心力衰竭规范化管理手册

第二部分心力衰竭患者的治疗
一、慢性HFrEF患者治疗流程
所有有症状的HF-REF患者，应推荐ACEI（如不能耐受ACEI则选用ARB）、醛固酮受体拮抗剂、β受体阻滞剂，以改善生存率，除非有禁忌证或不能耐受。一旦HF-REF诊断成立，应尽早使用ACEI及β受体阻滞剂。在有淤血症状和体征的心衰患者中，推荐使用利尿剂以改善症状和运动耐量。如果患者接受上述治疗后仍持续有症状，建议用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensin receptor–neprilysin inhibitor，ARNI，Entresto，LCZ696）代替ACEI；若β受体阻滞剂已达到推荐剂量或最大耐受剂量，窦性心率≥70次/分，LVEF≤35%，宜考虑加用依法布雷定。
（2）X线胸片
（3）血浆利钠肽：NT-ProBNP和BNP可用于心衰诊断和鉴别诊断、危险分层、预后评价：①用于疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断。BNP＜100pg/ml、NT-proBNP＜300pg/ml为排除急性心衰的切点。BNP＜35pg/ml，NT-proBNP＜125pg/ml时不支持慢性心衰诊断，但其敏感性和特异性较急性心衰低。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能不全进行分层：50岁以下的成人血浆NT-proBNP水平＞450pg/ml，50岁以上血浆水平＞900pg/ml，75岁以上应＞1800pg/ml。肾功能不全[肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min]时应＞1200pg/ml。引起血浆利钠肽升高的原因见表4。
患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。
因心衰需反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者。
四、心力衰竭的心功能分级
表3 NYHA心功能分级与ACC/AHA心衰阶段的比较[1]
A
无
B
Ⅰ级
活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
表6慢性HF-REF常用ACEI剂量
卡托普利
6.25mg，每日3次
50mg，每日3次
依那普利
2.5mg，每日2次
10mg，每日2次
福辛普利
5mg，每日1次
20～30mg，每日1次
赖诺普利
2.5～5mg，每日1次
20～30mg，每日1次
培垛普利
2mg，每日1次
4～8mg，每日1次
喹那普利
5mg，每日2次
阶段B（前临床心衰阶段）
患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病。
左室肥厚、无症状心脏瓣膜病、以往有心肌梗死（MI）史患者等。
阶段C（临床心衰阶段）
患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征。
有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等。
阶段D（难治性终末期心衰阶段）
窦性心律，LVEF≤35%，已使用ACEI（或ARB）和醛固酮受体拮抗剂治疗的患者，如β受体阻滞剂已达到目标剂量或最大耐受剂量、心率≥70次/分，且持续有症状（NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ级）
Ⅱa
B
如不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/分，也可考虑使用
Ⅱa
C
注：HF-REF：射血分数降低性心衰，ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂，ARB：血管紧张素拮抗剂，LVEF：左室射血分数，NYHA：纽约心脏学会
20mg，每日2次
雷米普利
1.25～2.5mg，每日1次
10mg，每日1次
贝那普利
2.5mg，每日1次
10～20mg，每日1次
（二）慢性HF-REF患者的ARB使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证：基本与ACEI相同。 ARB推荐用于不能耐受ACEI的HF-REF患者； 轻、中度HF-REF患者，因其他指征已用ARB者，ARB可作为一线治疗ACEI的替代选择； 经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者，可以考虑加用一种ARB（Ⅱb类，A级）。
心力衰竭规范化管理手册
第一部分心力衰竭患者的诊断与评估
一、心力衰竭的诊断流程
心衰的诊断依据：存在心衰的症状及体征，并有心脏收缩或舒张功能障碍的客观证据。慢性心衰诊断流程见图1，主要基于心衰的临床可能性（病史、体格检查和心电图）、利钠肽检测和超声心动图的评估。
图1 慢性心衰的诊断流程
二、心衰的分类及诊断标准
在寻找心衰的可能病因时，对某些患者应进行血色病、HIV的筛查，当疑有风湿性疾病、淀粉样变性、嗜铬细胞瘤可能时，应进行相关诊断性检查。家族性心肌病（即有2位及2位以上亲属符合特发性扩张型心肌病的诊断标准）患者应建议行基因检测。
2. 特殊检查
特殊检查只针对某些有特殊需要（如超声心动图结果不明确，心衰的病因不明）的心衰患者，包括以下几方面：
b.舒张功能异常(E/e’≥13或平均e’＜9cm/s）
三、心力衰竭的分期
表2 心衰发生发展的各阶段
阶段A（前心衰阶段）
患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。
高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家族史者等。
（5）实验室检查：心衰评估常规包括全血细胞计数、尿液分析、血生化（钠、钾、钙、尿素氮、肌酐、转氨酶、胆红素、血清铁/总铁结合力）、空腹血糖（FPG）和糖化血红蛋白（HbA1c）、血脂谱及甲状腺功能。在病程发展中还需要重复测定电解质、肾功能等。估测肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）可用简化MDRD公式计算[eGFR=186.3×（Scr）-1.154×（年龄）-0.203×（0.742女性）]。肌钙蛋白T和肌钙蛋白I是心肌细胞损伤的指标，可用于诊断心衰的基础病因[如急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）]，亦可以对心衰患者行进一步的危险分层。
Ⅱb
A
利尿剂
有液体潴留证据的患者均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用
Ⅰ
C
地高辛
已应用ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂和利尿剂治疗，仍持续有症状、LVEF≤45%的患者，尤其适用于心衰合并快速性房颤者
Ⅱa
B
窦性心律、LVEF≤45%、不能耐受β受体阻滞剂的患者
Ⅱb
B
伊伐布雷定
C
Ⅰ级
活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸。
Ⅱ级
活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸。
Ⅲ级
活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著的气促、疲乏、心悸。
D
Ⅳ级
休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为Ⅳa级，不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳb级。
表4血浆利钠肽升高的常见原因
心衰
年龄
急性冠脉综合征ห้องสมุดไป่ตู้
贫血
心肌病变，包括左室肥厚
肾衰竭
心脏瓣膜病
阻塞性睡眠呼吸暂停、重症肺炎、肺高血压
心包疾病
肺栓塞
心房颤动
严重全身疾病
心肌炎
败血症
心脏手术
严重烧伤
电复律
中毒，化疗药物
（4）超声心动图：左室舒张功能降低的超声心动图参数包括e’减少（平均e’＜9 cm/s）、E/e’比率增加（＞13）、E/A异常（＞2或＜1）。发现左室肥厚[左心室重量指数(LVMI)男性大于115g/ m2，女性大于95g/m2和左房扩大[左房容积指数（left atrial volume index）大于34ml/m2]也有助于诊断左室舒张功能不全。
3.应用方法：应尽早开始使用，从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔2周剂量倍增1次。住院患者在严密监测下可更快上调，滴定剂量及过程需个体化，常用ACEI剂量见表6。调整至合适剂量应终身维持使用，ACEI突然停药会导致临床恶化。应监测血压，在开始治疗后1～2周检查血钾和肾功能，并定期每月复查生化，尤其是低血压、低钠血症、糖尿病、氮质血症、补钾治疗的患者。目前已有证据表明，ACEI治疗慢性收缩性心衰是一类药物的效应。在已完成的临床试验中几种不同的ACEI并未显示对心衰的存活率和症状的改善有所不同。在临床试验，ACEI剂量不是由患者的治疗反应决定，而是增加至预定的目标剂量。在临床实践中可根据每例患者的具体情况，临床医师应试图使用在临床试验中被证明可以减少的心血管事件的目标剂量，如不能耐受，也可应用中等剂量或患者能够耐受的最大剂量。
Ⅰ
A
AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或既往有糖尿病史
Ⅰ
B
血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂
经规范的ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂后仍持续有症状的患者，建议用ARNI代替ACEI
Ⅰ
B
ARB
LVEF≤40%、不能耐受ACEI的患者
Ⅰ
A
LVEF≤40%、尽管用了ACEI和β受体阻滞剂仍有症状，如不能耐受醛固酮受体拮抗剂，可改用ARB
（3）心脏磁共振（CMR）
（4）负荷超声心动图运动或药物负荷试验
（5）经食道超声心动图
（6）心肌活检：主要用于诊断心肌炎性或浸润性病变，如心肌淀粉样变性、结节病、巨细胞性心肌炎。
（7）左心和右心导管
（8）心肺运动试验：鉴别劳力性呼吸困难是呼吸系统疾病还是心衰所致，用于指导心衰康复，也用于考虑心脏移植患者的危险性分层。
（一）慢性HF-REF患者的ACEI使用的适应症、禁忌证、使用方法
1.适应证： 所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。 心衰高发危险人群（阶段A），应考虑使用ACEI预防心衰。
2.禁忌证： 使用ACEI曾发生血管神经性水肿（导致喉头水肿）； 严重肾衰竭（未行替代治疗）； 双侧肾动脉狭窄； 妊娠期女性。以下情况须慎用： 血肌酐＞265.2μmol/L（3mg/dl）； 血钾＞5.5mmol/L； 症状性低血压（收缩压＜90 mmHg）； 左室流出道梗阻（如主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病）。