脑卒中急性期降压治疗
卒中知识考试
C:如血压严重升高，应选用一些作用较强的降压药物，使血压快速降至正常水平
D:血压超过140/90mmHg就应加用降压药物
4.降低卒中发生的关键是（ ）
A:尽早治疗B:正确治疗C:早期预防D:使用保健品
5.哪些季节容易发生脑卒中？（ ）
A:夏秋季B:冬春季C:秋冬季D:夏冬季
4.在进行溶栓时如出现、、
或，，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。
5.rt-PA使用方法：最大剂量,
用0.9%生理盐水100ml稀释，首次静脉推注药量，余下在时间内在注射泵内推注完毕。尿激酶最大剂量,用0.9%生理盐水100ml稀释，在时间内在注射泵内推注完毕。
四、问答题（每题15分）
一、下肢深静脉血栓的预防？
D:是脑卒中最常见的发病类型
3.若在体检时发现有腔隙性脑梗死，那病人应该做到是（ ）
A:及时治疗高血压、糖尿病、高脂血症等疾病
B:戒烟C:在医生的指导下服用适当的药物
D:病灶范围很小，所以不必紧张，在家多休息即可。
4.以下关于对血管性痴呆的描述中，正确的是（ ）
A:其患病率高于阿尔茨海默病(老年性痴呆）
A:3~6小时B:12小时C:6~12小时D:24小时之内
9病人若被查出脑动脉狭窄，可考虑的治疗方式是（ ）
A:溶栓治疗B:支架置入术
C:脑动脉狭窄手术D:血管内栓塞术
10每年的几月几号是“世界脑卒中日”（ ）
A:12月1日B:5月31日C:10月29日D:6月14日
二、多选题（每题3分）
1关于脑血栓和脑栓塞两者的区别，下面哪些描述是正确的？（ ）
B:痴呆的表现和老年性痴呆相似C:有明显的脑梗死病史
急性脑卒中血压的管理
急性脑卒中血压管理----卒中治疗中永恒的主旋律高血压作为脑血管病最重要的、独立的危险因素，收缩压和舒张压的升高都与脑卒中的发病风险正相关，并呈线性关系。
研究表明收缩压大于160mmhg和舒张压大于95mmhg，卒中相对风险约为血压正常者的4倍！为了不让悲剧的发生，我们必须在一二级预防重把控制血压作为重中之重，有效控制高血压可使卒中发生率减少一半，这是大家都明白的共识。
[治疗]急性脑血管病后第一周，血压可以自动下降，使得临床医师更倾向于保守。
然而，在脑血管病的急性期（1周内），在缺血的脑组织，脑的自动调节功能受损，使得脑血流的与外周血压的改变成比例。
这可能与在缺血区，脑血管已经最大限度的扩张，在血压降低时血管已经不能再进一步扩张有关。
过于积极的控制血压可以梗塞灶的扩大，并导致病情加重。
另一方面，血压过高可以增加缺血区的出血转化机会，尤其是在使用可以增加出血倾向的抗凝、抗血小板和纤溶等药物时。
另外，脑血流的过度灌注可以加重脑水肿，尽管这一推测未被多数证实。
一、急性脑血管病患者降压药物的使用原则急性脑血管病的血压增高的治疗指南基于以下原则：1）使用短效药物，容易控制，避免引起血压的过度降低和突然降低，首选的药物是静注拉贝洛尔、依托普利，更为积极且容易控制的方法是静滴硝酸甘油、硝普钠和艾司洛尔。
在急诊室最常用的是舌下含服硝苯地平，但舌下含服硝酸甘油应视为二线药物，因为与静脉用药相比，起效慢、难以控制，引起的血压下降较为急速；2）低剂量开始；3）避免降低脑血流量的药物（如：普萘洛尔，倍他乐克）；4）除了心衰之处，避免使用利尿药物；5）应定期进行神经系统检查，观察有无肌力和意识状态的改变。
如何出现神经系统症状或体征的加重，则血压的处理应更加保守。
二、缺血性脑血管病的血压处理指南由于缺血脑组织脑血流的自动调节功能完全或部分丧失，在缺血局部脑血流的维持几乎完全依赖于动脉血压。
大部分缺血性脑血管病的患者具有高血压病史，基础动脉压高，脑血流的自动调节范围更高、更窄。
2020年脑卒中规范化诊治简明手册4.调控血压篇
第四节脑卒中的血压调控一、缺血性脑卒中/TIA患者血压如何管理？1）急性期：①缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。
应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。
②血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有特殊疾病（严重心肾功能不全、主动脉夹层、高血压脑病）的患者，可予降压治疗，并严密观察血压变化。
可选用拉贝洛尔、尼卡地平（优点：静脉点滴、半衰期短、容易调控、对脑血管影响小；最好应用微量输液泵）等静脉药物，避免使用引起血压急剧下降的药物（舌下含服短效硝苯地平慎用）。
③卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。
可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。
2）恢复期：①卒中后若病情稳定，血压持续≥140mmHg/90mmHg，无禁忌症，可于起病数天后恢复使用发病前服用的降压药物或开始启动降压治疗(Ⅰ，A)。
②早期（24小时-7天）持续存在的高血压可以采取较为积极的降压治疗，一般控制收缩压＜185mmHg或舒张压＜110mmHg是安全的；病情轻时甚至可以降低到＜160／90 mmHg以下；但卒中早期降压24小时内不应超过原有血压水平的15%。
（五年制神经病学教材.第七版）③由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%～99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至90 mmHg以下(Ⅱ，B)和高强度他汀治疗。
由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响(Ⅳ，D)。
（新增）④可能为小血管病的皮质下小梗死，SBP控制在130mmHg可能是合理的。
（IIb,B）总结：按照分层策略控制脑梗死血压-少见情况：双侧ICA严重狭窄，可能SBP不能＜160mmHg；-其他脑梗死（含颅内A狭窄）：＜140/90mmHg；-小血管病降压更积极：SBP＜130mmHg。
缺血性脑卒中急性期血压应如何管理重点
很显然，上述观察结果对临床实践的指导也不 是很明确。 所以，在实际工作中一定要以脑血流自 动调节特点为基础，依据患者的个体情况，参考血压 情况及血压增高的原因，进行 ＩＳ ／ＴＩＡ 急性期血压 管理。
（ 收稿日期：２０１６－０８－０８）
（ 本文编辑：姜民慧）
当明确了上述两个因素之后，对 ＩＳ ／ＴＩＡ 急性期 就需特别关注脑大动脉的病变情况、血容量情况以 及血压升高的原因，从而安排相应的治疗措施，这是 基本原则。 所以，针对 ２０１４ 年的诊治指南，除了应 根据血压水平、急性期血压升高的原因等情况进行 血压管理，应该强调 ＩＳ ／ＴＩＡ 的病因和分型，只是考 虑到在短时间内基层医院的医生很难做到这一点， 因此没有强调这一点（ 可行性问题）。 而了解有无 高血压病史是应该做到的，因为长期高血压会使脑 血流的自动调节上限及下限均向较高的水平移动， 这一点对血压管理有指导作用。 病情轻重的原因很 复杂，关键还是看脑动脉特别是大动脉的病变、血容 量、血压及血压升高的原因。 由于血压可以间接地 反映血容量的情况，所以 ２０１４ 年的诊治指南中只强 调根据血压和血压升高的原因进行 ＩＳ ／ＴＩＡ 的血压
脑卒中合并高血压病例解析2
方案：我们给予阿替普酶（标准剂量0.9mg/kg*68kg） 61.2mg（6.12mg缓慢 静推、55.08mg入液静点1小时之内静点）治疗。
治疗方案
急性期
2.降压治疗
指南对于急性期控制血压的建议：准备溶栓者，血压应控制在收缩压小于
180mmHg、舒张压小于100mmHg 血压高的患者，如果别的方面适合rtPA治疗，在溶栓治疗开始之前要降压，收 缩压小于等于185mmHg、舒张压小于等于110mmHg（IB） 一个合理的降压目标是在卒中后最初24小时内将血压降低大约15%,。除非舒张 压大于120mmHg或收缩压大于220mmHg，不需要使用降压药物（IC）。 —中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 方案：此患者溶栓前血压147/94 mmHg，根据指南未使用降压药物。
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收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）
6/24/2015
住院期间血压变化图
180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2.27am 2.27pm 2.28am 2.28pm 3.1am 3.1pm 3.2am 3.2pm 3.3am 3.3pm 3.4am 收缩压 舒张压 92 90 90 80 150 142 167 147 154 157 150 147 146 148 150
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6/24/2015
药物治疗方案
急性脑卒中的早期症状识别及急诊治疗
脑病、动脉夹层、肾功 能不全
降压可能的危害
降低坏死区域的脑灌注从 而加重神经功能缺损
急性缺血性卒中的降压原则
患者血压明显升高时需要降压。目标是在卒中后最初24 小时内将血压降低大约15%。
目前的共识是，除非收缩压＞220 mmHg 或平均血压 ＞120 mmHg，不需要使用降压药
脑血管病典型症状——5个突然
Sudden
trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination
突然发生的行走困难，头晕或平衡协调困难
脑血管病典型症状——5个突然
Sudden
trouble seeing in one or both eyes 突然发生的单双眼黑朦或视力障碍
监护病情
急诊 血液学 检查
12导联心电图
神经科查体
神经 影像学检查
积极配合检查
真的是脑中风吗？
医生说还要 观察病情，并且 做一些检查，才
能最后 确诊。
积极配合检查
脑中风的种类及病变部位
大概所有 的病灶我都 能显示出来
发病不久，可以确认有无异 常，但发病几天后会有不明 显之处。
发病后不久并不会出现异常而且6-24 小时之后多半可以确认异常，但有时 无法找到梗塞灶。
药物
手术
减少死亡 减轻残疾 挽救生命 去除病因
基于时间的急性缺血性卒中治疗策略
0小时
• 接诊 • 评价 • 诊断
0—4.5小时
• 紧急药物溶 栓（静脉） 治疗
4.5—8小时
• 多模式影 像指导下 的超时间 窗溶栓治 疗
• 动脉溶栓 • 神经保护 • 其他非药
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】
脑卒中急性期的血压管理【2021指南】↓↓↓点击进入↓↓↓指导规范1.脑卒中急性期应密切监测血压，减少血压波动的诱因。
2.自发性脑出血患者160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的。
3.缺血性脑卒中，如准备血管再通治疗，推荐应用静脉注射药物将血压控制在180/105 mmHg 以下；若未进行血管再通治疗，目前血压控制意见因证据尚不充分而未完全明确，需结合患者的具体情况判定。
4.蛛网膜下腔出血者，建议将血压控制在收缩压＜160 mmHg 水平，同时注意保持脑灌注压。
不同类型脑卒中的血压管理01自发性脑出血的血压管理降压时机及速度：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，急性脑出血患者收缩压＞220 mmHg 时，应积极使用静脉抗高血压药物降低血压；当收缩压＞180 mmHg 时，可使用静脉抗高血压药物控制压，根据患者临床表现调整降压速度。
脑出血患者不仅需要降低收缩压峰值水平，同时也需要密切监测血压以减少血压变异性和维持足够的脑灌注压。
血压管理目标：根据《中国脑出血诊治指南（2014）》，160/90 mmHg 可作为参考的降压目标，早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证。
抗高血压药物的选择：根据《中国脑出血诊疗指导规范（2015）》，常用的静脉抗高血压药物为尼卡地平、乌拉地尔、硝酸甘油等；常用的口服抗高血压药物为长效钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、β1 肾上腺素能受体阻滞剂等。
静脉药物应用时应注意避免使用硝普钠，因其可能具有升高颅内压和抑制血小板聚集的副作用。
02缺血性脑卒中急性期的血压管理降压时机及速度：A. 对于急性缺血性脑卒中患者，如伴有其他合并症(如合并急性冠状动脉事件、急性心力衰竭、主动脉夹层、溶栓后症状性颅内出血、子痫或先兆子痫等）可早期启动降压治疗。
B. 对于未进行血管再通治疗的急性缺血性脑卒中患者，若血压＜220／ 120 mmHg 并且无合并症，需要紧急降压治疗，在脑卒中发生后最初的48～72 小时内，给予降压治疗不能预防死亡或改善神经功能预后。
《急性缺血性脑卒中降压治疗对预后的影响》范文
《急性缺血性脑卒中降压治疗对预后的影响》篇一一、引言急性缺血性脑卒中（S）是一种严重的脑血管疾病，其特点是发病突然、进展迅速，具有高发病率、高死亡率和高致残率的特点。
高血压是S的常见危险因素之一，降压治疗对于改善S患者的预后具有重要作用。
本文旨在探讨急性缺血性脑卒中降压治疗对预后的影响。
二、文献综述（一）高血压与急性缺血性脑卒中的关系高血压是导致急性缺血性脑卒中的重要危险因素之一。
高血压会导致脑动脉血管的狭窄、痉挛、阻塞，从而导致脑组织的缺血缺氧和损伤，进一步导致脑卒中发生。
降压治疗能够有效地控制高血压患者的血压水平，降低脑血管事件的发病风险。
（二）急性缺血性脑卒中的降压治疗目前，对于急性缺血性脑卒中患者的降压治疗主要采取药物和非药物治疗相结合的方法。
药物治疗主要包括口服降压药、静脉滴注降压药等，非药物治疗包括改善生活习惯、控制饮食等。
降压治疗的目标是使患者的血压控制在合适的范围内，以降低脑卒中的复发风险和改善患者的预后。
三、研究方法本研究采用回顾性分析的方法，收集了某医院近五年内收治的急性缺血性脑卒中患者的临床资料。
根据患者是否接受降压治疗，将患者分为两组，即降压治疗组和未治疗组。
通过对比两组患者的预后情况，分析降压治疗对预后的影响。
四、结果分析（一）患者基本情况本研究共收集了200例急性缺血性脑卒中患者，其中降压治疗组100例，未治疗组100例。
两组患者的基本情况相似，年龄、性别、病程等指标均无统计学差异。
（二）降压治疗对预后的影响1. 生存率比较：经过统计，降压治疗组的生存率明显高于未治疗组。
这表明降压治疗能够有效地改善急性缺血性脑卒中患者的预后。
2. 神经功能恢复情况：降压治疗组在神经功能恢复方面也表现出更好的效果。
经过治疗后，降压治疗组患者的神经功能评分明显高于未治疗组。
3. 并发症发生率：降压治疗组在降低并发症发生率方面也表现出较好的效果。
例如，降压治疗组患者的肺部感染、心血管事件等并发症的发生率明显低于未治疗组。
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2005年开始 美国NINDS (National Institute of Neurological Disease and Stroke, 国立神经病及中风研究所)
3. 4.
探讨ICH血压控制水平
SBP：170-200、140-170、110-140mmHg
ICH：血 压
平均动脉压 > 140mmHg 降颅压后SBP > 180mmHg DBP > 120mmHg
5. 6.
总结
降压药物选择：无统一规范应用药物
降压药物选择原则：有效、持久降压，不影响重要 器官血流量 具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同
死 亡 率 明 显 升 高
血压过高者降压极其重要
ICH
（中国CVD指南）
1.
SBP≥220或DBP≥110mmHg：脱水同时慎重平稳降 压；略高于发病前水平或180/105mmHg左右
2.
SBP 170~220mmHg或DBP 100~110mmHg：先不降 压，脱水降颅压使血压降低；观察血压，如继续升 高，按前者处理
脑卒中分类
(1995年全国第四届脑血管病学术会议)
1.
蛛网膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage, SAH)
脑出血 (intracerebral hemorrhage, ICH)
2.
3.
脑梗死 (cerebral infarction)
TIA ! (CVD)
脑卒中急性期降压治疗
（中国CVD指南）
总原则：个体化治疗
每个患者基础血压不同
1.
2.
对降压药敏感性不同
合并其他疾病不同
3.
CVD血压控制最理想范围，目前还无统一标准
脑卒中急性期降压治疗
（中国CVD指南）
1. 2. 3. 4.
基本原则
积极、平稳控制过高血压 避免降压过低、过快 降压过程监测血压变化 降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降血 压致脑缺血 维持降压效果平稳 降压过程中注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾
脑卒中急性期降压治疗
王会青
背景
CVD死亡
城市：已上升至第一、二位
1.
2.
农村：上世纪90年代初列第三位；90年代后期升至第
二位 中国CVD死亡人数：相当于发达国家CVD死亡人数总和
3.
国内7城市和21省农村CVD流调
发病率
城市 219/10万
死亡率
116/10万 142/10万
时点患病率
719/10万 394/10万
3.
分水岭脑梗死
原因：多发颅内外血管狭窄
慎重降压 过快过低 脑组织灌注不足 加重原有病情 诱发新梗死
1. 2. 3.
总结
1. 2. 3. 4.
总原则：个体化治疗 基本原则 积极、平稳控制过高血压
避免降血压过低、过快
严密监测血压 降压宜慢：血压自动调节功能差，急速大幅降压致 脑缺血 维持降压效果平稳 注意保护靶器官，尤其是脑、心、肾
1.
2. 3. 4. 5. 6.
卒中后应急
高颅压 疼痛 既往高血压 低氧的生理反应 膀胱冲盈
ICH：血 压
1. 2.
血压过高 病情加重和死亡高危因素，需立即控制 减轻血肿扩大及维持合适的脑灌注压 (cerebral
perfusion pressure, CPP = 平均动脉压 颅内压)
前6小时血压升高明显，需紧急处理；避免CPP过低 而加重血肿周围缺血
2.
脑梗死
（中国CVD指南）
脑梗死溶栓治疗前后
1.
SBP >180mmHg或DBP >105mmHg：及时降压 治疗，防止继发性出血 最好使用微输液泵静注硝普钠，能随时、迅速、 平稳降压至所需水平，具体用法：
2.
1~3μg/kg/min
3.
其他：利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘 油等
降压方法
1.
PET：平均动脉压降低15%不导致脑血流减少
基础血压与血肿扩大不相关
SBP高者更易发生血肿扩大
急性期降压过快与死亡率增加相关 CPP >60 mmHg
ICH：血 压
（Antihypertensive Treatment in Acute
Cerebral Hemorrhage (ATACH) Pilot Study）
6.
7.
其他
原因未明
脑梗死
（中国CVD指南）
原则
1.
不同类型脑梗死，高血压处理不同 需降压治疗者，建议首选静脉用药，最好用微 量输液泵 降压治疗中，避免血压降得过低而加重脑梗死
2.
3.
脑梗死
（中国CVD指南）
早期脑梗死
1.
血压可不高程度升高；程度与病灶大小、部位及 病前是否患高血压病有关
2.
根据血压升高程度、患者整体情况和基础血压决 定处理措施
SBP 185~220mmHg或DBP 110~120mmHg，不必 急于降压治疗，严密观察血压变化 血压 > 220/120mmHg，予缓慢降压治疗，严密 观察血压变化，防止血压降得过低
3.
4.
脑梗死大面积脑梗死和溶栓治疗后 一旦发生出血脑梗死，应使SBP ≤180mmHg或 DBP ≤105mmHg
回顾研究：入院时SBP > 160 mm Hg与血肿扩大相关
ICH：血 压
缺乏ICH血压水平前瞻性研究结果 以往建议：SBP 180 mmHg和/或平均动脉压<130 mmHg
ICH后几小时内过度控制血压是否可减少出血量而
不减少血肿周围脑灌注？目前尚不明确
ICH：血 压
American Stroke Association
5. 6.
脑卒中急性期降压治疗
（中国CVD指南）
降压药物选择
无统一要求
1.
2.
有效、持久降压，不影响重要器官血流量
具体方法及维持水平：不同类型脑卒中有所不同
3.
SAH
1.
动脉瘤破裂：先天性、动脉硬化性、感染性
血管畸形
2.
3.
脑底异常血管网症 (烟雾病，Moyamoya Disease)
其他 原因未明
3.
SBP <165mmHg或DBP <95mmHg：不需降压治疗，
通过降颅压可达到降血压效果
脑梗死
1. 2. 3. 4. 5.
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死
脑栓塞：心源性、动脉源性、其他 腔隙性梗死 (lacunar infarction) 出血性梗死 (hemorrhagic infarction) 无症状性梗死 (asymptomatic or silent infarction)
SBP > 220mmHg， DBP > 120mmHg Labetalol（拉贝洛尔） 10-20mg, IV, >1-2 min。 每10 min可重复或加倍（Max. 300mg)
2.
尼卡地平IV，开始5mg/h，以后每5 min增加 2.5mg/h，直至理想状态，最大剂量15mg/h
降压幅度不超过10 % -15% DBP > 140mmHg 硝普钠0.5μ g/kg/min，连续监测血压，血压降低 不超过10-15%
高血压病：平均动脉压不超过130 mmHg
开颅手术：平均动脉压不超过100 mmHg
所有病例： SBP须高于90 mmHg 颅压监测： CPP须高于70 mmHg 禁用硝普盐？有可能导致脑血管扩张和高颅压
ICH：血 压
ICH血压总的情况
SBP达210mmHg不一定与血肿扩大或神经功能缺 损加重相关
4.
5.
SAH
（中国CVD指南）
血压升高：降至正常水平
常规静脉滴注尼莫地平：防止血管痉挛；降血压
脱水降颅压：抑制反射性高血压
ICH
1.
原发性
继发性 ICH一般特指原发性脑出血，由高血压等引起、 原发于脑实质内的出血
2.
原发性ICH
85%
慢性高血压或脑淀粉样血管病(CAA)
→ 小动脉损伤
农村地区 185/10万
• 全国每年新发CVD约200万
• 每年死于CVD约150万 • 存活患者数600~700万
CVD 影 响
存活者约3/4不同程度丧失劳动能力，其中约40%
重度致残
每年CVD治疗费用100亿元以上，加间接损失， 每年接近200亿元
高血压
CVD最重要危险因素 >70% CVD由高血压引起 与CVD预后密切相关
→ 自发破裂
继发性ICH
创伤 AVM 颅内动脉瘤 凝血紊乱 肿瘤 脑梗死后出血（出血性梗死） 静脉窦血栓 颅内肿瘤 海绵状血管瘤 硬膜动静脉瘘 静脉瘤 可卡因或服用拟交感药 CNS血管炎 其他：如AMI、PE以及ICVD溶栓并发症
ICH血压升高机制