徐远教授从脾论治糖尿病方验

徐远教授从脾论治糖尿病方验摘要：糖尿病属于中医“消渴”的范畴，是一种常见的内分泌代谢性疾病。

从古至今，本病的中医研究有从肾论治、从肝论治、从脾论治，以及从瘀论治等。

徐远教授认为“当今2型糖尿病患者多数脾常虚，肝常旺”，脾虚导致的运化及气机升降失调与糖尿病的发生发展有着密切的关系，本文简要介绍徐远教授从脾论治糖尿病的临床经验，如脾气虚宜补、气陷宜升；脾虚兼夹湿浊以健脾为本、同时兼顾化湿、如芳香除湿、淡渗利湿、苦寒燥湿；对肝旺脾虚者调肝健脾案例也将简介，以飨同道。

关键词：消渴，临证经验，脾虚，肝旺，辨证论治，徐远徐远，女，教授、主任医师、双百工程指导老师，从事中医临床、科研数十年，精研医理，勤于实践，尊古而不泥古，多年来对糖尿病的病机及治疗有独到见解，主张中西医优势互补治疗糖尿病及其并发症，同时重视糖尿病患者的体质调理。

徐教授认为，既要重视健脾又要重视祛湿浊、肝脾同调。

笔者有幸跟随徐教授临证学习，亲聆教诲，获益匪浅，下面介绍徐教授治疗糖尿病的经验。

1.论治消渴以脾为要糖尿病是饮食密切相关代谢性疾病。

古人认为脾脏位于中焦，与胃相表里。

《素问•经脉别论》中提到：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺……水津四布，五经并行。

”指出脾主要的生理功能为运化水谷，输布精微，脾胃乃后天之本，气血生化之源，人体气机升降的枢纽。

《素问·太阴阳明论》曰：“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。

”可见只有饮食运化输布正常人体才能健康。

反之《素问·奇病论》曰：“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。

肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。

”提出嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，内热致消的病理机制。

对于消渴一证，赵献可在《医贯·消渴论》中指出：“脾胃既虚，则不能敷布其津液，故渴。

”进一步说明了脾胃与消渴的关系，笔者在临床中见到许多糖尿病患者，三多症状并不明显，常因疲倦乏力、纳差、精气神不足、腹胀、腹泻等脾虚表现而就诊。

亦常见伴有头痛如裹、胸闷、呕恶、脘满纳差、四肢沉重、甚至下肢水肿、舌苔腻满等脾虚湿盛表现者，故从脾论治甚为重要。

2.健脾当分虚实2.1气虚宜补《脾胃论·脾胃虚实传变论》云：“故夫饮食失节，寒温不适，脾胃乃伤。

”现代人生活压力大，加之饮食不节、寒温不适、劳逸过度等因素，导致脾胃损伤。

脾气虚则运化失司，纳食不化，口淡无味；脾失健运为消渴病发生的主要病机，故徐教授常以健脾益气为法。

①症见乏力，食少便溏，精力不足，舌淡苔白，脉虚细者，方选健脾益气之六君子汤加减。

该方补虚兼运脾，益气兼燥湿，且和脾喜通恶滞，喜燥恶湿之特性。

若脾虚湿滞伴纳差加木香、砂仁；伴脘腹胀痛者加丹参、檀香、砂仁；大便秘结加枳壳、莱菔子。

症见胸脘痞闷，乏力消瘦，面色萎黄，兼肠鸣泄泻，舌苔白腻，脉虚缓者，治宜健脾化湿和胃降浊。

方选参苓白术散加减。

全方补虚、渗湿、行滞，气虚甚者，可依患者脾胃受纳能力，酌加黄精、黄芪、党参等，；湿盛便溏明显者，可加猪苓、泽兰等利小便实大便及五味子、白芍、木瓜、石榴皮等酸涩之品。

②症见食少纳差、心悸怔忡、失眠健忘，舌淡苔白，脉细弱者，方选健脾养心之归脾汤加减。

失眠明显且便溏者可加五味子、煅龙骨、酸枣仁等酸敛安神之品；失眠明显且便干则加生地、百合、珍珠母、生龙骨等滋阴或重镇之品。

2.2气陷宜升①症见神疲乏力、头晕目眩、心慌、汗出、脉虚无力，方选补气升阳之补中益气汤加减。

其中头目昏蒙明显者，可加菖蒲、葛根通窍与升阳并举。

若患者舌苔厚腻，痰湿内盛，则先陈皮、竹茹、荷叶、藿梗、半夏等健脾化浊，待浊邪得化，虚可受补时方可酌加大黄芪、党参药量。

②症见倦怠嗜卧，肢体沉重，口苦舌干，饮食无味，食不消化，大便不调者为脾胃气虚，湿郁生热，治以益气升阳兼清热除湿，方选升阳益胃汤加减，该方治脾虚气陷，胃失降纳，湿热内停之方。

脾升则健，胃降则和。

方中半夏、白术燥湿，茯苓、泽泻渗湿，二活，防风、柴胡升举清阳之气，白芍酸收以减羌活、柴胡辛散之性，用辛散必用酸收，防其竣厉，犹兵家之节制。

参、芪补虚，与枳、朴配合，补而不滞。

羌、防辛散，与参芪相伍，补中有升。

遇有脾胃虚弱、湿邪困脾、升降失调表现者，可酌情应用本方加减治疗。

若出现肢体麻木，多为气血不足、络脉瘀阻所致，可加养血通经之当归、丹参、葛根、鸡血藤等药。

徐教授强调临症之时宜抓主证顾兼症。

3.脾虚易兼湿，化湿有诸法脾为湿土，喜燥恶湿。

脾湿易困，则脾运失健，治疗时需健脾、化湿两者兼顾。

徐教授常用芳香化湿、淡渗利湿、苦寒燥湿等法，简介如下:3.1芳香化湿①症见纳差腹胀、或呕恶呃逆、头眩心悸，心烦不眠，胆怯易惊、夜多异梦，苔白腻，脉弦滑之痰热内扰者，徐教授多以温胆汤为基础方加减。

方以二陈祛痰湿，加竹茹以清热，呕吐者加生姜以止呕，加枳实配合半夏降逆。

此方不寒不燥，和中焦胃气，清上焦之热，泄下焦之实，使郁解气行，而心胆得宁。

②症见脾虚夹湿，湿重于热证，治以宣畅气机、清利湿热。

方选三仁汤加减。

三仁汤方用杏仁宣通上焦肺气，使气化有助于湿化；白蔻仁开发中焦湿滞，化浊宣中；苡仁益脾渗湿，使湿热从下而去；辅以半夏、厚朴除湿消痞，行气散满；通草、滑石、竹叶清利湿热。

诸药合用，宣上、畅中、渗下，共奏清热利湿之功③症见表湿不化，四肢困倦，腹胀、胸闷呕恶，大便塘泻不爽者，方选化湿之藿朴夏苓汤加减。

3.2淡渗利湿①症见食后脘闷，小便不利，大便溏薄，舌淡，脉细弱者，治以健脾渗湿。

方选四苓散加减。

①②症见眼睑或下肢浮肿者，治以理气健脾，利水消肿。

方选五皮饮加减。

徐教授强调，临证当记久病需缓图其功，药证合拍则效不更方，若证变则法变，如水湿已除则不可再原法继进，防利水太过而伤及阴血。

总之，务以治本为要，达祛湿之效方可收功。

3.3苦寒燥湿症见声高气粗、面赤汗出、口干喜饮，舌红苔黄，脉数者，治以清热燥湿。

方选葛根芩连汤加减，以上焦热盛明显者可选黄芩、中焦热盛明显者可选黄连、下焦热盛明显可选黄柏；如过食肉类导致食滞者可加山楂、鸡内金，过食米面导致的食滞者可加麦芽、莱菔子。

徐教授指出对于确属实热者，投以苦燥之品，但也应中病即止，勿伤及脾阳。

临床上宜审常达变。

4.欲健脾先调肝脾主运化，肝主藏血，二者相互影响。

生理上，肝气调达可以助脾之运化，使清阳之气升发，水谷精微上归于肺，肺朝百脉荣养四肢百骸。

病理状态下，肝失疏泄，则脾失健运。

①症见神疲食少，情志不遂，头痛目眩，两肋作痛，月经不调、乳房胀痛等肝郁血虚脾弱证，治以调和肝脾，疏肝解郁，养血健脾。

方选逍遥散加减。

伴见肝郁化火，火热伤津，肠道失于濡润排便不畅者，可加玄参、天冬、麦冬、火麻仁、郁李仁等；若痞满腹胀、便干质硬如球者，可加枳壳、厚朴、莱菔子、决明子等。

②症见遇痛即泻、大便溏薄、便次增多、泻后痛减，紧张或激动时尤甚者，者治以补脾柔肝。

方选痛泻药方加减。

泄甚者，可加猪苓、泽兰，利小便以实大便；木瓜、石榴皮酸敛舒挛。

临证中，糖尿病患者多有气血阴阳失调之变，徐教授强调，应根据患者具体病情而灵活加减，时刻不忘抓主证，当知“万象不离寒热阴阳，百法不越四诊八纲”，应作如是观。

5.验案举例患者王某，男，30岁，2017年5月15日就诊。

BMI39.33.主诉：发现血糖升高1月余。

检查：HbALC10.6%，未服药任何药物。

现病史：既往血脂异常，间断服用他汀类药物；2005年发现血尿酸＞500umol/L，曾间断服用别嘌醇、苯溴马隆治疗，血尿酸曾降至300umol/L，目前规律服用苯溴马隆，每日1片。

刻下症见：自觉疲乏较甚，昼不精夜不寐，白天嗜睡，运动量少，口干苦，大便2～3日一行，便质不硬，但排便无力。

既往肥胖、高脂血症、高尿酸血症、高血压病史3年规律服用降压药物，目前血压136/86mmHg。

中医四诊：形体肥胖，精力不足，面色不华，舌暗有齿痕，舌边尖红，苔黄腻，舌下脉络暗，脉细不静。

中医诊断：消渴（脾虚湿蕴证），西医诊断：2型糖尿病，血脂异常，高尿酸血症，高血压。

处方：猪苓20g，泽兰15g，茯苓15g生白术20g，桂枝10g，柴胡10g，赤芍20g，炒枳壳10g，炒莱菔子30g炒决明子30g，肉苁蓉10g，土茯苓15g，荷叶10g。

并给于生活方式指导。

二诊（2017年5月22日）：体重减轻4斤，大便3～4次/日，眠差，腰痛，继续加强健脾降浊之力，上方去柴胡、赤芍、炒枳壳、炒决明子，加陈皮、半夏、杜仲、白芍。

三诊（2017年6月7日）：体重总共下降10斤，精力、体力均明显改善，大便2次/日，排便无力，有不尽感，舌边尖红，苔黄腻。

继续加强健脾益气、化浊润肠之力，守上方去桂枝、泽兰、陈皮、肉苁蓉，白芍改为赤芍，加竹茹、木香、升麻、当归。

按语：该患者形体肥胖，疲乏、气短为脾气虚弱的表现，胸脘痞满，头晕不清爽，舌苔腻等为浊内蕴的表现，因此，应以健脾化湿降浊为主，五苓散加减应用；患者阳气不达四末，故用四逆散加减，肝气得舒利于脾气健运。

大便不畅则浊邪不降，加莱菔子、炒决明子、肉苁蓉以助阳助运，润肠通便，使浊邪有出路，且无苦寒泻药伤阳之弊。

随访发现患者中药治疗配合格华止加阿卡波糖的降糖方案，糖化血红蛋白在8个月内从10.6%降至5.5%，体重下降、气色及精力体力明显改善。

6.小结临床治疗中，确定疾病的病位、病性是关键，从脾论治是糖尿病治疗的重要一环。

徐教授指出，治病首先要对主症与兼症进行辨析，糖尿病患者临床表现的轻重、证候的多寡各不相同，临证时宜注意脏腑功能的协调，气血阴阳的补充，痰瘀邪气的祛除。

总之既要有章法，又要灵活变通，不可拘泥于一方一法。

其次，对于疾病的不同病理阶段和临床表现，必须始终把握基本病机，动态管理，善于运用同病异治、异病同治的临床思路；最后，临证中要谨守病机，病证合参，辨病与辨证结合，药证合拍，标本兼顾，中西医优势互补方能取得佳效。

预防调护上，徐教授经常嘱咐患者，药饵之外，须怡畅襟怀，心君泰和。

总之，杏林之学，师传心悟，薪火相传，临证当细细体会，反复揣摩，方可有所收获。

项目基金：北京中医药传承“双百工程”。