整形外科病历范文
注射美容病历范文
注射美容病历范文# 注射美容病历。
一、患者基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 联系方式：[手机号码]5. 职业：[例如：公司职员、教师等]这患者一进门啊，就给人一种很有活力的感觉，打扮得也挺时尚的，一看就是对自己形象比较在意的人。
二、就诊日期。
[具体年月日]，这日子不错，阳光明媚的，就跟患者想变美的心情一样明朗。
三、现病史。
患者说自己呢，一直对自己的面部有些小地方不太满意。
特别是这法令纹，就像两条小沟似的，每次照镜子都觉得显老。
还有这太阳穴有点凹陷，看起来脸不够饱满圆润，总觉得自己的脸缺乏那种年轻的圆润感，就像个有点瘪了的气球似的。
患者之前也试过一些外用的高档护肤品，什么祛皱的、紧致的，可感觉效果就像挠痒痒，不怎么明显。
听说注射美容能快速改善这些问题，就赶紧跑咱这儿来了。
四、既往史。
1. 身体状况方面，患者说自己身体还不错，没什么大病。
就小时候得过一次水痘，早就好了，也没留下啥疤。
2. 过敏史呢，对花粉有点过敏，一到春天花粉多的时候就容易打喷嚏、流鼻涕。
不过患者强调对美容产品还没有发现过敏情况。
3. 手术史：患者之前没做过什么大手术，就拔过智齿，算是小手术吧，恢复得还挺好的。
五、家族史。
家里人身体都还可以，没有什么遗传性的皮肤疾病或者特殊的面容问题。
不过患者的妈妈皮肤保养得很好，患者说自己也想跟妈妈一样，老了还能有个好皮肤、好面容。
六、体格检查。
1. 面部整体。
皮肤状况：皮肤整体还算光滑，就是有点小干纹，可能是平时保湿没做到位。
弹性还可以，轻轻捏一下，能较快地恢复原状。
轮廓：正面看，太阳穴凹陷比较明显，脸颊也没有那种饱满的立体感。
侧面看，法令纹就像两道小山谷，从鼻翼两侧一直延伸到嘴角，破坏了脸部的线条流畅性。
2. 局部检查。
注射部位（法令纹处）：用手轻轻按压，能感觉到皮肤下面的组织有点松松的，这法令纹的深度大概有[X]毫米（用个小尺子大概量了一下，不是特别精确，就是给个参考）。
整形科病历总结范文
一、病历概述
患者，女，25岁，因“左眼睑皮肤松弛，影响美观”就诊于我院整形科。
患者自述左眼睑皮肤松弛已有5年，随年龄增长症状逐渐加重，对生活及工作造成一定影响。
经过详细询问病史、查体及检查，诊断为“左眼睑皮肤松弛症”。
二、诊疗过程
1. 询问病史
（1）患者年龄、职业、婚姻状况等基本信息；
（2）发病时间、症状、加重或缓解因素；
（3）既往病史、家族史等。
2. 查体
（1）皮肤松弛程度；
（2）眼睑形态、睫毛排列；
（3）眼周肌肉力量及运动情况；
（4）眼睑皮肤弹性及厚度。
3. 检查
（1）眼部影像学检查；
（2）眼部生理功能检查。
4. 诊断
根据病史、查体及检查结果，诊断为“左眼睑皮肤松弛症”。
5. 治疗方案
（1）采用眼睑松弛矫正术，手术方式为眼睑皮肤松弛矫正术；
（2）手术时间：选择合适时机进行手术；
（3）术前准备：完善相关检查，确保患者身体状况良好；
（4）术后护理：注意伤口愈合情况，防止感染。
三、治疗效果
1. 手术过程顺利，患者无不适；
2. 术后3天，伤口愈合良好，无明显红肿；
3. 术后1周，眼睑形态基本恢复正常，患者满意；
4. 术后3个月，眼睑皮肤松弛症状明显改善，患者对治疗效果满意。
四、总结
1. 本病例患者为年轻女性，因眼睑皮肤松弛就诊，经整形科手术治疗后，症状明
显改善，患者满意；
2. 整形科手术技术成熟，治疗效果良好；
3. 术前充分沟通，了解患者需求，术后加强护理，是提高患者满意度的重要因素；
4. 整形科医师应不断提高自身业务水平，为患者提供优质的医疗服务。
医疗整形美容门诊病例模板
医疗整形美容门诊病例模板重睑术年余主诉：单眼皮，影响美观5 年前无明显诱因发现双侧现病史：患者于5，且上睑较肿，晨起及哭泣时上睑是“单眼皮”“单眼皮”及上睑臃肿的形明显，随年龄增长，现觉上睑形态影态无明显改善，一直未予诊治，响美观，遂来我院要求手术治疗。
既往史：体健，否认外伤及手术史，否认药物、食物过敏史，否认心脑血管等重大疾病史。
双侧瞳孔等大、头颅五官无畸形，专科情况：等圆，上、下睑眼睑无外翻，上睑较臃肿，按压上睑遮盖角膜上缘双上睑可触及眶内脂肪较多。
，下睑缘与角膜边缘相接触。
双侧上睑形2mm约态不对称，睁闭眼时可见左侧重睑皱褶，较窄，（右侧未见重睑皱褶。
内眦部见蹼状皮肤皱褶，斜行遮盖内眦角和，双眼角双侧上睑提肌力约为10mm）内眦赘皮泪阜。
-膜及结膜未见炎症反应。
HBsAg：阴性:辅助检查：血常规正常； 2.1.双侧单睑初步诊断：，拟于今日在局麻下行“重睑术”。
1 处理： 2，术后抗炎、消肿等治疗。
医师签名：内眦切开1：重睑+手术记录患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑型手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露L线。
行双侧内眦设计行双侧上睑局部注射局麻丝线缝合切口。
用8-0内眦韧带，达到内眦显露效果，药后，沿术前设计的重睑线切开上睑皮肤，分离并切除部分重睑线以下的眼轮匝肌，暴露睑板前组织及提上睑肌腱膜，打开眶隔，祛除自然疝出的脂肪，电尼龙线，将切口上下创缘与睑板前筋膜间断缝合固定，双侧同7-0凝止血。
用时缝合，并对比。
术程顺利，术中麻醉效果良好，出血量少。
术毕，安返。
+内眦横行切口：重睑埋线手术记录2患者取平卧位，常规消毒铺巾。
术前于双上睑及内眦部设计并标画拟重睑形手术切口，局部麻醉后，切开皮肤，局部剥离，显露线。
行双侧内眦设计L丝线缝合皮肤。
行双侧重内眦韧带，达到内眦显露效果，祛除多余皮肤，用7-0的7-0ba、，用睑术。
行右侧手术。
在重睑线上做两个长约2mm的皮肤切口点进针经c点进针，翻转上睑，由结膜面出针c点，再由尼龙线于皮肤切口a点出针，点进针翻转上睑至b点皮肤切口处，相当于b由dd粘膜下至点出针，点出针。
医疗美容门诊病历模板范文
医疗美容门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
联系方式：[手机号码]职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]，[上午/下午/晚上]三、主诉。
“大夫啊，我这脸可愁死我了。
你看我这鼻子，又塌又扁，就像被谁给揍了一拳然后没恢复好似的。
每次照镜子都觉得自己特没精神，感觉整个人的颜值都被这鼻子给拉低了。
还有我这脸上的皱纹啊，不知道啥时候开始就像小虫子爬过一样，一道一道的，笑起来就更明显了，我都不敢大笑了，感觉一笑就暴露年龄，我可不想这么早就变成‘老阿姨’或者‘老大叔’啊。
”四、现病史。
患者自述对自己的鼻部形态不满意多年，自觉鼻梁低平，缺乏立体感，影响面部整体美观。
面部皱纹逐渐出现，尤其在眼周、额头及嘴角周围较为明显，在表情丰富时皱纹加深，曾尝试使用一些高档护肤品，但效果甚微。
患者表示这些外貌问题对其心理产生一定影响，在社交场合中缺乏自信。
五、既往史。
1. 否认重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。
2. 否认药物过敏史。
不过有一次吃了一种新出的网红小零食，身上起了几个小红点，但是很快就好了，也不知道算不算过敏。
3. 曾做过一次拔牙手术，恢复良好，没有啥后遗症。
六、家族史。
家族中无类似鼻部畸形或严重皮肤问题的遗传病史。
不过患者的妈妈皮肤比较松弛得早，患者就特别担心自己也这样。
七、体格检查。
1. 面部整体。
面部皮肤色泽基本正常，弹性稍差，额纹、鱼尾纹及法令纹可见，深度约为[X]mm （用手指大概比划了一下，哈哈）。
2. 鼻部。
鼻梁低平，鼻根部高度约为[X]mm，鼻尖圆钝，鼻小柱短缩，鼻翼宽度与两眼内眦间距大致相等。
从侧面看，面部轮廓不够立体，鼻部对整个面部的支撑不足。
八、辅助检查。
1. 血常规检查：各项指标基本正常，无贫血、感染等异常情况。
患者还开玩笑说，自己这血肯定是健康血，就等着整漂亮了呢。
2. 凝血功能检查：凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等指标均在正常范围内，说明凝血功能良好，要是做手术的话应该不会出现血流不止的情况，患者听到这个还松了口气呢。
整形水光病历书写范文
整形水光病历书写范文
患者姓名:
体检日期:年月日
主诉:近半年感觉胸前长明显肿胀,影响心情。
现症:患者描述近半年左右胸前有明显肿胀感觉,手掌按压后明显弹性变形,症状开始缓慢,近一个月加重,影响心情。
体格检查:测量胸围:左94,右93。
触觉:胸前皮肤无明显改变,手按压胸前间质组织明显弹性变形。
医学史:无明显疾病史。
实验室检查:常规检查全正常。
乳腺超:左右乳腺间质增生。
诊断:乳腺间质增生。
治疗建议:经讨论后,建议采取手术治疗。
术中进行左右乳房整形术,重建自然线条。
预计术后恢复期一个月,随访6个月。
术后需要节食降重,用药安抚情绪。
这是一个典型的乳腺间质增生病例的整形手术水光病历范例。
病历包含了患者的主要临床资料,检查结果,诊断,治疗方案建议等内容。
语言表达简练清晰,重要信息得以涵盖,为整形手术提供了依据。
整形医院整形外科门诊病历
术前专科检查状况：
诊断：
拟定手术方案: 医生签字：
年 月日
化验报告黏贴处：
次/分，呼吸:
次/分，血压： / mmHg
身高:
cm ,体重:
kg
浅表淋巴肿结：未触及 /可触及 /肿大 头颅五官:未见异常 /可见异常
颈部：软 /抵抗感 ；气管：居中 /偏移（向 侧）；甲状腺：不大 /肿大 ；
双肺呼吸音：清晰/粗糙 /啰音 ；腹部压痛：有/无；肠鸣音：正常 /亢进 /减弱；
心率
次/分 ; 心律（齐 /不齐）；神经反射及病理征：阴性 /阳性。
病案号____________________
logo
（美容外科）
姓名:
性别:
年龄:
民族:
职业:
身份证号：
联系（通讯）地址:
药物过敏史：
联系电话:
就诊日期:
婚否：已；否
年
月日
姓名： 主诉： 现病史：
性别：
门诊病历
年龄：
病案号:
既往史：
1、健康状况：良好 / 一般 /较差
2、 全身性疾病史：（冠心病 /心脏病 /高血压 /糖尿病/无 凝血功能：好 /差； 输血史：有/无
4、 药物过敏史:
瘢痕增生史：有 /无
5、 传染病史：有 /无； 精神病史：有 /无； 家族遗传病史: 有/无
6、 月经婚育史：孕 产； 末次月经
女性是否处于月经期、妊娠期：是 /否。
7、 近期用药史:
8、 手术史:
体格检查
体温: °C ,脉搏:
整形科病历模板
兰州xx医院整形科门诊病历病历号：___________一、问诊记录：姓名：________________性别：________年龄：_________职业：_______________婚姻：☐已婚☐未婚☐离异☐其他：____________________身份证号码：______________________________________QQ:______________________联系电话：____________________________Email:_______________________________家庭住址：_______省/自治区_______地/州/市_______县/市__________________________________________________________________________ 主诉：___________________________________________________________________现病史（简要就诊目的）：___________________________________________________ 欲整形部位：☐眼☐鼻☐唇☐耳☐面轮廓☐腭☐性器官☐疤痕☐抽（注）脂☐乳房☐皱纹☐其他：__________________________既往史：是否患有以下病史：☐高血压☐心脏病☐糖尿病☐甲状腺疾病☐出血性疾病☐肾病☐肝炎☐结核☐性传播疾病_______________________☐其他__________________________________________________药物服用史：☐降压药☐阿司匹林☐避孕药☐镇静药☐皮质激素类药物☐胰岛素☐甲状腺激素类药物☐减肥药☐其他：___________________外伤、手术、麻醉史：☐有___________________________________________ ☐无整形整容史：☐有____________________________________________________（包括手术时间、医院、部位、术式等）☐无月经史：☐有初潮：____岁，经期：____天，周期：____天，末次月经：______________☐无☐绝经健康状态：食欲：☐良☐不良；睡眠：☐良☐不良；吸烟饮酒史：☐有☐无是否已戒烟（若吸烟）：☐是☐否；是否已戒酒（若饮酒）☐是☐否整形美容要求：☐正常☐高☐超现实；整形美容心理：☐正常☐异常其他：____________________________________________________________________二、体格检查：一般情况：身高：_______cm 体重：_______kg 血压：_____________mmHg呼吸：______次/分; 脉搏：_______次/分; 心率：____________次/分营养状况:☐正常☐不良☐过剩; 发育情况:☐正常☐异常; 面容:☐焦虑☐忧郁☐正常语调语速:☐低速☐正常☐高快; 衣着装饰:☐得体☐不得体☐不整; 步态:☐正常☐异常; 注意力:☐集中☐涣散; 心理状态:☐良好☐一般☐较差; 胸肺：☐正常☐异常；肝脾：☐正常☐异常；神经系统：☐正常☐异常专科查体：皮肤状况：色泽：☐白皙☐红润☐晦暗；弹性：☐良☐中☐差；性质：☐油性☐中性☐干性；有无皮损：☐有☐无；皮损状况记录：_______________________________皮下脂肪分布：☐均匀☐局部堆积；毛发：☐密☐疏☐无；斑痣：数目：__________面积_________ 颜色：☐红☐黑☐蓝☐其他，形态：☐规则☐不规则，毛：☐有☐无，斑痣与皮肤关系：☐低于☐平☐高出，表面：☐粗糙☐平整☐溃烂；其他：__________________________________________________________________________疤痕：类型：☐表浅☐扁平☐条索状☐挛缩状☐噗状☐桥状☐獒状☐凹陷性☐萎缩性☐增生性☐疙瘩☐瘢痕癌；形态：☐圆☐椭圆☐方☐蝴蝶形☐不规则☐地图形；表面形态：☐光滑☐平整☐凹凸不平；硬度：☐柔软☐似正常☐稍硬☐硬似橡皮☐坚硬如软骨）；与皮肤关系：☐凹陷☐平坦☐增厚；痛痒或疼痛：☐无☐轻☐重；瘢痕与皮纹方向：☐顺☐逆；瘢痕引发功能障碍或周围器官变形：☐无☐有；颜色：☐正常☐粉红☐紫色☐鲜红或伴毛细血管扩张；其他：_________________________________眼部：双眼对称性：☐基本对称☐不对称，大小：☐基本一致☐不一致，斜视：☐有☐无，水平：☐同一水平线☐不在同一水平线，眶距：☐窄☐正常☐宽，眉眼距离_________眼裂:☐长☐适中☐短，眼型：☐杏仁眼☐圆眼☐三角眼☐其他；睑裂长短：☐长☐适中☐短，外眦角度：☐锐☐适中☐钝，眼结膜充血：☐有☐无，滤泡：☐有☐无，眼球凸度：☐严重☐正常☐凹陷，角膜显示率：☐完全☐大部分☐小于60%，外眦水平：☐向上☐水平☐下垂；上睑：凹陷：☐有☐无，厚度：☐臃肿☐适中☐薄，松弛：☐无☐轻☐重，皱纹：☐无☐少☐多交叉☐水平，睫毛：☐长☐短☐稀疏☐浓密，睫毛状态：☐微翘☐水平☐下垂☐倒睫，上睑提肌功能：☐正常☐弱☐无，内眦赘皮分型：☐倒向☐正向☐复合型，分度：☐轻☐中☐重；下睑：眼袋类型：☐脂肪疝出☐皮肤松弛☐复合型，下睑缘与角膜关系：☐掩盖☐相切☐分离，程度：☐轻☐中☐重，睑袋与颧骨位置关系：☐膨出☐正常☐凹陷，眼轮匝肌肥厚：☐有☐无，下睑皱纹：☐静态☐动态，程度：☐轻☐中☐重；其他：_______________________________________________________________________________鼻部：鼻背形态：☐突出☐凹陷☐平直，鼻面长度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻孔外漏：☐有☐无；鼻翼下垂：☐有☐无，鼻面宽度比例：☐过小☐正常☐过大，鼻梁低凹部位：☐鼻根☐鼻背☐鼻尖，鼻尖形态：☐圆钝☐正常☐下垂，鼻孔形态：☐大小☐圆扁，鼻小柱高度：☐正常☐短；其他：___________________________________耳部：双耳廓对称性：☐对称☐不对称，是否有发育畸形：☐有☐无，外伤瘢痕：☐无☐有，瘢痕面积：___________红肿：☐无☐有，红肿范围面积_____________________外耳道溢液：☐有☐无，乳突压痛：☐有☐无；其他：_______________________________唇颊部：牙齿咬颌关系：☐正常☐深复颌☐反颌，上下唇部高度比例：☐正常☐偏小☐偏大，上唇：☐后缩☐正常☐突出，厚度：☐厚☐正常☐薄，重唇：☐有☐无，下唇：☐正常☐突出，人中脊：☐对称☐偏曲，唇珠：☐有☐无，唇弓：☐有☐无，唇弓曲线：☐对称☐连续☐异常☐中断，红唇：☐正常☐凹陷，口角位置：☐片内☐正常☐片外，笑涡：☐左☐右☐无，下唇与美容线位置：☐贴附☐偏内☐偏外；其他：_________________________________________________________________________颌颈部：下颌角双侧：☐正颌☐小颔☐对称☐不对称，下颌角：☐正常☐肥大，下颌后缩：☐轻☐中☐重，咬肌：☐肥厚☐正常，下颌体长度：☐过长☐正常☐过短，下颌前突：☐轻☐中☐重，下颌脂肪袋：☐轻☐中☐重，其他：___________________皱纹：皱纹部位：☐额☐颞☐面颊☐颈☐上睑☐下睑☐眉间☐鼻根☐鼻唇沟☐口周☐下颌，发际与眉之间距离：☐>7cm ☐<7cm，形态：☐细纹☐深纹☐皮松垂，性质：☐静态☐动态，眉眼轮廓对称性：☐对称☐不对称，面颊部皮下脂肪堆积程度：☐轻☐中☐重，颈阔肌弹性：☐正常☐差，其他：___________________________________乳房：胸廓形态：☐正常☐扁平☐鸡胸，乳房体积：☐正常☐巨大☐过小，发育程度：☐良☐一般☐差，对称性：☐对称☐不对称，☐乳头大小：☐适中☐大☐小，乳晕颜色：☐浅☐深，乳房外形正面观：☐圆盘形☐锥形☐半球，侧面观：☐挺立☐下倾☐悬垂，乳头位置：☐居中☐偏下☐偏上☐偏外☐偏內，乳房软硬度：☐柔软☐适中☐稍硬☐坚硬，弹性：☐良☐中☐差，肿物：☐有☐无，乳沟：☐深☐浅☐无，其他：___________________________________________________________________腹壁及四肢：腹壁形态：☐臌隆☐凹陷☐扁平，异常形态部位：☐全腹☐上腹☐下腹☐腰，妊娠纹：☐有☐无，脐位置：☐正常☐偏上☐偏下☐偏左☐偏右，脐类型：☐凸☐平☐凹☐深凹，局部脂肪堆积部位：☐上腹☐下腹☐脐周☐髂腰☐大腿外侧☐大腿内侧☐臀外侧☐臀上☐腰背部☐小腿☐上臂，挟捏厚度______cm 其他：_______________________________________________________________________________ 三、辅助检查：___________________________________________________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________四、初步诊断：___________________________________________________________ ___________________________________________________________五、拟行治疗方式：___________________________________________________________六、预约时间：______________________________________________以上内容属实。
整形外科医生的日报范本
整形外科医生的日报范本日期：XXXX年XX月XX日晨会总结：今天晨会主要讨论了最近一周来的手术情况和出诊情况。
总体来说，手术室的工作有序进行，手术效果良好。
然而，我们也发现了一些问题，例如术前准备工作的不足和手术中麻醉管理的改进空间。
下面是我作为整形外科医生的工作日志：上午手术：1. 病例1：患者姓名：王某，性别：女，年龄：45岁，手术项目：面部吸脂术。
手术过程顺利，麻醉药物使用量：XXmg。
手术时间：2小时。
术后患者情况平稳，无异常出血。
2. 病例2：患者姓名：李某，性别：男，年龄：38岁，手术项目：隆胸手术。
术前详细了解患者病史，术前准备充分。
手术过程顺利，麻醉药物使用量：XXmg。
手术时间：3小时。
术后患者需继续观察。
中午会诊：与整形外科团队及麻醉科团队共同讨论了一起复杂病例。
病例为患者姓名：张某，性别：女，年龄：28岁，手术项目：颌面部整形手术。
由于该患者存在特殊的麻醉风险和手术技术难度，决定会诊后再定手术方案。
计划明天上午进行手术预备工作。
下午门诊：1. 患者姓名：刘某，性别：女，年龄：52岁，主诉：面部皱纹。
通过详细询问病史和进行初步检查，建议患者进行肉毒杆菌注射治疗。
详细解释治疗方案及风险，并安排下周手术。
2. 患者姓名：陈某，性别：男，年龄：45岁，主诉：鼻部畸形。
经过鼻部检查和医学影像学排查，建议患者进行鼻部整形手术。
解释手术细节和恢复期，并安排手术预约。
日常工作总结：今天的工作较为忙碌，但基本按计划进行。
与患者进行了详细沟通，并解释了手术风险。
在手术过程中，始终保持高度专注，确保手术顺利进行。
与麻醉科团队紧密配合，确保患者的安全。
对于一些问题病例，积极组织团队进行讨论，制定出合理的治疗方案。
明日工作计划：1. 参与张某的手术，颌面部整形手术。
2. 完成刘某的肉毒杆菌注射治疗。
3. 安排手术前的鼻部CT检查，准备陈某的鼻部整形手术。
需要解决的问题：1. 与麻醉科团队进一步讨论麻醉管理的改进方案，提高手术安全性。
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整形外科病历xx
一、整形外科病因历书写要求
（一）病史同普通外科病历，但应注意询问下列各项：
1.新鲜创伤受伤原因、时间，急救处理及治疗经过等。
2.后天畸形依其原因可分为：
①烧伤后畸形：
烧伤原因、日期、深度、面积、部位、早期治疗，Ⅲ度烧伤植皮时间，创面与供皮区愈合情况，出院时功能恢复程度。
②创伤后畸形：
负伤原因，早期处理经过，有无感染，创口愈合时间及愈合情况。
③感染后畸形：
感染原因、时间、治疗经过及愈合情况。
④肿瘤：
发病年龄，职业，发病时间及经过。
3.先天畸形家族中有无类似畸形，母亲在怀孕期及围产期有无异常情况，如风疹等病毒性感染。
4.局部病变对功能与外貌要求恢复到何种程度。
5.以往若施行过手术，应询问手术前病变，手术次数、时间、经过、麻醉，手术后创面愈合及效果（包括有无并发症）。
6.询问患者对功能、外貌要求恢复到何种程度。
（二）体格检查除与普通外科检查相同外，应特别注意下列各项：
1.一般检查①注意全身皮肤的质与量：
质的方面如皮肤色泽、毛发分布、皮下组织多寡、有无皮肤病等，量的方面发健康皮肤的面积大小等。
②注意全身各处疤痕的分布、面积大小，有无增
生与形成疤痕疙瘩倾向，以及可供利用的供皮区等。
③先天性畸形，应特别注意有无内脏及其他部位畸形。
2.局部检查①局部畸形的范围与其性质（如组织移位、增生或缺损等）。
②局部病变对周围组织功能与形态的影响。
各种运动姿态下详细检查（包括尺量、测量角度、两侧对比等）关节、肌肉、神经功能障碍程度。
③有无感染病灶。
局部情况宜绘图说明，如有条件应照相。
（三）检验和其他检查除常规检查及测定出血、血凝时间外，凡须在全身麻醉下进行时间手术者，广泛肉芽创面的皮肤移植患者，年老体弱需行较大手术者，以及长期住院曾施行多次手术者，均应查肝、肾功能。
必要时作心电图、肌电图、X线等图检查。
（四）记录要求
1.病历记录、病程记录及手术记录同普通外科常规。
但手术记录中，除包括简述病史与本次手术目的，并附简图说明外，尚须注明各项测量的数据，例如病变的大小与深度，病变切除或疤痕松解后的创面大小及肢体活动程度，切取皮片的部位、面积与厚度。
任意皮瓣之瓣长、蒂宽方向、转移的角度及血运情况。
吻合血管的游高皮瓣血管蒂长度、口径、血管吻合方法等。
2.手术前、分期手术过程中及手术后局部情况，应绘简图和照相。
照相的体位，必须能完全表达畸形的主要部位与功能活动时的障碍。
每次照相的体位、角度应相同，以便治疗前后对比。
3.病程记录应包括：
肢体固定的方法与时间、供皮区愈合天数及有无感染，植皮存活率[（存活面积/植皮面积）×100]、开始功能锻炼时间、理疗体疗情况，出院时功能恢复及疤痕改变情况。
二、整形外科病历示范入院记录
李XX，女性，30岁，已婚，江苏苏州籍，汉族，xx市xx路9弄10号，
1991年2月11日以颈部烧伤后疤痕影响抬头及左转动1年，经门诊收治，当日记录，本人供史。
去年2月间工作中不慎失火，致使颈前、双手背部火焰烧伤。
10min后，即送往附近地段医院抢救。
当时神志清楚，烧伤面积约9%，深度不详。
该院予以
烫伤膏外敷包扎。
两周后手背创面愈合良好，而颈部创面感染，经反复换药2个月后痊愈出院，但颈前部遗留大片疤痕。
最初疤痕不影响头部活动，约1个月后逐渐出现抬头及左右转动受限，后伸时口角移位，下唇外翻，口裂不能完全闭合，故来院要求手术，以恢复颈部功能及外形。
平素体健，幼时患过“猩红热”及“肾炎”。
两年前曾有过牙龈出血及血小板减少现象（78×109/L），去年好转（未复查过）。
否认其他急、慢性病史、无药物及食物过敏史。
个人史无特殊可记，月经15（3～～30）。
家庭史无特殊可记。
xx体温
36.4℃，脉搏84/min，呼吸18/min，平稳、规则，血压
14.7/
10.7kPa(1mmHg)，发育正常，营养中等，神清合作。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结肿大。
头颅无畸形，眼结膜无充血，鼻、耳、口、咽无异常。
颈无抵抗，气管居中。
其他见整形外科情况。
胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，无罗音。
心界无扩大，心率84/min，律齐，音纯，未闻及杂音。
腹平软，无压痛及包块，肝、脾未触及，肠鸣音正常。
脊柱、四肢无畸形，外阴及肛门无特殊。
生理反射存在。
病理反射未引出。
整形外科情况颈部大片不规则疤痕，上自下颌缘，下达胸骨柄，两侧沿至耳垂线，约17×8cm大小，疤痕明显突出于皮肤，凹凸不平，表面无充血、水肿、破溃及皲裂。
颌颈角消失。
疤痕中央部略硬，周边较软，头部转动时口角有牵拉，头后伸时下唇出现外翻，咀嚼及呼吸运动无影响。
检验血常规：
血红蛋白115g/L，白细胞计数
4.7×109/L，中性62%，淋巴34%，嗜酸1%，单核3%，出血时间1min，血凝时间2min，尿常规阴性。
粪常规正常。
肝、肾功能正常。
胸透心肺无异常。