胸痛的持续时间.
心绞痛症状：发作性胸痛
心绞痛症状：发作性胸痛1）部位：主要在胸骨后或心前区范围：手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
放散：常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈，咽或下颌部、牙齿，或后背部。
2）性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感。
3）诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克、排便等亦可诱发。
疼痛发生于劳力或激动的当时，不在劳累之后。
4）持续时间：疼痛出现后常逐步加重，然后在3～5分钟内渐消失。
（不太长，也不太短）5）缓解方式：一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解；舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。
冠心病心绞痛疼痛的性质为A.针刺样疼痛B.刀割样疼痛C.压迫性疼痛D.跳痛E.隐痛『正确答案』C男性，55岁，确诊为心绞痛型冠心病来住院。
该患者应具有以下哪组症状A.胸前区针刺样痛，每次15秒B.心前区钝痛，每次1～2天C.胸骨后压榨性疼痛，含硝酸甘油3分钟可缓解D.胸前区刀扎样剧痛30分钟E.安静时发作胸痛，含硝酸甘油30分钟后方可缓解『正确答案』C鉴别诊断心脏神经官能症针刺样；位于一点或部位不定；时间很短或很长。
（不确定的时间和部位）不确定针刺女性，48岁，胸痛部位在乳头外，为刺痛，发作数秒钟，含硝酸甘油1～2秒疼痛即消失，最可能诊断为A.心绞痛（不典型）B.心脏神经官能症C.变异型心绞痛D.稳定性心绞痛E.自发型心绞痛『正确答案』B男性，55岁，近1个月每于劳累时感胸闷，持续3～5分钟，休息后缓解，静息心电图正常，临床考虑劳力性心绞痛，进一步首选哪项辅助检查A.超声心动图B.冠状动脉造影C.运动负荷试验D.心脏核磁共振检查E.心脏核素血池扫描『正确答案』C诊断冠心病最常用的非创伤性检查方法。
负荷心电图：最常见的是刺激量运动负荷试验。
部分静息心电图正常的患者运动中出现缺血性心电图改变和心绞痛发作为运动试验阳性。
负荷心电图终止指征（第九版内科学）运动中出现心绞痛、步态不稳、出现室性心动过速（接连3个以上室性期前收缩）或血压下降时应立即停止运动。
胸痛的诊断及鉴别诊断
深圳市罗湖区中医院急诊科胸痛定义一般由胸部疾病引起，少数其他部位的疾病亦可引起胸痛。
由于个体对疼痛的耐受性不一，胸痛的程度与原发病的病情轻重不一；约占急诊总数的5%。
各种刺激因子如缺氧、炎症、肌张力改变、肿瘤浸润、组织坏死以及理化因素等，都可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉冲动，并传至大脑皮层的疼痛中枢引起胸痛。
引起胸痛的病因如下：胸壁胸廓疾病：急性皮炎，肌炎，皮下蜂窝织炎，带状疱疹，流行性胸痛，肋间神经炎，肋骨骨折，创伤，颈、胸椎结核，多发性骨髓瘤，白血病等。
②呼吸系统疾病：胸膜炎、气胸、胸膜肿瘤、肺炎、原发性支气管肺癌、肺梗死等。
③心脏与大血管疾病：心绞痛、急性心肌梗死、心肌病、急性心包炎、二尖瓣或主动脉瓣病变、胸主动脉瘤、主动脉夹层、心脏神经官能症等。
④纵隔疾病：纵隔炎、纵隔脓肿、纵隔肿瘤。
⑤其他：食管炎、食管癌、食管裂孔疝、隔下脓肿、胃十二指肠溃疡、胆囊炎、肝脓肿、脾梗死、脾破裂。
（一）、病史1.发病年龄2.起病缓急3.胸痛部位、范围大小及其放射部位•胸壁疾病—部位局限，局部有压痛；•肋间神经炎—刺痛或灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；•食管、纵隔病变—多位于胸骨后，进食、吞咽时加重；•心绞痛、心梗—心前区与胸骨后或剑突下，常放射到左肩、左臂内侧或左颈面颊部，误诊为牙痛；•夹层动脉瘤—胸背部，放射到下腹、腰与两侧腹股沟和下肢；胸痛的性质•带状疱疹—刀割样或灼痛、剧烈难忍；•心绞痛—压榨性有重压窒息感；•心梗—更为剧烈并有恐惧、濒死感；•干性胸膜炎—尖锐刺痛或撕裂痛；•夹层动脉瘤—突发胸背难忍撕裂样剧痛；•肺梗死—突然剧烈刺痛或绞痛，伴发呼吸困难发绀；5.胸痛的轻重及持续时间•平滑肌痉挛或血管狭窄缺血—阵发性；•炎症、肿瘤、栓塞或梗死—持续性；发生胸痛的诱因、加重与缓解方式7.伴随症状：•吞咽困难、咽下痛—食管病变；•呼吸困难—提示较大范围病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、肺梗死；•伴苍白、大汗、血压下降或休克表现—多考虑心梗、夹层动脉瘤、主动脉窦瘤破裂和大块肺栓塞；1.注意表情、神态、及营养状态2.有无皮疹、脱水、水肿、黄疸3.体位4.生命体征5.心肺、胸椎有无异常6.胸部检查应注意：①有无胸部膨隆、畸形、皮疹。
胸痛
[问诊要点] 问诊要点]
1．发病年龄与相关病史 青壮年胸痛： 青壮年胸痛： 40岁以上胸痛 岁以上胸痛： 40岁以上胸痛： 外伤史： 外伤史： 心血管病史： 心血管病史：
2、起病情况： 起病情况： 急发：心肌梗塞，气胸、 急发：心肌梗塞，气胸、主动脉夹层 缓起：肺结核、 缓起：肺结核、
3、胸痛部位 胸壁疾病：带状疤疹、 胸壁疾病：带状疤疹、非化脓性肋骨软 骨炎。 骨炎。
谢 谢
2．心血管疾病： 心血管疾病： 冠心病：心肌梗死，心绞痛； 冠心病：心肌梗死，心绞痛； 心肌炎、心包炎； 心肌炎、心包炎； 主动脉夹层。 主动脉夹层。 3．呼吸系统疾病： 呼吸系统疾病： 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸； 胸膜炎、胸膜肿瘤、气胸； 肺炎、肺癌、 肺炎、肺癌、 4．功能性胸痛 心神经官能症， 心神经官能症，过度通气综合症
6．持续时间
阵发性：缺血、 阵发性：缺血、平滑肌痉挛 持续性：炎症、肿瘤、 持续性：炎症、肿瘤、梗死 时间短暂： 时间短暂：心绞痛 持续时间很长且不易缓解： 持续时间很长且不易缓解：心肌梗死
7．影响疼痛因素 发生诱因 加 重与缓解因素
劳累、体力活动、精神紧张 劳累、体力活动、 深呼吸、 深呼吸、咳嗽与体位 餐后 食管痉挛的胸痛进食冷液体时 诱发，也可以自行发作， 诱发，也可以自行发作，含服 硝酸甘油后可以部分缓解， 硝酸甘油后可以部分缓解，但 起效较心绞痛要慢
心绞痛和心肌梗塞：胸骨后， 心绞痛和心肌梗塞：胸骨后，放射至左肩左臂 内侧小指。 内侧小指。 胸膜炎：侧胸部，运动吸气加重。 胸膜炎：侧胸部，运动吸气加重。
食管及纵隔病变：胸骨后 食管及纵隔病变： 夹层动脉瘤： 夹层动脉瘤：剧烈广泛胸痛 自发性气胸、 自发性气胸、和肺梗塞：患侧腋前线与 腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时， 腋中线附近。若累及肺底、膈胸膜时， 疼痛可放散至同侧肩部。 疼痛可放散至同侧肩部。 肺癌：持续性一侧胸痛。 肺癌：持续性一侧胸痛。
急诊科病例分析
基本情况:患者男性，48岁，农民工。
主诉：胸闷、胸痛4小时。
病史：患者于当晚9时睡觉时无明显诱因突然出现胸闷和心前区疼痛，疼痛位于胸骨中下段偏左侧，范围约手掌大小，疼痛为闷痛样，持续不缓解，有时疼痛程度稍有减轻，无明显压榨感，伴有双肩背部麻木和轻微出汗，无他处放散性疼痛。
无心悸和呼吸困难，未服用药物治疗。
无发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、咳嗽，咯血以及尿频、尿急，无肢体活动障碍。
由其同事于2005年3月22日凌晨3点送入我院急诊。
近20天内有两次类似胸痛发作史，每次持续10分钟左右，可以自行缓解，未予诊断和治疗。
否认高血压和糖尿病病史，无手术、外伤史，否认服用特殊药物史和食物过敏史。
抽烟30年，20支/天，饮白酒25年，2两/天。
否认家族成员有类似疾病史。
体格检查：T 36.5℃，P 94次/分，R 20次/分，BP 180/80mmHg，吸入10L/min 的氧气时SaO299%。
神志清楚，发育正常，营养良好，急性病容，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
颈软，未闻及颈部血管杂音，双肺呼吸清晰，未闻及干性或湿性罗音。
心率94次/分，心音可，律齐，P2＝A2，未闻及杂音或心包摩擦音。
腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常、双下肢无凹陷性水肿，双侧腱反射正常，未引出病理反射。
模块列表：问病史查体初步诊断与鉴别诊断化验检查器械检查诊断病历摘要治疗问病史选项1—胸痛部位描述：患者胸痛部位位于胸骨后。
类型：正确点评：带状疱疹引起的胸痛多沿一侧肋间神经分布；食管及纵隔疾病，胸痛多在胸骨后；心绞痛及心肌梗死的疼痛多在心前区、胸骨后或剑突下；自发性气胸、胸膜炎及肺梗塞的胸痛多位于患侧的腋前线或腋中线附近。
因此，询问胸痛部位有助于胸痛的诊断。
（参照《诊断学》第五版P25）选项2—胸痛持续时间描述：患者胸痛持续不缓解（大于30分钟）。
类型：关键点评：平滑肌痉挛或血管狭窄所致疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致疼痛为持续性。
胸痛的鉴别诊断
• 评价：患者能配合呼吸功能锻，能维持正常的呼吸功能，呼吸平 稳。
术后护理诊断和护理措施
• P4、感染：与疾病有关。 • 目标：患者感染减轻，检验结果降至正常。 • 护理措施：
• １．严格无菌操作，及时按医嘱用药。 • ２．帮助患者并指导其咳嗽咳痰，防止肺不张，避免加重感染的情
2、冠心病
往往存在以下危险因素：高血压、高血脂、糖尿病、吸烟、肥胖、 有冠心病家族史、年龄在35岁以上女性，30岁以上男性。这些危险 因素中除年龄外，具有3个以上，就很容易患冠心病。胸痛可分为 心绞痛及心肌梗塞。由于胸痛呈发作性，很容易被病人忽视。多数 为胸骨后痛，向左肩臂放散，一般发生在活动当时或晨起遇到冷空 气时，心绞痛每次持续数分钟，经休息或消除诱因后缓解，胸痛缓 解后无不适感。如果胸痛剧烈且持续时间超过30分钟，伴有大汗、 胸闷甚至有窒息感，说明已经发展成了急性心肌梗塞。即使胸痛缓 解，已经无不适感，也应尽快去医院，起码做心电图检查以确定是 否为急性心肌梗塞。临床上我们遇到许多急性心肌梗塞的病人，本 来应该立即住院，但病人感觉你在忽悠他，从而延误治疗时机。另 外还有些病人活动过程中发作时感觉咽部像吃了辣椒面，或是像有 人掐脖子的感觉，这些都是心绞痛的症状。
3、肺栓塞
多数病人存在以下病因：下肢静脉血栓、长期卧床少动、 慢性心肺疾病、手术后、创伤（包括软组织挫伤）、骨折 、恶性肿瘤、肥胖症、妊娠及口服避孕药等，少数无明确 诱因。胸痛症状不明显，有些病人胸痛于深吸气或咳嗽时 出现，有些病人于活动时出现，多数病人活动时伴有胸闷 、气短、干咳等症状。有的病人还会出现咯血甚至晕厥等 症状。大多数病人会出现血压下降，以及呼吸、心率增快 等体征。由于急性肺动脉主干栓塞会导致死亡，肺小动脉 栓塞会转成慢性肺梗死。
胸痛中心时间节点速记表
胸痛中心时间重要节点具体要求1、首次医疗接触FMC至首份心电图：≤10分钟；1、首份心电图至心电图确诊时间2-10分钟；2、床旁肌钙蛋白15-20分钟；3、怀疑肺栓塞或主动脉夹层，通知CT室至完成检查时间＜30分钟；4、导管室激活时间＜30分钟；5、首次医疗接触至双抗血小板药物≤10分钟；6、 D to B时间≤90分钟；7、 D to N(溶栓）≤30分钟；数据填写注意事项：1、纳入胸痛流程患者7日内建档完善数据，出院10日内完善所有数据填报；2、对于极高危NSTEMI/UA患者，尽量2小时内实施介入治疗（指进门后算起）；3、对于高危NSTEMI/UA患者，尽量24小时实施介入治疗（指进门后算起）；4、120入院患者注意填写呼叫时间；5、院内是否发生心力衰竭填（否）；6、对于不实施PCI的ACS患者尽早抗凝治疗；7、对于诊断明确，适合绕行的ACS患者，尽可能绕行（急诊科短暂停留的患者小于10分钟之内，也可算绕行）；8、120急救或转运病人上传胸痛微信群内的心电图，应给出诊断后，截图保存。
9、强调24小时内强化他汀治疗；24小时β受体阻滞剂的使用；XX市胸痛中心一级质控指标与方案1。
急诊或120首次心电图完成并远程传输时间<10min 2。
从急救现场或救护车远程传输心电图至胸痛中心的比例>30%3.抽血化验肌钙蛋白检验报告时间<20min4。
直接PCI：FMC-to—B<90min5。
转诊PCI：FMC-to-B〈120min6.冠脉溶栓：D—to—N<30min；(如预计FMC-to-B≧120min或无介入条件）7。
导管室开放时间〈30min8.CT室开放时间<30min9.心脏超声开放时间〈20min11.经救护车入院(包括呼叫本地120及由非PCI医院转诊患者)且接受PPCI治疗的STEMI患者，绕行急诊和CCU直达导管室的比例>30%；绕行急诊比例达到50%。
胸痛的鉴别诊断
（二）呼吸系统疾病所致的胸痛
呼吸系统疾病所致的胸痛常因
咳嗽或深呼吸而加剧，胸壁局部无压 痛，多伴有咳嗽和原发病的症状与体 征，胸部体格检查与X线检查常可帮 助诊断。
1．胸膜疾病
各种病因所致的胸膜病变均可引起胸痛。 随呼吸、咳嗽而加重。干性胸膜炎胸痛呈尖 锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与 腋中线附近。体检时可见病侧呼吸运动受限、 呼吸音减弱，常可听到胸膜摩擦音或触及摩 擦感。部分病人因炎症吸收而部分缓解，部 分病人可进一步发展为渗出性胸膜炎，随着 渗出液增多，胸痛逐渐减轻或消失。胸膜的 原发或继发肿瘤所引起的胸痛是持续性的钝
5．肺部炎症
凡肺部炎症，肉芽肿性疾病侵
犯到壁层胸膜时均可以引起胸痛。 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺真菌 感染等，由于感染性疾病，往往以 发热等感染症状为主，胸痛仅为伴 随症状，鉴别较容易。
（三）心血管疾病所致的疼痛
心血管疾病引起的胸痛多呈发
作性的，多位于胸骨后或心前区，少 数在剑突下，并可向左肩部放射；常 因体力活动、精神紧张、情绪激动而 诱发或加剧，休息后疼痛可缓解或终 止。常见于心绞痛、急性心肌梗死、 心包炎、心肌炎及心瓣膜病等。
2．纵隔疾病
急性纵隔炎临床上非常少见，多由于外伤、开
放性骨折、食管或食管穿破邻近器官的感染波及所 致。有胸骨后疼痛，多呈持续性钝痛或钻痛，因吞 咽与呼吸而加重，伴有恶寒、高热、白细胞增高等 症状。慢性纵隔炎则因结核、梅毒、真菌感染所致， 除有胸痛、吞咽困难、咳嗽外、还具有原发疾病的 临床症状。如结核性的可有低热、盗汗、乏力、消 瘦、病程缓慢。纵隔肿瘤不论良性或恶性均有因膨 胀性生长而引起的胸骨后疼痛，伴有紧缩或压迫感。 如肿瘤压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸痛， 常伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难以及 上腔静脉阻塞综合症。诊断主要依赖X线检查及CT， 特别是有助于肿瘤早期发现。
2胸痛+腹痛
8.全身性疾病所致的腹痛 ◆腹型过敏性紫癜 ◆铅中毒 ◆血卟啉病 :
血卟啉病又称血紫质病，是由卟啉产生和排泄异常所 引起的代谢性疾病，多有遗传因素。本病多见于婴 儿，成人也可发病，称为迟发性皮肤血卟啉病。 ◆尿毒症
（二）慢性腹痛 1.腹腔脏器慢性炎症 ◆慢性胃炎 ◆慢性胆囊炎 ◆溃疡性结肠炎 ◆Crohn病 : 克隆（Crohn）病，又称局限性回肠炎、局限性肠炎、 节段性肠炎和肉芽肿性肠炎，是一种原因不明的肠 道炎症性疾病。
三种绞痛鉴别 疼痛类别 疼痛部位
其他特点
肠绞痛 脐周、下腹部
恶心、呕吐、腹泻、便秘、 肠鸣音增强
胆绞痛 右上腹，放射 致右背与右肩胛
常有黄疸、发热、肝大 Murphy阳性
肾绞痛 位于腰部并向下放 射达腹股沟、外生 殖器及大腿内侧
常有尿频、尿急、小便 红细胞、蛋白质
（四）发作时间 ◆餐后 ◇胆道疾病 ◇胃肿瘤 ◇消化不良 ◆周期性、节律性、慢性上腹痛 ◇胃溃疡 ◇十二指肠溃疡
练习题
1、某患者胸部发现成簇水泡沿一肋间分布，并有剧烈
灼样胸痛，提示(
)。
2、某患者胸骨后压窄性窒息感，发作时间短暂，休息
或含服硝酸甘油可缓解，提示该患者为(
)。
下列哪项是引பைடு நூலகம்胸痛的胸壁疾病？（ ） A、肺癌 B、肋间神经炎 C、自发性气胸 D、胸膜肿瘤 E、胸膜炎
下列哪项不属于疼痛的性质？（ ） A、刺痛 B、刀割样痛 C、烧灼痛 D、绞痛 E、牵涉痛
5.脏器包膜的牵张 ◆肝炎 ◆肝脓肿 ◆肝癌
6.中毒与代谢障碍
◆铅中毒 口内金属味，大便干结呈算盘珠状，腹绞痛为突然发作，多在脐周，呈
持续性痛阵发性加重，每次发作自数分钟至几个时。
描述胸痛的特征
需要注意的是，胸痛可能是一种严重的症状，尤其是当伴随其他症状或存在心脏疾病风险 因素时，应及时就医进行评估和治疗。如果出现剧烈、持续性的胸痛，应立即就医或拨打急 救电话。
3. 强度：胸痛的强度可以从轻微的不适到剧烈的疼痛不等，有时可能会影响到呼吸或活动。
4. 持续时间：胸痛的持续时间可以是瞬间的、间歇性的，也可以持续数分钟到数小时不等。
描述胸痛的特征
5. 加重因素：胸痛可能会在活动、深呼吸、咳嗽、进食或情绪激动等情况下加重。
6. 缓解因素：有些胸痛可能会在休息、改变体位或服用药物后得到缓解。疼痛或压迫感。胸痛可能是由多种原因引起的，包括心脏疾 病、肺部问题、消化系统问题、肌肉骨骼问题等。以下是胸痛的一些特征描述：
1. 位置：胸痛通常发生在胸骨后面或胸部中央位置，有时也可能向左侧或右侧扩散。
2. 性质：胸痛可以是刺痛、钝痛、压迫感、烧灼感、紧缩感或胀痛等不同的感觉。
胸痛(急诊医学)
胸痛1.致命性的胸痛（chest pain）主要包括张力性气胸、急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、食管破裂。
2.胸痛患者来诊后应立即检查生命体征（包括SpO 2 ），通常都应进抢救室监护，给予吸氧、建立静脉通路。
3.首先要排除上述的致命性疾病，这比明确诊断更重要。
4.所有胸痛患者都应查心电图、心肌酶、胸部X线，不能明确病因时要考虑查胸部增强CT、D-二聚体等。
5.最紧急的是张力性气胸，可有呼吸窘迫、颈静脉怒张、气管偏向健侧、单侧呼吸音消失以及低氧血症与休克等表现，须立即行患侧锁骨中线第二肋间7号针头穿刺排气，不能因为等取胸片回报而耽误治疗。
6.如果疑诊是急性冠脉综合征，予鼻导管吸氧、舌下含服硝酸甘油（注意收缩压＜100mmHg 时停用）。
其他治疗包括：硝酸甘油静脉泵入；如无禁忌证，予阿司匹林300mg嚼服；美托洛尔5mg静脉注射（COPD、哮喘和心力衰竭者慎用）；吗啡5mg肌注，或静推2～4mg （注意血压，警惕过度镇静）。
7.如疑诊为主动脉夹层，应注意控制血压，使收缩压在100～120mmHg。
急诊CTA可明确诊断，并请血管外科或心脏外科会诊。
注意夹层累及主动脉瓣时，可出现冠状动脉供血不足表现，酷似心肌梗死。
8.如疑诊为肺栓塞，应行CT肺动脉成像（CTPA）检查，并尽早开始抗凝治疗。
大面积或次大面积肺栓塞考虑溶栓。
溶栓时间窗可达14天。
9.食管破裂可通过CT发现纵隔含气、积液等表现，须速请胸外科会诊。
病历摘要1男性，59岁，因“胸痛1小时”来急诊。
分诊台测量生命体征：BP 70/50mmHg，P 145次/分，SpO 2 76%。
【问题1】是否需要进抢救室？胸痛与很多具有潜在致命风险的疾病相关联，只要条件许可，建议所有胸痛患者都先进抢救室，进行心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧。
本患者血压低，心率快，血氧低，情况危急，应立即进抢救室救治。
【问题2】在问诊时应了解什么？病史询问对胸痛评价具有重要意义（明确诊断和缩小考虑范围）。