麻醉药品表格(1)doc
麻醉药品表格
附件：1. 麻醉药品和精神药品入库验收登记本2. 麻醉药品和精神药品验收缺损登记本（药库专用）3. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药库专用）4. 麻醉药品和精神药品进出库专用账册（药房、临床科室使用）5.麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表6.药房麻醉药品、第一类精神药品基数表7. 医疗机构疼痛诊疗专用病历（包括麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书）8-1.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿、废贴回收登记本（适用于注射剂和贴剂）8-2.麻醉药品、第一类精神药品消耗登记本（适用于口服制剂）8-3.麻醉药品、第一类精神药品消耗与空安瓿回收登记本【临床科室（病区）专用】9. 麻醉药品、第一类精神药品不合格药品登记表10. 麻醉药品和精神药品销毁登记本11. 麻醉药品、第一类精神药品交接班登记本12. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（药房专用）13. 麻醉药品、第一类精神药品回收登记本（麻醉科专用）14. 麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴销毁登记本附件1麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记本第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品入库验收登记表附件2麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记本（药库专用）第（）本年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品验收缺损登记表附件3麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药库专用）第（）本年月日～年月日________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件4麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册（药房/临床科室使用）第（）本部门年月日～年月日_________医院药学部门麻醉药品和第一类精神药品进出库专用账册品名：剂型：规格：单位：附件5_______医院麻醉药品、第一类精神药品基数汇总表药库保管员签字：药库负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-1药房麻醉药品、第一类精神药品备用基数一览表部门专管人签字：药库保管员签字：药房负责人签字：分管主任签字：药学部门负责人签字：日期：附件6-2科病区麻醉药品、第一类精神药品备用表附件7编号：医院疼痛诊疗专用病历The Medical Record of Pain Diagnosis and Treatment for Hospital姓名性别出生年月（Name）(Gender) (Date of Birth)民族职业婚姻状况（Nationality）(Profession) (Marital Status)单位或住址（Work Unit/Home Address）联系电话（Telephone）药物过敏（Allergies）使用说明1. 对因疼痛治疗需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的癌痛、慢性中、重度非癌痛的患者，需持疼痛专用门诊病历（以下简称“专用病历”）就诊，其余患者不需持“专用病历”。
麻醉精神药品表1
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
南湾卫生院麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录表
回收日期
科室(患者)
空安瓿
回收数
批号
回收人
核对人
销毁时间
销毁方式
销毁人
监毁人
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
10mg
曲马多注射液
100mg
地西泮注射液
10mg
地西泮片
2.5mg
艾司唑仑片
1mg
吗啡注射液
南湾卫生院麻醉药品、精神药品销毁记录表
药品中文名称：
剂型和规格：
生产厂家：
销毁数量：
批号：
销毁原因：
院领导意见：
签名：日期：
销毁记录：
销毁人：日期：
监督
销
毁
人
医院办公室：
卫生行政部门：
备注：
南湾乡卫生院麻醉药品、第一类精神药品处方医师签名（签章）式样备案表
姓名
科别
签名
麻醉药品、第一类精神药品记录表格
麻醉药品、第一类精神药品出入库记录
药品名称：剂型：规格：生产单位：单位：
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表
药品名称：剂型：规格：单位：固定基数：
说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录
麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表
2、“规格”、“批号”、“有效期”、“生产厂家”等项目内容无法辨认的，应在相应单元格内注明“不详”。
部门：药品名称：
规格：剂型：单位：
麻醉药品、第一类精神药品退库记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录
2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
麻醉药品废贴回收、销毁记录
麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录一、安瓿销毁审批
经办人：年月日
批准人：年月日
二、现场销毁记录
销毁日期：年月日
销毁地点：
销毁方式：
负责销毁的部门：
销毁人：年月日
复核人：年月日
-
麻醉药品专用卡发卡登记表
-。
麻醉药品和精神药物专项监测记录表
麻醉药品和精神药物专项监测记录表
以上是麻醉药品和精神药物专项监测记录表的示例。
该表旨在
记录使用麻醉药品和精神药物的详细信息，以便监测和管理药品的
使用情况。
每一行代表一次用药记录，包括日期、时间、药品名称、数量、用药目的和用药人员等信息。
表格内的数据应准确填写，确保与实际情况一致。
监测记录表
需要及时更新，并妥善保存以备查阅。
这个表格对于麻醉药品和精
神药物的安全使用和管理具有重要作用，务必认真填写和使用。
请注意，该示例仅供参考，实际使用时，应根据具体情况进行
调整和填写。
麻醉药品和精神药物专项监测记录表
以上是麻醉药品和精神药物专项监测记录表的示例。
该表旨在
记录使用麻醉药品和精神药物的详细信息，以便监测和管理药品的
使用情况。
每一行代表一次用药记录，包括日期、时间、药品名称、数量、用药目的和用药人员等信息。
表格内的数据应准确填写，确保与实际情况一致。
监测记录表
需要及时更新，并妥善保存以备查阅。
这个表格对于麻醉药品和精
神药物的安全使用和管理具有重要作用，务必认真填写和使用。
请注意，该示例仅供参考，实际使用时，应根据具体情况进行调整和填写。
麻醉药品登记明细表
液
பைடு நூலகம்
余量处理方式应为“舍弃”，舍弃时必须有见证人在场（见证人可以是当班的医生或者护士），以执行
附件3. 药品名称：盐酸哌替啶注射液 年 月 日 病历号 患者 姓名
麻醉药品、第一类精神药品处方登记表
剂型：注射液 性别 年龄 身份证明 号码 疾 病 名 称 数量 (支)
备注：此表由用药执行人在每次用药后登记，注射液一支开启后未用完的其余量处理方式应为“舍
药品处方登记表
规格：100mg/2ml 支 药品 批号 处方 医师 医嘱执行 人 发药人 复核人 余量处理记录 余量 处理方式 见证人 备注
麻醉药品、精神药品管理(表格)
批号
有效期
供货单位
品入出库登记册（库房） 生产单位： 质量情 验收结 入库验 况 论 收人
年
出库日期 月
日
出库数 结存数 出库调 出库 量 量 拨单号 到部
出库人 接收人
批号： 复核人 备注
册
备 注
醉药品.一类精神药品使用记录本 处方 使用剂 余量处 剂量 量 理情况 执行 监督人 安瓶数 者 医生 量 安瓶交接 交回 交回药房 日期 是 否 交接人 接收人 护士 药房
附件20：
麻醉药品.第一类精神药品回收记录（药房）
回收 日 病 人 期 姓 名
性别
年 龄
病人身 份证号
科别
住院号门诊 疾病 床号 号 名称 药品名称 生产厂家
附件18： 回收日期 年 月 日 药品名称
麻醉药品.一类精神药品空安瓶回收登记册（药房） 有效 期 生产厂家 安瓶数量
剂型
规格
单位
批号
附件16： 年 处方日 期 处 方 编 号 病 人 姓 名 药品名称： 性别 年 龄
附件15： 药品名称： 入库日期 年 月
麻醉药品.一类型
规格
单位
批号
有效期
供货单位
附件17： 年 月 日期 剂型
麻醉药品.一类精神药品逐日消耗登记册（药房） 药品名称： 生产厂家： 入药房库 入库调 消耗 规格 单位 有效期 量 拨单号 入库人 数量 结存数量
登记人
附件22： 处方入 库日期 处方编 处方编码 码起 止
本数
麻醉药品●第一类精神药品处方入库、领用登记册 处方 入库管 处方领用 领用科 编码 领用人签 发放人签 理人 日期 室 处方编码起 止 名 名
年
使用日期 月 日
有关麻醉药品登记的各种表格
__________ 年度麻醉药品注射剂购用计划表表2 麻醉药品注射剂增补购用计划表麻醉药品注射剂使用情况统计表医疗机构名称: 期间: 年月日至麻醉药品、第一类精神药品出入库记录表6药品名称: 剂型: 规格: 生产单位: 单位:麻醉药品、第一类精神药品基数保管登记表药品名称: 剂型: 规格: 单位: 固定基数:说明：基数是指为满足门诊药房、手术室、肿瘤科室等有关科室紧急使用麻醉药品、一类精神药品的需要，医疗机构配备某固定量的麻醉药品、一类精神药品存放在这些科室内，这个限定量称为基数。
基数设定应切合实际。
表7不合格麻醉药品、第一类精神药品报告记录报告部门: 报告日期: 年月日编号:表8麻醉药品、第一类精神药品空安瓿交接记录说明：1、本表用于记录医院有关科室向药房、药库移交麻醉药品、第一类精神药品空安瓿、废贴情况2、“是否为原批号”一项是指核对空安瓿批号与原领出的相应药品的批号是否一致。
表9麻醉药品、第一类精神药品退库记录麻醉药品废贴回收、销毁记录科（区）名称：贴剂名称：规格：单位：贴说明：麻醉药品废贴由各科区专人核对，损毁其原形后作为医疗垃圾及时处理，科（区）护士长负责监督销毁。
表11麻醉药品、第一类精神药品空安瓿销毁记录批准人：年 月 日二、空安瓶销毁清单三、现场销毁记录 销毁日期：年 月 日销毁地点： _______________________销毁方式： __________________________ 销毁人： ________________________________ 复核及监销人（卫生行政部门、医疗部门、药学部门负责人签字）：负责销毁的部门：卫生行政部门： （印章）（印章）年月 日说明：此表一式两份，医疗机构留一份备查，卫生行政部门存档备案。
一、安瓿销毁审批印鉴卡号:年 月 日 经办人:表12麻醉药品、第一类精神药品报废销毁表说明：1、销毁麻醉药品、第一类精神药品经医院有关部门批准后，应在当地卫生行政部门监督下进行。
(完整)麻醉药品管理相关表格
(完整)麻醉药品管理相关表格
(完整)麻醉药品管理相关表格
编辑整理：
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这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（(完整)麻醉药品管理相关表格）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
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癌症病人麻醉药品专用卡办卡登记册
药剂科麻醉药品、一类精神药品交接记录
品名规格: 芬太尼针吗啡针哌替啶针吗啡控释片可待因片舒芬太尼布桂嗪针布桂嗪片氯胺酮针麻黄碱针部门：门诊药房
基数支/片 0。
1mg（30) 10mg（50) 0.1g(10) 30mg(50） 30mg（40） 50ug（5) 0。
1g（10） 30mg(40) 0.1g（10）
麻醉药品、一类精神药品逐日消耗记录
麻醉药品、一类精神药品库房专用帐页品名:
患者剩余麻醉药品、一类精神药品回收销毁记录。
麻醉药品登记表格
时间
麻黄碱基数
批号
申请人
麻黄碱
申请
数量
批号
药品管理人
麻黄碱
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（吗啡）
品名
时间
吗啡
基数
批号
申请人
吗啡
申请
数量
批号
药品管理人
吗啡
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间归 Nhomakorabea数量药品补充时间
麻醉药品交接登记本（芬太尼）
品名
时间
芬太尼
基数
批号
申请人
芬太尼
申请
数量
批号
药品管理人
芬太尼
交给
数量
使用原因
剩余药品及处方、归还时间
归还数量
药品补充时间
麻醉药品交接登记本（麻黄碱）
麻醉药品(第一类精神药品)相关表格
XXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）出入责任登记表
年XX医院麻醉药品出入责任登记表
日期药品
入库量总库存量用量余库存量
交班责任
人签字
接班责任
人签字
备注
月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日
XXXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）空安瓿、废贴专用回收
记录本
空安瓿、废贴回收记录
药品名称：剂量：规格：
单位：生产单位：
编号：日期批号回收数量数量合计回收人保管人月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
月日
XXXX医院
麻醉药品（第一类精神药品）处方专用登记表
麻醉药品（第一类精神药品）处方专用登记册
20 年编号：
日期处方编号药品名称剂型规格数量单位批号处方医师患者姓名患者身份证号码代办人代办人身份证号发药人复核人。
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年 月 日
县区卫生局初审意见
审核人(签名):
年 月 日(公章)
市卫生局核准意见
审核人(签名):
年 月 日（公章）
附件3：
[ ]年度麻醉药品、第一类精神药品使用情况表
品 名
规 格
计量单位
上年结存
购买数量
使用数量
本年度结存数量
备 注
填报单位名称：（公章）
填报人：（签名）
审核人：（签名）
填报时间： 年 月 日
病号
处方编号
处方日期
疾病名称
药品名称
规格
用法用量
处方医师
发药人
复核人
取药人
领取人身份证号
附件6-2
麻醉药品、一类精神药品处方登记册（科室、手术室）
患者姓名
患者身份证号
病历号
处方编号
处方日期
疾病名称
药品名称
规格
用法用量
处方医师
科室
发药人
复核人
附件2：
[ ]年度麻醉药品、第一类精神药品购用计划表编号：
药品名称
规 格
计量单位
上年度实际用量
本年度
申请量
卫生行政部门核定用量
备注
盐酸吗啡针
10mg 1mlx10支
盒
盐酸哌替啶针
50mg 1mlx5支
盒
盐酸哌替啶针
100mg 2mlx10支
盒
盐酸二氢埃托啡片
20g 10片x1板
盒
限二级以上医院用
填报医疗机构（公章）
附件4
麻醉药品、一类精神药品入库验收记录
年
凭证号
品名
剂型
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
供货单位
质量情况
验收结论
验收员
保管员
月
日
附件5
麻醉药品、一类精神药品进出库记录
年
凭证号
领用部门
品名
剂型
规格
单位
数量
批号
有效期
生产单位
发药人
复核人
领用人
月
日
附件6-1
麻醉药品、一类精神药品处方登记册（门诊）
患者
姓名
患者身份证号