产房医院感染管理质量考核评分标准
产房院感质量考核标准
未做到不 得分
7、传染病的产妇或其他需要隔离患者在隔离产 房，术毕对产房的环境、物品和仪器等进行终末消 毒。急诊产妇按隔离病人处理。
方法：查看记录及询问。
3
一项不符 合扣1分
&凡重复使用的手术器械统送供应室集中处 理。
2
一项不符 合扣1分
9、每日对产房各种设备、仪器等物体表面及地面 采用湿式清洁、消毒。
2
未做到不 得分，提 问回答不 上不得分
无 菌 物 品 管 理
1、无菌物品专柜存放，与非无菌物品分开放置。 包布清洁。一次性使用无菌医疗用品存放、使用后 处理符合要求。（必须拆除外包装后方可移入无菌 间）。
方法：实地查看及询问。
3
未做到不 得分
2、各种无菌物品包装标识清晰，包外有火菌日 期、失效日期、灭菌人、锅号、锅次、灭菌物品名 称等，按灭菌日期先后顺序摆放。
方法：实地查看及询问。
2
未做到不 得分
4、流量表用消毒，干燥保存，吸氧装置人 一用。
方法：实地查看及询问。
3
一项不符 合扣1分
5、接产后病人铺的手术巾等用物以及医务人员脱 下的手术衣、手套、口罩等物品放入指定位置后， 方可离开产房。
方法：实地查看及询问。
3
一项不符 合扣1分
6、外出时更换外出衣、外出鞋。
产房院感质量考核标
准
产房医院感染质量考核评分标准
检查时间：检查人员：得分:
项目
考核内容及考核方法
分 值
评分标准
扣 分
科 室 管 理 培 训
1、科室成立医院感染管理监测小组，有医院感染 计划、总结，有消毒隔离制度，医院感染管理手册 项目填写齐全、规范。
方法：查看《医院感染管理手册》
妇产科医院感染质量控制考核标准
查看资料 未制定、未开展不得 分，不完善酌情扣分
5、认真落实院感核心制度，制定并完善本科室院感 4 相关制度、规定及操作流程（流程图要求上墙），并 有效执行。
查看资料及 无制度不得分，不完 现场 善酌情扣分，不合要 求一项扣1分
6、建立医务人员健康档案，每年至少体检一次。
3
二、布局要求及入室管理
8
1、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非 4
6、地面每日湿拭清扫2次，遇污染时，先用吸湿材料 去除污染物，再用1000mg~2000mg/L含氯消毒剂局部 处理后再用拖布拖净。病室内每日定时通风，必要时 空气消毒。
3 查看现场及 不合要求一项扣1分 资料
2
查看现场 一项执行缺陷酌情扣
0.5-1分
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扣分理由
质量考核内容
标准分
七、医疗废物管理
5
医疗废物按《医疗废物管理条例》进行处理，分类、 5 收集、储存、转运等符合要求，并有记录。胎盘处置 符合要求，有记录。
现场抽查及 一人不合格扣2分， 提问 执行有缺陷，酌情扣 分
查看现场及 执行缺陷一项扣1分 资料
八、将胎儿遗体、婴儿遗体纳入遗体管理，依照《殡 3 葬管理条例》的规定，进行妥善处置。
13、做好职业防护，遇职业暴露按医院管理规定进行 3 处置。
检查方法
扣分标准
扣分
查看现场 一项执行缺陷酌情扣 0.5-1分
查看现场 一项执行缺陷酌情扣 0.5-1分
查看现场 一项执行缺陷扣1分
查看现场 一项执行缺陷扣0.5 分
查看现场 一项执行缺陷扣0.5 分
查看现场及 科室违反规定自行处 资料 理不得分，执行缺陷 一项扣1分
10、治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病室 2 的治疗车、换药车应配快速手消毒剂。压脉带一人一 用一消毒。 11、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器 2 具必须一人一用一灭菌。各种治疗、护理及换药操作 应按清洁-感染-隔离伤口依次进行。
产房医院感染管理检查标准
1.查看医疗废物处置。
2.查看交接记录。
1.不符合要求扣1分/项。
质控人员：总分：实得分:落实率：
项目
标准要求
分值
检查方法
扣分标准
组织制度
1.制定本科室医院感染管理工作制度、消毒隔离制度，工作人员知晓并正确实施，有符合医院感染预防与控制的工作流程。
10
查资料
现场考核工作流程
无制度不得分
流程不符合要求扣1分
科室
布局
1.按照国家颁布的科室建设规范分区合理，标识清楚。
3.一次性医疗用品一人一用，不得重复使用。
4.消毒剂、无菌物品打开后注明开启时间，在规定时间内使用。一次性使用的小包装碘酒、酒精，注明开启时间，开启后使用有效期为7天；可复用碘酒、酒精盛装容器每周更换消毒2次；醇类速干手消毒剂30天更换一次。
5.静脉用开启药液有效期≤2h,其他无菌用水开启有效期≤24h。
10
1.现场提问。
2.查看执行情况。
1. 回答不完善扣2 分/人次。
2.不符合要求扣1分/人次。
无菌技术操作
1.操作时衣帽整洁，操作前要洗手、戴口罩。
2.严格遵守无菌操作技术规范。
3.无菌物品严格一人一用一灭菌。
4.使用一次性无菌医疗用品前先检查小包装有无破损、有效期等。
15
现场查看。
不符合要求扣1分/项。
15
1.查看检测结果与记录
2.现场测试浓度
3.查看监测、分析资料
1.无监测资料不得分。
2.结果缺一项或不合格扣1分。
3.无总结分析扣2分。
消毒
隔离
1.工作人员进入分娩区更衣，换鞋，戴工作帽及口罩，出产房穿外出衣及换鞋。医护人员面、颈、手部感染者不得进入分娩室。
某医院各科室医院感染管理质量考核标准
丰镇市医院临床科室医院感染管理质量考核标准项目考核内容分值考核方法扣分组织管理1、科室医院感染管理小组成员职责明确51、一人职责不明确扣1分2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
2、无培训考核记录扣2分3、建立科室院感文档①医院相关部门发布与院感有关的文件②院感管理质量分析、持续改进措施等。
3、一项不健全扣1分手卫生4、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、干手物品齐全合格104、一项不合格扣1分5、严格执行手卫生规范，接触病人前后洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。
连续治疗、护理操作时，每位患者之间必须进行手消毒。
（洗手、手消毒按六步洗手法）5、一人次未执行扣2分一人次不正确扣2分职业防护6、严格执行职业防护制度，做好个人防护。
56、一项不符合扣1分7、掌握锐器伤后应急处理方法及报告流程。
7、一人次考核不合格扣1分8、掌握并执行“标准预防”。
8、一项不符合扣1分物品器械消毒管理9、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严禁复用。
259、发现一件过期物品扣3分10、消毒剂的浓度、配制方法正确。
10、不符合要求扣1分11、每日监测含氯消毒剂浓度并记录，及时更换。
11、未监测，未记录各扣1分12、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
12、一项不符合要求扣1分13、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟以上。
13、一项不符合要求扣1分14、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
14、一项不符合要求扣1分15、连续使用的湿化瓶每日更换，清洗消毒，湿化液为无菌水。
15、一项不符合要求扣1分16、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天清洗消毒后干燥保存。
湿化液每日更换无菌水。
16、一项不符合要求扣1分17、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用。
体温表容器每日清洁，每周浸泡消毒。
17、一项不符合要求扣1分18、压脉带用后500mg/L含氯消毒液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一消毒。
产科产房医院感染质量考核评分标准
1.实地查看、随机抽考。 2.设施一项不符合要求扣2分； 3.操作一人不符合要求扣3分;
3.分娩区：无菌毛巾、免洗快速手消毒
剂配备、使用符合要求。
3
1.发现医院感染病例及时上报。
2.加强多重耐药菌监测和报告。
医院感染 监测（5 分）
3.及时发现医院感染流行及暴发趋势并 按规定时间上报，配合相关部门调查、 控制。 4.积极开展或参与各项监测。
5.严格分级管理合理应用抗菌药物，并
进行必要的病原学检查。
1.漏报1例扣5分，迟报1例扣2 分；多例漏报者扣完本项分为 止。 2.出现医院感染暴发流行未按 时报告扣10分； 3.未积极参与各项监测扣5分。 4.不合理用药每例扣2分；未进 行必要的病原学检查每例扣2 分.
1.手卫生效果、物体表面环境卫生学监
1.分类明确，标识规范
9
医疗废物 管理（10 分）
2.包装物与容器符合规定； 3.交接内容完善，登记资料齐全。 4、按规范要求做好胎盘管理，登记资料
1.实地查看、随机抽考。 2.每项不合格扣2分
齐全。
10
持续改进 （5分）
对上级部门及医院感染管理科检查出的 问题，在规定时间内进行书面反馈并及 时整改。
医院感染质量考核评分标准
使用科室：产科产房
（标准分100分，合格分≥90分）
序号 检查项目
检查内容
评分标准
1.科室成立院感监控小组并制定各成员
职责。
2.按院感管理的要求开展工作。
3.按时完成院感手册记录，有院感管理
1
组织管理 、消毒隔离等制度及符合医院感染预防 及培训 与控制的工作流程。 （10分） 4.按时参加院感、防保管理知识培训；
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
产房院感检查表
25、容器满3/4时及时封闭，正确填写和粘贴标签，存放于指定位置。与接收医疗废物人员双签字。
25、一项不符合要求各扣0.5分
14、一项不符合要求扣0.5分
15、接生或手术前，严格外科手消毒，穿无菌手术衣，戴无菌手套。
15、一项不符合要求扣0.5分
16、备断脐专用剪及无菌纱布、棉签、无菌手套等。
16、一项不符合要求扣0.5分
17、每季进行微生物监测（包括空气、物表、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全，监测结果达标。
17、未监测、无记录监测结果未达标各扣1分
18、持物筒、持物钳灭菌干燥保存，每台更换一套。
18、不符合要求扣0.5分
19、无过期物Байду номын сангаас（无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂)、无菌包内有指示卡。
19、发现一件过期物品扣1分
20、无菌物品、一次性医疗用品存放符合要求。（分类分层放置，无菌物品上层）
20、一件存放不符合要求扣0.5分
21、接产完毕进行终末消毒；传染病患者采取隔离分娩，接产完毕进行彻底终末消毒。
60
11、一次未执行消毒扣0.5分
12、每日紫外线照射消毒2次，每次1小时，紫外线灯管每周用75%乙醇擦拭一次，有记录，有累计时间记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
12、记录不规范或漏登扣0.5分
13、助产器械及物品必须一用一灭菌。
13、一件物品不符合要求扣0.5分
14、使用者应检查灭菌包合格后方能使用，包外三项标识粘贴于产程记录单背面。
产房院感管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织
管理
1、健全院感文档。
5
医院感染一级质控产房自查评分标准
产房感控管理质量考核自查评分标准项目检查标准分值考核细则扣分一制度建设（一）组织与制度建设：1.科室感控管理小组、职责明确。
2.科室感控管理年度工作计划、总结。
3.科室感控管理制度、贯彻落实。
4.每季度召开小组会议。
5.每月按自查标准进行自查。
5分查看资料。
组织、制度、职责不健全、无会议、自查记录每项扣1分。
（二）建立完善的科室感控管理文档1.医院相关部门发布的与感控相关的文件。
2.消毒效果监测报告整洁、齐全。
3.每月进行感控质量分析，有持续质量改进措施和记录。
4.每月进行科室感控管理知识培训，资料齐全。
二标准防护1.进入产房应按规定更换专用工作衣、鞋，戴医用外科口罩、工作帽，无关人员不得进入，工作人员外出更换外出衣和鞋。
2.进行有创性诊疗操作，戴一次性医用外科口罩、一次性乳胶手套，一人一用一废弃。
3.规范实施职业安全防护各项措施；所需防护用品配备齐全。
4.掌握标准预防概念及基本特点。
5.掌握职业暴露后现场处理及上报流程。
10分每项不合格扣2分三手卫生1.分娩区应配备外科刷手水槽，待产区应配备非手触式流动水洗手及干手设施，洗手液、手消毒设施配置齐全。
2.为每位患者诊疗、操作前后实施卫生洗手或手消毒，上台应外科手消毒。
3.工作人员掌握卫生洗手、卫生手消毒、外科手消毒知识，操作规范。
4.开展手卫生依从性调查和正确率、知晓率考核，逐步提高科室手卫生依从性。
10分每项不合格扣2-3分四无菌原则严格执行无菌原则与操作规程：1.待产间、隔离待产间、分娩间、隔离分娩间、无菌物品存放间、一次性物品存放间等布局合理，分区明确、压力蒸汽灭菌、低温灭菌、消毒及清洁物品分类、分柜、分层存放，有效期内使用。
2.无菌物品按照日期依次摆放在无菌柜内，取用符合先进先出的原则。
无过期物品，柜门关闭严密。
3.无菌物品、敷料缸等一经打开24小时内使用，注明开启时间。
4.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。
5.抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体注明开启时间，2小时内使用。
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2.手卫生依从性≥90%。
3.手卫生正确率≥95%。
4.手消毒剂、洗手液符合要求。
5.手消毒效果符合要求
医疗
废物
1.分类放置、标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用。
2.包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。
3.各垃圾桶加盖，清洁，每天消毒。
4.医疗废物交接登记及时完善。
9.严格执行无菌技术操作原则和安全管理制度，避免交叉感染。
现场查看，一处做不到-1分
个人
防护
1.工作人员了解标准防护的主要内容。
2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
3.工作人员掌握卫生洗手、手消毒指征。
4.规范各项操作、防止锐器伤
5.工作人员掌握预防利器损伤的方法及职业暴露处理流程。
手卫生
4.产床、台面等每日用含氯消毒液擦拭。每次分娩后，产床、油布等要及时清洁、消毒。每周固定卫生日。
5.各项制度、监测记录完善、符合要求。
现场查看，一处做不到-1分
消毒
隔离
1.所有产妇分娩前均应进行抗－ＨＩＶ、抗－ＨＣＶ、ＨＢｓＡｇ检测并登记。急诊手术按感染患者对待。
2.器械、产包等物品一人一用一灭菌，严格执行无菌技术操作规程。无菌持物钳干燥保存，开启后注明日期、时间，有效期4小时。无菌敷料缸24小时更换一次。
夏邑县第二人民医院产房医院感染管理质量考核评分标准
科室：检查人员： 时间： 年 月 日
项目
检查内容
评分要点
评分备注
基本
要求
1.布局合理，限制区、半限制区、非限制区区域间管理规范。
2.配备快速手消毒剂。接触患者前洗手或手消毒；接生前进行外科手消毒。
3.进入产房的工作人员应更衣、鞋，戴口罩、帽子。非产房工作人员严禁入内。
6.各类物品如体温表、血压计袖带等按规定消毒。重复使用的器械、手刷、擦手毛巾由消毒供应中心统一回收处理。
7．按规定进行空气消毒，并做好记录。
8 .急诊、患有感染性疾病的产妇，按隔离患者处理。隔离产房接生后的器械应装入双层黄色污物袋内，由消毒供行处理。
3.开启的无菌包按原样包盖好，注明时间，有效期24小时。铺好的无菌盘应注明时间，每4小时更换一次；一次性使用碘酒、酒精应密闭保存，开启后72h内使用。
4.产房、待产室地面 每日用400mg/L-700mg/L含氯消毒剂拖擦，拖把、抹布分区专用。每次分娩结束，应及时清理、清洁、消毒产床及各种物品。
5.产妇进入分娩室应更鞋。接生用的臀垫,一人一用一更换；产包打开暴露30～60分钟未用者须重新更换。
医疗废物和生活垃圾不分类不得分；医用垃圾装载超过3/4不封口-1分；封口不严密废物露出-1分；利器盒重复使用不得分，针头外溢-1分；无警示标示-1分医疗废物存放超过24h不得分；暂存点不符合要求-1；处置记录本内容不完整-1