县医院卒中中心建设方案(2018)

关于印发《县医院卒中中心建设方案（试行）》
的通知
医院各科室（组）：
现将《县医院卒中中心建设方案（试行）》印发给你们，请认真抓落实。

县医院
2018年05月30日
县医院
卒中中心建设方案（试行）
为了规范卒中病人的诊治流程，提高早期诊断和治疗急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉及静脉窦血栓形成等高发病率、高致残率、高死亡率疾病的能力，减少误诊、漏诊以及改善临床预后的目的。

结合医院专科发展规划和卒中中心认证工作，以《国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中防治中心现场评估指标（试行）》认证标准为依据，以AIS疾病为主的卒中中心建设为基础，促进以卒中症状为单位的临床路径诊疗行为规范化。

特制定卒中中心建设推进方案。

一、指导思想
医院通过卒中中心建设优化资源配置，为急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉及静脉窦血栓形成等以急性卒中为主要临床表现的急危重症患者提
供快速诊疗通道。

采用快速、标准化的诊断方案对卒中患者提供更快和更准确的评估和诊疗，显著降低卒中确诊时间、降低急性缺血性脑卒中（AIS）再灌注治疗时间、缩短住院时间、再次就诊次数和再住院次数，减少不必要检查费用，改善患者健康相关生活质量和就诊满意度。

二、建设目标
到2019年初通过国家卫生计生委脑卒中防治工程委员
会卒中防治中心认证。

三、组织管理
（一）成立县医院卒中中心管理委员会，具体人员组成及职责如下：
主任委员：（院长•党总支书记）
副主任委员：（业务副院长）
（神经内科主任）
委员：（院长助理）
（办公室主任）
（党总支副书记、感控办主任）
（工会主席）
（财务科科长）
（药剂科主任）
（总务•设备科科长）
（医疗质量安全科科长）
（护理部主任）
秘书：（神经内科副主任•副主任医师）
协调员：（医教科主任）
主任委员职责：主持卒中中心委员会的建设和重大决策，可调动医院所有资源保证卒中中心正常有效运行。

委员会职责如下：
1.制定卒中中心建设及申报方案和管理办法。

2.设立专项资金，纳入医院预算。

3.制定急性卒中救治流程，并监督实施。

4.制定培训方案、计划，并监督实施。

5.定期评估建设效果，不断完善工作流程和管理办法。

6.确定考核指标，制定考核标准，定期组织考核，建立奖惩制度并监督奖惩兑现。

综合事务管理办公室设在神经内科，办公室主任由xx
兼任、副主任由xx同志担任，负责卒中中心组织实施建设的日常管理工作。

（二）设立卒中中心医疗总监、协调员以及各专业组，具体人员安排和分组如下：
1.医疗总监：（神经内科主任•主任医师）
2.医疗副总监：（神经内科副主任•副主任医师）
3.行政总监：（医务科长）
4.院前急救/急诊组
组长：（急诊科主任•副主任医师）
成员：急诊科全体医护人员
职责：负责急性脑卒中院前救治，对患者正确分诊，负责抽血化验、头颅CT，心电图检查，急性缺血性脑卒是否静脉溶栓评估等。

5.静脉溶栓组、脑血管介入组一组
组长：（神经内科副主任•副主任医师）
成员：神经内科全体医护人员
静脉溶栓组职责：卒中病史收集，明确发病时间，是否符合初筛标准；神经系统查体及评分（GCS、NIHSS、mRS、BI）；急查头颅CT、血常规、凝血功能、血糖、电解质、肾功能、心电图等；判断是否适合静脉溶栓；与患者/家属沟通，签溶栓知情同意书；填写治疗路径，完善溶栓手册；完善头颅CTA/CTP；溶栓过程中并发症的处理；决定是否继续/终止溶栓；决定是否行血管内治疗。

6. 脑血管介入组二组
组长：（介入科主任•副主任医师）
成员：介入科全体医护人员
脑血管介入组职责：进一步判断DSA适应症，评估可能风险；常规全脑血管造影，判断血栓形成的部位、评价灌注、侧支循环；按照操作规范，进行血管内治疗；完成术前、术后神经功能评价；填写治疗路径。

7. 神经外科组
组长：（神经外科主任•副主任医师）
成员：神经外科全体医护人员
职责：明确脑出血及大面积脑梗死患者手术适应症，评估手术风险；按照手术操作规范进行颅内血肿清除术和去骨瓣减压术；对于颅内外动脉重度狭窄患者，评估病情择期
手术；与患者/家属充分沟通手术必要性及相关风险；填写治疗路径。

8.康复组
组长：（康复医学科主任•副主任医师）
成员：康复医学科全体医护人员
职责：提供早期康复的物理治疗、作业治疗、语言治疗、心理治疗。

9.临床心理组
组长：（临床心理科负责人•副主任医师）
成员：临床心理科全体医护人员
职责：提供卒中患者的心理防治
10.重症医学组
组长：（重症医学科主任•副主任医师）
成员：重症医学科全体医护人员
职责：负责危重病人的转入、转出，病情突变时的现场救治。

11.检验组
组长：（检验科主任•副主任技师）
成员：检验科全体人员
职责：按规定的时效准确给出检查结果
12.超声组
组长：（超声科主任•副主任医师）
成员：超声科全体人员
职责：按规定的时效准确给出检查结果
13.影像组
组长：（CT/MRI科主任•主任医师）
成员：CT/MRI科全体人员
职责：按规定的时效准确给出检查结果
14.护理组
组长：（护理部主任）
副组长：（神经内科护士长）、（神经外科护士长）
成员：神经内科、神经外科全体护士
职责：在院卒中办公室的指导下开展工作，工作积极主动、认真负责；协调和落实卒中小组各科室之间的配合、专业技术培训等工作；熟练掌握卒中制度、工作流程和病情观察，积极参加院内、外脑卒中继续教育培训；副组长负责制定本科室卒中相关工作计划和工作流程，并监督落实；负责所辖科室卒中患者的健康指导和护理疑难问题的解决；按时参加卒中护理小组活动和会议，并负责所辖科室护理人员卒中救治、健康宣教、继续教育等相关知识的培训和卒中患者的管理工作；按要求及时完成上级交付的工作，对存在问题要及时反馈委员会并提出合理化建议；定期督导卒中相关工作的落实情况，对存在问题督促整改。

四、实施步骤
（一）建制立规阶段（2018年6月-7月）
任务：建立健全规章制度、工作流程、培训计划、质量控制标准、激励机制、绩效考核方案等运行和管理机制。

7
月初进行中国卒中中心预申报。

（二）宣教培训阶段（2018年7-10月）
任务：在院内针对不同岗位人员开展分层次的培训，达到应知应会；在院外针对不同的对象开展相应的宣教，使其了解卒中诊治的相关知识，引导患者选择正确的就医途径。

（三）实施改进阶段（2018年7月-2018年10月）
任务：正式实施有关管理办法，执行工作流程，积极采取措施持续改进工作质量。

（四）申请评审阶段（2018年11月）
根据《国家卫生计生委脑卒中防治工程委员会卒中防治中心现场评估指标（试行）》自我评价后申请省脑卒中防治
工作委员会组织专家组织初次认证评审验收。

（五）整改提高阶段（2018年12月-2019年03月）
针对评审验收提出的整改要求落实整改，争取通过评审。

五、工作要求
建设卒中中心的目的是不断优化工作流程，规范急性卒中患者诊疗行为，降低急性缺血性脑卒中（AIS）、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑静脉及静脉窦血栓形成等危重症死亡率、致残率，是一个持续改进的过程，也是落实分级诊疗制度建
设，实现我院功能定位向急危重症疑难患者救治转变的一项重要工作。

全体医务人员要充分认识此项工作的重要性和必要性，坚决服从卒中中心委员会的领导，团结协作，克难奋进，认真落实有关规章制度，严格执行诊疗规范，对工作中发现的问题及时向委员会办公室反馈，以便医院及时修正完善。