从脾虚痰湿角度探讨2型糖尿病胰岛素抵抗的中医研究思路_师林

胰岛素抵抗（IR ）是2型糖尿病的基本病理机制之一，也是2型糖尿病的显著特征［1］。

由于现代生活方式及饮食结构的改变，肥胖患者日益增多，而降糖西药的使用，则使糖尿病“三多一少”症状越来越不典型，甚至无证可辨，传统中医糖尿病阴虚燥热理论已不能完全符合临床实际。

目前糖尿病治法研究多集中在益气养阴、清热解毒，从脾虚痰湿角度研究相对较少，本研究拟从脾虚痰湿角度探索2型糖尿病IR 的研究思路。

1脾虚痰湿论治2型糖尿病IR 的理论基础中医无“糖尿病胰岛素抵抗”的病名。

根据糖尿病IR 的临床表现，可将2型糖尿病IR 归于中医“消渴”病范畴。

“消渴”病名最早见于《内经》，《内经》中对消渴的论述颇多。

根据病机及症状的不同，“消渴”分为“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等。

《素问·脉要精微论》云：“瘅成为消中”，“消中”即后人所称中消，其与“脾瘅”属同一类。

“脾瘅”出自《素问·奇病论》“有病口干者……此五气之溢也，名曰脾瘅”。

“脾瘅”被后人称作“脾消”［2］。

关于消渴产生的原因，《景岳全书》说：“消渴病，其为病之肇端，皆膏粱肥甘之变，皆富贵人病之而贫贱者少有也”。

说明饮食不节可致消渴。

从消渴产生的病机来看，虽然消渴与五脏虚损皆有关系，但脾虚在消渴的发病中占有重要位置。

《灵枢·五变篇》云：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。

《灵枢·本脏篇》曰：“脾脆，则善病消瘅易伤”。

赵献可《医贯·消渴论》：“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴”。

另外，肥胖之人更易罹患消渴。

肥人多痰湿，脾胃虚衰，痰湿内生，故痰湿也是消渴产生的重要因素。

如《素问·奇病论》曰：“此人必数食甘美而多肥者也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。

从古代医家对消渴的论述可知，消渴可涉及肺、胃、肾，但与中焦脾胃关系最为密切，正如张锡钝所言：“消渴一证，古有上、中、下之分，皆起于中焦而及于上下也”。

尽管阴虚燥热在2型糖尿病患者中仍占有重要地位，但从糖尿病中医证候统计的结果来看，糖尿病患者中以脾肺气虚型为最多，其次为阴阳两虚型、阴虚热盛型、胃燥阴伤型［3］。

对于肥胖型糖尿病患者，更以脾虚痰湿型居多。

如唐咸玉等［4］对2005～2013年肥胖2型糖尿病相关文献进行整理，发现脾虚痰湿型占30％，阴虚燥热型、气阴两虚型各占5．7％和4．3％。

另外，南方潮湿环境也对糖尿病中医证型产生影响，致使脾虚痰湿证型患者明显增加。

如李伟华认为［5］，广州地区2型糖尿病患者均有不同程度的脾虚湿盛症状，同时伴有阴虚内从脾虚痰湿角度探讨2型糖尿病胰岛素抵抗的中医研究思路师林1，柯斌2，罗晓莉3（1．南方医科大学珠江医院，广东广州510282；2．中山大学附属第一医院，广东广州510080；3.广州中医药大学青蒿研究中心，广东广州510405）摘要：脾虚痰湿与2型糖尿病胰岛素抵抗关系密切，2型糖尿病胰岛素抵抗从脾虚痰湿论治具有一定的中医理论渊源和现代医学研究依据，符合中医传统“消渴”理论和现代医学对2型糖尿病胰岛素抵抗发病机理的认识。

2型糖尿病胰岛素抵抗研究应从脾虚痰湿证实质入手，选择能够揭示脾虚致消的现代指标，运用现代系统生物学技术进行整体研究，采用以方测证进行动态研究。

从脾虚痰湿角度入手，通过不同层次、不同水平研究2型糖尿病胰岛素抵抗，对丰富脾主运化的理论内涵，推动中医证候客观化，指导临床治疗具有重要意义。

关键词：2型糖尿病；胰岛素抵抗；脾虚痰湿中图分类号：R255．4文献标志码：A文章编号：1007－3213（2015）02－0336－03D OI ：10．13359／j．cnki．gzxbtcm．2015．02．033收稿日期：2014－10－13作者简介：师林（1983－），女，医学硕士，主治医师，讲师；E－mail ：shilin293＠qq．com 通讯作者：柯斌（1983－），男，主治医师；E－mail ：jackhorn＠163．com 基金项目：国家自然科学基金项目（编号：81302877）·理论与思路探讨·广州中医药大学学报Journal of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine2015年3月第32卷第2期March 2015，Vol．32，No．2336热、血瘀等。

上述中医证型研究结果为2型糖尿病IR从脾虚痰湿论治提供了理论依据。

2脾虚痰湿论治2型糖尿病IR的现代医学依据从解剖结构上看，胰腺为中医“脾”的重要形态学基础［6］。

《医学衷中参西录》中提到：“脺（即胰腺）为脾之副脏”。

可见“脾”与胰腺密不可分。

现代医学认为，胰腺为混合性分泌腺体，主要有外分泌和内分泌两大功能。

它的外分泌主要成分是胰液，内含各种消化酶，有中和胃酸，消化糖、蛋白质和脂肪的作用。

内分泌主要成分是胰岛素、胰高血糖素等。

胰岛素能够促进肝糖原和肌糖原的合成，促进葡萄糖进入肌肉和脂肪组织细胞内，抑制糖异生而发挥降糖作用。

2型糖尿病IR早期，胰岛β细胞尚能代偿性分泌更多的胰岛素，后期则代偿能力下降，最终导致胰岛功能下降甚至衰竭，胰岛素分泌减少，血糖血脂紊乱。

各种消化酶、胰岛素是保证“脾”实现其运化功能的物质基础。

因此，胰腺功能紊乱，脾主运化功能下降是IR产生的重要原因。

研究［7－8］表明，长期大量摄入高脂肪、高热量食物，可激活营养素代谢通路（mTOR／S6K1），导致线粒体功能障碍，磷脂酰基肌醇－3－激酶／丝苏氨酸蛋白激酶（PI3K－Akt）功能下降，胰岛素信号转导系统失活，葡萄糖转运能力下降，营养物质氧化代谢功能下降，机体能量产生减少；另一方面，长期高脂饮食导致脂肪分解加速，游离脂肪酸产生增加，各种促炎因子释放，激活氧化应激，损伤胰岛β细胞，使外周组织对胰岛素的敏感性下降，最终引起肥胖、IR、2型糖尿病。

血脂紊乱及肥胖的出现是痰湿重要的外在表现，线粒体功能障碍所表现出的体倦、乏力症状则是脾虚的内在反映。

现代医学对2型糖尿病IR的认识说明了中医“脾虚痰湿致消”观点的合理性和科学性。

3脾虚痰湿导致2型糖尿病IR的中医机理中医认为2型糖尿病IR的发生与先天遗传和后天饮食不节、劳倦过度、静卧少动、情志失调、环境改变、他病久病影响等有关。

饮食不节，长期偏食肥甘厚味，损伤脾胃，超过了脾胃运化能力，水谷不能转化为精微物质，使水湿痰饮等病理产物堆积于体内，导致肥胖、消渴。

脾胃为后天之本，气血生化之源。

脾司运化水谷，胃主受纳腐熟水谷，脾胃将水谷转化为精微，以化生气血营养全身，内润五脏六腑、外达四肢百骸，保持机体正常功能的发挥。

饮食不节、劳逸太过，一方面使脾胃受伤、痰浊内生；另一方面，痰浊作为病理产物留滞于体内，阻碍气机运行，也使脾胃气机升降失常，浊者不降，大肠腑气不通，加重脾胃受损［9］。

如《医宗必读》曰：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，凝聚为痰”。

因此，脾虚痰湿是糖尿病IR产生的重要原因，糖尿病IR的中医基本病机是在脾胃亏虚基础上产生痰浊、瘀血，脾胃亏虚为本，痰瘀互结为标，本虚标实，虚实夹杂［10－11］。

4脾虚痰湿论治2型糖尿病IR的研究思路4．1从脾虚痰湿证实质入手脾虚痰湿既是2型糖尿病IR的辨证分型之一，也是2型糖尿病IR的基本病机之一。

弄清楚脾虚证实质和痰湿证实质将对理解2型糖尿病IR的发病过程及指导临床用药具有重要意义。

虽然目前脾虚证实质比较复杂，但是可以从脾—物质能量代谢相关、脾—线粒体相关理论着手进行研究。

通过分析2型糖尿病患者或动物的能量代谢变化及线粒体功能改变，了解是否存在脾虚，以及脾虚的程度。

痰湿证实质相对简单，可以从痰湿证的外在表现如肥胖程度、脂肪含量等，以及内在表现如血脂、游离脂肪酸、脂肪组织分泌的脂肪因子（脂联素、脂肪素、抵抗素）等了解是否存在痰湿证和痰湿的程度。

4．2选择能够揭示脾虚致消的现代指标目前既能够揭示脾虚致消机理，又能将中西医对糖尿病产生过程的认识趋于统一的指标不多。

营养素代谢通路哺乳动物雷帕霉素靶蛋白／核糖体S6激酶（mTOR／S6K1）的激活引起糖尿病的过程，与饮食不节导致脾虚痰湿，产生消渴的认识趋于一致。

该类研究［7－8］认为胞外营养物质过剩时可通过激活mTOR信号传导通路，活化后的S6K1可通过磷酸化IRS－1而抑制胰岛素的信号传导，使PI3K／Akt 信号通路失活，葡萄糖转运能力下降，引起糖尿病IR的发生。

另外，IR过程中伴随线粒体功能障碍，而脾与线粒体功能密切相关，因此，mTOR／S6K1、线粒体功能有望作为研究2型糖尿病IR脾虚的指标，血脂、游离脂肪酸、脂肪组织变化有望作为研究糖尿病IR痰湿的指标。

4．3运用现代系统生物学技术进行整体研究2型糖尿病IR不但引起血糖的紊乱，还会导致血脂紊乱、血管内皮受损，并发其他多种疾病。

仅从血糖、血脂的角度研究是片面的，应该从整体角度进行研究。

系统生物学是从细胞、组织、器官和生物体整体水平研究结构和功能各异的分子及其相互作用，并通过计算生物学来定量阐明和预测生物功能师林，等．从脾虚痰湿角度探讨2型糖尿病胰岛素抵抗的中医研究思路第2期337表型和行为的系统科学［12］。

可在中医理论指导下，选择代谢组学、基因组学、转录组学方法进行整体研究。

例如，可以收集患者的血液、尿液，运用代谢组学技术，发现特征性的生物标记物，分析代谢轮廓的差异，寻找脾虚痰湿证的物质基础。

通过研究中药复方化学成分对机体整体功能的影响，从代谢组成分和含量的变化中找到与治疗糖尿病有效的生物标志物。

4．4运用以方测证进行动态研究方证对应是辨证论治的基本要求，以方测证是依据方剂的功效推测或反证其对应的“证”的属性，该法已在中药方证研究及临床研究中大规模应用。

在研究2型糖尿病的发病过程中，脾虚痰湿糖尿病模型建立后，可用健脾化湿方干预，根据治疗效果判断脾虚痰湿在糖尿病中的作用。

另外，可根据病程的不同，选择健脾化湿、清热解毒、益气养阴、阴阳双补的中药分别进行干预，根据干预的效果了解2型糖尿病IR 的动态演变过程。

综上所述，脾虚痰湿与2型糖尿病IR 关系密切，是2型糖尿病IR 的重要发病机理。

从脾虚痰湿角度入手，通过不同层次、不同水平研究脾虚痰湿型2型糖尿病IR ，对丰富脾主运化的理论内涵，推动中医证候客观化，指导临床治疗具有重要意义；亦可为其他代谢相关疾病如肥胖、高脂血症、高血压、非酒精性脂肪肝等辨证分型提供参考和借鉴。

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