双侧甲状腺弥漫性肿大的诊断
甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
• 甲状腺被膜：
• 内层称甲状腺固有膜(真被膜) • 外层称甲状腺外被膜(假被膜)，较厚．固定 于环状软骨和气管软骨环上，环状软骨 • 两层被膜间有疏松结缔组织，手术分离时 应在此二层间进行。
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甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
• 甲状腺的血供：两对动脉， • 甲状腺上动脉：颈外动脉， 向下内方走行，于近甲状 腺上极时分为前、后与峡 部三支。 • 甲状腺下动脉：锁骨下动 脉的甲状颈干，向上内方 走行，在达甲状腺下极时 分成上、下两支，上支行 至甲状腺被膜中l／3处与 甲状腺上动脉的后支相吻 合；
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甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
• 甲状腺腺瘤
• 最常见的甲状腺良性肿瘤。分为滤泡状和 乳头状两种，前者较多见。多发生于甲状 腺的一叶内，单发，多见于 40 岁以下的妇 女。腺瘤周围有完整的包膜，无疼痛．也 无压痛，质地中等，表面光滑，可随吞咽 上下移动。乳头状聂腺瘤有时可因凳壁血 管破裂而发生囊内出血，致肿瘤体积在短 时期内迅速增大，局部出现胀痛。
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甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
辅助检查：
血常规 甲状腺功能测定 B超 CT MRI
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甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
• 甲状腺肿块
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22甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
甲 状 腺 肿 块
良 性 肿 块
良性 肿瘤
甲状腺腺瘤 单纯性甲状腺肿
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甲状腺肿块的诊断和鉴别诊断
• 体检
• (1)视诊：注意肿块的部位、大小、形状，局部皮肤颜色， 有无血管充盈，活动颈部和作吞咽动作时肿块有无移动和 受影响。 (2)触诊：是最重要检查方法。是否光滑，活动度，有无压 痛、搏动和震颤以及肿块与颈总动脉的关系。 恶性肿瘤：质地硬，固定，不光滑，无压痛。 炎性肿块：不同程度的红、肿、热、痛及全身发热。 动脉瘤：有扩张性搏动和颤动感。 甲状腺肿块或甲状舌管囊肿：随吞咽动作而上下移动。
甲亢病因临床表现诊断鉴别诊断
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5
第
2 临床表现
章
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6
临床表现
（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多) 1.高代谢症状群：产热和散热增多，蛋白质、脂肪和碳水化合物分解加速 2.神经精神系统兴奋表现 3.心血管系统：心动过速，房性心律失常，房颤，脉压增大，心脏病 4.消化系统：胃肠蠕动增快；肝功能异常 5.肌肉骨骼系统:周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨质疏松 6.其他(生殖、血液） （二）甲状腺肿：弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音左右叶上下极常可听到收缩
6. 妊娠期甲亢
因为甲状腺激素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异 常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出
病因 （1）一过性妊娠剧吐甲状腺功能亢进(transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum, THHG),仅发生于妊娠期间 （2）甲亢合并妊娠 （3）产后GD （4）产后甲状腺炎症（PPT）
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7. 胫前黏液性水肿(pretibial myxedema)
（1）为GD相关自身免疫性病变在皮肤部位的表现 （2）皮肤增厚、粗，结节。汗毛增生，皮损融合，似橡 皮腿
（参见临床表现（四）其他表现）
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8. Graves 眼病（GO,TAO)
分级 眼部症状和体征 0 (N) No signs or symptoms 1 (O) Only signs, no symptoms 2 (S) Soft tissue involvement
甲状腺功能亢进症
病因 临床表现 诊断 鉴别诊断
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1
甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统 兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一种临床综合征。根据甲状腺的功能状态， 甲状腺毒症可分类为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。
甲状腺的超声诊断
彩色多普勒：
腺瘤结节内及周边大多可见丰富的血流 信号。
频谱多普勒：
动、静脉频谱流速增高。并发甲状腺功 能亢进者甲状腺上动脉血流增快，呈高 速低阻频谱图。
甲状腺囊 性病变
01
单纯性囊肿：很少见，以胶样囊肿居多，其有一般囊 肿的特征表现。
02
囊腺瘤：甲状腺腺瘤的囊性变或腺瘤样结节囊性变所 致，占囊性病变的多数。表现为混合性回声区，边清 壁光滑，形态规则，后方可有增强。
除以上四种Ca外，另可见 甲状腺转移Ca，其中以喉 Ca直接侵润甲状腺相对多 见，其次常来自黑色素瘤， 乳腺Ca 、肾Ca、肺Ca等。
甲状腺Ca二维声像图： 甲状腺呈非对称性增大（多为单侧局限性增大） 肿块形态不规则，无包膜或晕环，边界模糊不清，肿块内多呈强弱不等，以低
回声为主（其内亦可见强回声或低回声的斑片状、团块状声像或二者兼有）， 肿块内光点分布不均匀。 部分肿块内可见细小强回声光点，部分伴声影，多位于突起的乳头顶端或肿块 与周边组织交界处。 当肿瘤出现坏死液化时，肿块内可见不规则液暗区（大部分从中心部位开始）。 当声束通过肿瘤时，可发生衰减（但肿瘤小或早期可无明显衰减）。 肿块旁侧声影多呈外展。
甲状旁腺的超声诊断
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解剖复习
患侧甲状腺局部肿大，腺体内可见圆形、椭圆形实质性 肿块。肿块边界清楚，包膜完整，内部回声稍强，光点 细，分布均匀，有时肿块周边可见晕环声像。发生退行 性变者，肿块内出血、囊性变、坏死、纤维化、钙化等。 肿块周围为正常的甲状腺组织。纵切时肿块可随吞咽与 甲状腺一起活动。 腺瘤癌变（10%-25%）时，结节内部 光点分布不均匀，分界不清晰。腺瘤发展为高功能腺瘤 （ 20% ）时，可导致继发性甲状腺功能亢进的声像。
甲状腺疾病的超声诊断
甲状腺功能减退
临床症状：粘液性水肿，基础代谢低。 临床分型：克汀病、幼年粘液性水肿，成人粘液性水肿。 声像图：
●早期甲状腺轻度肿大，边缘欠光滑，边界欠清晰，内部回声 明显减低，或见多个较小的不规则无回声区。
●CDFI：腺内血流信号早期明显增多，可呈火海征，与甲亢难 于鉴别，后期明显减少。
甲状腺先天发育异常
• ●内部回声受病程和治疗的影响，对于未经治疗 的患者腺体回声明显减低，也可出现局灶性减低， 这主要是由于腺体内非均匀的供血增加有关。病程 长而反复发作的患者腺体回声正常或稍强。
• 腺体弹性好，挤压探头后，低回声区范围缩小。 • ●CDFI：甲状腺内血流呈“火海征”。甲状腺上
下动脉增宽，血流加快，阻力减低。峰值可达 70cm/s。
亚急性甲状腺炎、慢 性淋巴性甲状腺 炎（桥本甲状腺炎） 3、甲状腺肿瘤
原发性甲亢
1、弥漫性毒性甲状腺肿。 2、甲状腺增生肥大，分泌过量的甲状腺激素，使机 体氧化过程加速，代谢活动增强。 3、临床表现：甲状腺体积增大，质地坚硬，血管丰 富，血流加快，眼球后的肌肉水肿，引起眼突征。临 床可表现为神经过敏，情绪易于激动，心悸多汗，食 欲亢进等。 2、声像图：
• 肿瘤为多血管型。
• 滤泡状腺癌：恶性程度高，易转移，多数 由腺瘤恶变而来，主要通过血行转移至肝 、肺、骨。
• 由于肿瘤有完整的包膜，可表现为边界清 晰，规则，超声较难诊断。
• 有的滤泡状癌由于滤泡相互融合可出现类 似囊肿样图像。
• 微小甲癌：直径小于1cm • 低回声 • 前后径大于横径。 • 边界不规则或轻微分叶状。 • 内部无后少血流。
声像图
●甲状腺内呈多发性大小不等的结节。 ●结节内部呈中低回声，无包膜，可囊变、液化及相
甲状腺
甲状腺病变的CT诊断 1 甲状腺的CT解剖简介甲状腺分左、右两叶，中间以峡部相连，呈蝴蝶形，峡部相当于蝶体，两叶相当于蝶翼。
甲状腺上缘起自甲状软骨下方或中部，下缘约平第6气管环，甲状腺峡部居中，位于气管正前方，左、右两叶分别居气管左、右两侧。
正常甲状腺的前后径(即厚度)2～3 cm，左叶或右叶的左右径(即宽度)2～3 cm，上下径(即长度)6～7 cm。
女性的各径略比男性为小。
由于正常甲状腺含碘量比周围软组织高，故CT平扫呈高密度，密度均匀，边缘清楚，CT值约70±10 HU，增强扫描后甲状腺呈均匀性显著强化。
峡部上缘有时出现一个锥状叶，其尖端向上，是胚胎时期甲状舌管的遗迹，不要误为病变。
2 甲状腺的CT检查方法甲状腺CT 扫描的范围是：上界在甲状软骨上缘，下界至第七颈椎上缘。
层厚5 mm，连续扫描，以减少漏层。
一般先做平扫，然后作常规增强扫描。
常规增强扫描时经肘静脉快速注入60%的有机碘水溶液80～100 ml后，立即进行扫描。
3 甲状腺常见病变的CT诊断弥漫性甲状腺肿大弥漫性甲状腺肿大是一种病征，以下四种常见疾病是引起甲状腺弥漫性肿大的常见原因。
单纯性甲状腺肿(simple goiter) 高原、山区居民的饮食中长期缺碘，导致血中甲状腺素水平下降，并引起脑垂体前叶分泌多量的促甲状腺素，促使甲状腺弥漫性肿大。
因此，本病又称为“地方性甲状腺肿”。
此外，青春期、妊娠期或绝经期妇女，有的也可发生弥漫性甲状腺肿大。
这是人体对甲状腺素需要增加所引起的生理性甲状腺肿大。
这种生理性肿大常在成年或分娩后自行缩小。
单纯性甲状腺肿临床上除甲状腺肿大外，无其它症状和体征。
原发性甲状腺功能亢进(原发性甲亢，又称Grave氏病) 原发性甲亢是指甲状腺肿大同时伴有甲状腺激素分泌过多的状态。
病人年龄多在20～40岁，女性多见。
临床症状主要是甲状腺肿大、心悸、性情急躁、易激动、怕热多汗、多食而体重减轻、月经失调、双手颤动、突眼等。
甲状腺结节的病理诊断
NIFTP病理诊断标准：包膜完整，通常无明显 增厚，也无包膜/包膜外浸润；肿瘤完全由滤 泡组成，不能出现乳头；滤泡细胞核具有PTC 的部分核特点
非侵犯性，肿瘤组织完全被包膜 包裹，不伴有包膜和脉管侵犯 生存率100% 不良事件发生率0， 遗传学改变和滤泡性肿瘤相似
扬州大学附属医院 丁永玲
炎症 甲状腺肿 肿瘤
亚急性肉芽肿性甲状腺炎
病变范围：双侧、一侧、部分。 大体：体积增大，坚韧，结节状，边界不清，切面
灰白，灰黄色，与癌不易区分 镜下：炎症区域及肉芽肿改变
鉴别：结核，结节病
慢性淋巴细胞性甲状腺炎：
自身免疫性疾病
大体：对称性、弥漫性肿大，表面结节状，坚韧， 分叶状结构。
镜下：小叶结构保存，纤维组织增生，甲状腺滤泡 萎缩，淋巴组织增生，淋巴滤泡形成
可合并
弥漫性毒性甲状腺肿：突眼性甲状腺肿 弥漫增大，对称 自身免疫性疾病
结节性甲状腺肿：常见的病理标本
甲状腺大小不一结节，无完整的明显纤维包膜 常见出血囊性变及钙化
鉴别甲状腺瘤 甲状腺乳头状癌
结节
结节性甲 多发 状腺肿
包膜的侵犯：完全侵犯，肿瘤组织全层侵 犯，看见整个侵犯切断的过程。
组织学异型性不重要 血管和包膜的侵犯
滤泡腺瘤 非典型性腺瘤 恶性潜能未定的高分化肿瘤 滤泡性癌
一个疾病的连续谱系 良性——中间型——恶性
≤1cm的滤泡性微癌极罕见，文献报告约为乳头状 微癌的1/10，实际上可能更少，大多为滤泡性腺瘤、 乳头状微癌的滤泡变型或＞1cm的滤泡性癌
甲状腺良性结节的手术切除标本中乳 头状微癌的发生率为5-17% 1996年，芬兰报告手术切除与乳头状 癌无关的甲状腺病变中发现24%标本和 35.6%尸检材料中有乳头状微癌
桥本甲状腺炎判断标准
桥本甲状腺炎判断标准
桥本甲状腺炎的诊断标准主要包括以下三个方面：
1. 临床表现：患者通常会出现甲状腺弥漫性肿大，质地坚韧，表面可能不平或有结节。
此外，部分患者可能伴有颈部淋巴结肿大，但质软。
2. 抗体检测：检查抗甲状腺过氧化物酶抗体（TGAb）和抗甲状腺球蛋白抗体（TPOAb）的数值，如果这些抗体的数值出现升高，可能表明存在桥本甲状腺炎。
3. 甲状腺功能检查：通过检查甲状腺功能五项，包括游离T3、游离T4、总T3、总T4以及促甲状腺激素，可以判断甲状腺功能是否正常。
如果甲状腺功能减退，促甲状腺激素数值升高，甲状腺素水平降低，可能患有桥本甲状腺炎。
需要注意的是，以上标准仅供参考，具体的诊断还需要结合患者的临床表现和医生的检查结果来确定。
建议选择正规医院就诊，并根据化验的结果来确定药物和治疗方案。
甲状腺疾病诊断与治疗
治疗 1.内科治疗：原则是对因治疗，针对有明确病因者。
若无明确病因，甲状腺激素药物治疗为主，治疗前必须检查 TSH基础水平及TSH兴奋试验。结合检查结果，选择是否甲状 腺激素治疗。 2.外科治疗：甲状腺大部切除术指征：①因气管、食 管、喉返神经受压者；②胸骨后甲状腺肿；③巨大甲状腺肿影 响生活、工作；④结节性甲状腺肿继发甲亢；⑤结节性甲状腺 肿疑有恶变者。
下丘脑
正反馈
副反馈
甲状腺疾病
单纯性甲状腺肿 甲状腺功能亢进 甲状腺炎 甲状腺腺瘤
甲状腺癌
单纯甲状腺肿
是指非炎症和非肿瘤原因所导致的、不伴 有临床甲状腺功能异常的甲状腺肿。在任何年 龄均可患病，多见于女性，本病常发生于青春 期和妊娠期内 。 病因（一）原料（碘）乏 地方性甲状腺肿、退变 （二）生理性甲状腺肿 可自愈 （三）合成或分泌障碍 含硫脲食物及药物
手术及手术后注意事项
1．麻醉通常采用气管插管全身麻 醉。尤其对腺体较大，并有气管受 压、移位、胸骨后甲状腺肿或气管 软化，以及精神紧张者。以保证术 中呼吸道通畅，顺利完成手术。腺 体较小者，可采用颈部阻滞麻醉。 2．手术操作应轻柔、细致，按解 剖层次进行，严密止血，避免损伤 喉返、喉上神经，保护甲状旁腺。 充分显露腺体，紧贴甲状腺上极结 扎切断甲状腺下动脉，应在颈总动 脉内侧，结扎甲状腺下动脉主干， 以免损伤喉返神经。通常需切除腺 体的80％～90％，
4．甲状旁腺功能减退 (hypoparathyroidism)手术时甲状旁腺 被误切、挫伤或血液供应受损，均 可引起甲状旁腺功能减退。该并发 症并不少见，但因只要有一枚功能 良好的甲状旁腺保留下来，就可维 持甲状旁腺的正常功能，故临床上 出现严重手足抽搐者并不多见。
5．甲状腺危象(thyroidcrisis)是甲亢手术后危及生命的并发症之一。
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导语：双侧甲状腺弥漫性肿大，不知道你们的身边有没有这样的病人呢，又或者说你们有没有听过这样的一个名词呢，我想，对于，大部分的人来说，都是
双侧甲状腺弥漫性肿大，不知道你们的身边有没有这样的病人呢，又或者说你们有没有听过这样的一个名词呢，我想，对于，大部分的人来说，都是没有听说过的，可以说是非常的陌生的，所以一旦出现这种情况的时候就会非常的混乱，这个病的诊断又是怎么样的呢，还是一起看看吧。
CT诊断
目的分析甲状腺弥漫性病变的CT 影像表现，以期得出各种弥漫性甲状腺病变的CT鉴别诊断要点。
材料与方法回顾分析50例甲状腺弥漫性疾病的CT资料，50例均作平扫，45例加作增强。
采用薄层靶扫描多窗位、多窗宽观察。
结果(1)12例桥本病，10例Graves病甲状腺双叶呈弥漫对称性或基本对称性肿大，密度均匀减低，无腺内更低密度结节。
4例桥本病有腺内高密度结节；(2)结节性甲状腺肿双叶甲状腺肿大、腺内多发更低密度结节，大小及分布较甲状腺癌均匀； (3)甲状腺癌腺体边缘连线中断、腺外结构破坏、囊变区壁结节血管样强化及颈淋巴结肿大。
结论同病种甲状腺弥漫性病变的CT表现存在许多共同之处，而不同病种间亦存在着不同的CT特点，掌握各病种CT特点，有助于诊断与鉴别诊断。
CT扫描及图像处理技术的灵活运用，对甲状腺弥漫性病变的诊断与鉴别诊断有重要意义。
临床上甲状腺弥漫性病变的常见病种多为结节性甲状腺肿(下称结甲)、甲状腺癌(下称甲癌) 、桥本甲状腺炎(下称桥本病)、Graves病等。
由于各病种治疗方案不同，故有必要对此类疾病进行治疗前定性诊断。
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