剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发病原因及诊治现状

剖宫产术后子宫瘢痕憩室的发病原因及诊治现状屈 航1，刘 晨2，楚光华2（1.西安医学院，陕西西安 710068；2.西北妇女儿童医院，陕西西安 710061）【摘要】近年来，剖宫产手术在处理难产、妊娠合并症和并发症，降低母儿死亡率和病率中起了重要作用。

我国的剖宫产率从20世纪60年代的5%左右上升到90年代的20%,且近20年来，呈持续上升的状态。

随着我国二孩政策的放开,国内多数医院的剖宫产率在40%～60%之间，个别医院甚至高达70%以上[1]。

与此同时，剖宫产术后相关并发症的发生率亦处于上升趋势。

子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)，剖宫产术后的远期并发症之一，临床表现以月经淋漓不尽为主，严重影响了患者的身心健康及生活质量，引起了临床医生的高度重视。

目前，临床上对于子宫瘢痕憩室的诊断、治疗并无统一标准，发病原因也无确切定论。

本文通过整理相关文献，对子宫瘢痕憩室的发病原因及诊治进展进行综述，以便为临床处理瘢痕憩室及后期研究提供参考。

【关键词】剖宫产；子宫瘢痕憩室；发病原因；诊断；治疗【中图分类号】R719.8 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-8803.2019.14.9.05the pathogenesis ,diagnosis and treatmentof previous cesarean scar defectQu Hang1, Liu Chen2, Chu Guang-hua2（1.Xi’an Medical University,Shanxi xian 710068,China;2.Northwest women’s and children’s hospital,Shanxi xian 710061, China)【Abstract】In recent years,Cesarean section plays an important role in many aspects, such as management of dystocia,pregnancy complications and complications,and the reduction of maternal and child mortality and disease rates.The cesarean section rate in China increased from about 5% in 1960s to 20% in 1990s.In the past 20 years,it has been on the rise.With the implementation of the two-child policy in China,the rate of cesarean section is between 40%-60% in most hospitals in China. The rate of a few hospitals is even as hign as 70% . Meanwhile,the incidence of complications after cesarean section is also on the rise.Previous cesarean scar defect, one of the long-term complications after cesarean section, the clinical manifestations were mainiy menstrual dripping, seriously affecting the patients’physical and mental health and quality of life, has caused the clinician's high attention. At present, there is no uniform standard for the diagnosis and treatment of uterine scar diverticulum, and the cause of the disease has not been determined.This paper summarizes the pathogenesis and progress of uterine scar diverticulum by collecting relevant literatures,in order to provide reference for clinical treatment of scar diverticulum and later research.【Key words】Cesarean section; Previous cesarean scar defect; the cause of the disease ; Diagnose; Treatment剖宫产后子宫瘢痕憩室[2](previous cesarean scar defect，PCSD) 又称为子宫切口瘢痕缺损（cesarean scar defect or diverticulum，CSD）是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处由于愈合缺陷，局部浆肌层缺损形成一个与宫腔相通的憩室，多数位于子宫下段或峡部，少数位于宫颈上段。

由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，经血聚集于凹陷内，从而出现一系列的临床相关症状。

然而，由于一部分患者并未表现出任何临床相关症状，而是在剖宫产术后复查盆腔超声时意外发现瘢痕憩室的存在，故不同的研究及文献中剖宫产子宫瘢痕憩室的发生率存在较大差异，预测为20%～86%，平均56%。

1 PCSD分类剖宫产子宫瘢痕憩室的分类方法众多，按形状可分为囊状憩室和细线状憩室；按位置可分为宫腔下段、子宫峡部和宫颈上段憩室；按大小可分为肌层缺损小于80%的龛影和肌层缺损大于80%的切口裂开。

目前，剖宫产子宫瘢痕憩室尚无统一的分型标准[3]，最新的剖宫产子宫瘢痕憩室的分级研究结合临床症状和憩室大小等将其分为3度:2～3分为轻度，4～6分为中度，7～9分为重度。

其中根据残存子宫肌层的厚度及百分比评分情况分别为：阴道超声检查残存子宫肌层的厚度＞2.5 mm，残存子宫肌层百分比＞50%评1分；残存子宫肌层百分比20%～50%评2分；超声检查残存子宫肌层的厚度≤2.5 mm，残存子宫肌层百分比＜20%评3分。

2 发病原因关于子宫瘢痕憩室的发病原因，目前尚不明确。

鉴于瘢痕憩室实质上是因子宫切口愈合缺陷而形成突向浆肌层的一个凹陷，因此，只要是能够影响子宫切口愈合的相关因素，都可能为憩室的发病原因，其中常见的原因包括以下几个方面：2.1 子宫切口位置子宫切口位置[4]过低，接近宫颈内口处有许多腺体分泌较多黏液，且其收缩力较宫体及峡部弱，切口上下的收缩力度存在差异，容易使子宫切口愈合不良；切口位置过高，切口上下部分的肌肉特性不同，上段厚且短，下段薄且长，厚薄相差较大，容易造成切缘吻合不齐，影响切口愈合。

2.2 剖宫产时机过早行剖宫产时，子宫的下段形成不充分，过厚的肌层不利于切口愈合。

产程中行剖宫产，同样也会影响切口愈合。

瑞典一项研究[5]发现剖宫产时宫颈扩张≥5 cm易导致瘢痕憩室的形成。

Vikhareva[6]等认为规律宫缩时间＞5 h的剖宫产手术切口较低，且越靠近于宫颈组织学内口，越容易形成憩室，形成的憩室较大。

这可能与宫颈组织肌肉组织少，收缩不良等因素导致切口不易愈合有关。

2.3 子宫切口内膜异位症缝合时医源性将子宫内膜组织带到剖宫产切口处，造成此处发生内膜异位症，异位的子宫内膜随着月经的激素周期性变化出现反复剥脱、出血，可造成切口出血处压力增加容易向宫腔内破裂而形成憩室。

2.4 感染剖宫产围手术期孕妇出现生殖道感染、胎膜早破、低蛋白血症、贫血、妊娠期糖尿病或高血压等情况时，抵抗力较弱，容易出现剖宫产术后感染，引起切口愈合不良。

2.5 缝合方式一项最新的荟萃分析认为[7]使用单层缝合与双层缝合发生子宫瘢痕憩室发生率的差异没有统计学意义，但双层子宫缝合比单层子宫缝合更能减少子宫破裂及最薄肌层处＜2 mm的发生风险，所以剖宫产术缝合子宫切口时使用双层缝合可能比行单层缝合的切口预后更好。

有学者[8]通过将剖宫产手术采取全层缝合与不包括内膜缝合的患者相比较，发现使用全层缝合更能降低PCSD的发生率；另外连续缝合相较于间断缝合因更容易造成缝合过紧、过密而引起局部缺血坏死，造成切口愈合不良而形成憩室。

2.6 子宫位置后位子宫[9]因为其特殊的后倾后屈状态，子宫前壁下端过度伸展，产生较大张力使切口处发生缺血而愈合不良，加上经血需要逆重力排出，导致经血积聚流出不畅，尤其是经量过多的患者切口处容易发生感染导致愈合不良，经血排出受阻同时伴有宫内压增高，使愈合不良的切口逐渐向外膨出形成憩室样改变。

2.7 剖宫产次数及与上次剖宫产间隔时间PCSD发生率与剖宫产次数呈正相关，Wang等[10]研究发现剖宫产次数越多，憩室越大，临床症状越明显，1次剖宫产史患者的PCSD发生率为61%，2次的发生率为81%，3次以上剖宫产史的患者PCSD发生率为100%。

这可能与多次剖宫产手术所形成的瘢痕组织增加，造成局部组织血液循环差，切口修复能力欠佳有关。

苏冠男[11]等通过对1056名既往具有剖宫产史且发生PCSD的患者进行回顾性分析，认为再次剖宫产间隔时间＜2年，术后发生PCSD的风险增加，考虑与瘢痕机化的程度达最佳状态需经历2～3年，此后子宫瘢痕肌肉逐渐退化，瘢痕组织失去原器官结构并失去弹性有关。

3 临床表现PCSD的临床症状主要与憩室内经血引流不畅、缓慢排出有关，典型临床表现为月经淋漓不尽、经间期出血等不规则子宫出血症状，但月经周期与剖宫产术前并无差异，症状的严重程度主要考虑与憩室的大小有关，而与形状无关。

另外，继发性不孕、痛经，瘢痕妊娠、子宫破裂大出血等也均有报道。

其中大部分人缺乏明显的临床症状，多在其他妇科疾病行影像学检查或手术治疗时偶然发现。

3.1 月经异常大部分患者表现为剖宫产后经期延长、经血淋漓不尽，约持续10～20天彻底干净。

多与憩室处内膜与子宫内膜脱落不同步，经血淤积在憩室内流出不畅有关，憩室越大，症状越明显。

上述子宫异常出血症状一般在产后月经复潮或者术后6月开始出现。

3.2 痛经与盆腔痛门诊也可见到以痛经或盆腔痛为主要临床表现而就诊的患者，但是人们很少将这些症状与PCSD联系起来，多在进一步行辅助检查时意外发现PCSD。