病历书写规范讲座00284
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病历书写规范讲座 PPT课件
姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史
门（急）诊病历记录包括 初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较 简单
急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟。 门（急）诊病历应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观 察记录。
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别 要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写 治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分 医院只要求在门诊病历中记载，也 有部分医院参照“２４小时内入出 院记录”超过时间收住入院。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
门（急）诊病历记录包括 初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。 与初诊比较：病史和体检均较 简单
急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟。 门（急）诊病历应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观 察记录。
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行 体征描写上须通过望闻问切四诊，特别 要注意舌象、脉象 诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断 治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写 治法、方药、用法 其他与西医门诊病历相同
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分 医院只要求在门诊病历中记载，也 有部分医院参照“２４小时内入出 院记录”超过时间收住入院。
对按照有关规定需取得患者同意方可进行 的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、 实验性临床医疗等），应当由患者本人签署 同意书。 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其 法定代理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字， 没有近亲属的，由其关系人签字
为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
2024病历书写基本规范讲座
胆绞痛：每次发作持续数小时 阑尾炎：右下腹持续性疼痛、阵发
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
2024病历书写基本规范讲座
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4
3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42
30-42
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
性加剧 （4）缓解：十二指肠溃疡病：进食后疼痛缓解
现 病 史（四）
4、病情发展与演变 （1）好转：通过治疗后 （2）间歇性（时好时坏）—如溃疡病、活动期有
症状 ，愈合期无症状 （3）逐渐加重 （4）加剧：①如肺结核（慢性）→肺气肿、有轻
度呼吸困难。如突然呼吸困难加剧、胸痛， 要考虑有自发性气胸的可能。 ②心绞痛患者，本次发作加剧，持续时间长， 要考虑心梗的可能。
为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起
如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性
5. 要用医学术语，不照搬患者的言词
主 诉 （三）
特殊情况：
（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出 现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮 肿2周）
（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后 第3次化疗
2024病历书写基本规范讲座
为什么要写病历？病历的医 学价值是什么?
一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存
需要收集保持的资料是法定的。 二、医学资料的传递和共享
病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。 三）医学思维的训练与养成
这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务
经期天数
初潮年龄————绝经年龄或未次月经日期。如：
间隔时间
3-4
3-4
13 ------ 48岁 或 13 ------- 2011-7-16
30-42
30-42
家族史
1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女 性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤 等。
病历书写基本规范培训讲稿课件
病历书写的时间要求：病历 书写的时间不得超过24小 时，不得提前或延后书写
病历书写的常见问题
病历书写的常见错误
病历书写不 规范，如字 迹潦草、错 别字、语句
不通顺等
病历书写不 完整，如缺 少主诉、现 病史、既往
史等
病历书写不 及时，如未 及时记录病 情变化、治
疗措施等
病历书写不 真实，如伪 造、篡改病
病历书写的优缺点分析
优点：病历书写规范，有助于医生准 确诊断和治疗
缺点：病历书写不规范，可能导致误 诊和治疗失误
优点：病历书写详细，有助于医生了 解患者的病情和治疗过程
缺点：病历书写过于简单，可能导致医 生无法准确了解患者的病情和治疗过程
病历书写的改进建议
提高病历书写的规范性和完整性， 确保病历内容准确、完整、清晰
历等
病历书写不 严谨，如诊 断不明确、 用药不合理
等
病历书写 不保密， 如泄露患 者隐私等
病历书写的改进方法
加强病历书写规范培训，提高医 生书写病历的能力和水平
加强病历书写的监督和管理，对 病历书写不规范的行为进行处罚
建立病历书写质量控制体系，定 期检查和评估病历质量
推广电子病历系统，提高病历书 写的效率和质量
病历书写规范有助于提高医 院管理水平，促进医院发展
Hale Waihona Puke 病历书写的基本要求01
病历书写应遵循客观、真实、准确、 02
病历书写应使用规范、标准的医学术
及时、完整的原则
语和计量单位
03
病历书写应按照规定的格式和内容进 04
病历书写应保持整洁、清晰、易于辨
行书写
认，避免涂改和错别字
05
病历书写应遵循保护患者隐私的原则， 06
病历书写的常见问题
病历书写的常见错误
病历书写不 规范，如字 迹潦草、错 别字、语句
不通顺等
病历书写不 完整，如缺 少主诉、现 病史、既往
史等
病历书写不 及时，如未 及时记录病 情变化、治
疗措施等
病历书写不 真实，如伪 造、篡改病
病历书写的优缺点分析
优点：病历书写规范，有助于医生准 确诊断和治疗
缺点：病历书写不规范，可能导致误 诊和治疗失误
优点：病历书写详细，有助于医生了 解患者的病情和治疗过程
缺点：病历书写过于简单，可能导致医 生无法准确了解患者的病情和治疗过程
病历书写的改进建议
提高病历书写的规范性和完整性， 确保病历内容准确、完整、清晰
历等
病历书写不 严谨，如诊 断不明确、 用药不合理
等
病历书写 不保密， 如泄露患 者隐私等
病历书写的改进方法
加强病历书写规范培训，提高医 生书写病历的能力和水平
加强病历书写的监督和管理，对 病历书写不规范的行为进行处罚
建立病历书写质量控制体系，定 期检查和评估病历质量
推广电子病历系统，提高病历书 写的效率和质量
病历书写规范有助于提高医 院管理水平，促进医院发展
Hale Waihona Puke 病历书写的基本要求01
病历书写应遵循客观、真实、准确、 02
病历书写应使用规范、标准的医学术
及时、完整的原则
语和计量单位
03
病历书写应按照规定的格式和内容进 04
病历书写应保持整洁、清晰、易于辨
行书写
认，避免涂改和错别字
05
病历书写应遵循保护患者隐私的原则， 06
病历书写规范讲座PPT课件
36
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
▪ 病程记录的要求及内容
（一）首次病程录由经治医师或值班 医师书写。应当在患者入院8小时内 完成。内容包括病例特点、诊断依 据及鉴别诊断、诊疗计划等。 该项内容已显得相当重要。
37
（二）日常病程记录由医师书写，也可 以由实习医务人员或试用期医务人员 书写。首先标明日期，另起一行记录 具体内容。根据病危——病重——稳 定——稳定的慢性病顺序，分别在1— —2——3——5天记录一次。其中病 危患者记录要具体到分钟。
11
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
12
▪ 上级医务人员有审查修改下 级医务人员书写的病历的责 任。修改时，应当注明日期， 修改人员签名，并保持原记 录清楚、可辨。
13
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 写病历的，有关医务人员应当 在抢救结束后6小时内补记，并 加以注明。
16
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关 情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
17
门（急诊）病历书写 要求及内容
18
▪ 门（急）诊病历内容包括门 诊病历首页（门诊手册封 面）、病历记录、化验单 （检验报告）、医学影像资 料等。
▪ 省卫生厅明确表示不允许“电子病历”。 谁搞电子病历谁负责。但近期“电子病历” 在全国成为热门话题。
▪ 体检单已大幅度调整。
53
▪ 减少了专科病历，仅留产科及新生儿专科 病历。
▪ 在我省，对住院病人实行72小时谈话制已 越来越强调。
▪ 体内留置医疗用品需记录型号。 ▪ “入院录”的概念已淘汰。 ▪ 急诊手术后到病房，其首次病程录和术后
14
病历书写规范讲座共62页文档
门（急）诊病历首页（门诊手册 封面）的内容
姓名 性别 出生年月 民族 婚姻状况 职业 工作单位 住址 药物过敏史
门（急）诊病历记录包括 初诊病历记录和复诊病历记 录。
初诊病历
就诊时间：要确切 科别：别忘记 主诉：要规范 现病史：要详细 既往史：要提及 阳性体征、必要的阴性体征：要记录 辅助检查结果：灵活掌握 诊断及治疗意见：要具体 医师签名：要全名
关于中医门诊病历
中医术语的使用依照有关规定、规范执 行
体征描写上须通过望闻问切四诊，特别 要注意舌象、脉象
诊断上包括西医诊断和中医疾病与证候 诊断
治疗意见上要遵循辨证论治原则，描写 治法、方药、用法
其他与西医门诊病历相同
留观病历问题
《规范》未明确规定如何书写 部分医院参照“住院病历”，部分
医院只要求在门诊病历中记载，也 有部分医院参照“２４小时内入出 院记录”超过时间收住入院。
三、 住院病历书写要 求及内容
住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录、 出院记录（或死亡记录）、病程记录 （含抢救记录）、疑难病例讨论记录、 会诊意见、上级医师查房记录、死亡 病例讨论记录等。
复诊内容为：就诊时间、科别、 主诉、病史、必要的体格检查 和辅助检查结果、诊断、治疗 意见和医师签名等。
与初诊比较：病史和体检均较 简单
急诊病历书写就诊时间应当具 体到分钟。
门（急）诊病历应当由接诊医 师在患者就诊时及时完成。
抢救危重患者时，应当书写抢 救记录。对收入急诊观察室的 患者，应当书写留观期间的观 察记录。
病历书写规范培训讲座PPT课件
02 门诊病历书写要点与技巧
门诊病历基本结构
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、职业、 联系方式等。
主诉
患者就诊的主要原因及持续时间。
现病史
详细记录患者当前病情、症状、体 征等。
门诊病历基本结构
01
02
03
既往史
患者过去的健康状况、患 病及治疗情况。
个人史
包括生活体各部位的检 查结果。
病历书写规范培训讲座ppt课件
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 门诊病历书写要点与技巧 • 住院病历书写要点与技巧 • 电子病历系统操作指南 • 法律法规与伦理要求 • 持续改进与质量提升策略
01 病历书写基本概念与重要 性
病历定义及作用
01
病历是医疗活动的真实 记录，反映患者病情及 诊疗过程。
书写过程中出现错字时， 病历书写规范的意义在 应当用双线划在错字上， 于提高医疗质量，保障 保留原记录清楚、可辨， 医疗安全，维护医患双 并注明修改时间，修改 方权益。 人签名。不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去 除原来的字迹。
常见错误类型及后果
书写潦草、字迹不清
影响阅读，可能导致误诊、误治。
记录不完整、有遗漏
提出针对法律责任风险的防范措 施和建议，如加强培训、完善制 度等。
06 持续改进与质量提升策略
定期自查自纠机制建立
设立定期自查时间表
规定自查频率、时间节点和 负责人。
制定自查标准
明确自查内容、要求和合格 标准。
发现问题及时整改
对自查中发现的问题进行分 类、分析和整改，确保问题 得到及时解决。
参加培训交流活动，提高技能水平
引入先进管理工具
借鉴先进的管理工具和方法，如 PDCA循环、六西格玛等，优化病 历书写流程和管理体系。
病历书写基本规范科室讲课演示精品PPT课件
现病史具体内容
5).发病以来诊治经过及结果： 记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详 细经过及效果。 内容：
①病后曾在何时、何地就诊？作过何种检查？结果诊断如何？ ②作过什么治疗：药名、剂量、途径、疗效，有无不良反应。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。
现病史具体内容
现病史具体内容
4).伴随症状：主要症状的同时又出现其他症状，这往往 是鉴别诊断的依据。
①腹泻伴呕吐—可能为急性胃肠炎（饮食不洁或误食等） ②腹泻伴里急后重——可能为菌痢 ③急性上腹痛，若伴恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸和休 克，要想到有急性胰腺炎的可能。
与鉴别诊断有关的阴性症状：
某种病按规律常出现的伴随症状，实际上没有出现（如肺 癌可 能出现痰带血）这种没有出现的症状，称为阴性症状（可能出现而 没有出现的症状）往往具有重要的鉴别意义。
8. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署 知情同意书，并及时记录。
住院病历的书写要求及内容
1.住院病历内容 包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、 麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗） 同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、 体温单、医学影像检查资料、病理资料等。
6).发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况， 可在现病史后另起一段予以记录。
（职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干 部等，不能笼统地写为工人、干部。）
入院记录的要求及内容
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征） 及持续时间（起病到就诊的时间）。 内容：
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病历书写与法律法规的关系
病历书写是医疗 纠纷处理的重要 依据
病历书写是医疗 质量评估的重要 指标
病历书写是医生 诊断和治疗的重 要参考
病历书写是患者 了解病情的重要 途径
病历书写的基本规
03
范
病历书写的格式规范
页面设置：纸张大小、页边距、 字体、字号等
病历结构：封面、目录、正文 等
正文格式：病史记录、诊断分 析、医嘱等
YOUR LOGO
20XX.XX.XX
病历书写基本规范培训讲座课 件ppt
汇报人：
目 录
01 单 击 添 加 目 录 项 标 题 02 病 历 书 写 的 重 要 性 03 病 历 书 写 的 基 本 规 范 04 病 历 书 写 的 内 容 要 点 05 病 历 书 写 的 常 见 错 误 与 防 范 06 病 历 书 写 与 医 疗 质 量 控 制
添加 标题
加强法律法规宣传教育：加强对医护人 员的法律法规宣传教育，提高医护人员 的法律意识和法律素养，减少因法律意 识不足导致的医疗纠纷。
YOUR LOGO患沟通：建立良好的医患关系， 提高患者对医生的信任度和满意度，减 少因沟通不畅导致的医疗纠纷。
添加 标题
添加 标题
完善医疗质量监控体系：通过加强医疗 质量控制和评估，及时发现并纠正医疗 过程中的问题，提高医疗质量和安全水 平。
建立医疗纠纷处理机制：建立完善的医 疗纠纷处理机制，包括投诉渠道、调解 程序、仲裁机构等，确保医疗纠纷得到 及时、公正、合理的解决。
诊断结论：包括诊断名称、诊断 依据、诊断结果等信息
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
检查报告：包括检查日期、检查 项目、检查结果等信息
病历书写规范解读专家讲座
用“→”转接表示。
四、入院诊疗: 指病人住院后由主治医师首次查房所确定诊疗。
如与初步诊疗不符须 于首次查房当日在入 院录上“更正诊疗”
五、 出院诊疗: 指病人出院时医师所做最终中医主要病证诊疗、西医诊疗。
1.主病: 指患者在住院期间确诊主要中医病名。 2．主证: 指患者所患主病主要证候。
主病、主症 分两栏写
病历书写规范解读
第11页
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十一条 门（急）诊病历内容包含门（急）诊病历首页（门（急） 诊手册封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验 资料等。
第十二条 门（急）诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、 出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过 敏史等项目。
汇报粘贴单等。 2.急（门）诊留观病历内容包含：简明病史特点、此次诊疗、诊疗办法
。每次统计要有统计时间，并准确到分钟。统计内容必须包含患者血 压、呼吸、脉博、体温情况。
病历书写规范解读
第15页
3．应对患者症状、体征、治疗以及病情改变情况进行详尽观察，留观病例病程统计 每24小时不得少于2次，急、危、重症随时统计，留观统计应能反应出上级医师查 房制度执行情况。交、接班以及会诊或转诊、收入院、转院、出院等均应有对应 统计。抢救危重患者时，应该书写抢救统计，其内容及要求按照住院病历要求执 行。
病历书写规范解读
第13页
第二章 门（急）诊病历书写内容及要求
第十五条 急诊留观统计是急诊患者因病情需要留院观察期间统 计, 重点统计观察期间病情改变和诊疗办法, 统计简明扼要, 并 注明患者去向。抢救危重患者时, 应该书写抢救统计。门（急） 诊抢救统计书写内容及要求按照住院病历抢救统计书写内容及 要求执行。
病历书写规范培训讲座PPT课件
01
总结词
遵循医学术语规范
03
总结词
尊重患者隐私
05
02
详细描述
病历书写应使用简洁明了的语言，避免使用 过于专业或晦涩难懂的词汇，确保准确表达 患者病情和医生的诊断意见。
04
详细描述Байду номын сангаас
病历书写应遵循医学术语规范，准确 使用医学术语描述患者病情和医生的 诊断意见，提高病历的医学专业性。
06
详细描述
病历书写过程中应尊重患者隐私，避免泄露患 者个人信息和敏感数据，保护患者的隐私权益。
总结词
内容完整、准确无误
详细描述
病历书写应包含患者基本信息、主诉、现病史、既往史 、家族史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，确保内 容完整、准确无误。
总结词
逻辑严密、条理清晰
详细描述
病历书写应遵循逻辑顺序，条理清晰，层次分明，便于 医生快速了解患者病情，提高诊疗效率。
病历书写语言规范
总结词
语言简洁、表达准确
06
培训总结与展望
培训收获与体会
01
掌握了病历书写的基本 规范和要求，了解了病 历在医疗流程中的重要 性。
02
03
学习了如何准确、清晰 地记录患者病情和诊疗 过程，提高了病历质量。
了解了不同科室和专业 的病历书写特点和方法， 增强了跨学科的沟通与 合作能力。
04
培训过程中得到了专业 讲师的指导和帮助，加 深了对病历书写的认识 和实践能力。
案例二：准确表述病情的病历
总结词
准确描述，无歧义
详细描述
该病历在描述病情时使用了准确、专 业的医学术语，没有使用模糊或含糊 不清的措辞，保证了信息的准确性和 可靠性，避免了可能产生的歧义。