昏迷的鉴别诊断及处理
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昏迷的鉴别诊断及早期处理
昏迷的鉴别诊断及早期处理一、概述昏迷(coma)：意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态发病机制：中毒、脑损伤、感染等→脑能量代谢障碍、缺血、缺氧或神经递质代谢紊乱（中心环节）→脑干网状系统功能损害及脑活动功能减退→昏迷二、临床表现意识障碍分类：嗜睡：持续的睡眠状态，可被唤醒，能正确回答和做出各种反应，刺激去除后有很快入睡意识模糊：保持简单的精神活动，定向力发生障碍昏睡：熟睡，不易唤醒，强刺激可唤醒，有很快入睡，答话含糊，答非所问昏迷：意识中断或完全丧失1、病史；2、体格检查；3、实验室检查；4、特殊检查原因：颅内病变：颅内感染、脑血管病、颅内占位、脑外伤、颅内压增高全身性疾病：全身性感染疾病、内分泌性疾病、内科疾病、水电解质紊乱、中毒、物理因素及缺血缺氧性损害病史采集：起病的缓急；有无外伤、服用药物、毒物或接触煤气、高温等；有无引起昏迷的内科疾病；短暂昏迷的有无癫痫病史；过去曾否发生昏迷二、体格检查（一）一般检查一般检查 ---- 生命体征血压：1、正常血压2、血压升高：高血压脑病、脑出血、颅内压增高3、血压降低：各种休克，中毒等脉搏：减慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒加快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）体温：1.发热：感染（脑炎、脑膜炎、肺炎、败血症）；中枢性高热---蛛网膜下腔出血、下丘脑病变；寒战而不出汗---脑干病变；单侧性寒战而无汗---深部脑出血；中暑、甲状腺危象；药物中毒：发热无汗---阿托品中毒2.体温过低：寒冷；休克；严重感染；CO中毒；甲状腺、垂体功能减退；镇静安眠药物：巴比妥类；下丘脑后部病变---不出现寒战、血管收缩，反而出汗呼吸: 气味可能疾患酒味酒精中毒烂苹果味糖尿病酮症氨味尿毒症腐臭味或肝恶臭肝性脑病大蒜味有机磷农药中毒其他一般检查：皮肤；头面部伤痕、骨折；心肺听诊；腹部检查：①肝脾肿大②腹水③腹肌紧张；浮肿；眼、耳、鼻、口腔（二）神经系统检查眼部征象：瞳孔改变可能疾患双侧缩小脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱酯酶抑制剂、苯二氮唑类中毒、有机磷双侧散大濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等一侧缩小脑疝早起、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧散大颞叶沟回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔脑膜刺激征神经系统局灶体征：①偏瘫、单瘫、截瘫、交叉瘫；②病理反射三、实验室检查脑脊液检查：对疑为颅内病变者，除影像学检查外，通常行脑脊液常规和生化检查，对中枢神经系统感染性疾病的诊断尤其重要。
昏迷的鉴别诊断与处置
昏迷的鉴别诊断与处置引言昏迷是指病人失去知觉，无法与外界进行有效交流的状态，通常是一种严重的紧急情况。
昏迷可以由各种原因引起，包括颅内出血、中毒、缺氧、癫痫等。
在应急情况下，合理的昏迷鉴别诊断和速度快的处置是十分关键的。
鉴别诊断鉴别诊断是指根据昏迷的原因和临床表现来找出可能的诊断，并根据实验室检查和影像学检查结果加以确认。
颅内压增高颅内压增高是导致昏迷的常见原因。
病人可能表现出头痛、恶心、呕吐，瞳孔可能会出现散大或不等，甚至会出现静脉曲张。
中毒中毒是导致昏迷的另一个常见原因。
中毒可以是药物中毒、化学物质中毒、重金属中毒、食物中毒等。
中毒的表现取决于中毒的原因，常见的症状包括恶心、呕吐、腹泻、嗜睡等。
脑病变脑病变包括脑出血、缺氧、中风等疾病。
病人可能会表现出一侧性肢体无力、失语、颈部僵硬以及头痛等症状。
处置方法一旦确定了昏迷的原因，相应的处置措施就要采取。
以下列出了一些在处置昏迷病人时颇有帮助的方法。
快速初步检查到达病人现场后，医务人员应该第一时间进行快速初步检查。
这包括评估病人的意识程度、检查生命体征和体格检查。
这些检查有助于确定病人的状态，迅速了解病人的背景信息。
维持呼吸及循环维持呼吸和循环是病人处于昏迷状态下最紧要的事情。
医务人员应该尽可能迅速地采取初始呼吸和循环支持措施。
如果病人的呼吸和循环机能已严重损害，需要进行呼吸机治疗或透析。
病因治疗昏迷的病因治疗可能因情况而异，例如，对于中毒患者，洗胃和吸附剂治疗可能是必要的，对于脑出血患者，则需要缓解颅内压。
在治疗过程中，应尽快确定病因并采取相应的治疗措施以帮助病人恢复。
昏迷的鉴别诊断和处置需要全面的医学知识和技术，以便尽快找出病因并采取相应的治疗措施。
医务人员应该迅速而准确地评估病情，并能够快速采取必要的处置措施，以创造最佳的治疗结果。
昏迷的鉴别诊断与治疗
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH
• 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒 扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查
及鉴别诊断
• 中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药
• 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿
• 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞
• 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
• 伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形
• 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎
• 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
4. 去皮层或去大脑体位（特别是单侧）
后颅窝病变表现
1. 首发症状为：复视、眩晕、双侧肢体无力、 共济失调，枕部疼痛
2. 病情迅速恶化/昏迷 3. 首发双侧运动功能障碍 4. 瞳孔缩小 5. 冷热试验水平运动消失，垂直运动可能保留 6. 眼球跳动 7. 眼外肌麻痹 8. 多组颅神经异常伴长束征 9. 长吸式呼吸，群集样呼吸或共济失调呼吸
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
• 眼球位置不正 • 交叉性损害体征 • 两侧性颅神经损害 • 去大脑强直（四肢伸） • 脑干病理征：
• 噘嘴反射，
• 生命体征不稳：
潮式
过度 叹息样
共济
呼吸 换气 抽泣样 失调性
（大脑）（中、桥上） （桥下） （延脑）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• （四）简要的神经系统检查
检查中脑和桥脑上部功 能可对急症迅速作出处理， 病情平稳后再进行全面检查
昏迷的鉴别及处理
面色：苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑、肺性脑病，脑
出血等；皮肤黏膜黄疸可见于重症肝病、脑型疟疾、败血症等。皮肤呈樱桃红色须注意一氧
化碳中毒。皮肤有出血点须注意败血症、伤寒、感染性心内膜炎、血液病等。皮肤有色素沉
着可见于慢性肾上腺皮质功能减退症。
B．神经系统一般体检
头、颈和鼓膜：有无创伤？
深大而规律，频率正常。呼吸带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒。
酒精中毒时呼吸带浓酒气味。有机磷中毒时呼气带大蒜气味。出现肝臭者提示为肝性脑病。
血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、心肌梗死、
革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。
网膜广泛深处、出血则见于 DM、尿毒症、高血压脑病。
C．意识水平：GCS 评分
格拉斯哥昏迷量表
眼
开启
自的
4
听到言语或口头命令时
3
有疼痛刺激时
2
无反应
1
最佳的运动反应
对口头命令
能遵从
6
对疼痛刺激
指出疼处
5
回撤反应
4
异常屈曲（去皮质强直） 3
异常伸展（去小脑强直） 2
无反应
1
最佳的言语反应
能朝向发音的方向
昏迷的鉴别及处理
昏迷是一种急性且危及生命的状态，表现为觉醒能力障碍及意识活动丧失，对外界刺激无言 语和行为反应。急诊医生常需对该类病人进行评估，确定诊断及预后。故首先需对昏迷的生 理及解剖学基础充分了解，当然还需掌握可导致该意识障碍的多种临床病理状态，才能正确 认识、分辨、分析及解释患者的各种临床线索，从而依据科学的思维方法作出正确的诊断。 1. 昏迷的病理基础 意识状态是指能对自我及环境的正确感知，由清醒（意识的内容）和觉醒（意识的水平）两 大功能组成。昏迷是由于觉醒异常而非意识内容受损导致。觉醒依赖于完整的上行网状激动 系统以及所连接的间脑组织。与清醒一样，觉醒并不是“全”或“无”状态，且可被格拉斯 哥评分（GCS）所定量评估。 昏迷是两侧大脑半球广泛损伤，和/或上行网状激动系统受损导致。一侧大脑半球损伤并不 能导致昏迷，除非形成疝造成脑干受压而影响了上行网状激动系统，或者对侧既往存在着病 灶。双侧丘脑及下丘脑损伤也能通过干扰通过这些结构的大脑皮层兴奋性而产生昏迷。脑干 病变是否能导致昏迷取决于病变发生的速度、部位及损伤大小，故脑干出血或梗塞常导致昏 迷而该部位多发性硬化和肿瘤一般不会。另脑桥以下病变不会导致昏迷；而药物及代谢性疾 病可通过抑制皮层和上行网状激动系统产生昏迷状态。 2.昏迷的解剖病因 昏迷依据解剖病因可简单分为： A. 整个大脑的广泛损伤：如创伤、缺血、低血糖/其它代谢异常、感染及药物。 B. 天幕上大片病变导致小脑疝造成脑干受压，可伴有其它神经症状如第三脑神经麻痹及对
昏迷的诊断鉴别与处理ppt课件
２）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧注视，提示出
现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼 向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大 面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表 明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一 侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，
PPT学习交流
４）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现
视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出 血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛， 不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到
PPT学习交流
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桥脑水平。
５）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体
的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示 有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌 张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法 维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观 察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重 程度。
颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性
脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦
有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最
多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒
为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病
或代谢性脑病多见
PPT学习交流
3
昏迷后丧失睡眠—觉醒周期。持续处于深度昏睡 状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依 病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投 射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好）， 中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射 功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸 循环中枢）。
随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰文档
昏迷的鉴别诊断与治疗连秀峰
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
Wernicke′s脑病
韦尼克脑病(Wernicke′s 维护生命体征的稳定和内环境的平衡
眼球内聚提示双外展神经受损
一侧瞳孔缩小—Horner征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常 如低钠血症、血钠＜135mmol/L，即有症状，
脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。 双眼球分离说明双动眼神经受损
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
①眶周淤斑或称浣熊眼 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害
的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精 抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理
慢性谵妄状态—慢性酒中毒
神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 大蒜味—敌敌畏中毒
②五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查
肝昏迷用谷氨要酸、症纠正休状克 。3例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。
昏迷的定义
昏迷是最严重的意识障碍 对外界各种刺激无意识反应，不能被唤醒 该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍，
包括： 意识水平（觉醒或清醒）受损 意识内容（认知功能）改变
意识概念
维持意识清醒的重要结构 1、脑干上行网状激活系统 2、广泛的大脑皮质神经元完整性
Wernicke′s脑病
韦尼克脑病(Wernicke′s 维护生命体征的稳定和内环境的平衡
眼球内聚提示双外展神经受损
一侧瞳孔缩小—Horner征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞
encephalopathy,W E)是慢性酒精中毒常 如低钠血症、血钠＜135mmol/L，即有症状，
脑电图正常或轻度慢波有助于和真正的意识障碍相区别。 双眼球分离说明双动眼神经受损
意识障碍—病因分类
二、全身性病变
感染性疾病：感染休克、败血症、中毒性菌痢
缺氧与CO2储留：严重心律失常、心力衰竭、休
克、呼吸衰竭
内分泌与代谢障碍：甲状腺疾患、肝昏迷、尿毒
症、糖尿病酮症酸中毒
水电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症
中毒：农药中毒、药物中毒、酒精中毒
物理性损害：中暑、淹溺、触电
①眶周淤斑或称浣熊眼 见于缺氧性脑病，脑皮质广泛损害
的3例病人，特点为急性起始的疾病，以精 抽搐发作或癫痫连续状态由于呼吸暂停而缺氧，会加重脑损害，必须及时处理
慢性谵妄状态—慢性酒中毒
神障碍、眼肌麻痹和共济失调性步态为主 大蒜味—敌敌畏中毒
②五大腺体：垂体、甲状腺、甲状旁腺、胰腺等 在给葡萄糖之前一定要先取血查血糖和其他血液化学检查
肝昏迷用谷氨要酸、症纠正休状克 。3例均以死亡为结局。病理解剖后 发现为血管损害，主要累及了脑室和灰质。
昏迷的鉴别诊断和处置
概述
5、脑死亡（brain death) 所谓脑死亡是指全脑（包括脑干）呈不可逆
性损害，患者虽心跳存在，但脑功能永不恢复。 故又称“过度昏迷”(coma depa）或“不可逆性 昏迷”（irreversible coma)。
诊断标准：文献报道很多，标准不一。国内 脑死亡诊断标准（草案）： (1)深度昏迷，对任何 刺激无反应。(2)自主呼吸停止。(3)脑干反射全部 或大部消失。(4）阿托品试验阴性。(5)脑电图呈 等电位。(6)其他：如颈动一静脉氧分压差消失或 明显减少；经颅多普勒超声(TCD）示颅内血流停 滞。
意识是指对内外环境的认知功能，即 感受到自身和环境的存在。它必须建立在 网状上行激动系统和大脑皮质完整的基础 上。意识障碍是指意识水平和意识内容受 到损害。
概述
概述
（二）昏迷的概念
昏迷是一种无意识状态，是意识水平 降到最严重的程度，或者说是一种最严重 的意识障碍。昏迷不同于晕厥，它是一种 持续状态，也不同于睡眠，它是不易唤醒 的，睡眠时脑氧代谢率是正常或增高 （REM期）的，但在昏迷时是显著降低的。
（二）、神经系统检查 1、瞳孔 (1)正常瞳孔：两侧等大，直径3-4 mm，对光刺激呈灵敏缩小。正常儿童瞳孔稍大，
老年人略小。 (2)丘脑瞳孔：颅内占位病变压迫丘脑，在早期呈现较小瞳孔，但光反应正常。 (3)大而固定瞳孔：直径超过7 mm，对光反应消失，通常因动眼神经受压所致。昏
迷患者出现该瞳孔的常见病因有天幕裂孔疝，抗胆碱能药物、阿托品类药物、乙醇或 拟交感类药物中毒。
概述
CVS(完全性植物状态）：＜3分；IVs（不完全性植物状态）:4一7分；TVS（过渡性植 物状态）:8-9分；脱离植物状态：10-11分；意识基本恢复：＞12分。
昏迷的急诊诊断与处理
癫痫
消化道出血
严重高颅压
高热
血压过高或 过低的调控
血糖异常
紧急处理
紧急处理 2
昏迷的治疗
对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽
植物状态：
认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠-觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
与其它疾病鉴别
通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。
昏迷的诊断
昏迷的诊断
体检：
昏迷的诊断
实验室检查 药毒物筛查 动脉血气（怀疑缺氧） 一氧化碳定性检查 快速血糖 血生化检查 腰穿(压力、常规、生化) EEG 血、尿、便常规
昏迷的诊断
神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高
昏迷的病因
颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等
消化道出血
严重高颅压
高热
血压过高或 过低的调控
血糖异常
紧急处理
紧急处理 2
昏迷的治疗
对症治疗 颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘 油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等 抗感染及控制过高体温 控制高血压 纠正休克：升压药物和中枢兴奋药 处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、 扩创、缝合、包扎，并应注意 有无内脏出血 用安定、鲁米那等止抽
植物状态：
认知功能丧失,无意识活动,不能执行 执行指令 保持自主呼吸和血压 有睡眠-觉醒周期 不能理解和表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟踪运动 丘脑下部及脑干功能存在(心跳、呼吸、血压及脑干反射)
与其它疾病鉴别
与其它疾病鉴别
通过症候群： 即由昏迷向植物状态过渡的阶段。临床表现有睡眠觉醒周期，觉醒时处于高度抑制状态，问话不回答，不能做指令性动作，缺乏主动言语，刺激后引起肢体的某种动作，也可表现情感反应障碍,幻觉、妄想等。 病人由昏迷渐表现通过综合症时，即意味病情好转。
昏迷的诊断
昏迷的诊断
体检：
昏迷的诊断
实验室检查 药毒物筛查 动脉血气（怀疑缺氧） 一氧化碳定性检查 快速血糖 血生化检查 腰穿(压力、常规、生化) EEG 血、尿、便常规
昏迷的诊断
神经影像学检查 意识障碍原因较难确定，需行 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价值很高
昏迷的病因
颅外疾病：
有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚 鱼、霉变、甘庶等
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双眼同向偏斜
可能损害
脑桥卒中
额中回后部或脑桥旁 中线网状结构
单纯一眼球内收障碍， 脑桥上部内侧纵束损 瞳孔和垂直性眼球运 害 动正常 丘脑出血 缺氧性脑病、酚噻嗪 类中毒
双眼紧张性向下凝视 伴眼球会聚 双眼持续性向上凝视
专科体格检查－眼底
眼底出血、视乳头水肿、早期无 明显视力障碍 眼底出血、视乳头水肿、急剧视 力障碍 视力正常，眼底正常 视乳头苍白 视网膜渗出或出血 视网膜前边界整齐的大片状出血 外伤、脑出血、颅内占位致颅内 压增高 视神经乳头炎 球后视神经炎 原发或继发视神经萎缩 糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬 化 蛛网膜下腔出血
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 呼吸）
延髓被盖部、高颈髓
体格检查－血压脉搏
• 血压： – 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等 – 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等 • 脉搏： – 快：休克、高热、低血糖等；感染、低血容量、甲 亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、 毒物或药物（可卡因、阿托品） – 慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药 物中毒或副作用（立其丁、心得安） – 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落
专科体格检查－瞳孔
损伤部位
双侧间脑损害（代谢性昏迷）
瞳孔变化
缩小，对光反射正常－－间脑 瞳孔
单侧丘脑损害 中脑顶盖或顶盖前区损害
同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗 瞳孔中等大小或稍散大，对光 反射消失，自发性虹膜震颤
中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩， 向一侧移位或呈梨形，对光反 射消失，睫脊反射消失 脑桥损害（交感神经下行通路 受累） 针尖样瞳孔，对光反射存在
谢谢
体格检查－皮肤黏膜
– 灼热、干燥：热射病、感染性疾病 – 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷 中毒、低血压 – 苍白：尿毒症 – 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； – 头皮外伤：脑外伤昏迷、耳后皮下淤斑、 熊猫眼－颅底骨折 – 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； – 口唇呈樱桃红色：CO中毒。
体格检查－体温
注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不 自主运动、有无去脑强直和去皮层强直 – 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观 察肢体活动的速度和幅度。 – 上肢坠落试验 – 下肢坠落试验 – Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 – 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断和处理
温州医科大学附属第一医院 张旭
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。 • 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷 • 量化评估： GCS 或 GCSP （格拉斯哥 - 匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
脑干反射
皮质－皮 质下
睫脊反射 额眼轮匝 肌反射 垂直性前 庭眼反射 瞳孔对光 反射 角结膜反 射 下颌反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
间脑
－ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
间脑－中 脑
－ － － ＋ ＋ ＋
中脑
－ － － － ＋ ＋
脑桥上部
－ － － － － －
脑桥下部
－ － － － － －
延髓
－ － － － － －
水平性前 庭 眼反射
眼心反射 掌颏反射
＋
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角膜下颌 反射
－
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－
－
专科体格检查－感觉
强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双 侧肢体对刺激的反应程度 刺激无反应：偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情：偏瘫而感觉存在
专科体格检查－肢体运动
专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、 Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
专科体格检查－实验室常规
• 脑脊液 – 血性：SAH、脑出血破入脑室； – 混浊、WBC和蛋白升高：化脑； – WBC增加，淋巴细胞增加：结脑。 • 血生化检查 – BUN、Cr增加：尿毒症； – 血糖增加：糖尿病； – 血糖低：低血糖； – 血氨增加：肝昏迷。
外周性呼吸
• 减慢：代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中 枢神经系统抑制药物过量
• 增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、 败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、 水杨酸盐类）等
中枢性呼吸
• Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧 前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位 出现可能是脑疝的早期征象。 • 快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室 腹侧脑桥中央顶盖区受损。 • 长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。 • 丛集性呼吸－－延髓高位病变。
昏迷患者应用肛表测体温 • 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病 • 中枢性高热－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 • 寒战而不出汗－脑干病变 • 单侧性寒战而无汗－深部脑出血 • 药物中毒：发热无汗－阿托品中毒 • 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、 垂体及肾上腺皮质功能减退等 • Werniche脑病 • 药物：巴比妥类 • 下丘脑后部病变－不出现寒战、血管收缩反而出汗
脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧 损害
动眼神经损害
一侧Horner征
单侧或双侧卵圆形，对光反射 迟钝或消失
专科体格检查－眼姿和眼动
眼姿/眼动
短周期交替性凝视 （乒乓凝视） 反复分离性偏斜
特点
可能损害
眼球向一侧水平凝视，脑干正常的双侧大脑 而后返回再凝视另一 损害、后颅凹出血、 侧，周期2.5－8秒 基底节梗死、脑积水 双眼处于中间位或轻 代谢性脑病，如肝性 微分离，缓慢向两侧 脑病 偏斜，持续一段时间 后再快速回复到初始 位置
单侧眼球震颤性抖跳
双侧眼球浮动ຫໍສະໝຸດ 水平、垂直或旋转脑桥中、下部病变
双侧眼球间歇性、快 脑桥、后颅凹、弥漫 速向下运动，再缓慢 性脑炎、CJD、中毒 回复到中间位 代谢性脑病 一侧浮动，对侧眼内 一侧动眼神经麻痹 旋或无运动
单侧眼球浮动
眼姿/眼动
垂直性眼肌阵挛
同向凝视 非同向偏斜
特点
钟摆式、孤立性眼球 垂直运动
神经系统检查
昏迷病人的神经系统检查应重点注意 眼部症状体征（瞳孔、眼球活动、眼底） 脑干反射 肢体活动
专科体格检查－眼部症状体征
• 眼球位置活动或位置异常可提示脑损害平面 －两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变 －两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球 －明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹 • 眼 球 震 颤 ： －水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑 病变 －垂直震颤：脑干病变
几种特殊类型的意识障碍
• 去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上 肢屈曲于胸前，下肢伸直。 • 去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。 表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前， 下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角 弓反张。 • 无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或 丘脑的网状激活系统有损害所致。 • 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部 受损所致。
专科体格检查－影像学
• CT、MRI
处理
根据临床表现、实验室检查等作出相应的诊断，并进行初步处理： – 中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉 – 糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液 – 低血糖昏迷：补充糖 – 肺脑：吸氧、改善通气、抗感染 – 电解质紊乱：予以纠正 – 催醒：纳洛酮，神经营养剂（醒脑静）等 – CO中毒 ：高压氧+丁苯肽
专科体格检查－瞳孔
瞳孔改变
双侧缩小
可能疾患
脑桥出血、吗啡类、巴比 妥类、胆碱脂酶抑制剂、 苯二氮唑类中毒
濒死状态、乙醇、乙醚、 氯仿、苯、氰化物、奎宁、 CO、CO2、肉毒等中毒、 癫痫发作、尿毒症等 脑疝早期、眼交感神经麻 痹（Horner征）
双侧散大
一侧缩小
一侧散大
颞叶钩回疝、动眼神经麻 痹、强直性瞳孔
病史是昏迷的诊断和鉴别的基础
收集病史 • 年龄、性别； • 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； • 昏迷环境、季节 • 昏迷起病缓急： – 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； – 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性 脑病 – 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； – 阵发性：肝性脑病
• 伴随症状： – 头疼、呕吐：脑血管病 – 眩晕：椎基底动脉供血不足 – 发热：感染性疾病 – 多饮、多尿：糖尿病 – 扑翼样震颤：肝性脑病 • 是否有外伤； • 是否有癫痫病史
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； • 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿 • 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷病因：全身性疾病
• 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症
• 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、 糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血 糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等 • 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血 症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 • 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等 • 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等
• 共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼 吸模式。
呼吸异常
过度换气 潮式呼吸 机械样规律呼吸 延续性呼吸（吸气期延长， 继呼吸停止）
可能损害
脑桥卒中
额中回后部或脑桥旁 中线网状结构
单纯一眼球内收障碍， 脑桥上部内侧纵束损 瞳孔和垂直性眼球运 害 动正常 丘脑出血 缺氧性脑病、酚噻嗪 类中毒
双眼紧张性向下凝视 伴眼球会聚 双眼持续性向上凝视
专科体格检查－眼底
眼底出血、视乳头水肿、早期无 明显视力障碍 眼底出血、视乳头水肿、急剧视 力障碍 视力正常，眼底正常 视乳头苍白 视网膜渗出或出血 视网膜前边界整齐的大片状出血 外伤、脑出血、颅内占位致颅内 压增高 视神经乳头炎 球后视神经炎 原发或继发视神经萎缩 糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬 化 蛛网膜下腔出血
抽泣样呼吸（共济失调呼吸） 延髓呼吸中枢（延髓背内侧）
Ondine咒语（睡眠时无自主 呼吸）
延髓被盖部、高颈髓
体格检查－血压脉搏
• 血压： – 高血压：脑血管疾病或高血压脑病；高血压：高血 压脑病、脑出血、颅内压增高等 – 低血压：各种休克，如失血性休克、低血容量性休 克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物 所致机体中毒，延髓损伤等 • 脉搏： – 快：休克、高热、低血糖等；感染、低血容量、甲 亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、 毒物或药物（可卡因、阿托品） – 慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药 物中毒或副作用（立其丁、心得安） – 不规则：心房纤颤，附壁血栓脱落
专科体格检查－瞳孔
损伤部位
双侧间脑损害（代谢性昏迷）
瞳孔变化
缩小，对光反射正常－－间脑 瞳孔
单侧丘脑损害 中脑顶盖或顶盖前区损害
同侧瞳孔缩小，同侧身体无汗 瞳孔中等大小或稍散大，对光 反射消失，自发性虹膜震颤
中脑被盖损害（累及动眼神经） 瞳孔中等大小，不规则收缩， 向一侧移位或呈梨形，对光反 射消失，睫脊反射消失 脑桥损害（交感神经下行通路 受累） 针尖样瞳孔，对光反射存在
谢谢
体格检查－皮肤黏膜
– 灼热、干燥：热射病、感染性疾病 – 皮肤湿润：低血糖、吗啡类中毒、有机磷 中毒、低血压 – 苍白：尿毒症 – 出血点：出血热、流行性脑脊髓膜炎； – 头皮外伤：脑外伤昏迷、耳后皮下淤斑、 熊猫眼－颅底骨折 – 发绀：亚硝酸盐中毒、肺性脑病； – 口唇呈樱桃红色：CO中毒。
体格检查－体温
注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不 自主运动、有无去脑强直和去皮层强直 – 可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观 察肢体活动的速度和幅度。 – 上肢坠落试验 – 下肢坠落试验 – Kennedy征——瘫痪侧下肢外旋、足外展位 – 足外旋试验——将双足扶直并拢，突然松手后， 瘫痪侧足立即外旋倾倒
昏迷的鉴别诊断和处理
温州医科大学附属第一医院 张旭
昏迷（Coma）
• 昏迷是对外界刺激无意识反应，随意运动消失， 生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊 科常见的急症。 • 按意识障碍程度：嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷 • 量化评估： GCS 或 GCSP （格拉斯哥 - 匹斯堡 瞳 孔反射 脑干反射 抽搐 自主呼吸）
脑干反射
皮质－皮 质下
睫脊反射 额眼轮匝 肌反射 垂直性前 庭眼反射 瞳孔对光 反射 角结膜反 射 下颌反射 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
间脑
－ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋
间脑－中 脑
－ － － ＋ ＋ ＋
中脑
－ － － － ＋ ＋
脑桥上部
－ － － － － －
脑桥下部
－ － － － － －
延髓
－ － － － － －
水平性前 庭 眼反射
眼心反射 掌颏反射
＋
＋
＋
＋
＋
－
－
＋ ＋
＋ －
＋ －
＋ －
＋ －
＋ －
－ －
角膜下颌 反射
－
－
＋
＋
－
－
－
专科体格检查－感觉
强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双 侧肢体对刺激的反应程度 刺激无反应：偏身感觉障碍 刺激无反应但有痛苦表情：偏瘫而感觉存在
专科体格检查－肢体运动
专科体格检查－反射
• 病理反射： – 脑膜刺激征（颈项强直、 Kernig,Brudzinski 征）：见于脑膜炎、蛛网膜下腔和脑出血； – 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现。
•
专科体格检查－实验室常规
• 脑脊液 – 血性：SAH、脑出血破入脑室； – 混浊、WBC和蛋白升高：化脑； – WBC增加，淋巴细胞增加：结脑。 • 血生化检查 – BUN、Cr增加：尿毒症； – 血糖增加：糖尿病； – 血糖低：低血糖； – 血氨增加：肝昏迷。
外周性呼吸
• 减慢：代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中 枢神经系统抑制药物过量
• 增快：低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、 败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、 水杨酸盐类）等
中枢性呼吸
• Cheyne-Stokes－－双侧半球、间脑病变或双侧 前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位 出现可能是脑疝的早期征象。 • 快速呼吸－－40－70次/分，导水管或第四脑室 腹侧脑桥中央顶盖区受损。 • 长吸气呼吸－－脑桥背外侧下半部病变。 • 丛集性呼吸－－延髓高位病变。
昏迷患者应用肛表测体温 • 昏迷伴发热：各种颅内外感染、脑出血、热射病 • 中枢性高热－蛛网膜下腔出血、下丘脑病变 • 寒战而不出汗－脑干病变 • 单侧性寒战而无汗－深部脑出血 • 药物中毒：发热无汗－阿托品中毒 • 昏迷伴低温：休克、低血糖、中毒、甲状腺机能减退、 垂体及肾上腺皮质功能减退等 • Werniche脑病 • 药物：巴比妥类 • 下丘脑后部病变－不出现寒战、血管收缩反而出汗
脑桥、延髓外侧和颈髓腹外侧 损害
动眼神经损害
一侧Horner征
单侧或双侧卵圆形，对光反射 迟钝或消失
专科体格检查－眼姿和眼动
眼姿/眼动
短周期交替性凝视 （乒乓凝视） 反复分离性偏斜
特点
可能损害
眼球向一侧水平凝视，脑干正常的双侧大脑 而后返回再凝视另一 损害、后颅凹出血、 侧，周期2.5－8秒 基底节梗死、脑积水 双眼处于中间位或轻 代谢性脑病，如肝性 微分离，缓慢向两侧 脑病 偏斜，持续一段时间 后再快速回复到初始 位置
单侧眼球震颤性抖跳
双侧眼球浮动ຫໍສະໝຸດ 水平、垂直或旋转脑桥中、下部病变
双侧眼球间歇性、快 脑桥、后颅凹、弥漫 速向下运动，再缓慢 性脑炎、CJD、中毒 回复到中间位 代谢性脑病 一侧浮动，对侧眼内 一侧动眼神经麻痹 旋或无运动
单侧眼球浮动
眼姿/眼动
垂直性眼肌阵挛
同向凝视 非同向偏斜
特点
钟摆式、孤立性眼球 垂直运动
神经系统检查
昏迷病人的神经系统检查应重点注意 眼部症状体征（瞳孔、眼球活动、眼底） 脑干反射 肢体活动
专科体格检查－眼部症状体征
• 眼球位置活动或位置异常可提示脑损害平面 －两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变 －两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球 －明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹 • 眼 球 震 颤 ： －水平震颤：前庭器官、前庭神经核、脑干、小脑 病变 －垂直震颤：脑干病变
几种特殊类型的意识障碍
• 去皮层强直：弥漫性大脑皮层损害。表现为上 肢屈曲于胸前，下肢伸直。 • 去脑强直：中脑损害致大脑与脑干联系诊断。 表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前， 下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角 弓反张。 • 无动性缄默症：又称睁眼昏迷。为脑干上部或 丘脑的网状激活系统有损害所致。 • 闭锁综合征：又称去传出状态。是桥脑基底部 受损所致。
专科体格检查－影像学
• CT、MRI
处理
根据临床表现、实验室检查等作出相应的诊断，并进行初步处理： – 中枢性昏迷：脱水、低温、镇静、止痉 – 糖尿病高渗性昏迷：降低血糖、补液 – 低血糖昏迷：补充糖 – 肺脑：吸氧、改善通气、抗感染 – 电解质紊乱：予以纠正 – 催醒：纳洛酮，神经营养剂（醒脑静）等 – CO中毒 ：高压氧+丁苯肽
专科体格检查－瞳孔
瞳孔改变
双侧缩小
可能疾患
脑桥出血、吗啡类、巴比 妥类、胆碱脂酶抑制剂、 苯二氮唑类中毒
濒死状态、乙醇、乙醚、 氯仿、苯、氰化物、奎宁、 CO、CO2、肉毒等中毒、 癫痫发作、尿毒症等 脑疝早期、眼交感神经麻 痹（Horner征）
双侧散大
一侧缩小
一侧散大
颞叶钩回疝、动眼神经麻 痹、强直性瞳孔
病史是昏迷的诊断和鉴别的基础
收集病史 • 年龄、性别； • 既往病史：高血压、糖尿病、慢性肝炎等； • 昏迷环境、季节 • 昏迷起病缓急： – 突发：脑血管疾病、外伤、中毒、电击伤； – 急性：脑炎、脑膜炎、肝性脑病、尿毒症性 脑病 – 慢性：颅内肿瘤、慢性硬膜外血肿； – 阵发性：肝性脑病
• 伴随症状： – 头疼、呕吐：脑血管病 – 眩晕：椎基底动脉供血不足 – 发热：感染性疾病 – 多饮、多尿：糖尿病 – 扑翼样震颤：肝性脑病 • 是否有外伤； • 是否有癫痫病史
昏迷病因：颅内疾病
• 颅内感染性疾病 • 脑血管病：脑出血、大面积脑梗死、蛛网膜 下腔出血、脑动脉瘤破裂； • 颅内占位性疾病 • 闭合性颅脑外伤：脑震荡、脑挫裂伤、 颅内血肿 • 颅内压增高综合征 • 癫痫
昏迷病因：全身性疾病
• 全身急性感染性疾病：流行性出血热、败血症
• 内分泌及代谢障碍性疾病：糖尿病酮症酸中毒、 糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象、垂体危象、低血 糖、肝性脑病、肺性脑病、尿毒症性脑病等 • 水、电解质平衡紊乱：稀释性低钠血症、低氯血 症性碱中毒、高氯血症性酸中毒。 • 中毒性疾病：CO、有机磷、乙醇、药物等 • 物理因素所致疾病：中暑、电击伤、高原病等
• 共济失调性呼吸－－延髓病变。常为临终前的呼 吸模式。
呼吸异常
过度换气 潮式呼吸 机械样规律呼吸 延续性呼吸（吸气期延长， 继呼吸停止）