急性前壁心肌梗死病例分析
心肌梗死病例分析
1例心肌梗死的护理-------典型病例干部病房徐楠【病史】：患者，男，20岁，于2011年10月26日晚酗酒(饮白酒约500ml)后出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，于10月27日上午8时左右突然出现心前区闷痛，为压榨样，症状持续不缓解，阵发性加重，于10月27日中午12:20急诊入院，既往体健，无高血压、糖尿病、血脂异常病史;吸烟史5年，平均每日20支左右;饮酒史3年，平均每日白酒100ml。
【检查】：体格检查：T36.0℃，P 71次/min，R 20次/min，BP129/89 mmHg,发育正常，体型肥胖，体质指数31.14，腰臀比1.04，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心率71次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，A2>P2，腹软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
门诊心电图：窦性心律，V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，T 波高尖，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T波倒置。
入院后复查心电图示：Ⅰ、aVL、V2～V5导联ST段抬高0.2～0.6mV，Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2～0.3mV，T 波倒置，V3R～V5R导联呈rS型，ST段压低0.2～0.3mV。
患者仍诉心前区闷痛不缓解，急查血常规：WBC 15.1×109/L，中性87.9%;急查电解质、心肌酶正常。
给予尿激酶150万U静脉溶栓，同时予以肠溶阿司匹林、氯吡格雷双重抗血小板、吗啡镇静镇痛、低分子肝素抗凝等治疗。
溶栓后0.5h心电监护提示频发室性期前收缩，短阵室性心动过速。
溶栓后1h患者心前区疼痛症状明显缓解，复查心电图示：V2～V5导联抬高ST段回落大于50%，aVL导联qrS波，于2011年10月28日晨复查心电图(图4)示：Ⅰ、V2～V5导联T波深倒置，aVL导联呈QS型，T波倒置。
复查心肌酶提示：谷草转氨酶113U/L，肌酸激酶1350U/L，肌酸激酶同工酶79U/L，乳酸脱氢酶380U/L;空腹血糖5.2 mmol/L;胆固醇5.50mmol/L，LDL1.57mmol/L，TG5.79 mmol/L。
病例分析课件
问题
1、该案例需要进行哪些方面的评估？ 2、可能的护理诊断有哪些？ 3、针对该案例的护理要点/措施有哪些？
护理评估
1、胸痛 询问病人有无胸痛，评估胸痛发 作的特性，与以前心绞痛比较，其 部位、持续时间、疼痛程度有无区 别，有无发热、恶心、呕吐、腹痛 等伴随症状，胸痛发作前有无情绪 激动、劳累、饱餐等诱发因素。
护理措施
2、恐惧的护理 （1）安定病人情绪，与其保持良好的沟 通，向病人讲明病情的任何变化都在医护 人员的严密监护下并能得到及时的治疗， 以缓解病人的恐惧心理。 （2）尊重病人，确认病人的痛苦并以最 和善的态度，最妥善的语言，有针对性地 进行解释和安慰。 （3）向病人讲解心肌梗死的有关知识和 监护系统的意义，消除病人的恐惧感。
护理评估
2、症状 有无呼吸急促、憋气、濒死感等；是否 感到虚弱、乏力、眩晕等。 3、生命体征变化 除早期血压可增高外，几乎所有病人都 有血压降低。大多数病人心率增快，少数 也可减慢，心尖区第一心音减弱，伴有心 律失常、休克、心衰时可出现相应体征。
护理评估
4、既往史 病人是否有高血压、糖尿病； 是否系统地进行过治疗和用药。 5、日常生活形态 了解病人是否吸烟，每天抽多 少；平时是否很少运动，是否过于 肥胖；病人是否嗜食高热量、高胆 固醇食物。
护理措施
（5）止痛治疗的护理：遵医嘱给予 吗啡或哌替啶止痛，注意有无呼吸抑 制等不良反应。给予硝酸脂类药物时 应随时监测血压的变化，维持收缩压 在100mmHg以上。 （6）溶栓治疗的护理：1）询问病人 是否有溶栓禁忌证。2）协助医生做 好溶栓前血常规、出凝血时间和血型 等检查。
护理措施
3）遵医嘱正确应用溶栓药物，注意观察有无不良 反应：①过敏反应表现为寒战、发热、皮疹等； ②低血压（收缩压低于90mmHg)；③出血包括皮 肤黏膜出血、血尿、便血、咯血、颅内出血等， 一旦出血，应紧急处理。 4）溶栓疗效观察：间接判断溶栓是否成功①胸痛 2小时内基本消失；②心电图ST段于2小时内回降 ＞50%；③2小时内出现再灌注性心律失常；④cTnI 或cTnT峰值提前至发病后12小时内，血清CK-MB峰 值提前出现（14小时以内）。②④最重要。
一例急性心肌梗死的病例分析
初始药物分析
第五天
患者无明显不适，生命体征平稳，查体双肺湿罗音消失；
将 呋塞米 20mg 口服 3/日 减量为 呋塞米 20mg 2/日
初始药物分析
第八天
✓患者PCI术后，无胸痛发作，无胸闷气短，全身无皮疹，饮食睡眠好； ✓PCI术后化验：白细胞13.9×109/L↑；中性粒细胞百分比 78.6%↑； ✓心肌酶、肾功未见异常； ✓次日X线结果示：“PCI术后改变，未见异常。”
心衰
✓白细胞15.7 10^9/L↑、中性粒细胞百分比89.8%↑；（昨日WBC 17.0）
分今析日及加监用护
✓补利钾尿：
呋塞米片
20mg
q8h Po
患者入院后血钾为3.5mmol/L，对于冠心病患者，需将血钾离子浓度维持在
4mmol/L以上，若血钾螺浓内度酯过片低可能会诱发恶性心20律mg失常，加重患q8者h 病情，Po故
给予补患钾者氯化钾缓释氯片化补钾充缓血释钾片离子浓度。 0.5g
q8h Po
✓去监乙强酰护心毛：花苷注去射乙液酰-为毛洋花地苷黄注类射强液心药，0.最9%常NS见20不ml良+0反.2应mg即为洋q地d 黄中Iv毒gt，t
该药与β-受体阻滞剂联用，可能会导致房室传导阻滞发生严重心动过缓，故
应密切监测患者心率、心电图，避免出现洋地黄中毒。
100mg。
分析-氯吡格雷的使用
根据文献报道
结论
分析-调脂药物的使用
根据文献报道
结论
药学监护
患者入院时体温正常，血象较高，未抗感 染治疗，密切监测患者血象，寻找感染源。 ✓患者同时应用
阿司匹林及氯吡 格雷，出血风险 增加，应密切监 测患者凝血。 ✓若患者出现口 腔、鼻孔出血， 嘱患者无需恐慌。
某县人民医院病例急性前壁心肌梗塞患者
入院病历病区：内二科姓名：孔某性别：男年龄：60岁住院号：略床号：略———————————————————————————————————————————冠心病：急性前壁心肌梗塞患者一例患者男性，60岁，因“发作性胸痛1天，胸骨后疼痛10小时”于2012-03-01 1：05入院。
患者于1天前始劳累后出现胸骨下段闷痛，为压榨样痛，持续约1分钟后症状可自行缓解，后胸痛反复出现，1天内发作3－4次，每次持续3－10分钟不等，未就诊。
10小时前无诱因出现胸骨下段剧烈压榨性疼痛，持续不缓解，向左肩、背部放射，伴大汗淋漓，无气促，无恶心、呕吐及上腹部疼痛，无返酸，无头晕、头痛，无心悸，无咳嗽、咳痰，无咯血，无畏寒，无发热，无意识障碍、晕厥。
自服“救心丹”症状无缓解，遂来诊本院。
既往史：否认“高血压病、糖尿病、冠心病”史,否认有“脑梗塞、脑出血、脑外伤、消化道出血”病史。
个人史：吸烟30年，每日20支。
饮酒20年，每天约100ml白酒。
家族史：家族成员中无患“高血压、冠心病、糖尿病”。
体格检查：T：36.8℃，P：83次/分，BP ：138/72㎜Hg，BMI： 26.1Kg/m2腹围：96cm，神志清楚，全身皮肤无瘀点，口唇无发绀，未见颈静脉怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。
心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内0.5CM，未触及摩擦感，叩诊心界不大，心率83次/分，心律不齐，可闻及早搏，1-3次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。
辅助检查：心电图：1：V2、V3导联见Q波，V1-V4ST段弓背向上抬高0.2mV以上；2.偶发性室性早搏。
心肌酶：CK 1176.8IU/L,CKMB 119.2IU/L,LDH 327.2IU/L,,cTnI 12.54 ng/ml，肌钙蛋白定性（阳性）。
GLU 6.55mmol/L。
血脂：TC：5.10mmol/L，TG：2.41mmol/L，LDL－C：3.32mmol/L，HDL－C：1.14mmol/L。
病案分析模板
3、2018-06-11本院查心电图提示：1.窦性心律2.急性广泛前壁心肌梗死；TnT：1499ng/L；NT-proBNP 4769pg/mL。
四、诊疗计划：
1、按内科常规护理，一级护理，告病重。
2、完善三大常规、心肌酶谱、小生化、血凝五项等检查。
3、予吸氧、心电监护，予以阿司匹林肠溶片、替格瑞洛抗血小板聚集、立普妥稳定斑块、呋塞米和螺内酯利尿、硝酸甘油扩冠，泮托拉唑护胃。
三、经皮冠状动脉介入治疗护理
1、术前护理
术前指导：进行呼吸、闭气、咳嗽训练以便于术中顺利配合手术。
术前口服抗血小板聚集药物：①择期PICA者术前晚饭后开始口服溶阿司匹林和氯吡格雷；②对于急诊PCI或术前6小时内给药者，遵医嘱服用负荷剂量的氯吡格雷。③对于服用华法林患者，术前停用三天。
2、术中配合①做好安慰解释工作，给予相应处置，如有不适通知医生。②重点监测导管定位时，是否出现再灌注心律失常，心电、血压的变化。
四、健康指导
1、疾病知识指导：给予低盐低热量低胆固醇低脂饮食，少量多餐，避免暴饮暴食、戒烟限酒，适量运动，以有氧运动为主，注意运动的强度和时间，自我心理调适
2、用药指导：遵医嘱服药，不擅自增减药量。
3病情监测指导：教会患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，定期复查心电图、血压、血脂肝功能、血凝四项。
4、加强照顾者指导，教会家属心肺复苏的基本技术，以备急用。
5、2018-06-11本院查心电图提示：1.窦性心律2.急性广泛前壁心肌梗死；TnT：1499ng/L；NT-proBNP 4769pg/mL。
二、诊断：
1、急性前壁高侧壁心肌梗死冠状动脉粥样硬化性心脏病Killip I级2、高血压病
三、诊断依据：
急性心肌梗死的案例讨论和分析
急性心肌梗死的案例讨论和分析急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一种常见而严重的心血管疾病，通常由冠状动脉闭塞引发，导致局部供血不足，心肌组织缺血、坏死。
本文将通过一位患者的案例，展开讨论和分析急性心肌梗死的发病机制、临床表现、诊断和治疗等方面的内容。
案例描述：患者为男性，65岁，平时习惯性吸烟，家族中有类似疾病的遗传史。
某天早上，患者突然出现胸痛、胸闷、气促等症状，伴有恶心、呕吐等不适感。
家人立即将其送至医院急诊科。
讨论和分析：1. 发病机制：急性心肌梗死的发病机制主要涉及冠状动脉的阻塞。
在这位患者的情况中，习惯性吸烟可能导致动脉内的血栓形成，最终引发了冠状动脉的阻塞，导致局部心肌缺血、坏死。
2. 临床表现：急性心肌梗死的典型症状是胸痛，通常呈剧烈、持续性压迫样疼痛，向左肩、左臂等部位放射。
此外，患者还可能出现胸闷、气促、出冷汗，以及恶心、呕吐等不适感。
以上症状也在这位患者的病情中得到了体现。
3. 诊断：针对患者的症状，医生通常会进行临床问诊、体格检查和辅助检查等多方面的评估。
例如，心电图（Electrocardiogram，ECG）是一种常用的辅助诊断手段，可以观察到心肌缺血和心肌梗死的特征性改变，如ST段抬高、T波倒置等。
血清生化标志物如肌钙蛋白、心肌酶谱等的检测也能提供可靠的诊断依据。
4. 治疗：一旦诊断确定为急性心肌梗死，应尽早采取紧急治疗措施，以最大程度地减少心肌损伤和改善预后。
治疗手段包括药物治疗和介入治疗。
对于血栓形成引起的冠状动脉阻塞，经皮冠状动脉介入术（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是一种常用的治疗方法，通过导管置入狭窄或闭塞的血管段进行扩张和支架植入，恢复血流。
此外，药物治疗如血小板聚集抑制剂、抗凝药物等也是常规的治疗方案。
综上所述，本文通过一位患者的案例，对急性心肌梗死进行了讨论和分析。
急性心梗患者个案分析
护理诊断及措施、目标、评价
潜在并发症: 恶性心律失常、心源性猝死
需绝对卧床休息，一般需绝对卧床1周，适当 活动双下肢。
保持排便通畅，必要时应用缓泻剂。
卧床期间所有的外出检查均要平车接送，并由医务人员 携带抢救药品陪同检查，确保安全。
目标: 患者未发生潜在并发症。 评价: 患者经积极手术治疗后，病情稳定，在住院期间未发生心律失常。
入院评估、实验室及特殊检查、阳性体征
跌倒坠床: 3分，脱管: 4分，疼痛: 5分，VTE:3分，自理能力40分， 压疮: 5分。
心电图: 窦性心律: 52次/分，急性下壁心肌梗死。 心脏B超: EF: 55%，左室结段性室壁运动异常（左室下壁），左
房稍增大，主动脉瓣老年性改变，二尖瓣反流（少量），三尖瓣 反流（少量），左室舒张功能减低。 胸部CT: 1.两肺下叶及右肺中叶炎症伴纤维灶，纵膈淋巴结稍大， 2.新影增大，主动脉及冠状动脉硬化。 心肌酶: CK:157U/L，CKMB:23U/L，HBDH: 169U/L，LDH: 203U/L，MB: 235.7ug/L，凝血系列: PT:12.4s，APTT:23.7s， FIB: 4.79g/L。
迅速止痛： 吗啡或强痛定
通知医生
解除肺血管及冠 脉痉挛：阿托品
溶栓、抗凝：尿激 酶、LMWH
抗休克： 多巴胺、低分子右
旋糖苷
预防心衰：强心剂、 利尿剂
观察病情变化、用药 反应做好护理记录
内科治疗无效、存 在抗凝溶栓禁忌症
必要时行PCI术
亮点二: 医护一体化大查房模式，有利于促进 患者恢复健康
亮点三: 通过PPT宣教、一对一宣教的方式，提高健康教育的效 果，除平时的护理措施外，我们还为患者准备了以下物品: 通过 便利贴的形式鼓励患者说出自己内心的想法，在一定程度上减轻 他们的不适感。
一例急性心梗患者的病例分析
一例急性心梗患者的病例分析患者基本信息：性别：女年龄：60岁主诉：胸痛、呼吸困难病史：患者有高血压、糖尿病和高血脂症的病史，并且长期吸烟。
患者在家中突然出现了持续性剧烈的胸痛，并且感到呼吸困难。
患者的家属立即将其送往医院急诊科就诊。
体格检查：一般情况：患者面色苍白，出汗明显，表情痛苦。
心率：110次/分钟呼吸频率：24次/分钟体温：36.8°C血压：160/100 mmHg心肺听诊：心动过速，心音强度减弱，第二心音分裂明显，肺部听诊无明显异常。
实验室检查：血常规：白细胞计数轻度升高。
心肌酶谱（CK-MB、肌红蛋白）：升高心电图（ECG）：ST段抬高，T波倒置，提示心肌缺血。
冠脉造影：右冠狭窄95%，左冠狭窄75%。
诊断：据患者的临床表现、体格检查、实验室检查和冠脉造影结果，该患者被诊断为急性心肌梗死（acute myocardial infarction, AMI）。
治疗方案：在确认诊断后，立即给予以下治疗措施：1.加强监护：患者转入心内科重症监护室，密切观察生命体征，并进行心电监护。
2.给予氧气：为了改善心肌供氧，给予患者吸氧。
3.药物治疗：使用急性心肌梗死的常规药物，包括抗血小板药物（如阿司匹林）、硝酸甘油、β受体阻滞剂（如美托洛尔）等。
4.溶栓治疗：患者可以选择溶栓治疗，以尽快恢复冠脉的通畅。
5.心血管介入治疗：如果患者病情稳定、没有禁忌症，可以进行冠脉血管介入治疗（PCI），以恢复冠脉的通畅。
6.注意并发症的防治：密切观察患者的病情变化，预防和处理可能发生的并发症，如心律失常。
预后与转归：患者在接受治疗后症状逐渐减轻，胸痛和呼吸困难逐渐缓解。
经过2周的治疗和康复，患者病情稳定，心功能逐渐恢复。
然而，由于患者并发症的风险仍然存在，如心力衰竭、心律失常和再发心肌梗死等，因此需要定期随访和进一步治疗。
结论：急性心肌梗死是一种严重的心血管疾病，对患者的生命造成威胁。
及时的急救和治疗是关键，包括加强监护、给予氧气、药物治疗、溶栓治疗和心血管介入治疗等。
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男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时
患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。
既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃, P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
［分析］
一、诊断及诊断依据
(一)诊断：冠心病
急性前壁心肌梗死
室性期前收缩
心功能Ⅰ级
(二)诊断依据：
1. 典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)
2. 心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩
3. 查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4
二、鉴别诊断
1. 夹层动脉瘤
2. 心绞痛
3. 急性心包炎
三、进一步检查
1. 继续心电图检查，观察其动态变化
2. 化验心肌酶谱
3. 凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗
4. 化验血脂、血糖、肾功
5. 恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗
四、治疗原则
1. 绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅
2. 溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林
3. 吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因
4.有条件和必要时行介入治疗
整理的20111115。