健康评估护理病历首页

护理病历首页
姓名：科别：病室：床号：住院号：
（一）一般情况(选择符合的项目画“√”或填写即可)
姓名：性别：男、女年龄：民族：籍贯：职业：
婚姻：文化程度：联系地址：邮编：电话：
医疗费用负担形式：公费、医疗保险、自费、其他：
入院日期：入院方式：步行、扶行、轮椅、平车、担架、背入
入院原因：病历记录日期：病史陈述者：
入院诊断：主管医师：主管护士：
（二）健康史(选择符合的项目画“√”或填写即可)
主诉：
现病史：
既往健康状况：很好、较好、一般、不好、很差
既往疾病史：无、有( ) 既往过敏史：无、有( ) 住院史(手术史、外伤史)等：无、有输血史：无、有( )
目前用药史：无、有
药物名称剂量用法末次用药时间疗效不良反应
家族史：冠心病、高血压病、中风、糖尿病、精神病、肿瘤
传染病史：
遗传病史：
其他：
（三）人体功能性健康型态(选择符合的项目画“√”或填写即可)
1．健康感知与健康管理
自觉健康状况：良好、一般、较差
吸烟：无、偶尔吸、经常吸( 年支/d)、戒烟( 年)
饮酒：无、偶尔饮、经常饮( 年两/d 度)、戒酒( 年)
药物依赖/吸毒：无、有(名称：年剂量/d)
其他个人嗜好：无、有( ) 参与危险活动项目：无、有(项目： ) 遵循医嘱/健康指导：是、否(原因： ) 寻求促进健康的信息：无、有( )
2．营养与代谢
基本膳食：普食( 餐/d)、软食( 餐/d)、半流食( 餐/d)
流食( 餐/d)、禁食( 天)
膳食配搭：平衡膳食、高蛋白、高糖、高脂肪
治疗饮食( )、忌食( )
食欲：正常、增加、减少
近期体重变化：无、有(增加 kg/月、原因；减少 kg/月、原因 ) 咀嚼困难：无、有(原因： ,持续时间： )
吞咽困难：无、有(原因： ,持续时间： )
3．排泄
排便：正常、便秘、腹泻( 次/d 性状 )、失禁( )
造瘘：无、有(类型： ,能否自理： )
应用缓泻剂：无、有(药物名称 ,用法和剂量 )
排尿：正常、异常(类型：尿失禁、尿潴留、夜尿症、尿频、尿急等)
4．活动与运动
生活自理：正常、障碍(进食、沐浴、穿着、如厕、卫生、行走、购物、做饭、翻身、下床、坐起、上下楼梯等)
辅助工具：无、有(类型：轮椅、拐杖、助行器、假肢等)
活动能力：正常、易疲劳(程度描述： )
5．睡眠与休息
睡眠：正常、入睡困难、易醒、多梦、噩梦、失眠
睡眠/休息后体力是否易恢复：是、否(原因： )
辅助睡眠：无、药物、其他( )
6．认知与感知
疼痛：无、有(急性 h/天,慢性：月/年,部位： ,性质： )
视力：正常、异常(类型： )、失明(左／右、双侧)、眼镜
听力：正常、异常(类型： )、耳聋(左／右、双侧)、助听器
味觉：正常、减弱、缺失、味觉改变
嗅觉：正常、减弱、缺失、幻嗅
触觉：正常、障碍(部位： )
感觉异常：无、有
眩晕：无、有
记忆力：良好、减退（短时记忆、长时记忆）、丧失
注意力：正常、分散
思维过程：正常、思维混乱、精神恍惚
语言能力：正常、失语、构音困难、其他（）定向力：正常、障碍
7．自我感知与自我概念
自我感觉：良好、不良(描述： )
情绪状态：快乐、紧张、焦虑、恐惧、孤独、愤怒、悲哀、绝望、沮丧,(描述： ) 个性心理特征：理智型、情绪型、意志型、外向型、内向型、独立型、顺从型,(描述： )
8．角色与关系
职业：固定职业、失业、工作性质(体力、脑力)、工作紧张度(大、小)
家庭：结构( )、功能( )、经济(好、较好、一般、较差)
社交：正常、较少、回避(描述： )
角色：正常、不良(角色缺如、角色冲突、角色强化、角色消退)
9．性与生殖
月经：正常、紊乱、痛经、绝经、经量(正常、过少、过多)
孕次：（）产次：（）
性功能：正常、障碍
10．应对与应激耐受型态
对疾病和住院反应：适应、否认、依赖
近期重要生活事件：无、有(类型： )
适应能力：独立解决、需要帮助、依赖别人
对现实的态度：正确面对、逃避、推卸责任、否认
适应结果：问题解决、适应角色、无法做选择、不能满足角色期望
家庭对患者的健康需要：忽视、不能满足、满足、寻求帮助
11．价值与信念
宗教信仰：无、有(类型： )
信仰困惑：无、有(原因： )
（四）身体评估(选择符合的项目画“√”或填写即可)
1．一般状态
生命征：体温：℃,脉搏：次/分,呼吸：次/分,血压： mmHg
身高： cm；体重： kg
营养状态：良好、中等、不良：肥胖、消瘦、恶病质
面容：正常、异常(类型： )
意识状态：清醒、障碍(类型： )
体位：自动体位、被动体位、强迫体位(类型： )
步态：正常、异常(类型： )
2．皮肤黏膜
色泽：正常、潮红、苍白、发绀、黄染、色素沉着
弹性：正常、松弛、紧张
温度：温、热、凉、冷
湿度：正常、干燥、潮湿、多汗
完整性：完整、皮疹(部位： )、出血(部位： )、破损(部位： ) 瘙痒：无、有(描述： ) 水肿：无、有(描述： ) 3．浅表淋巴结
正常、肿大（部位： ,大小： ,数目： ,硬度： ,活动度： ,压痛：有、无）
4．头部
眼睑：正常、水肿
结膜：正常、充血、出血、其他（）巩膜：正常、黄染
瞳孔：正常、异常(描述： ) 对光反射：灵敏、迟钝、消失
口唇：红润、发绀、苍白、疱疹、其他（）口腔黏膜：正常、出血点、溃疡、其他（）5．颈部
颈项强直：无、有
颈静脉：正常、充盈、怒张
气管：居中、偏移(描述： ) 肝颈静脉回流征：阴性、阳性
6．胸部
吸氧：无、有(描述： )
呼吸方式：自主呼吸、机械呼吸(描述： ) 呼吸节律：规则、不规则(描述： ) 呼吸困难：无、有(描述： ) 呼吸音：正常、异常(描述： ) 啰音：无、有(描述： ) 心率：次/分；心律：规则、心律不齐(描述： ) 杂音：无、有(描述： ) 7．腹部
外形：正常、膨隆、凹陷
肠型：无、有
胃肠蠕动波：无、有(描述： ) 腹肌紧张：无、有(描述： ) 压痛：无、有(描述： ) 反跳痛：无、有(描述： ) 肝大：无、有(描述： ) 移动性浊音：阴性、阳性
肠鸣音：正常、亢进、减弱、消失
8．肛门、生殖器
肛门：未查、正常、异常(描述： ) 生殖器：未查、正常、异常(描述： ) 9．脊柱、四肢
脊柱：弯曲度：正常、异常(描述： ),活动：正常、受限
四肢：形态：正常、异常(描述： ),活动：正常、受限10．神经系统
肌张力：正常、增强、减弱
瘫痪：无、有(描述： ) 巴宾斯基征：阴性、阳性
颈项强直：无、有
其他：(描述： )（五）辅助检查
主要护理诊断：
责任护士签名：护士长签名：日期：。