（5）大手术后；（6）肾功能减退；（7）急性心律失态如室性心动过速（室速）、心室抖动（室颤）、心房抖动（房颤）或心房扑动伴快速心室率、室上性心动过速以及严重的心动过缓等；（8）支气管哮喘发生；（9）肺栓塞：（10）高心排血量综合征如甲状腺机能亢进危象、严重贫血等；（11）应用负性肌力药物如维拉帕米、地尔硫卓、β受体阻滞剂等；（12）应用非甾体类抗炎药；（13）心肌缺血（畅达无症状）；（14）老年急性舒张功能减退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜铬细胞瘤。
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭诊疗规范心力衰竭，是指在静脉回流正常的情况下，心脏由于舒缩功能严重障碍或负荷增加不能泵出足够的血液来满足全身代谢的需要而产生的临床综合征，出现动脉系统供血不足和静脉系统淤血甚至水肿的表现，并有神经内分泌系统的激活。
心力衰竭根据其产生机制可分为收缩功能（心室泵功能）衰竭和舒张功能（心室充盈功能）衰竭两大类；根据病变的解剖部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭；根据心排出量（CO）高低可分为低心排出量心力衰竭和高心排出量心力衰竭；根据发病情况可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。
临床上为了评价心力衰竭的程度和疗效，将心功能分为四级，即纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级：Ⅰ级：体力活动不受限制。
日常活动不引起过度乏力、呼吸困难和心悸。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。
休息时无症状，日常活动即引起乏力、心悸、呼吸困难。
Ⅲ级：体力活动明显受限。
休息时无症状，轻于日常活动即可引起上述症状。
Ⅳ级：体力活动完全受限。
不能从事任何体力活动，休息时亦有症状，稍有体力活动即加重。
其中，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级临床上分别代表轻、中、重度心力衰竭，心功能Ⅰ级可见于心脏疾病所致左心室收缩功能低下（LVEF≤40%）但临床无症状者，也可以是心功能完全正常的健康人。
第一节左侧心力衰竭左侧心力衰竭（简称左心衰竭）是指左心室病变或负荷增加引起的心力衰竭，以动脉系统供血不足和肺淤血甚至肺水肿为主要表现，通常起病急骤，多在慢性心力衰竭基础上急性发作。
血流动力学特点为每搏量（SV）和CO降低，肺毛细血管楔嵌压（PCWP）或左心室舒张末压（LVEDP）升高。
高心排出量心力衰竭时SV、CO不降低。
【病因】常见的病因有：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病），如大面积心肌梗死或缺血，或反复多次小面积梗死或缺血；②原发性高血压；③心肌病；④心肌炎；⑤心脏瓣膜病如主动脉瓣或/和二尖瓣狭窄或/和关闭不全；⑥心室或大动脉水平分流的先天性或后天性心脏病如室问隔缺损、破裂、穿孔、主肺动脉间隔缺损、主动脉窦瘤破裂和动脉导管未闭（PDA）；⑦高动力性心脏病如甲亢、贫血、脚气病和动－静脉瘘；⑧急性肾小球肾炎和输液过量等。
心力衰竭诊疗规范
心力衰竭【定义】心力衰竭（heartfaihure）是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少，不能满足组织代谢需要的一种综合征。
临床上以肺循环和（或）体循环瘀血及组织血液灌注不足为主要特征，又称充血性心力衰竭，常是各种病因所致心脏病的终末阶段。
中医虽无心力衰竭的病名，但类似心力衰竭的一些证候，多属于“心悸”“水肿”“喘咳”“痰饮”等范畴。
【诊断标准】（一）左心功能不全1．阵发性呼吸困难，常在体力活动后、睡眠时发作，严重时呈端坐呼吸及心源性哮喘；2．咳嗽，平卧时加重；3．咳痰，咳白色泡沫样浆液痰，严重时咳粉红色泡沫样痰；4．左心扩大，第一心音低钝，可听到心尖区舒张期奔马律；5．交替脉；6．肺部湿罗音，多分布于两肺底。
（二）右心功能不全1．腹胀、食欲低下，恶心、呕吐；2．颈静脉怒张；3．肝大，肝颈回流阳性。
4．右心扩大，可听到奔马律。
5．下肢浮肿，严重时出现腹水或胸水。
（三）实验室检查：1.X线检查：左心衰：肺静脉充盈期：见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰；肺间质水肿期：肺门血管影增粗，模糊不清，肺血管分支扩张增粗；肺泡水肿期：密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影；急性肺水肿：可见自肺门伸向肺野中部及周围的扇形云雾状阴影；此外左心衰还可见局限性肺叶间、单侧或双侧胸水。
右心衰：心影增大，上腔静脉增宽，右房、右室增大，可伴有单侧或双侧胸水。
2.心超：EFV0.50。
3.血流动力学检查：肺毛细血管楔嵌压（PCWP）＞2.4KPa，出现肺瘀血；＞3.3KPa重度肺瘀血，4Kpa肺水肿。
心脏指数（CI）,V2.2L/mini f2,出现低心排血量症状群。
（四）心功能分级（参照美国纽约心脏病学会（NYHA）1928年标准）心功能I级:患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般体力活动不引起疲乏、心悸、气促或心绞痛。
通常称心功能代偿期。
心功能II级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，静息时无不适，但平时一般活动后可出现疲乏、心悸、气促或心绞痛。
心力衰竭中医诊疗规范3
心力衰竭心力衰竭，在祖国医学中属“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”等范畴。
目前国内尚无统一的心衰中医诊断及辨证分型标准。
一诊断依据1．主症：神疲乏力，咳嗽咳痰，喘促，动则加剧或不能平卧，心悸怔忡，食少纳呆，腹胀痞满，尿少浮肿等、2．兼症：头晕目眩，短气自汗，胸胁作痛，两颧暗红，口唇紫绀，颈部青筋显露，口干舌燥，失眠盗汗，严重者汗出如油，昏迷不醒，四肢厥逆或昏厥谵妄。
3．诱因：情志刺激、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。
４．相关检查：心电图检查可见左室肥厚劳损、心动过速或其他心律失常；胸部X片可见心影增大，中上肺纹理增粗，或见到Kerley氏线，尤其是B线，也可见胸腔积液。
心脏彩超可见心脏扩大，射血分数降低等；肝脏B超可见肝淤血肿大；查血可有肝肾功能异常，电解质紊乱及酸碱平衡失调。
二辨证要点1.辩标本虚实心衰应辩标本虚实，本病乃本虚标实之病，本虚以气虚为主，多兼阴、阳虚证，标实以血瘀、水停、痰浊为主，常可见外感、热邪而加重。
本病早期多为心肺气虚，表现为气短乏力、心悸、动则喘促汗出；以后逐渐影响脾与肾，后期以心肾阳虚为主，并伴有不同程度痰、血、水的郁滞，表现为心悸怔忡、畏寒肢冷、尿少水肿、喘息不得卧，唇舌青紫等。
在此基础上，因正气不足、卫外不固则易为外邪所侵袭；或阳虚日久，阳损及阴致阴阳两虚或阴阳离绝。
2．辩病情缓急心衰失代偿的急性加重期多表现为本虚不支、标实邪盛，甚至阴竭阳脱，常需住院治疗，积极固护气阴或气阳，有效活血、利水、化痰、解表、清里治标，必要时需急救回阳固脱；能代偿的慢性稳定期多表现为本虚可见，标实不甚，但需门诊调养，补益气阴或气阳，重在调理脾肾，顾护先天后天，酌情兼以活血，利水治标。
三证治方药1 治疗原则补虚——补气、养阴、温阳泻实——化痰、利水、行瘀注意：温阳须适度，养阴不滋腻，活血不宜凉，利水不攻逐。
2证治分类⑴心肺气虚〔临床表现〕神疲乏力，短气自汗，动则加剧，食少纳呆，咳嗽喘促，心悸怔忡，面色青灰。
慢性心衰诊疗规范
慢性心力衰竭诊疗规范（老年医学科）心衰的诊疗和评定慢性心力衰竭的诊疗流程一、病史采集、心衰的症状和体征1、常见症状：①呼吸困难；②疲劳和虚弱；③咳嗽；④夜尿和少尿；⑤胃肠道症状2、常见体征：①心血管检查有心脏增大、第三心音、第四心音、奔马率、交替脉；②可出现静脉压升高体现，如颈静脉明显充盈；③肝肿大；④外周水肿二、常规检查1、心电图2、 X 线胸片/胸部 CT3、生物标志物：（1）BNP/NT-proBNP；（2）心脏肌钙蛋白；（3）反映心肌纤维化、炎症、氧化应激的标志物：如可溶性 ST2、半乳糖凝集素 3 及生长分化因子 154、经胸超声心动图5、实验室检查：血常规、尿常规、大便常规、生化全套（或血钠、血钾、血糖、肌酐、尿素氮、肝酶、胆红素、血清铁、铁蛋白、总铁结合力、血脂、血糖分开化验）、糖化血红蛋白、甲功三项（或 TSH）、利钠肽为心衰常规检查。
临床怀疑某种特殊病因造成的心衰（如心肌淀粉样变、嗜铬细胞瘤等）时，应进行对应的筛查和诊疗性检查三、特殊检查1、心脏磁共振2、冠状动脉造影3、心脏 CT4、负荷超声心电图5、核素心室造影及核素心肌灌注和/或代谢显像6、心肺运动实实验7、 6min 步行实验8、有创血流动力学检查9、心肌活检10、基因检测11、生活质量评定：明尼苏达心衰生活质量量表或堪萨斯城心肌病患者生活质量量表慢性 HFrEF 的药品治疗一、普通治疗1、消除心衰的诱因，如感染、心律失常特别是快速型心房颤动、电解质紊乱、肺梗死，以及用药不当；2、调节生活方式，限钠（<3g/d）有助于控制 NYHA 心功效Ⅲ-Ⅳ心衰患者淤血症状和体征，心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2g/d，普通不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定时心衰患者。
低脂饮食。
戒烟。
肥胖患者减轻体重。
严重心衰伴明显消瘦（心脏恶病质）者应给与营养支持。
失代偿期应卧床休息，多做被动运动以防止深部血栓形成。
慢性心力衰竭诊疗规范(标准版)
慢性心力衰竭诊疗规范【概述】慢性心力衰竭(chronic heart failure)又称充血性心力衰竭，是在心血管疾病的基础上病情缓慢加重，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其代偿机制，当发生代偿失调即出现的慢性心力衰竭。
心力衰竭分为左心衰竭和右心衰竭，左心衰竭血流动力学机制是肺淤血、肺水肿；而右心衰竭则是体循环静脉淤血和水钠潴留。
常发生左心衰竭后，右心也相继发生功能损害，最终导致全心衰竭，而出现右心衰竭后，左心衰竭症状可有所减轻。
【临床表现】1．左心衰竭(1)症状：①呼吸困难：轻者仅于较重体力活动时发生呼吸困难，休息后很快消失，为左心衰竭的最早表现；出现阵发性夜间呼吸困难，即在熟睡中憋醒，被迫坐起，为左心衰竭典型的临床症状。
重者休息时也感呼吸困难，被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸。
②咳嗽：其特点是劳力性咳嗽或卧位后不久咳嗽，尤其是夜间刺激性干咳，可咳泡沫样痰，严重者咳大量粉红色泡沫状痰。
③咯血：由于肺泡和支气管黏膜淤血所引起，多并呼吸困难。
④疲乏无力、失眠、心悸等。
⑤潮式呼吸：见于严重心力衰竭，预后不良时，老年患者更易出现。
(2)体征：除原发心脏病的体征外，有呼吸急促、发绀，高枕卧位或端坐体位。
触诊心尖冲动可向下移位，可出现交替脉。
心界扩大，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进。
随心力衰竭程度不同，两侧肺底可闻及不同程度对称性湿哕音，可伴有哮鸣音。
2.右心衰竭症状：主要为慢性持续性体循环淤血，并引起其他各脏器功能改变，如上腹部胀满是右心衰竭较早的症状；胸骨左缘可听到右心室舒张期奔马律，三尖瓣区可有收缩期吹风样杂音，除以上体征外，有原发心脏病体征和诱发心力衰竭疾病体征。
3．全心衰竭可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可以左或右心衰竭的表现为主。
4．辅助检查(1)心电图：可表现为左心室肥厚劳损，右心室增大，有既往心肌梗死，左心室肥厚，广泛心肌损害及心律失常等表现。
(2)X线检查：左心衰竭可有左心房和（或）左心室扩大及肺淤血、肺水肿。
心衰诊疗规范
心衰【定义】心衰指因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停。
以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病。
【类病鉴别】l、支饮：亦有心悸、气促等症状，但具有心包积液症状和体征，如奇脉、脉压小、心音遥远等，X线及B超检查可帮助明确诊断。
2、哮病：无心脏病史，以发作性喉间哮鸣有声为特征。
但哮病日久可形成肺心病而出现心衰。
4、肺胀：有久咳、哮病等肺部病史，有桶状胸、肺部即呈过消音等体征，X线胸透示透亮度增加。
5、肾水：小便常规见蛋白、管型等。
【辨证分型】1气阴两虚，证候：心悸，气短，活动后加重，疲乏无力，心烦失眠，口干盗汗，下肢水肿，头晕。
舌象：舌红少津。
脉象：脉细数无力或促。
治法：益气养阴方药：生脉散加减：人参、麦冬、五味子。
针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。
2气虚血瘀证候：心悸气短，胸闷胸痛，神疲乏力，面色灰青，唇青甲紫，食少腹胀，下肢微肿。
舌象：舌质紫暗，或有瘀点、瘀斑。
脉象：脉涩或结代。
治法：益气活血方药：人参养荣汤合桃红四物汤加减：人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、黄耆、当归、白芍、熟地黄、五味子、桂心、远志、桃仁、红花、川芎。
针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。
3心阳气虚证候：心悸、气短、胸闷、神疲乏力、畏寒肢冷、头晕。
舌象：舌淡，苔薄白。
脉象：脉沉细无力。
治法：温阳益气方药：保元汤加减：人参、黄芪、肉桂、生姜、甘草。
针灸：喘不能平卧者，取肺腧、合谷、膻中穴；心悸不宁者，取曲池；水肿者，取水分、水道、阳陵泉；咳嗽痰多者，取尺泽、丰隆。
证候：心悸气喘，咯吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷，口唇青紫，尿少腹胀。
舌象：舌暗淡胖，苔白滑。
脉象：细促或结代。
治法：温阳利水方药：真武汤加减：炮附子、茯苓、白芍、白术、生姜。
急性心力衰竭急诊服务规范
急性心力衰竭急诊服务规范
一、对于急性心衰的患者，分诊处直接送入抢救室。
二、急诊科医生迅速对病情进行评估：
1、患者若濒临死亡，立即心肺复苏。
2、患者神志清楚取半靠位，心电血氧血压监测，吸氧、保持气道通畅，建立静脉通道，完成ECG检查。
3、平均血压≥70mmHg患者，给予血管扩张剂，利尿剂，吗啡。
4、平均血压<70mmHg患者，给予补液，有条件进行有创血流动力学监测。
若SBP<85mmHg，同时给予正性肌力药，升压药。
5、高流量鼻导管或面罩吸氧SaO
<95%患者，实施有创或无创机械通气治疗。
2
三、在30min内完成以下检查：
1、血常规+血型,电解质，肾功能，血糖，心肺五项（CK-MB、D-二聚体、肌钙蛋白I、肌红蛋白、脑钠肽），血气分析；
2、其他：PDE，肺CT；
四、心血管科医师应在接到会诊通知10分钟内到达急诊，协助病因诊断和治疗。
五、收入监护室进一步治疗。
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心力衰竭诊疗规范概述心力衰竭(简趁心衰)是由于任何心脏结构或者功能异常导致心室充盈或者射血能力受损的 一组复杂临床综合征， 其主要临床表现为呼吸艰难和乏力(活动耐量受限) ，以及液体潴留(肺 淤血和外周水肿)。
心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心 血管病之一。
依据左心室射血分数(LVEF)，心衰可分为 LVEF 降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction ，HF-rEF), LVEF 中间值的心衰 (heart failure with mid-range ejection fraction, HFmrEF)和 LVEF 保留的心衰 (heart failure with preserved left ventricular ejection fraction ，HF-pEF)(表 1) 。
LVEF 是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治 疗反应相关。
根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。
在原有慢 性心脏疾病基础上逐渐浮现心衰症状、 体征的为慢性心衰。
慢性心衰症状、 体征稳定 1 个月 以上称为稳定性心衰。
慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰， 如失代偿蓦地发生则称为急性心衰。
急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。
慢性心衰患者的临床评估一、临床状况评估(一)判断心脏病的性质及程度1．病史、症状及体征：详细的病史采集及体格检查可提供各种心脏疾病的病因线索。
接诊时要评估容量状态及生命体征，监测体质量，估测颈静脉压，了解有无水肿、夜间阵发 性呼吸艰难以及端坐呼吸。
表心衰类型 1 症状±体征a 2 LVEF<40% 3 --a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )b ．舒张功能不全LVEF=左室射血分数； LAE=左心房扩大； LVH=左心室肥厚 a ． 心衰早期(特别是HFpEF )和用利尿治疗的患者可能没有体征；症状±体征a LVEF>50% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附加标准：a ．相关的结构性心脏 病(LVH 和/或者LAE )症状±体征a LVEF<40%~49% 1.利钠肽水平升高b 2.至少符合以下一条附 加标准：2．心衰的常规检查：(1)二维超声心动图及多普勒超声：可用于：①诊断心包、心肌或者心瓣膜疾病。
②定量分析心脏结构及功能各指标。
③区别舒张功能不全和收缩功能不全。
④估测肺动脉压。
⑤为评价治疗效果提供客观指标。
LVEF 可反映左心室功能，初始评估心衰或者有可疑心衰症状患者均应测量，如临床情况发生变化或者评估治疗效果、考虑器械治疗时，应重复测量。
不推荐常规反复监测。
推荐采用改良 Simpson 法。
(2)心电图：可提供既往心肌梗死(MI)、左心室肥厚、广泛心肌伤害及心律失常等信息。
有心律失常或者怀疑存在无症状性心肌缺血时应作 24 h 动态心电图。
(3)实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化(包括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等 (I 类， C 级)，应列为常规。
对某些特定心衰患者应进行血色病或者 HIV 的筛查，在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。
(4)生物学标志物：①血浆利钠肽[B 型利钠肽(BNP)或者 N 末端 B 型利钠肽原(NT-proBNP)] 测定：可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断， BNP<35ng/L，NT-proBNP<125 ng/L 时不支持慢性心衰诊断，利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后。
②心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白(cTn)可用于诊断原发病如 AMI，也可以对心衰患者作进一步的危（wei）险分层。
③其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激素紊乱及心肌和基质重构的标记物已广泛应用于评价心衰的预后，如反映心肌纤维化的可溶性 ST2 及半乳糖凝集素-3 等指标在慢性心衰的危（wei）险分层中可能提供额外信息。
(5)X 线胸片(Ⅱa 类，c 级)：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。
3．心衰的特殊检查：用于部份需要进一步明确病因的患者，包括： (1)心脏核磁共振(CMR)：CMR 检测心腔容量、心肌质量和室壁运动准确性和可重复性较好。
经超声心动图检查不能做出诊断时， CMR 是最好的替代影像检查。
疑诊心肌病、心脏肿瘤(或者肿瘤累及心脏)或者心包疾病时， CMR 有助于明确诊断，对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。
(2)冠状动脉造影：合用于有心绞痛、 MI 或者心脏停搏史的患者，也可鉴别缺血性或者非缺血性心肌病。
(3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或者)代谢显像：前者可准确测定左心室容量、 LVEF及室壁运动。
后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或者缺血性心肌病有一定匡助。
(4)负荷超声心动图：运动或者药物负荷试验可检出是否存在可诱发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。
对于疑为HF—PEF、静息舒张功能参数无法作结论的患者，也可采， EH 舒张性心功能负荷试验，有一定辅助诊断价值。
(5)经食管超声心动图：合用于经胸超声窗不够而 CMR 不可用或者有禁忌证时，还可用于检查左心耳血栓，但有症状心衰患者宜慎用该检查。
(6)心肌活检(Ⅱa 类， C 级)：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于区分心肌炎症性或者浸润性病变。
(二)判断心衰的程度1，NYHA 心功能分级(表 2)：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但与生存率明确相关，而轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡的绝对风险。
2，6 min 步行试验：用于评定患者的运动耐力。
6 min 步行距离<150 m 为重度心衰，150~450 m 为中度心衰， >450 m 为轻度心衰。
表 2 NYHA 心功能分级分级症状Ⅰ活动不受限。
日常体力活动不引起明显的气促、疲惫或者心悸Ⅱ 活动轻度受限。
歇息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲惫或者心悸Ⅲ 活动明显受限。
歇息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲惫或者心悸Ⅳ 歇息时也有症状，稍有体力活动症状即加重，任何体力活动均会引起不适。
如无需静脉给药，可在室内或者床边活动者为Ⅳa 级,不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb 级(三)判断液体潴留及其严重程度对应用和调整利尿剂治疗十分重要。
短期内体质量增加是液体潴留的可靠指标。
其他征兆包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部啰音、肝脏肿大)，以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水，也可结合CVP、床旁超声等血流动力学监测手段来协助评估容量情况。
(四)其他生理功能评价1．有创性血液动力学检查：主要用于严重威胁生命，对治疗反应差的泵衰竭患者，或者需对呼吸艰难和低血压休克作鉴别诊断的患者。
2．心脏不同步检查：心衰常并发心脏传导异常，导致房室、室间和(或者)室内运动不同步，心脏不同步可严重影响左心室收缩功能。
通常用超声心动图来判断心脏不同步。
二、心衰治疗评估(一)治疗效果的评估I ．NYHA 心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。
2．6 min 步行试验：可作为评估运动耐力和劳力性症状的客观指标，或者评价药物治疗效果。
3 ．超声心动图：LVEF 和各心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指标。
4．利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗，但需注意，某些晚期心衰患者利钠肽水平可能正常，或者因肥胖及HF-PEF 存在假性正常的利钠肽水平。
慢性 HF-rEF 的治疗一、普通治疗1.去除诱发因素；2.监测体质量；3.调整生活方式：限钠限水，钠摄入<2g/d，严重低钠血症(血钠<130 mmol/L)患者液体<2 L/d。
严重心衰患者液量限制在 1.5-2.0 L/d;4.宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量,严重心衰伴明显消瘦(心脏恶病质)者，应赋予营养支持。
5．休息和适度运动。
6.综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能，必要时酌情应用抗焦虑或者抗抑郁药物。
7.氧气治疗。
二、药物治疗1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)适应症：ACEI 已被证明可降低HF-rEF 患者的死亡率和发病率，故对全部有症状的患者，如果没有禁忌证或者不能耐受，均推荐使用。
为了达到RAAS 的充分抑制，ACEI 应上调到最大可耐受的剂量。
有证据表明，在临床实践中，大多数患者用ACEI 未达标准剂量。
ACEI 还被推荐治疗无症状的左室收缩功能不全，以降低心衰发生、心衰住院和死亡的风险禁忌证：曾经发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊娠妇女。
以下情况慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐>265.2 umol/L(3 mg/dL)，血钾>5.5 mmoL/L，伴症状性低血压(收缩压<90 mmHg)，左心室流出道梗阻(如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病)等。
用法：从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，普通每隔1-2 周剂量倍增1 次(表3)。
滴定剂量及过程需个体化。
调整到合适剂量应平生维持使用，避免蓦地撤药。
应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高>30％，应减量，如仍继续升高，应停用。
表3 常用ACEI 药物及剂量药物起始剂量目标剂量卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利6.25mg,3 次/d2.5mg,2 次/d5mg,1 次/d5mg,1 次/d50mg,3 次/d10mg,2 次/d20-30mg,1 次/d20-30mg,1 次/d培哚普利雷米普利贝那普利2mg,1 次/d2.5mg,1 次/d2.5mg,1 次/d4-8mg,1 次/d10mg,1 次/d10-20mg,1 次/d2.利尿剂利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或者氯的重吸收，消除心衰时的水钠潴留在利尿剂开始治疗后数天内就可降低颈静脉压，减轻肺淤血、腹水、外周水肿和体质量，并改善心功能和运动耐量。
合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一。
如利尿剂用量不足造成液体潴留，会降低对ACEI 的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。
另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
上述均充分说明，恰当使用利尿剂是各种有效治疗心衰措施的基础。
适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应赋予利尿剂。
应用方法：从小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体质量每天减轻0.5~1.0 kg 为宜。
一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况随时调整剂量(表4)。