病历书写规范及管理制度

目录

一、首诊医师负责制度

二、医师查房制度

三、查对制度

四、会诊制度

五、交接班制度

六、术前讨论制度

七、死亡病例讨论制度

八、重危患者抢救制度

九、疑难病例讨论制度

十、病历书写基本规范与病历管理制度十一、医疗事故条处理例

十二、医疗质量督导检查制度

首诊医师负责制度

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危重病人的检查、

诊断、治疗、专科和转院等工作负责到底。

1、门诊首诊负责制

对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。严禁相互推诿。

2、急诊首诊负责制

⑴一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行。

⑵重危病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。

⑶如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，首诊医师用首先实行必要的抢救，并通知医务部，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员。当调集人员到达后，以其中职称最高者负责组织抢救。

二、首诊医师对就诊病员必须详细询问病史。对病情复杂“临界病员”，首诊科室接诊后应进行

详细检查，处理确有困难时，可邀请有关科室会诊，被邀请会诊人员应随叫随到，通力合作，进行抢救；如系专科病员，应做好交接班工作，任何人不得以任何借口推诿病员，否则对其产生的不良后果应负主要责任。

三、首诊医师要按急诊病历要求，认真写好病历，内容要力求完整，重点突出，字迹清楚。准

确记录接诊时间及上级医师对病员诊断和治疗意见。

如需留急诊科观察时，要建立观察病历，医师要及时开出医嘱，通知护士执行。在观察期间，医护人员要定时巡视病员，作好病程记录，对疑难病例要及时请科主任或专业组医师协助诊治。

四、首诊医师除按要求进行病史、体格检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极

治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。急诊病人特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士送并做好交接手续。

会诊科室必须安排高年资医师会诊，认真检查后，如不属本科疾病应写好会诊记录和拟诊意见，介绍回原首诊科室进一步检查处理。

五、病情涉及到两科以上的病员，如需住院治疗，应根据病员的主要病情收住院，如有争议，

由门诊部主任根据病情决定。科室不得拒收病人，凡因拒收造成的医疗差错事故，由拒收科室和当事人承担责任。

六、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院

者，按转院制度执行。

七、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任（急诊科主任）

主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

八、严格交接班制度。医护人员要坚持床边交接班制度，做好交接班记录。凡因擅离岗位、敷

衍马虎、不负责任、相互推诿而造成医疗差错和事故，要追究责任，严肃处理。

九、病员挂上与本科无关的号，接诊医师应给予认真处理，同时热情向病员讲明，下次到有关

科室诊治。如有诊治困难，首诊医师签字到挂号室退号，另挂有关科号就诊。

十、医务部对全院执行首诊医师负责制度实行全程监控，发现问题及时通报处理。

十一、凡因不认真执行制度造成医疗差错、事故、医疗纠纷或医院经济损失，有当事人承担责任。

医师查房制度

一、健全的医师查房制度不仅有利于提高查房质量、促进各级医师重视这一基础活动，而且是

医疗质量的重要保证。为此，根据我院实际情况采取科主任（或主任医师、副主任医师）→住院医师两级查房，两级医师临床业务查房是医疗活动中心，由各诊疗单元住院医师负责实施。二、各级医师查房内容

（一）科主任（或主任医师、副主任医师）

1、解决疑难危重病例的诊治问题；

2、对危重、诊断未明、治疗效果不好、新入院的患者进行重点检查与讨论；

3、每周对分管的患者进行查房，其中1次为教学查房，提出诊疗意见，检查下级医师工作；

4、决定重大手术及特殊检查、治疗；

5、检查下级医师病案并纠正其中错误记录；

6、检查医嘱执行情况，了解患者病情变化及治疗效果；

7、决定患者出院、转院、专科。

（二）住院医师

上午查房

1、对所分管的患者进行查房；

2、对危重、疑难、待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗患者进行重点巡视；

3、了解患者病情变化及治疗效果；

4、检查各种辅助检查报告单，分析结果，提出进一步检查和治疗意见；

5、检查医嘱执行情况；

6、了解患者思想情况，检查患者饮食，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。

下午查房

1、翻阅分管患者的病案，重点检查当日各项检查结果；

2、巡视分管的病室，重点对危重疑难待诊患者作检查；

3、检查当日医嘱执行情况；

4、根据病情对患者给予必要的临时医嘱；

5、检查一日工作是否完毕；

6、填写医师交班本，有危重患者须向值班医师床头交班。

夜间查房

1、由当日值班医师负责进行；

2、对一般患者进行巡视，对危重疑难患者经常巡视，密切观察病情变化；

3、在病情发生变化时，迅速采取紧急措施，处理有困难时及时请示上级医师；

4、对值班期间所进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。

（三）查房重点

住院诊疗以对个体诊疗活动体现对群体疾病的认识，因而查房应该按入院病人所处的不同时期有所侧重。初期尤其重视临床基础活动，了解病情，准确收集资料，及时诊断，确定治疗方案；中期集中分析推断，按照医疗诊治规律对病例诊疗疑点难点逐个解决；后期按诊疗病例的预定诊疗目标总结评价，同时要注意对新入院、急危重、疑难病例及突发事故患者、特殊病员的查房。

（四）查房要求

⑴时限要求

1、对新入院（科）患者、术后患者、危重、抢救和特殊患者随时进行查房；

2、科主任每周至少大查房1次；

3、住院医师每日对所分管患者至少上、下午查房各1次。

⑵查房要求

1、任何人不能干扰和侵占查房时间（抢救危重患者、紧急会议、手术例外），查房时间不得接电话、

会客；

2、查房时必须严肃认真，所有参加查房人员必须衣帽整洁、思想集中，不得交头接耳、打闹嬉戏或

随意进出；

3、不得靠坐患者床铺；

4、上级医师查房时，在不违反保护性医疗制度原则下，要对下级医师进行考查性提问，下级医师必

须认真回答，提倡下级医师做床头笔记；

5、查房时做到看病案和查体相结合，重视体征检查和患者主诉相结合，两者不可偏废。

⑶查房前的准备

1、上级医师查房前，住院医师须带领实习医师巡视患者，改医嘱，要选择好病例、准备好影像学资

料。各辅助检查报告及查房用具等；

2、护士或护士长要做好病房整顿，陪客应离开病室，保持病区整洁、安静；

3、上级医师进行疑难病例教学查房前，下级医师应提前1-2天告知上级医师，各级医师均应认真准

备，提高查房质量。

⑷各种病例的查房要求

1、新入院病例住院医师必须在新病员入院后及时进行查房；科主任必须在新病人入院后48小时内进行查房；

2、危重病例住院医师（进修、实习医师）应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房；

3、疑难病例（诊断不明：住院期间实验室检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更；治疗效果不好）每周必须进行重点查房，必要时应组织院内、外会诊；

4、出院、转院病例住院病人需出院、转院时应由科主任或主任医师（副主任医师）查房决定；

5、急诊留观病例当班医师必须在急诊留观病员入观后半小时内进行查房；急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理，必要时应请上级医师临时查房。

⑸临床查房的记录要求

记录时限规定

1、住院完整病史、入院记录等应在24小时内完成；

2、急诊手术病例，必须撰写首次病程记录后，才能进行手术；

3、急诊留观病历必须在4小时内完成；

4、危重病员必须随时记病程记录，报病危病例至少每天有病情记录；

5、内科系统新病例及外科系统手术病例至少连续3天记病程记录；

6、在患者入院后24小时内，病程记录必须有责任医师查房；

7、病情稳定的住院病例至少3天记1次病程记录，病程记录每周必须反映出上级医师的查房意见；

8、一般病例在出院、转院前夕，病程记录必须反映出责任医师的意见；危重、疑难例在出院、转院

前夕，病程记录必须反映出科主任的意见。

五、查房效果评定

查房效果评定内容：

1、查房组织形式，查房程序是否标准。

2、查房责任是否清楚。

3、查房内容是否完整。

4、查房指

示是否及时落实。5、病人满意度如何。

查房效果评定：

1、查阅查房活动内容；

2、检查病案核实查房质量；

3、实地考察医师对病人病情、诊疗情况的了解、掌握程度；

4、参加主任医师查房活动，评价总体效果；

5、调查病人对查房的意见，综合各项结果评定。

查对制度

一、临床科室在工作中应按下列要求查对：

㈠开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）；

㈡执行医嘱时要进行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

㈢清点和使用药品前，要检查质量、标签、失效期的批号，如不符合要求，不得使用。

㈣给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意药液有无变质、沉淀、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

㈤输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血要按《医疗护理技术操作常规》规定作生物学试验。注意观察，保证安全，输血完毕，瓶（袋）内余血保留1小时后方可处理。

二、手术室应按下列要求查对：

㈠接伤员时，要查对科别、床号、性别、诊断、手术名称、术前用药。

㈡术前，查对姓名、诊断、手术部位。

㈢凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点纱布块、纱布（棉花）棉球和器械数。

㈣凡手术留取的标本，应及时登记，查对科别、姓名、部位、标本名称。

㈤用药与输血应按临床科要求进行查对。

三、药剂科应按下列要求查对：

㈠配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

㈡发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交代用法及注意事项。

四、检验科应按下列要求查对：

㈠收集采取标本时，查对科别、姓名、联号、标本数量和质量。

㈡检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。

㈢检验后，查对目的、结果。

㈣发报告时，查对科别、病区，检验员签名、登记与否。

五、供应室应按下列要求查对：

㈠准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

㈡发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械时，查对数量、质量、清洁处理情况。

会诊制度

一、会诊是指对疑难重症病例、涉及多学科的综合病症、抢救危重病例及医疗技术难题等请求

诊疗小组以外的医师提供诊治意见、给予指导时，所采用的诊疗方式。

1.会诊形式按会诊涉及学科范围分为科内会诊、科间会诊、多科系会诊、院际间会诊；按病情缓急

程度，会诊时间要求有急、重危病例的急会诊，慢性病例、疑难病例的择期会诊；为教学需要或临床交流而设的定期会诊。

2.会诊要求会诊目的要明确、要求具体：提出会诊科室准备好资料，会制者认真作好准备；会诊时

双方医师亲自诊察病例、分析病情，确定诊察方案，作好记录，并按时检查实施会诊意见的情况。

3.会诊资格科内会诊由主治医师参加，科间会诊一般由中级以上职称者或科主任担任，疑难病例

由高级职称者前往。

二、疑难病例会诊：凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。会诊时，经治医

师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。会诊医师要对患者详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结并对会诊意见认真组织实施。

三、科内会诊对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，都可由主治医师主动提出，

主任医师或科主任召集本科有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师汇报病史并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

四、科间会诊

（一）门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊，医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

（二）病房会诊

申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查。以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上。主治医师签字后，由护士送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师据病情在24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊敬。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂病倒，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗措施并提出具体意见，供兄弟科室参考。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿、扯皮、延误治疗。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。

五、急诊会诊

对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。应邀科室必须在接到通知后15分钟内派医师。到达会诊地点。会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

六、院内大会诊

疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。申请科室提前1-2天将病情摘要，会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时业务院长参加。主治医师汇报病史，经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定诊疗方案。

七、院外会诊

本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并报请主管院领导审批后，由医务科负责与有关医院联系，确定会诊时间、地点并负责安排接待事宜。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，业务院长、医务科参加。主治医师汇报病史，分管住院医师作会诊记录。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的要求。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

八、外出会诊

外单位邀请我院医务人员会诊，应先与医务科联系，由医务科负责通知应邀科室派员前往。去外地会诊人员应填写外出会诊登记表，并按照有关规定收取会治费，未经医院同意，擅自去外地单位会诊，以私自外出行医处理。

九、点名会诊

科内大查房讨论需其他科副主任医师以上人员会诊的，可以申请点名会诊。

十、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊

中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

十一、会诊时应注意问题

（一）会诊科应严格掌握会诊指征。

（二）切实提高会诊质量，做好会诊前的充分准备，专人参加。经治医师要详细介绍病史，与

会人员要仔细体查。认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊的人员不论职称、年

资，讨论问题一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊意见。主持人要进行小结，遇

有意见分歧，有上一级医师或科主任提出诊疗方案。

（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

（四）各类型会诊申请科室都应做好各项准备和会议记录，会诊医师必须严肃认真，充分论证，明确诊疗方案。

十二、会诊制度应严格执行。会诊制度执行情况，纳入全面考评范围，医务科将定期检查和不定期抽查各科室会诊制度执行情况，如发现延误会诊或违反会诊制度的事项，有关科室应及时报告医务科，由医务科查实记录在案。

交接班制度

1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据床位的多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危

重病员的情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班薄，并交接当日工作。值班医师队

重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，

给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅离岗位。护理人员邀请时应立即前往视诊。

7、值班医师一般不得脱离日常工作。

8、每日查房前，值班医师将病员情况重点向科主任报告，并向经治医师交清危重病员的情况及尚待

处理的工作。

术前讨论制度

一、凡需进行手术者，都应采取不同形式的讨论。急诊手术也要在术前准备时，有科主任召集

有关人员进行必要的讨论。

二、术前讨论会由科主任主持，与会人员由主持者决定。讨论前，经治医师应有充分准备，并

将患者情况事先通知参加讨论人员，使大家有所准备。

三、术前讨论内容，按情况不同，可包括诊断、手术适应症、术前准备事项、手术方案、术中

及术后可能出现的问题及对策、术后治疗观察事项、护理要求、人员组织及必要的药品器材和设备的准备等。经治医师在术前讨论会上，应首先就上述内容简明扼要地提出初步意见，然后逐一讨论研究。

四、参加术前讨论人员，应认真检查患者，详细分析病情及辅检资料，提出对手术方案的看法

及术中、术后可能发生的问题及其对策。主持者应根据讨论结果，积极做好思想、组织、技术、物质等准备工作，决定手术人选。如系重大手术，按照规定填写重大手术申请单报医务科审查批准。

五、会议经过由经治医师记录并整理，经科主任审签后列入病案内。

六、凡截肢、剜出眼球或破坏重要器官等手术必须坚持由科主任审查，经医务科或业务副院长

批准后才能施行手术，新开展的手术视其疑难程度以连续操作5—10例以上才可列入常规手术。

死亡病例讨论制度

一、死亡病例，尤其诊断和死亡原因不明、或疑似存在医疗问题、或系少见病症等死亡病例，

一般应在患者死亡后1周内召开死亡病例讨论会，已做尸体解剖者，可结合临床病理讨论会一并举行。意外死亡者无论是否属医疗事故，均应单独讨论，时间不应超过患者死后48小时。

二、死亡病案讨论会，由科主任主持，科室或病区全体医护人员参加，必要时可扩大范围邀（报）

请医务科、院领导等有关科室人员参加。

三、讨论会先由经治医师报告病史、诊断治疗及抢救经过、死亡原因以及工作中可能缺陷等。

与会人员认真分析讨论，吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。

四、讨论发言应指定专人记录，并整理后存入病案内。

五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。同时做好死者家属和死者的工作

单位负责人的工作，求得理解与配合。

重危患者抢救制度

一、重危患者的抢救工作，一般由科主任负责组织并主持抢救工作，科主任不在时，由职称最

高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任。特殊病人或需跨科协同的病人应及时报请医务科和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细

致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要及时上报医务部。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢

救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

四、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病

情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细

交待，所用药品的空安PO经二人核对方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的专门人员及时向病员或单位讲明病情及预后，以期取得配合。

七、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工

作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以

任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等供应。

十、各科每日须留1—2张床，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

疑难病例讨论制度

一、疑难病例讨论的主要目的是解决临床疑难病例的诊断与治疗。患者入院1周后，诊断仍不

明确的病例，应进行疑难病例讨论。由经治医师提出，科主任同意并主持会议，全科医师及有关护理人员参加，必要时可邀请有关科室人员参加，定期或不定期举行，每次可根据情况安排1例至数例的讨论。

二、讨论前，事先应将讨论内容通知参加人员并预作准备。

三、讨论前经治医师应准备好病案及诊断所必须的检查资料。

四、讨论时，由经治医师报告病情，主治医师提出需要讨论解决的主要问题，并发表自己的分

析意见，然后检查患者，与会者充分讨论，最后科主任归纳总结。

五、讨论经过，由经治医师记录整理，经科主任审查后，作为病程记录的一部分，纳入病案。

病历书写基本规范与病历管理制度

一、住院病历基本要求

1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通顺、

标点正确。

2、书写病历时，除医嘱需要“取消”及上能医师（含签名）时使用红色墨水外，住院病历书写一律

使用蓝黑墨水。

3、病历书写发使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等

可以使用外文。

4、病历书写严禁涂改，书写过程中出现错字时，应当双线划在错字上，并加以纠正。不得采用刮、

粘、贴、擦、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，而使原字迹不能辨认。

5、除日常病程记录可由实习、进修医务人员或者试用期医务人员书写并由上级医师修改签名外，书

写病历者必须是拥有执业资格，并具有在本院合法执业的医务人员。

（实习医务人员：系指医疗、护理大中专学校的在校学生，进入本院临床实习的人员。包括本科、硕士、博士研究生、大学专科、中专等在读生。无论是否取得执业（助理）医师资格、执业护士资格，均不具有在本院合法执业的权利。

试用期医务人员：指医学院校毕业后，依法到本院试用工作的人员，无论是否取得执业（助理）医师、执业护士资格，均尚未取得在本院人才流动执业务资格。

进修医务人员：指已取得执业（助理）医师、执业护士资格，并在原工作的医疗机构具有合法执业权利的医务人员，在本院进修期间，除本院在接受其进修时专门机构（所进修科室、进修医务人员办公室等）考核合格者。经本院医疗服务质量监控部门认定后书写病历。

经治医师：指具有执业医师资格，并注册登记，在本院具有合法执业权利的，对特定患者诊断、治疗负有主管责任的医师。

6、上级工程师修改病历时，使用红墨水，如系错字、错句，双线划在错字、错句上，如系添加，在

保持原记录清晰、可辩认的前提下，在空白处书写，注明修改时间、修改处数并签名。

7、医师查房记录的要求：主治医师首次查房记录应于患者入院后24小时内完成。对病危者要随时

查看患者，记录至少每天一次；病重者每日或隔日一次，最长不得超过3天；对一般患者至少5天记录一次。副主任医师以上查房每周1~2次。

8、“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内扎实补记，

并加以注明”的规定同时适用于门诊及住院病历书写。

9、对于应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，在患者本人签字的同时，可要求其近亲属或法宝

代理人签字。基签字人是文盲可扳手印代替（右手拇指，缺右拇指用左拇指）。

10、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过程，尚不宜向患者说

明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录，基患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意收的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构可要求的近亲属或法定代理人事先必须取得患者同意委托书。

11、本规范住院病历编写顺序按卫生部《病历书写基本规范》的相关规定。实际应用时，住院

病案装订要求采用如下顺序：

（1）病历封面：（2）住院病案首页：（3）出院记录（死亡记录）；（4）住院志；（5）病程记录

（包括首次入院记录，日常病程记录，上级医师查房记录，疑难病例讨论记录，交接班

记录，转科记录，阶段小结，抢救记录，会诊记录，术后首次病程记录，死亡病例讨论

记录等）（6）输血同意书；（7）麻醉同意书；（8）手术同意书；（9）术前小结单；（10）

术前讨论记录单；（11）麻醉记录单；（12）手术记录单；（13）手术护理记录单；（14）

病程报告单；（15）会诊单；（16）特殊检查，治疗知情同意书；（17）特检和常规检验报

告单；（18）临时医嘱单；（19）长期医嘱单；（20）护理记录单；（21）体温单。

二、手术科室和非手术科室住院志说明：

1、本住院志格式分手术科室和非手术科室住院志，系根据《病历书定基本规范》规定的住院志基

本内容，结合手术科室和非手术科室的特点制定。本格式可作为通用格式，特殊专科可根据具体情况予以调整，如创伤外科、神经外科、耳鼻喉科、眼科、泌尿外科、生理产科、妇科（肿瘤）、神经内科、小儿科、新生儿科等可根据其专科特点另加专科体检情况。

2、眉栏中病历陈述者（姓名）由医师填写，陈述者（签名）栏系指病史书写完毕（不包括体恪检

查部分），要求陈述者签名以认同上述病史内容无误。

3、方诉：应以专业术语，不超过20字精炼患者住院的主要症状、病变部位、性质及时间，症状

一般不宜使用病名或诊断性名词，但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放、化疗除外。

4、现病史包括：

起病情况：如时间、缓急、发病原因和诱因。

主要症状：性质、部位、程度、演变情况。

伴随症状：时间、部位、性质及其主要症状的关系，应说明有：全断意义的阴性症状。

诊治经过：患病后的检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、疗程及疗法、副反应等。

一般情况：发病以来的精神、饮食、大小便、睡眠及体重变化等。

5、凡栏目中有“口”的，在所代表相应内容的“口”填写相应的代码，如选择“无”或“正常”，

则其后横线处不需描述，如选择“有”或“异常”等，则在横线处予以相应的描述。

6、住院志的项目和内容要求完整无缺，格式可根据学科情况进行调整。

24小时出院记录：

1．24小时内出入院记录属于住院志的一种，是在患者自动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住院志，不必书写此记录，但需书写出院记录。

2．24小时内入院死亡记录内“入院情况及抢救经过”内容要求书写入院时病情、主要体检的阳性特征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及抢救经过（记录到小时分钟）和在外院或门诊辅助检查的阳性结果。

3．“死亡原因”要求写明根据临床情况判定的导致死亡的主要疾病和/或并发症。

4．“死亡诊断”包括导致患者死亡的主要疾病和并发症的临床诊断。

二、门<急>诊病历书写基本要求及说明

门<急>诊病历是患者在本院门诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。

门（急）诊病历的管理：其门（急）诊病历由患者负责自行保管，复诊时应由患者提供，部分门诊病人资料（如X片、病理片等）保存在医院的不得少于15年（省卫生厅2002.12.3通知规定）。

（一）为了便于病历书家，根据《病历书写基本规范》制定首页格式。新病例首次就诊时，由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师填写患者基本情况。诊疗过程中发

现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。现病史中诊治经过涉

及其他医疗机构的，应记录其他医疗机构名称及诊疗经过。

（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟，因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医

务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。

（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其他医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。（四）初步诊断意见：主治医师根据患者病史、体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的诊断。切初，步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断：若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，尽量避免用“待查”、“待诊”字样。

（五）治疗意见：指医师根据患者病史、体检结果、诊疗经过及所作初步诊断，决定需进行的检查、治疗。要详细记述处理意见，所用药物要写明剂型、剂量和用法。每种药物或者疗法各写一行。对患者拒绝的检查或者治疗应予以说明，必要时可要求患者签名。应注明是否需复诊及复诊要求。

（六）医师签名：应当签全名，书写工整正规、字迹清晰。如由试用期医务人员书写的门诊病历必须由上级医师签名方可生效。

（七）门（急）诊病历续页为门（急）诊病历的主要组成部分，与首页连续编页码（例首页为第1页，续页应注明共多少页）。续页将就诊时间和科别标明，便于记录首诊或复诊科别的变更。

（八）护理文书：护理记录有门（急）诊病历续页书写，在记录时间后注明“护理观察记录”，只记录客观内容，观察护士签名。

（九）特殊检查（治疗）及门（急）诊手术知情同意书：特殊检查、特殊治疗是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：

1．具有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；

2．由于患者体质特殊或者病情危笃，可能患者产生不良后果和危险的检查和治疗；

3．临床试验性检查和治疗；

4．收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗；

在知情同意书下方的记录“已与患者谈话，并征得同意”或者“已与患者谈话，拒绝行xx 检查（或治疗）”，要求患者或代理人签名，然后书写处理意见。此单据由就诊科室收存，每月末上缴门诊部办公室存档备查（保管15年）。

（十）留观记录：应在门（急）诊病历线页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名。

（十一）特殊或者常规检查报告单应由接诊医师按照时间顺序自行或者指导患者粘帖于病历后面部分。

（十二）抢救患者病历记录说明

1．对急诊抢救患者应随时记录抢救情况。抢救记录应包括：抢救段时期与时间、病情变化及相应的抢救措施、检查结果，参与抢救医师的意见等。

2．患者的病情变化指抢救过程中患者的体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、大便等情况。

3．抢救措施系指抢救过程中所运用的诸如吸氧、洗胃、胃肠减压、气管插管、气管切开、心脏按摩、输血、补液、升压药、呼吸兴奋剂、心内注射强心针、呼吸机、除颤机应用

等，应说明采用相应措施的理由、疗效等。

4．检查结果指抢救过程中为明确病情、判断疗效等目的采取的诸如血糖、血电解质、血二氧化碳结合力检测、血气分析以及心电图、X线检查、CT检查等，应对检查结果予以

必要的分析说明。

5．应简要记录抢救过程中上级医师、会诊医师等参与抢救医师的诊治意见及相关诊治意见落实情况、疗效等，会诊医师应自行书写会诊抢救意见并签名。

6．记录医师签全名，如有上级医师参与抢救，应冠签名。

7．抢救患者病历可用住院病历，患者转出急诊室后可编号存档。

（十三）死亡患者病历记录说明

对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间，死亡的重要检查结果，死亡时间应确切记录到时、分，死亡原因分析及最大能死因、死亡诊断。记录医师签全名。

医疗事故条处理例

第一章总则

第一条为了正确处理医疗事故，保护患者和医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗秩序，保障医疗安全，促进医学科学的发展，制定本条例。

第二条本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

第三条处理医疗事故，应当遵循公开、公平、公正、及时、便民的原则，坚持实事求是的科学态度，做到事实清楚、定性准确、责任明确、处理恰当。

第四条根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；

二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。

第二章医疗事故的预防与处置

第五条医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。

第六条医疗机构应当对其医务人员进行医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的培训和医疗服务职业道德教育。

第七条医疗机构应当设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员，具体负责监督本医疗机构的医务人员的医疗服务工作，检查医务人员执业情况，接受患者对医疗服务的投诉，向其提供咨询服务。

第八条医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。

因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后６小时内据实补记，并加以注明。

第九条严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。

第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。

患者依照前款规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。复印或者复制病历资料时，应当有患者在场。

医疗机构应患者的要求，为其复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。具体收费标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级卫生行政部门规定。

第十一条在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。

第十二条医疗机构应当制定防范、处理医疗事故的预案，预防医疗事故的发生，减轻医疗事故的损害。

第十三条医务人员在医疗活动中发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向所在科室负责人报告，科室负责人应当及时向本医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员报告；负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员接到报告后，应当立即进行调查、核实，将有关情况如实向本医疗机构的负责人报告，并向患者通报、解释。

第十四条发生医疗事故的，医疗机构应当按照规定向所在地卫生行政部门报告。

发生下列重大医疗过失行为的，医疗机构应当在１２小时内向所在地卫生行政部门报告：（一）导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

（二）导致３人以上人身损害后果；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

第十五条发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。

第十六条发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

第十七条疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的，应当由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。

疑似输血引起不良后果，需要对血液进行封存保留的，医疗机构应当通知提供该血液的采供血机构派员到场。

第十八条患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后４８小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至７日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

尸检应当由按照国家有关规定取得相应资格的机构和病理解剖专业技术人员进行。承担尸检任务的机构和病理解剖专业技术人员有进行尸检的义务。

医疗事故争议双方当事人可以请法医病理学人员参加尸检，也可以委派代表观察尸检过程。拒绝或者拖延尸检，超过规定时间，影响对死因判定的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。

第十九条患者在医疗机构内死亡的，尸体应当立即移放太平间。死者尸体存放时间一般不得超过２周。逾期不处理的尸体，经医疗机构所在地卫生行政部门批准，并报经同级公安部门备案后，由医疗机构按照规定进行处理。

第三章医疗事故的技术鉴定

第二十条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

第二十一条设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

第二十二条当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起１５日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

第二十三条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当建立专家库。

专家库由具备下列条件的医疗卫生专业技术人员组成：

（一）有良好的业务素质和执业品德；

（二）受聘于医疗卫生机构或者医学教学、科研机构并担任相应专业高级技术职务３年以上。

符合前款第（一）项规定条件并具备高级技术任职资格的法医可以受聘进入专家库。

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会依照本条例规定聘请医疗卫生专业技术人员和法

医进入专家库，可以不受行政区域的限制。

第二十四条医疗事故技术鉴定，由负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会组织专家鉴定组进行。

参加医疗事故技术鉴定的相关专业的专家，由医患双方在医学会主持下从专家库中随机抽取。在特殊情况下，医学会根据医疗事故技术鉴定工作的需要，可以组织医患双方在其他医学会建立的专家库中随机抽取相关专业的专家参加鉴定或者函件咨询。

符合本条例第二十三条规定条件的医疗卫生专业技术人员和法医有义务受聘进入专家库，并承担医疗事故技术鉴定工作。

第二十五条专家鉴定组进行医疗事故技术鉴定，实行合议制。专家鉴定组人数为单数，涉及的主要学科的专家一般不得少于鉴定组成员的二分之一；涉及死因、伤残等级鉴定的，并应当从专家库中随机抽取法医参加专家鉴定组。

第二十六条专家鉴定组成员有下列情形之一的，应当回避，当事人也可以以口头或者书面的方式申请其回避：

（一）是医疗事故争议当事人或者当事人的近亲属的；

（二）与医疗事故争议有利害关系的；

（三）与医疗事故争议当事人有其他关系，可能影响公正鉴定的。

第二十七条专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据。

任何单位或者个人不得干扰医疗事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家鉴定组成员。

专家鉴定组成员不得接受双方当事人的财物或者其他利益。

第二十八条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起５日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。

当事人应当自收到医学会的通知之日起１０日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容：（一）住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件；

（二）住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；

（三）抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件；

（四）封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告；

（五）与医疗事故技术鉴定有关的其他材料。

在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。

医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。

第二十九条负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自接到当事人提交的有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩之日起４５日内组织鉴定并出具医疗事故技术鉴定书。

负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会可以向双方当事人调查取证。

第三十条专家鉴定组应当认真审查双方当事人提交的材料，听取双方当事人的陈述及答辩并进行核实。

双方当事人应当按照本条例的规定如实提交进行医疗事故技术鉴定所需要的材料，并积极配合调查。当事人任何一方不予配合，影响医疗事故技术鉴定的，由不予配合的一方承担责任。

第三十一条专家鉴定组应当在事实清楚、证据确凿的基础上，综合分析患者的病情和个体差异，作出鉴定结论，并制作医疗事故技术鉴定书。鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。鉴定过程应当如实记载。

医疗事故技术鉴定书应当包括下列主要内容：

（一）双方当事人的基本情况及要求；

（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；

（三）对鉴定过程的说明；

（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；

（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；

（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

（七）医疗事故等级；

（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

第三十二条医疗事故技术鉴定办法由国务院卫生行政部门制定。

第三十三条有下列情形之一的，不属于医疗事故：

（一）在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；

（二）在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；

（三）在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；

（四）无过错输血感染造成不良后果的；

（五）因患方原因延误诊疗导致不良后果的；

（六）因不可抗力造成不良后果的。

第三十四条医疗事故技术鉴定，可以收取鉴定费用。经鉴定，属于医疗事故的，鉴定费用由医疗机构支付；不属于医疗事故的，鉴定费用由提出医疗事故处理申请的一方支付。鉴定费用标准由省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门会同同级财政部门、卫生行政部门规定。第四章医疗事故的行政处理与监督

第三十五条卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。

第三十六条卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，除责令医疗机构及时采取必要的医疗救治措施，防止损害后果扩大外，应当组织调查，判定是否属于医疗事故；对不能判定是否属于医疗事故的，应当依照本条例的有关规定交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

第三十七条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，应当提出书面申请。申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。

当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起１年内，可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。

第三十八条发生医疗事故争议，当事人申请卫生行政部门处理的，由医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门受理。医疗机构所在地是直辖市的，由医疗机构所在地的区、县人民政府卫生行政部门受理。

有下列情形之一的，县级人民政府卫生行政部门应当自接到医疗机构的报告或者当事人提出医疗事故争议处理申请之日起７日内移送上一级人民政府卫生行政部门处理：（一）患者死亡；

（二）可能为二级以上的医疗事故；

（三）国务院卫生行政部门和省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门规定的其他情形。

第三十九条卫生行政部门应当自收到医疗事故争议处理申请之日起１０日内进行审查，作出是否受理的决定。对符合本条例规定，予以受理，需要进行医疗事故技术鉴定的，应当自作出受理决定之日起５日内将有关材料交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定并书面通

知申请人；对不符合本条例规定，不予受理的，应当书面通知申请人并说明理由。

当事人对首次医疗事故技术鉴定结论有异议，申请再次鉴定的，卫生行政部门应当自收到申请之日起７日内交由省、自治区、直辖市地方医学会组织再次鉴定。

第四十条当事人既向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请，又向人民法院提起诉讼的，卫生行政部门不予受理；卫生行政部门已经受理的，应当终止处理。

第四十一条卫生行政部门收到负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方当事人的意见。

第四十二条卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例规定的，应当要求重新鉴定。

第四十三条医疗事故争议由双方当事人自行协商解决的，医疗机构应当自协商解决之日起７日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具协议书。

第四十四条医疗事故争议经人民法院调解或者判决解决的，医疗机构应当自收到生效的人民法院的调解书或者判决书之日起７日内向所在地卫生行政部门作出书面报告，并附具调解书或者判决书。

第四十五条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理的情况，上报国务院卫生行政部门。

第五章医疗事故的赔偿

第四十六条发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决；不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。

第四十七条双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的，应当制作协议书。协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因、双方当事人共同认定的医疗事故等级以及协商确定的赔偿数额等，并由双方当事人在协议书上签名。

第四十八条已确定为医疗事故的，卫生行政部门应医疗事故争议双方当事人请求，可以进行医疗事故赔偿调解。调解时，应当遵循当事人双方自愿原则，并应当依据本条例的规定计算赔偿数额。

经调解，双方当事人就赔偿数额达成协议的，制作调解书，双方当事人应当履行；调解不成或者经调解达成协议后一方反悔的，卫生行政部门不再调解。

第四十九条医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：

（一）医疗事故等级；

（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；

（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。

不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。

第五十条医疗事故赔偿，按照下列项目和标准计算：

（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。

（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资３倍以上的，按照３倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。

（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。

（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿３０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

（六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。

（七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。

（八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满１６周岁的，扶养到１６周岁。对年满１６周岁但无劳动能力的，扶养２０年；但是，６０周岁以上的，不超过１５年；７０周岁以上的，不超过５年。

（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。

（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。

（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过６年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过３年。

第五十一条参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。

医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照本条例第五十条的有关规定计算，计算费用的人数不超过２人。

第五十二条医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。[编辑本段]

第六章罚则

第五十三条卫生行政部门的工作人员在处理医疗事故过程中违反本条例的规定，利用职务上的便利收受他人财物或者其他利益，滥用职权，玩忽职守，或者发现违法行为不予查处，造成严重后果的，依照刑法关于受贿罪、滥用职权罪、玩忽职守罪或者其他有关罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予降级或者撤职的行政处分。

第五十四条卫生行政部门违反本条例的规定，有下列情形之一的，由上级卫生行政部门给予警告并责令限期改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分：

（一）接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告后，未及时组织调查的；

（二）接到医疗事故争议处理申请后，未在规定时间内审查或者移送上一级人民政府卫生行政部门处理的；

（三）未将应当进行医疗事故技术鉴定的重大医疗过失行为或者医疗事故争议移交医学会组织鉴定的；

（四）未按照规定逐级将当地发生的医疗事故以及依法对发生医疗事故的医疗机构和医务人员的行政处理情况上报的；

（五）未依照本条例规定审核医疗事故技术鉴定书的。

第五十五条医疗机构发生医疗事故的，由卫生行政部门根据医疗事故等级和情节，给予警告；情节严重的，责令限期停业整顿直至由原发证部门吊销执业许可证，对负有责任的医务人员依照刑法关于医疗事故罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予行政处分或者纪律处分。

对发生医疗事故的有关医务人员，除依照前款处罚外，卫生行政部门并可以责令暂停６个月以上１年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。

第五十六条医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：（一）未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的；

（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的；

（三）未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的；

（四）未在规定时间内补记抢救工作病历内容的；

（五）未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的；

（六）未设置医疗服务质量监控部门或者配备专（兼）职人员的；

（七）未制定有关医疗事故防范和处理预案的；

（八）未在规定时间内向卫生行政部门报告重大医疗过失行为的；

（九）未按照本条例的规定向卫生行政部门报告医疗事故的；

（十）未按照规定进行尸检和保存、处理尸体的。

第五十七条参加医疗事故技术鉴定工作的人员违反本条例的规定，接受申请鉴定双方或者一方当事人的财物或者其他利益，出具虚假医疗事故技术鉴定书，造成严重后果的，依照刑法关于受贿罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。

第五十八条医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书：

（一）承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸检的；

（二）涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的。

第五十九条以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照刑法关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。

第七章附则

第六十条本条例所称医疗机构，是指依照《医疗机构管理条例》的规定取得《医疗机构执业许可证》的机构。

县级以上城市从事计划生育技术服务的机构依照《计划生育技术服务管理条例》的规定开展与计划生育有关的临床医疗服务，发生的计划生育技术服务事故，依照本条例的有关规定处理；但是，其中不属于医疗机构的县级以上城市从事计划生育技术服务的机构发生的计划生育技术服务事故，由计划生育行政部门行使依照本条例有关规定由卫生行政部门承担的受理、交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定和赔偿调解的职能；对发生计划生育技术服务事故的该机构及其有关责任人员，依法进行处理。

第六十一条非法行医，造成患者人身损害，不属于医疗事故，触犯刑律的，依法追究刑事责任；有关赔偿，由受害人直接向人民法院提起诉讼。

第六十二条军队医疗机构的医疗事故处理办法，由中国人民解放军卫生主管部门会同国务院卫生行政部门依据本条例制定。

第六十三条本条例自２００２年９月１日起施行。１９８７年６月２９日国务院发布的《医疗事故处理办法》同时废止。本条例施行前已经处理结案的医疗事故争议，不再重新处理。