神经内科降低住院患者跌倒发生率品管圈PPT
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降低病人跌倒发生率品管圈护理课件
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CHAPTER 06
总结与展望活动成ຫໍສະໝຸດ 总结1 2成果一览
通过本次品管圈活动，我们成功地降低了病人跌 倒发生率，从原来的20%降低到了10%。
实施细节
在实施过程中，我们针对每个关键因素制定了详 细的计划和措施，并进行了持续的监测和改进。
3
效果评估
通过对比活动前后的数据，我们发现病人跌倒发 生率得到了显著降低，且没有增加其他不良事件 。
目的
通过品管圈活动，降低病人跌倒发生率，提高病人满意度，保障病人安全。
CHAPTER 02
跌倒发生的原因分析
病人自身因素
年龄因素
高龄患者由于身体机能的 衰退，平衡能力下降，更 容易发生跌倒。
疾病因素
患有神经系统疾病、眼部 疾病、心血管疾病等的患 者，由于疾病影响，容易 发生跌倒。
药物因素
服用镇静剂、降压药、降 糖药等药物的患者，可能 出现头晕、乏力等症状， 增加跌倒风险。
策略二
开展预防病人跌倒的培训和教育 活动，提高医护人员的安全意识
和应对能力。
策略三
定期评估病人跌倒风险，加强高 风险病人的管理和监控。
实施步骤
步骤一
步骤二
建立品管圈团队，明确团队成员的职责和 工作计划。
制定详细的护理流程和规范，包括病人跌 倒风险的评估、预防措施、应急处理等。
步骤三
步骤四
开展培训和教育活动，包括理论授课、案 例分析、模拟演练等形式，确保医护人员 掌握预防病人跌倒的技能和知识。
环境因素
地面因素
家具摆放
地面湿滑、不平整，或存在障碍物等 ，都可能导致患者跌倒。
家具、设备等摆放不当，可能导致患 者碰撞、跌倒。
降低住院患者坠床跌倒发生率PPT
调整与改进
根据检查结果和评估效果，及时调整和改进计划，确保其有效性和 可持续性。
05
效果评估与持续改进方案
收集数据并进行分析
收集住院患者坠床跌倒事件的数据
包括事件发生的数量、时间、地点、患者情况等信息。
分析数据
通过统计和分析数据，找出坠床跌倒事件发生的高危因素和高危时段，为制定改 进措施提供依据。
调整策略和措施
根据监测结果和实际情况，及时调整策略和措施，确保改进效果得到持续和巩固。同时，也要不断学习和借鉴其 他医院或领域的成功经验和做法，不断完善和优化管理和服务流程。
06
结论与展望
总结降低住院患者坠床跌倒发生率的重要性和意义
保障患者安全
01
坠床跌倒可能导致患者身体受伤，甚至危及生命，降低发生率
组织医护人员参加安全培 训课程，提高对坠床跌倒 风险的认识和预防意识。
强调安全意识
在日常工作中，不断强调 安全意识，使医护人员时 刻保持警惕，预防患者坠 床跌倒。
建立奖惩机制
对在工作中表现出色的医 护人员给予奖励，对疏忽 导致患者坠床跌倒的医护 人员进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定预防措施
优化工作流程
合作机制
建立有效的合作机制，加强各相关部门之间的沟 通和协作，确保计划的顺利实施。
培训与指导
对相关人员进行培训和指导，提高其对降低住院 患者坠床跌倒重要性的认识和应对能力。
定期检查与评估效果
检查计划实施情况
定期检查计划的实施情况，包括各项措施的落实情况、患者安全 状况等。
评估效果
对计划的实施效果进行评估，包括坠床跌倒发生率的变化、患者满 意度等。
坠床跌倒可能导致患者身体受伤、心理压力增加，甚至危及生命。
根据检查结果和评估效果，及时调整和改进计划，确保其有效性和 可持续性。
05
效果评估与持续改进方案
收集数据并进行分析
收集住院患者坠床跌倒事件的数据
包括事件发生的数量、时间、地点、患者情况等信息。
分析数据
通过统计和分析数据，找出坠床跌倒事件发生的高危因素和高危时段，为制定改 进措施提供依据。
调整策略和措施
根据监测结果和实际情况，及时调整策略和措施，确保改进效果得到持续和巩固。同时，也要不断学习和借鉴其 他医院或领域的成功经验和做法，不断完善和优化管理和服务流程。
06
结论与展望
总结降低住院患者坠床跌倒发生率的重要性和意义
保障患者安全
01
坠床跌倒可能导致患者身体受伤，甚至危及生命，降低发生率
组织医护人员参加安全培 训课程，提高对坠床跌倒 风险的认识和预防意识。
强调安全意识
在日常工作中，不断强调 安全意识，使医护人员时 刻保持警惕，预防患者坠 床跌倒。
建立奖惩机制
对在工作中表现出色的医 护人员给予奖励，对疏忽 导致患者坠床跌倒的医护 人员进行惩罚。
完善安全制度与流程
制定预防措施
优化工作流程
合作机制
建立有效的合作机制，加强各相关部门之间的沟 通和协作，确保计划的顺利实施。
培训与指导
对相关人员进行培训和指导，提高其对降低住院 患者坠床跌倒重要性的认识和应对能力。
定期检查与评估效果
检查计划实施情况
定期检查计划的实施情况，包括各项措施的落实情况、患者安全 状况等。
评估效果
对计划的实施效果进行评估，包括坠床跌倒发生率的变化、患者满 意度等。
坠床跌倒可能导致患者身体受伤、心理压力增加，甚至危及生命。
医院护理品管圈成果汇降低患者坠床跌倒发生率完整版本PPT易修改
0.30% 0.25% 0.20% 0.15% 0.10% 0.05% 0.00%
制表人：AA 时间：2019.08.19
0.24%
0.13%
0.11%
改善前
目标值
解析
解析 › 为什么患者坠床/跌倒发生率高鱼骨图
物
床挡损坏
病房
电线未缠好 宣教资料少
宣教资料
更新速度慢
床头警示牌掉落
警示牌
高危险区未设警示
相关培训少
培训
年资轻护士人 员知识缺乏
法
不健全
陪护制度
未落实 制度不健全
高危病患护理
未有效实施
人
疾病影响 陪护意识不强
患者
有跌倒史 药物反应
使用少
治疗室
拥挤 光亮不足
照明
照明损坏
环
宣教不足
制表人：AA 时间：2019.08.26
要因
巡视不及时
护理人员
为什么患者坠 床/跌倒发生 率高
不熟悉制度 缺乏责任心
选定
关于XX圈 › 圈的意义
XX圈
圈名意义：XX圈，意喻着成员之间齐心协力，心往一处想，力 往一处使，形成一股合力，携手共渡难关，永远围绕着健康、 生命而努力，为患者的健康保驾护航。
爱心--由两块磁体相吸构成的爱心形状，意喻着团队成员齐心
协力，紧紧的环抱在一起，为患者的健康奉献我们的爱心
双手--由两个鸽子形状构成的双手，意喻着我们护理团队
OOOO圈成员介绍
职称
分工
护师
计划、协调、培训、图表制作、幻灯制作
护师
数据收集、统计、培训图表制作
护师
数据收集、统计、培训、图表制作
护师
降低住院患者跌倒发生率品管圈成果汇报书ppt模板
增强急救车管理重要性的认识， 掌握急救药品、仪器使用的相关 知识，能迅速配合医生抢救。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
Hope Life上期活动成果追踪
3、目标设定： 目标值＝现状值＋改善值 ＝65.2%+（65.2×累计百分比×圈能力） ＝65.2%+（65.2%×78.1×40%）
≈85.6%
目标达成率＝（改进后－改进前）/（目标值－改进前）×100% ＝（91.6%－65.2%）/(85.6%-65.2%)×100% ＝129%
抢救车管理合格率效果推移图
100.0% 95.4% 95.8%
97.6% 98.2% 99.4% 97.0% 98.8% 99.3% 96.8%
94.3%
94.3%
92.3%
85.6%
达标率
目标值
制作人：邱春艳 制作时间：2020年10
主题选定（选题过程）
采用项目评价优先次序矩阵法，9人参与评价，结果如下：（表2）
降低住院患者跌倒发生率
某某某省某某县人民医院
护理部： Hope life圈 汇报人：某某某
CONTENTS
目
录
1 Hope Life圈简介 2 主题选定 3 活动计划拟定 4 现状把握 5 目标设定 6 解析
7 对策拟定 8 对策实施与检讨 9 效果确认 10 标准化 11 检讨与改进 12 下期活动主题
Hope Life圈圈名的意义
讨论现场
现场采用头脑风暴法，共征集8个圈名及圈徽，由9名圈员投票决定， 每人投4票，票数最高的确定为圈名；
Hope life圈寓意希望与生命，我们 携手并进，用爱心，耐心、责任心为 患者带去健康的希望和生命的曙光。
Hope Life圈圈徽的意义
1.圈徽中间——以蓝色为主，蓝色是博大的色彩，代 表了自信与爱。 中心是一位护士用轮椅在运送病人，代表我们加强患 者安全管理，护士在行走，轮椅车轮在转动，寓意护 理质量的改善，我们永远在路上。周围环形部门名称 代表我们以病人为中心，落实优质护理。 2.绿色的枝叶——代表了生命与健康。寓意我们始终 履行着保护生命，促进健康的神圣使命。
降低住院病人跌倒发生率品管圈课件
1、联系后勤保障部，根据科室需要按需配备1-2 实施地点：各科室
个助行器。
2、做好护士、病人、家属、护工使用培训。
3、追踪护士、病人、家属、护工使用情况。
4、规定助行器统一放置位置。 对策处置：
PD A 对C 策效果确认：
1、按需为科室配备1-2个助行器。
5-6月份未发生因未配备助行器导致
2、制定助行器使用的相关规定。
住院病人跌倒事件。
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
对策拟定及实施
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
对策拟定及实施
对策二
对策名称 主要因
完善高危病人如厕求助渠道 厕所无呼叫铃
改善前：
对策实施
厕所无呼叫铃，病人上厕所无人陪同。 负责人：王辉
改善前：
对策实施
跌倒警示告知栏病人查看不便
负责人：王辉
对策内容：
实施时间：2012年4月9日
1、跌倒高危人群签署《预防跌倒教 实施地点：各科室
育知情书》。
2、设计跌倒预防图册，方便病人及
家属查阅。
3、实地查看并请病人实地演示起床
三步曲等告知内容的依从。
PD
对策处置：
A
C 对策效果确认：
1、将跌倒警示告知栏制作成图文发
0 改善前
目标值
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
解析
使用头脑风暴、 特性要因图等方 法寻找住院病人 发生跌倒原因
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
解析
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。
神经内科品管圈成果汇报降低住院病人跌倒发生率护理课件
各项措施，确保活 动顺利进行。
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
监控
对活动过程进行监控，及时调整和改 进实施方法，确保目标的实现。
PART 04
品管圈活动效果分析
目标达成度评估
目标达成度
通过对比品管圈活动实施前后的住院病人跌倒发生率，计算目标达成度。计算公 式为：目标达成度 = （改善后数据 - 改善前数据） / 目标设定值 × 100%。
感谢相关科室的协助与配合， 为活动的顺利开展提供了必要 的帮助和支持。
2023 WORK SUMMARY
THANKS
感谢观看
REPORTING
无形成果评估
无形成果
通过问卷调查、小组讨论等方式，评 估品管圈活动对团队凝聚力、成员沟 通协作能力、问题解决能力等方面的 无形成果。
无形成果评价
根据无形成果评估结果，对品管圈活 动的实施效果进行评价。无形成果越 好，效果越好。
PART 05
改进措施与未来计划
改进现有措施
强化护理人员培训
完善病人评估机制
疾病因素
神经系统疾病、认知障碍 、视力、听力障碍等都可 能增加跌倒的风险。
环境因素
病房布局不合理、地面湿 滑、缺乏必要的扶手和防 护设备等都可能导致跌倒 。
品管圈活动前的应对措施
常规护理措施
预防性措施
定期巡查病房，评估病人情况，加强 护理记录等。
提供必要的防护设备，如床栏、防滑 鞋等。
安全教育
对患者及家属进行安全教育，提醒注 意预防跌倒。
2023 WORK SUMMARY
神经内科品管圈成果 汇报降低住院病人跌 倒发生率护理课件
REPORTING
目录
• 引言 • 跌倒发生现状及原因分析 • 品管圈活动实施过程 • 品管圈活动效果分析 • 改进措施与未来计划 • 总结与感谢
降低住院产妇跌倒发生率品管圈护理课件
管理方法不当
医院缺乏有效的管理制度和操作规程，导 致医护人员工作不规范，容易发生疏忽和 失误。
设备不完善
医院设备老化或配置不足，无法满足产妇 的需求，如床位不稳固、轮椅刹车不灵等 。
04
对策制定与实施
对策一：加强产妇及家属的教育培训
通过教育和培训，提高产妇及家属对 跌倒风险的认识和预防措施的掌握程 度。
03
原因分析
鱼骨图展开
机
设备、设施、医疗技术等，如 设备老化、设施不完善、医疗 技术落后等。
法
管理方法、操作规程等，如缺 乏有效的管理制度、操作规程 不规范等。
人
护士、医生、护工、产妇、家 属等人员因素，如人员配备不 足、培训不足、沟通不畅等。
料
药品、食品、产妇营养等，如 药品管理不当、食品不卫生、 产妇营养不足等。
感。
1. 对医院的地面进行防滑处 理，确保地面干燥、无障碍物
。
2. 在病房、走廊等区域增设 扶手和安全警示标识，提醒产
妇注意安全。
3. 提供适合产妇使用的防滑 拖鞋和坐便器等设施，减少因 地面湿滑导致的跌倒风险。
对策三：加强护理人员的培训和管理
通过加强护理人员的培训和管 理，提高护理人员对预防产妇 跌倒的重视程度和应对能力。
01
02
03
跌倒发生率下降
通过品管圈活动，住院产 妇跌倒发生率从原来的 5%降低到2%以下，达到 预期目标。
护理流程优化
针对跌倒风险评估和预防 措施，优化了护理流程， 提高了工作效率。
患者满意度提高
由于跌倒发生率的降低和 护理流程的优化，患者及 其家属对护理服务的满意 度明显提高。
无形成果
团队合作意识增强
2. 制定并落实预防产妇跌倒的 护理规范和流程，确保护理人 员能够按照标准进行操作。
降低患者跌倒发生率跌倒护理PPT
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 HECK 处置CTION
1.主题选定
2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
一、主题选定
5
一、主题选定
名词定义
• 跌倒(FALL)是指在预知或无预知的情况下，个体突然跌在地上或其他较
五、解析
预防跌倒 最终目标
------------------------------------------------------------------
11
品管圈启动步骤
计划 PLAN
实施 DO 确认 HECK 处置CTION
1.主题选定
2.活动计划拟定 3.把握现状 4.目标设定 5.解析 6.对策拟定 7.对策实施与讨论 8.效果确认 9.标准化 10.检讨及改进
没 有 效 果
有效果
5W1H WHY
活动 过程
重点
发掘 问题
现状 分析
制定
计
目标
环境 影响 病员生 理因素
五、解析 —柏拉图
20XX年全年康复科病员跌倒真因柏拉图
4ห้องสมุดไป่ตู้
120%
100%
3
100% 80%
2
63%
60%
1
38%
0
1 13%
1 25%
1
2
40%
3
20%
0%
五、解析
真因 • 护士及陪伴安全
意识缺乏
• 护士宣教力度不
非真因 • 护士巡视不及时
• 医护人员缺乏
部品管圈成果汇报降低住院跌倒发生率护理课件
部品管圈成果汇报
实施过程与效果
实施过程
通过收集数据、分析问题、制定改进措施、实施改进计划等步骤，开展部品管 圈活动，以降低住院跌倒发生率。
实施效果
经过一段时间的实践，住院跌倒发生率得到有效降低，患者安全得到进一步保 障。
遇到的问题与解决方案
遇到的问题
在实施过程中，存在数据收集不全、改进措施落实不到位等 问题。
部品管圈活动的历史与发展
起源
引入护理领域
部品管圈起源于日本，最初用于企业管理 和生产领域。
20世纪90年代，部品管圈被引入护理领域 ，并逐渐得到广泛应用。
发展现状
（注
目前，部品管圈已经成为国际护理界重要 的质量改进工具之一，许多国家和地区都 在积极推广和应用部品管圈。
以上内容仅供参考，实际汇报应根据具体 情况进行调整和完善。）
防跌倒知识
向患者及家属介绍防跌倒的重 要性及相关知识。
安全意识培养
引导患者及家属树立安全意识 ，提高自我保护能力。
紧急处理方法
教授患者及家属基本的紧急处 理方法，以便在发生跌倒事件 时能够及时采取措施。
报告流程
告知患者及家属在发生跌倒事 件后应如何报告医护人员，以
便得到及时处理。
CHAPTER
04
CHAPTER
02
部品管圈活动介绍
部品管圈定义与特点
定义
部品管圈是一种跨部门、跨领域的团 队合作模式，旨在通过集体智慧和协 作，解决特定问题并实现持续改进。
特点
部品管圈具有自主性、实践性、科学 性和创新性等特点，能够激发员工积 极性，促进跨部门沟通与合作，提升 组织整体绩效。
部品管圈活动的重要性
背景
分析当前住院患者跌倒发生的情 况，指出跌倒发生的原因和后果 ，强调通过部品管圈活动降低跌 倒发生率的意义。
实施过程与效果
实施过程
通过收集数据、分析问题、制定改进措施、实施改进计划等步骤，开展部品管 圈活动，以降低住院跌倒发生率。
实施效果
经过一段时间的实践，住院跌倒发生率得到有效降低，患者安全得到进一步保 障。
遇到的问题与解决方案
遇到的问题
在实施过程中，存在数据收集不全、改进措施落实不到位等 问题。
部品管圈活动的历史与发展
起源
引入护理领域
部品管圈起源于日本，最初用于企业管理 和生产领域。
20世纪90年代，部品管圈被引入护理领域 ，并逐渐得到广泛应用。
发展现状
（注
目前，部品管圈已经成为国际护理界重要 的质量改进工具之一，许多国家和地区都 在积极推广和应用部品管圈。
以上内容仅供参考，实际汇报应根据具体 情况进行调整和完善。）
防跌倒知识
向患者及家属介绍防跌倒的重 要性及相关知识。
安全意识培养
引导患者及家属树立安全意识 ，提高自我保护能力。
紧急处理方法
教授患者及家属基本的紧急处 理方法，以便在发生跌倒事件 时能够及时采取措施。
报告流程
告知患者及家属在发生跌倒事 件后应如何报告医护人员，以
便得到及时处理。
CHAPTER
04
CHAPTER
02
部品管圈活动介绍
部品管圈定义与特点
定义
部品管圈是一种跨部门、跨领域的团 队合作模式，旨在通过集体智慧和协 作，解决特定问题并实现持续改进。
特点
部品管圈具有自主性、实践性、科学 性和创新性等特点，能够激发员工积 极性，促进跨部门沟通与合作，提升 组织整体绩效。
部品管圈活动的重要性
背景
分析当前住院患者跌倒发生的情 况，指出跌倒发生的原因和后果 ，强调通过部品管圈活动降低跌 倒发生率的意义。
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降低住院患者跌倒发生率
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
开始啦！请将手机调成静音，如有疑问可以随时打断我！
品管圈（Quality Control Circle）
圈
爱心护脑
徽
爱脑圈主题选定
主题 降低住院患者跌倒发生率
爱脑圈活动计划拟定表
问题现状
苏北人民医院神经内科802病区2020年4月-6月 住院病人数为 533人，病人跌倒5人，跌倒率为 0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素 之一，给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨 大损失。目前,世界上很多国家已经或正在把住 院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。 《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少 患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌 倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。
针对X1 宣教不到位
措施：
增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据 病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。 特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
针对X1： 宣教不到位
措施：
针对每个病人的特性，对于预防跌倒十二知内容有 重点的宣教。新入院患者连续三天进行反复宣教并 做好记录
现状把握
预 防 跌 倒 流 程 图
问题现状
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0 4月份 5月份 6月份
1 0 0
第 一
2020年第二季度 跌倒人数无明显
下降
2012年
三维柱形 图2
问题现状
20% 30%
≥70岁
50%
60-70岁
≤60岁
问题现状
10% 20%
20%
30%
病房 床边 走廊 厕所 其他
0.67%
0.56%
爱脑圈效果确认
无形成果
評分項目
改善前 總分 平均
A QCC手法運用 34 5.7
B 團體精神 36 6.0
C 促進腦力開發 20 3.3
D 溝通協調 34 5.7
E 活動信心 28 4.7
F 責任榮譽 34 5.7
改善後 總分 平均
活動成長
48 8 2.3
60 10 4
38 8 4.7
照明不充分X
尿壶及便盆X
气垫床太高X 危险环境无警示标识X
厕所窄N
病床、躺椅、座 椅等不牢固X
床头铃坏未 及时维修X 维修人员X
病人角色缺如X
保洁员X 护理经验不足N
护士工作量大C
降 低 住 院 病 人 跌
床脚坏、床栏坏X
鞋子不防滑N
躺椅陈旧、散架C 缺少防护装置X
材料
高危病人标识不清X
护士培训不到位X
项目目标
2020年10月31日前住院病人跌倒发生率 有0.94%降低至0.47%以下，进步率达 50%，并保持与巩固效果。
2020.4至2020.6跌倒因素汇总
C =常量 X=可控 N=噪音
人员
环境
机器
地面潮湿X 病房杂物放置多X
陪人椅制度 执行不到位X
未及时提供
护士年资N 患者年龄N
无家属陪护C
60 10 4.3
48 8 3.3
60 10 4.3
責任榮譽
10
5.7
4.7
活動信心 8
QCC手法運用 10 88
5.7
6
4
2
0
10 團體精神
6.0
3.3
8 促進腦力開發
5.7
10 溝通協調
注：1.全体圈员六人就各项目作自我评价 2.每项每人最高10分，最低1分
20%
伤害率60%
问题现状
30% 40%
10% 20%
一级伤害20年8月住院患者跌倒率查检表
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束 不妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房 环境：安全标识缺，床栏坏等。 2020年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。
针对X2： 病人自我 感觉良好
措施：
对于病情好转，开始活动的病人的跌倒评估应有联 系性，有针对性的进行评估
让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受
针对X3：高
危人群无标 记 、床栏
床脚坏
措施：
后勤人员定期维修护栏、病床 规定终末消毒检测护栏、病床、躺椅性能，并记录
在专册本上 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器（综合服务
购买） 按首问制原则，病人或家属告知床栏躺椅坏了，在
班内必须解决，并再次宣教跌倒注意事项
调查效果
有效控制跌倒发生
1、宣教形式多样化 2、病人跌倒率较前下降 3、病人观念改变
爱脑圈效果确认
有形成果
项目 检查日期
结果
改善前
202008/108/31 1.6%
改善中 改善后
202009/1-09/30 202010/110/31
现状把握
C2 百分比
跌倒原因分析柏拉图
90 100
80
70
80
60
50
60
40 40
30
20
20
10
0
0
C1
方法 心理因素 材料
环境 医生、护士 机器
C2
25
20
15
14
6
5
百分比
29.4
23.5
17.6
16.5
7.1
5.9
累积 %
29.4
52.9
70.6
87.1
94.1
100.0
根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善 重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物 品。
护士宣教后病人不配合（患者因素） X3高危人群无标记 、床栏床脚坏（环境）
针对X1 宣教不到位
措施：
对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力， ①患者病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣 教，取得良好的效果
随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起 床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教 及加强夜间的巡视
反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，身边不 能断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识并 进行交接班
智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
针对X2： 病人自我 感觉良好
措施：
对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在 陪护和家属的陪伴下，协助其活动
陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮 助，不能无故离开，不能让病人独自一人活动
缺少一致计划以减少 高危病人跌倒的危险X
宣教不到位X 高危人群无标记X
倒 的 发
与个人考核联系不紧密C
生
未及时巡视X
率
对不配合病人无措施X
C =常量
防跌倒制度欠完善X
方法
X=可控
抽查方法存在随时性N
N=噪音
确定主因
X1宣教不到位、方法单一（医护因素） X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，
降低住院患者跌倒发生率
医者人之司命，如大将提兵，必谋定而后战。
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品管圈（Quality Control Circle）
圈
爱心护脑
徽
爱脑圈主题选定
主题 降低住院患者跌倒发生率
爱脑圈活动计划拟定表
问题现状
苏北人民医院神经内科802病区2020年4月-6月 住院病人数为 533人，病人跌倒5人，跌倒率为 0.94%。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素 之一，给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨 大损失。目前,世界上很多国家已经或正在把住 院患者跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。 《中国2009年度患者安全目标》将防范和减少 患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌 倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。
针对X1 宣教不到位
措施：
增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据 病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。 特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
针对X1： 宣教不到位
措施：
针对每个病人的特性，对于预防跌倒十二知内容有 重点的宣教。新入院患者连续三天进行反复宣教并 做好记录
现状把握
预 防 跌 倒 流 程 图
问题现状
4 3.5
3 2.5
2 1.5
1 0.5
0 4月份 5月份 6月份
1 0 0
第 一
2020年第二季度 跌倒人数无明显
下降
2012年
三维柱形 图2
问题现状
20% 30%
≥70岁
50%
60-70岁
≤60岁
问题现状
10% 20%
20%
30%
病房 床边 走廊 厕所 其他
0.67%
0.56%
爱脑圈效果确认
无形成果
評分項目
改善前 總分 平均
A QCC手法運用 34 5.7
B 團體精神 36 6.0
C 促進腦力開發 20 3.3
D 溝通協調 34 5.7
E 活動信心 28 4.7
F 責任榮譽 34 5.7
改善後 總分 平均
活動成長
48 8 2.3
60 10 4
38 8 4.7
照明不充分X
尿壶及便盆X
气垫床太高X 危险环境无警示标识X
厕所窄N
病床、躺椅、座 椅等不牢固X
床头铃坏未 及时维修X 维修人员X
病人角色缺如X
保洁员X 护理经验不足N
护士工作量大C
降 低 住 院 病 人 跌
床脚坏、床栏坏X
鞋子不防滑N
躺椅陈旧、散架C 缺少防护装置X
材料
高危病人标识不清X
护士培训不到位X
项目目标
2020年10月31日前住院病人跌倒发生率 有0.94%降低至0.47%以下，进步率达 50%，并保持与巩固效果。
2020.4至2020.6跌倒因素汇总
C =常量 X=可控 N=噪音
人员
环境
机器
地面潮湿X 病房杂物放置多X
陪人椅制度 执行不到位X
未及时提供
护士年资N 患者年龄N
无家属陪护C
60 10 4.3
48 8 3.3
60 10 4.3
責任榮譽
10
5.7
4.7
活動信心 8
QCC手法運用 10 88
5.7
6
4
2
0
10 團體精神
6.0
3.3
8 促進腦力開發
5.7
10 溝通協調
注：1.全体圈员六人就各项目作自我评价 2.每项每人最高10分，最低1分
20%
伤害率60%
问题现状
30% 40%
10% 20%
一级伤害20年8月住院患者跌倒率查检表
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束 不妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房 环境：安全标识缺，床栏坏等。 2020年8月病人总数180人：跌倒3例，跌倒率：1.67%。
针对X2： 病人自我 感觉良好
措施：
对于病情好转，开始活动的病人的跌倒评估应有联 系性，有针对性的进行评估
让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受
针对X3：高
危人群无标 记 、床栏
床脚坏
措施：
后勤人员定期维修护栏、病床 规定终末消毒检测护栏、病床、躺椅性能，并记录
在专册本上 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器（综合服务
购买） 按首问制原则，病人或家属告知床栏躺椅坏了，在
班内必须解决，并再次宣教跌倒注意事项
调查效果
有效控制跌倒发生
1、宣教形式多样化 2、病人跌倒率较前下降 3、病人观念改变
爱脑圈效果确认
有形成果
项目 检查日期
结果
改善前
202008/108/31 1.6%
改善中 改善后
202009/1-09/30 202010/110/31
现状把握
C2 百分比
跌倒原因分析柏拉图
90 100
80
70
80
60
50
60
40 40
30
20
20
10
0
0
C1
方法 心理因素 材料
环境 医生、护士 机器
C2
25
20
15
14
6
5
百分比
29.4
23.5
17.6
16.5
7.1
5.9
累积 %
29.4
52.9
70.6
87.1
94.1
100.0
根据8月1日至8月31日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善 重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物 品。
护士宣教后病人不配合（患者因素） X3高危人群无标记 、床栏床脚坏（环境）
针对X1 宣教不到位
措施：
对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力， ①患者病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣 教，取得良好的效果
随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起 床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教 及加强夜间的巡视
反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，身边不 能断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识并 进行交接班
智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
针对X2： 病人自我 感觉良好
措施：
对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在 陪护和家属的陪伴下，协助其活动
陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮 助，不能无故离开，不能让病人独自一人活动
缺少一致计划以减少 高危病人跌倒的危险X
宣教不到位X 高危人群无标记X
倒 的 发
与个人考核联系不紧密C
生
未及时巡视X
率
对不配合病人无措施X
C =常量
防跌倒制度欠完善X
方法
X=可控
抽查方法存在随时性N
N=噪音
确定主因
X1宣教不到位、方法单一（医护因素） X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，