脑梗塞出院记录
脑梗塞恢复期病历模板范文
脑梗塞恢复期病历模板范文# 脑梗塞恢复期病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]住址：[详细住址]二、主诉。
脑梗塞发病后处于恢复期，左侧肢体仍感无力，活动不灵活，希望进一步康复治疗，改善肢体功能，提高生活自理能力。
三、现病史。
患者于[发病日期]无明显诱因突然出现右侧肢体无力、言语不清等症状，紧急送至我院急诊科。
当时头颅CT检查提示脑梗塞，遂收入神经内科住院治疗。
经过急性期的溶栓、改善脑循环、营养神经等一系列治疗（具体治疗药物和方案可详细列举，如阿替普酶溶栓、银杏叶提取物改善脑循环、甲钴胺营养神经等），患者病情稳定，右侧肢体无力及言语不清症状较发病时有所改善。
目前已进入恢复期，右侧肢体肌力恢复至[具体肌力等级]，但左侧肢体仍存在较明显的无力感，上肢不能自如抬起、抓握东西费劲，下肢行走时拖沓，步态不稳，且自觉左侧肢体感觉有些麻木，像“小蚂蚁在爬”。
患者为进一步康复，再次入院。
自发病以来，患者精神状态尚可，但因肢体活动不便有些焦虑，食欲较发病前略有下降，睡眠质量一般，夜间容易醒来，大小便基本正常。
四、既往史。
患者既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]，平时规律服用降压药（如硝苯地平缓释片），血压控制在[控制后的血压范围]。
否认糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无重大外伤、手术史，无药物过敏史，预防接种史按当地要求进行。
五、个人史。
患者有[X]年吸烟史，平均每天吸烟[X]支，发病后已戒烟。
偶尔饮酒，每周饮用白酒约[X]两。
生活规律，退休前工作以[简单描述工作性质，如办公室文职工作，活动量较少]为主，退休后日常活动量也不大，喜欢看看电视、打打麻将。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史，母亲健在，否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 生命体征。
体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。
2. 一般情况。
神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。
脑梗塞后遗症入院记录范文
脑梗塞后遗症入院记录范文一、一般项目。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
民族：[具体民族]婚姻状况：[已婚/未婚等]职业：[具体职业]籍贯：[籍贯地址]现住址：[详细居住地址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]二、主诉。
脑梗塞后左边身子不听话好几个月啦，想好好治治。
三、现病史。
几个月前呢，就跟平常一样过日子，突然就感觉脑袋“嗡”的一下，就像有人在脑袋里敲了一闷棍似的。
然后左边的胳膊和腿就开始不灵光了，就像它们俩突然和我闹别扭，不听我使唤了。
当时可把我吓坏了，家里人也着急忙慌地把我送到了附近的医院。
在那边医院一查，说是脑梗塞。
住了一阵子院，病情算是稳住了，可这左边的胳膊啊，就只能抬那么一点点，跟个小娃娃似的没力气；腿呢，走路也是一瘸一拐的，像个小木偶，走不稳当。
这几个月啊，我也试着锻炼锻炼，可效果不咋地。
这生活可不方便了，啥都得靠家里人帮忙，我这心里头啊，可不得劲儿了。
所以就想着来咱们这儿，看能不能让我左边的身子再听话点儿。
四、既往史。
以前身体还算凑合吧。
有个高血压，就像个小尾巴似的，跟了我好多年了。
平常就吃点降压药对付着。
别的大毛病倒是没有，也没做过啥大手术。
小感冒啥的倒是偶尔会来光顾一下，吃点药也就好了。
对了，我这人以前还爱抽烟，一天能抽个半包呢，不过自从生病后就不敢抽了。
五、个人史。
我这人没啥特别的，一辈子就待在咱这地方，没出过远门。
平时生活也比较规律，早睡早起的习惯倒是有，就是爱和老伙计们凑一块儿喝点小酒，不过量也不大。
也没接触过啥有毒有害的东西。
六、婚育史。
我是[具体结婚年龄]结的婚，老伴儿一直陪着我呢。
我们有[X]个孩子，都健健康康的长大了。
七、家族史。
家里人身体都还可以，父母去世了，他们主要是因为年纪大了走的，也没听说有啥遗传病。
兄弟姐妹啥的也没听说有像我这样脑梗塞的毛病。
八、体格检查。
体温：[具体数值]℃，脉搏：[具体数值]次/分，呼吸：[具体数值]次/分，血压：[具体数值]mmHg。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
病程中无畏寒、发热，无头痛、无喷射性呕吐，无意识障碍、抽搐，无肢体活动障碍，无视物旋转，无耳鸣、听力减退，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛，无胸闷、气促，无夜间阵发性呼吸困难，目前患者精神、食欲尚可，睡眠尚可，大小便正常。
既往史：无“肝炎、伤寒、结核”等传染病史，无肾脏疾患史，有“高血压病”病史10年，平素口服“珍菊降压片”治疗，血压控制尚可。
有“胆囊结石”病史2年，无药物过敏史，无重大外伤、手术史，无输血史。
预防接种随社会程序进行。
个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，否认冶游史，有吸烟史约10余年，每日吸烟量约10支，现已戒烟10年，有饮酒史约30余年，每日饮酒量约白酒50克，现已戒酒4年。
25岁结婚，育有2子3女，配偶及子女均体健。
家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。
体格检查T 37.2℃，P 71次/分，R18次/分，Bp 165/80mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，体检合作。
全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅无畸形、压痛。
眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无畸形，无脓性分泌物，各副鼻窦区、乳突区无压痛。
唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，伸舌居中，扁桃体不肿大。
颈软、无抵抗，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。
胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧触觉语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
症状描述
详细描述患者发病时的症 状，如头痛、呕吐、偏瘫 、失语等。
体格检查
生命体征
记录患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征。
神经系统检查
检查患者的意识、瞳孔、 肌力、肌张力、感觉、反 射等神经系统体征。
其他检查
根据病情需要，进行心电 图、血常规、尿常规等其 他相关检查。
初步诊断
诊断名称
根据病史和体格检查结果，初步 诊断患者所患疾病为脑梗死。
诊断依据
列出诊断的依据，如症状、体征、 影像学检查等。
鉴别诊断
列出需要与脑梗死鉴别的疾病，如 脑出血、短暂性脑缺血发作等。
脑梗死标准病历、病程记录 、出院记录模板
汇报人： 日期:
目录
• 病历模板 • 病程记录模板 • 出院记录模板
01年龄
职业
住址
性别 联系电话
病史摘要
01
02
03
既往病史
记录患者过去是否有高血 压、糖尿病、高血脂等慢 性疾病，以及是否有脑梗 死、心肌梗死等病史。
家族史
记录患者家族成员中是否 有类似疾病或病史。
脑梗死标准病历、病程记录、出院记录模板
xx年xx月xx日
目录
• 概述 • 脑梗死病历记录 • 脑梗死病程记录 • 脑梗死出院记录
01
概述
定义和诊断标准
定义
脑梗死是指由于脑部血管阻塞导致血液供应不足，引起脑组 织缺血、缺氧而引起的脑组织坏死和软化。
诊断标准
根据患者临床表现、病史、体格检查、影像学检查（如CT或 MRI）和实验室检查进行诊断。
患者基本信息
病史记录
姓名、性别、年龄、出生日期、联系方式等 。
包括现病史、既往上史、个人史、家族史等 。
体格检查
实验室检查
包括体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔 等。
包括血常规、尿常规、生化检查等。
病程记录
首次病程记录
记录患者入院时的初步诊断、入院 方式、生命体征及一般情况。
病程变化记录
记录患者病情变化情况，包括症状 、体征的变化，以及病情恶化时的 抢救治疗情况。
由于脑组织缺血、缺氧，导致脑组 织细胞坏死和功能受损。
炎症反应
脑梗死发生后，炎症因子和免疫细 胞在病灶周围聚集，加重脑组织损 伤。
修复与再生
脑梗死发生后，周围神经细胞可进 行修复和再生，但修复能力有限。
并发症
脑梗死患者易出现并发症，如肺部 感染、泌尿系统感染、压疮等。
02
脑梗死病历记录
初始病历记录
脑梗死的常见病因
1 2
动脉粥样硬化
是脑梗死最常见的原因，与高血压、高血脂、 糖尿病等血管疾病密切相关。
心源性栓塞
由于心脏疾病导致心腔内形成血栓，血栓脱落 导致脑部血管阻塞。
3
腔隙性梗死
多由于高血压、糖尿病等血管疾病导致脑部小 动脉和毛细血管病变，引起脑组织缺血、缺氧 而坏死。
病程记录(脑梗塞)
2013年7月2日15:30 尾次病程记录之阳早格格创做患者王桂枯，女，49岁，以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（一）病史特性：1.中年患者，慢性起病.既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg，没有正规药物治疗.10年前患“里神经炎”，治疗后遗留有心角正斜.2年前患“子宫肌瘤”，止“子宫齐切术”.2.1天前，患者无诱果出现左侧肢体无力，可独力止走，左脚握力好，无头痛、头晕、恶心、呕吐，忽视物没有浑及复视，无耳鸣、耳闷、听力下落，无止语障碍、意识障碍及抽搐，正在当天诊所治疗（药物名量没有详”，病情无佳转，为进一步诊治，今去尔院，门诊以“多收性脑梗塞”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.4.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）；脑黑量脱髓鞘；退止性脑改变.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmol/L.（二）拟诊计划：1.收端诊疗：（1）多收性脑梗塞；（2）下血压病3级（极下危）.2.诊疗依据：（1）中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.（2）既往有“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.（3）查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.（4）2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.3.鉴别诊疗：(1)脑出血：无下颅压症状，头颅螺旋CT查看已排除.（2）脑瘤，头颅螺旋CT查看没有收援.（三）诊疗计划：1.矮脂矮盐饮食.2.二级照顾护士.3.完备查看，查血惯例、尿惯例、粪惯例、粪潜血、血脂八项1、肝功十五项、肾功四项、电解量七项、心肌酶谱四项、凝血五项、血流变、血检八项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子、胸片、心电图、颈部血管乌色B超、经颅多普勒等.4.宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用.5.加强对于症治疗.患者切合脑梗塞慢性期临床路径尺度，患者及家属共意加进脑梗塞慢性期临床路径.稀切瞅察病情变更，即时诊治.主治医师：2013年7月3日09:00 董爱英副主任医师查房记录今朝随董爱英副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7 月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.治疗上赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止. 副主任医师：主治医师：2013年7月4日09:00 科主任冯教中副主任医师查房记录今朝随科主任冯教中副主任医师，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查房后分解：1.中年患者，慢性起病.以“左侧肢体无力1天”“下血压病”病史10年，血压最下达220/120mmHg.3.查体：左侧中枢性里瘫，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级.4.2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.暂时患者诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.进院后查血惯例、凝血五项无明隐非常十分，粪惯例、粪潜血、血检八项、肝功十五项、电解量七项、肾功四项、心肌酶谱四项、C反应蛋黑、抗O、类风干果子均平常，血流变：黑细胞重落率：28mm/h,尿惯例:蛋黑量（1+），血粘度删下，胸片：心、肺、膈肌已睹明隐非常十分，心影大，经颅多普勒：单侧大脑中动脉取前动脉、后动脉供血缺累，脑血管弹性较好.颈部血管乌色B超：单侧颈动脉内中膜删薄，单侧颈动脉粥样硬化斑块产生，左侧锁骨下动脉粥样硬化斑块产生.治疗上今日启初电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，加强对于症处理.上级医师指示已实止.副主任医师：主治医师：2013年7月7日09:00今朝查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82 mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理. 主治医师：2013年7月日09:00 科主任冯教中副主任查房记录今朝随冯教中副主任医师查房，患者病情宁静，饮食、睡眠好，大小便平常.查体：血压：142/82mmHg，神志浑，止语浑，左侧中枢性里瘫，心肺听诊平常，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧病理征阳性，脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.昨日复查血惯例、凝血五项、肝功九项、电解量七项：治疗上继承赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症处理.副主任医师：主治医师：2013年7月日09:00患者普遍情况佳，病情宁静，饮食、睡眠好，平常，大小便平常.查体：血压：130/80mmHg，神志浑，.患者痊愈、央供，佳转出院，董爱英副主任医师查房后共意出院，停医嘱. 主治医师：2013年7月日09:00 出院记录患者：王桂枯性别：女年龄：49岁进院日期：2013年7月2日15:10出院日期：2013年7月日09:00住院天数：天进院情况：以“左侧肢体无力1天”为主诉进院.既往有“下血压病”℃，呼吸: 19次/分，脉搏:84次/分，血压: 178/107mmHg.细神好，自动体位，查看合做.巩膜无黄染，单肺呼吸音浑，已闻及搞、干性啰音.心率84次/分，律齐，心净各瓣膜听诊区已闻及纯音.肝脾肋缘下已触及，脊柱四肢无畸形，单下肢无火肿.神经系统查看：神志浑，细神好，止语浑，智能查看：估计力、影象力、明黑力及推断力平常，定背力平常.细测单眼眼光、视线平常，单侧瞳孔等大等圆，曲径约2.5mm，对于光反应敏捷，单眼球无凝视.二侧额纹平常，左侧鼻唇沟变浅，示齿心角背左偏偏斜，伸舌居中，无吞吐艰易、饮火呛咳、声音矮微，左侧上下肢肌力5级，左侧上下肢肌力4级，四肢肌弛力、腱反射平常，齐身深浅感觉、复合感觉平常，单侧巴彬斯基征阳性.脑膜刺激征：颈硬，无抵挡，克藏格征阳性，布鲁金斯基征阳性.辅帮查看：2013年7月2日，头颅螺旋CT：脑搞、单侧基底节区、侧脑室体旁及半卵圆核心脑梗塞（部分硬化）.2013年7月2日，血脂七项：苦油三酯：1.74mmol/L, 总胆固醇：5.54mmol/L，矮稀度脂蛋黑：3.15mmo l/L.进院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）.诊疗通过：进院后赋予宁静血压，抗血小板汇集、调脂、革新循环、活血化瘀、脑呵护剂等药物应用，电针治疗，中频脉冲治疗，黑中线治疗，加强对于症治疗.出院时患者普遍情况佳，出院诊疗：1.多收性脑梗塞；2.下血压病3级（极下危）. 出院医嘱：矮脂矮盐饮食，继承治疗，心服药物防止脑血管病再收，定期复诊. 主治医师：。
脑梗死患者出院护理记录小结范文
脑梗死患者出院护理记录小结范文
今天咱来聊聊个脑梗死患者出院的护理小结。
这老爷子啊，之前住院那会儿可真让人捏了把汗，不过好在恢复得还不错，可以回家休养了。
老爷子出院时，我们特地给他准备了个详细的护理指南。
首先得注意他的饮食，得清淡、营养得跟上，避免油腻和高盐食物。
他老伴儿可细心了，每天都给他弄些新鲜的蔬菜水果，还时不时炖点鱼汤给他补补。
运动这块也不能忽视。
虽然老爷子现在走路还不是很稳，但每天得让他活动活动，比如扶着墙走走，或者坐轮椅到院子里晒晒太阳。
这样不仅能锻炼他的肌肉，还能让他的心情更舒畅。
当然啦，药物得按时吃，不能忘。
他老伴儿特意设了个闹钟，每天准时提醒老爷子吃药。
还有啊，他得定期回医院复查，看看恢复情况怎么样，医生也好根据他的情况调整治疗方案。
除了身体上的护理，心理上也得多关心关心。
老爷子刚出院那会儿，心情难免有些低落，觉得自己跟以前不一样了。
这时候就得
家人多陪伴、多鼓励，让他知道家人都支持他，他会慢慢好起来的。
总的来说，脑梗死患者的出院护理得从多方面入手，既要关注
他的身体恢复，也得关心他的心理变化。
只有这样，患者才能更快
地恢复到最佳状态。
脑梗塞-病历模板
姓名：李旦娃职业：农民年龄：62岁住址：榜罗镇积麻村性别：男入院日期：2011年8月21日民族：汉族记录日期：2011年8月22日籍贯：甘肃通渭病史叙述者：患者本人2体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：18次/分血压：125/70mmHg 发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物，鼻窦无压痛，口唇红润，扁桃体无红肿，咽峡无充血。
颈软，颈动脉搏动正常，颈静脉无充盈及怒张，气管居中，甲状腺无肿大，未触及肿大淋巴结，未闻及血管杂音，无颈项强直。
胸廓对称无畸形，乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称，双肺叩诊清音，肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐，各瓣膜听诊区未量不详）后症状无好转。
继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。
予入院2周前因受精神刺激后上述症状进一步加重、且伴有意识障碍症状，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。
患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便如常、夜间睡眠差。
体重无明显减轻。
入院查：体温：36.8℃脉搏：76次/分呼吸：19次/分血压：125/70mmHg发育正常，营养良好，神志清，扶拐杖步入病房，被动体位，查体合作。
全身皮肤粘膜无黄染及出血点，皮肤弹性良好，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅五官无畸形，发黑分布均，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，结膜无充血，巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力粗测正常。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
脑梗塞出院记录(总1页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除
出院记录
入院日期: 2016-08-25
出院日期: 2016-09-04 共住院10天第1 次住院
入院诊断：1.脑梗塞后遗症
出院诊断：1.脑梗塞后遗症
入院时情况：患者黄冬成，因“左侧肢体活动不便1月余”为主诉入院。
查左侧肢体活动不便，说话欠清。
纳可，二便可。
脊柱四肢无畸形。
左上肢肌力Ⅲ级，左下肢肌张力Ⅲ级。
关节无红肿及压痛。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射正常存在，病理反射未引出。
诊治经过：入院后予以完善相关检查及其结果回报示：三大常规、二便常规、肾功能、电解质生化、TCD、胸片等回报无异常。
常宁市人民医院（脑梗死。
西医：1.脑梗塞后遗症。
中医：中风—气虚血瘀；诊断明确后西医治疗予以配合口服改善脑循环药，中医治疗以补气活血、通经活络，配合针刺、神灯照射及按磨推拿、口服中药、平衡功能训练、运动疗法等康复治疗出院时情况：患者左侧身体活动较前明显改善，说话清，无头痛、左侧肢体稍乏力，无胸闷、气促，无胸痛、无咳嗽咳痰二便正常。
查体：神志清楚，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，律齐，心脏各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。
双下肢无凹陷性浮肿，右肢肌力4级，肌张力正常。
双侧足背动脉搏动对称，患者及家属要求出院考虑患者病情稳定予以出院
出院医嘱：1.出院带药方剂：血竭10克、全蝎10克，地龙10克，桂枝10克，红花各10克、柴胡20克,姜黄10克，升麻20克，桔梗20克，威灵仙10克，蔓荆子20克，川芎20克，菖莆30克，山甲10克，制川乌10克，甘草10克。
每日1付,水煎分早.中.晚服 2：注意休息，注意按时服药巩固治疗
3：注意功能锻炼
4：如有不适，请随诊。
医师签名：______。