基础胰岛素起始治疗
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是一种重要的药物，用于治疗糖尿病患者。
在糖尿病的治疗中，胰岛素的起始治疗和调整方案非常重要，它能够帮助患者控制血糖水平，减少并发症的风险。
本文将介绍胰岛素的起始治疗与调整方案，帮助患者更好地管理自己的糖尿病。
一、胰岛素的起始治疗1. 胰岛素的适应症胰岛素适用于2型糖尿病和1型糖尿病患者，以及其他类型的糖尿病患者，例如妊娠期糖尿病、胰腺疾病等。
对于2型糖尿病患者，胰岛素通常是在口服降糖药物治疗效果不佳或无法继续使用口服药物时使用。
2. 胰岛素的起始剂量胰岛素的起始剂量应根据个体情况来确定，包括患者的体重、血糖水平和胰岛素敏感性等因素。
一般建议的起始剂量为每日0.2-0.4单位/公斤，分为两次或三次注射。
剂量的调整应在医生的指导下进行。
3. 胰岛素注射技巧胰岛素注射的部位主要包括腹部、大腿和臂部，不同部位的吸收速度和效果有所不同。
注射前应清洁皮肤，避免注射到静脉或肌肉内，避免对同一部位反复注射。
4. 胰岛素的监测起始治疗阶段，患者需要密切监测血糖水平，了解自己的血糖控制情况。
监测频率应根据病情和医生建议进行调整。
二、胰岛素的调整方案1. 胰岛素的调整时机在胰岛素的治疗中，很可能会出现血糖波动的情况，包括高血糖和低血糖。
这时就需要进行胰岛素的调整，以保持血糖在正常范围内。
一般来说，胰岛素的调整时机包括：血糖监测结果异常、饮食和运动发生变化、生病或应激情况、药物治疗的调整等。
2. 胰岛素的调整方法胰岛素的调整方法主要包括剂量的调整和注射时间的调整。
剂量的调整应基于血糖监测结果来进行，需要根据实际情况增减胰岛素的剂量。
注射时间的调整主要是根据餐后血糖的情况来确定，保持胰岛素的作用与进食时间相一致。
3. 胰岛素的剂型选择胰岛素的剂型选择是根据患者的需要和实际情况来确定的，主要包括长效胰岛素、短效胰岛素和混合型胰岛素等。
不同类型的胰岛素在控制血糖和管理饮食等方面有不同的作用和优势，需要根据具体情况选择合适的剂型。
起始胰岛素治疗的标准
起始胰岛素治疗的标准一、胰岛素分类（一）根据制剂来源以及化学结构的差异，目前胰岛素分为动物胰岛素、人胰岛素以及胰岛素类似物3种类型：（1）动物胰岛素主要来源于牛、猪的胰腺，主要包括普通胰岛素、精蛋白胰岛素等，容易发生局部过敏反应；（2）人胰岛素是通过基因工程由大肠埃希菌或者酵母菌合成，其结构和人的胰岛素结构类似，过敏反应较少，长期应用安全性高，临床常用的包括重组人胰岛素、精蛋白锌重组人胰岛素等；（3）胰岛素类似物是通过改变人胰岛素的结构，以达到起效时间差异的目的，临床上常用的主要包括甘精胰岛素、赖脯胰岛素和门冬胰岛素等。
（二）根据胰岛素的起效时间、达峰时间以及作用时间可以分为速效胰岛素、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素以及预混胰岛素：（1）速效胰岛素又称为超短效胰岛素，主要包括门冬胰岛素、赖脯胰岛素、谷赖胰岛素，其起效迅速，10~20 min开始起效，赖脯胰岛素0.5~1 h达峰，门冬胰岛素1~3 h达峰，可持续3~5 h，此类胰岛素需要餐前立即皮下注射；（2）短效胰岛素皮下注射后30~60 min起效，2~4 h达峰，可持续5~8 h，主要包括普通胰岛素、生物合成人胰岛素等，需要在餐前30 min使用；（3）中效胰岛素注射后1.5~4 h起效，4~12 h达峰，可持续18~24 h，临床上常用的包括精蛋白生物合成人胰岛素、精蛋白重组人胰岛素等；（4）长效胰岛素起效慢，持续时间相对长，临床上较常用的包括甘精胰岛素、地特胰岛素等；（5）预混胰岛素是超短效胰岛素和中效胰岛素或者短效胰岛素和中效胰岛素按照一定比例混合，兼具短效/超短效和中效胰岛素的特点，临床上常用的包括精蛋白锌重组人胰岛素30R、门冬胰岛素30R等。
二、胰岛素的起始治疗糖尿病患者使用胰岛素治疗的适应证主要包括：（1）新发糖尿病与1型糖尿病鉴别困难，可先选用胰岛素治疗；（2）2型糖尿病在生活方式干预以及应用口服降糖药物后血糖仍不达标，启动胰岛素相关治疗后高血糖毒性的缓解可以减轻胰岛素抵抗并部分改善β细胞功能；（3）合并有酮症、酮症酸中毒、高渗高血糖综合征等糖尿病急性并发症或严重慢性并发症，应立即启用胰岛素治疗，待并发症纠正、血糖控制平稳后可进一步选用其他降糖治疗方案；（4）糖尿病患者出现无原因的体重下降时，可在积极查找病因的同时选用胰岛素治疗；（5）1型糖尿病发病时即需要胰岛素治疗，且需终身应用。
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素是一种重要的治疗糖尿病的药物。
在糖尿病患者中，由于胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，糖尿病患者需要使用胰岛素来平衡血糖水平。
以下是关于胰岛素的起始治疗和调整方案的中文介绍。
当糖尿病患者需要开始使用胰岛素治疗时，通常有以下几种起始治疗方案可以选择：
1.重复使用餐前胰岛素的方案：这种方案建议使用每天1到2次的餐前胰岛素来控制血糖。
在第一次使用胰岛素注射前，需要进行详细的评估，包括测量空腹血糖水平、餐后2小时血糖水平、体重、肝肾功能等指标。
3.基础胰岛素替代治疗方案（Basal insulin replacement therapy）：这种方案适用于需要长期使用胰岛素的糖尿病患者。
基础胰岛素替代治疗方案通常需要在患者口服药物治疗失败之后开始。
在治疗过程中，患者每天使用一次或两次的基础胰岛素，这可以保持患者的血糖稳定，并减少其他并发症发生的风险。
一旦开始使用胰岛素治疗，剂量的调整就成为了一个关键的部分。
以下是关于如何调整胰岛素剂量的方案：
1.根据空腹血糖水平来调整胰岛素剂量：如果空腹血糖水平高于目标范围，那么可以增加胰岛素剂量。
相反，如果空腹血糖水平低于目标范围，那么可以减少胰岛素剂量。
3.根据体重和身高来调整胰岛素剂量：在治疗过程中，如果患者的体重和身高发生了改变，那么胰岛素剂量也需要进行相应的调整。
总之，胰岛素是治疗糖尿病的重要药物，但需要根据患者的具体情况来选择和调整方案。
患者和医生需要共同合作，密切关注血糖变化，并适时调整胰岛素剂量以实现良好的疗效。
甘精胰岛素起始治疗
P值
0.0003 0.0013
所有低血糖（事件数/患者年）
4.07
9.87
<0.0001
Janka HU, et al. Diabetes Care, 2005;28:254-9. ®
来得时 真正作用24小时，一天一次，高品质降糖达标
12
4-T研究3年的结果也表明起始基础胰岛素较起始 预混胰岛素的长期疗效和安全性更好
17
PBG曲线下面积（mghr/dL）
基础高血糖对A1C的贡献率达76~80%
Riddle最新研究：6项治疗达标设计的研究，1699名应用饮食控制及OAD治疗的T2DM患者，采用基础胰岛素治 疗。 平均A1C 8.69%，FPG 10.7 mmol/L，监测7点SMBG，以>5.6mmol/L作为高血糖标准计算，结果发现：
T2DM患者的基线平均HbA1c>9%
来得时® 真正作用 24小时，一天一次，高品质降糖达标 M Davies, et al .Int J Obes.2004;28: S14 –S22.
8
2型糖尿病患者起始胰岛素治疗的策略
来得时®真正作用24小时，一天一次，高品质降糖达标
9
ADA/EASD共识推荐：当生活方式和二甲双胍控制 不佳时即需加用基础胰岛素
0.28 1 VS.2 ，0.02
达标率 (%)
低血糖事件/患者 年 体重增加 (kg) 3.6±0.5 5.7±0.5 6.4±0.5
3 VS.2 ， <0.001
1 VS.2 ，<0.001 1 VS.3 ，<0.001 2 VS.3 <0.001 1 VS.2 ，0.005 1 VS.3 ，<0.001 2 VS.3 0.21
胰岛素的起始治疗与调整方案
胰岛素的起始治疗与调整方案胰岛素是一种重要的药物，用于治疗糖尿病。
对于一些糖尿病患者来说，胰岛素治疗可能是一个必需的选择。
在开始胰岛素治疗之前，患者需要了解正确的使用方法以及治疗的调整方案。
本文将介绍胰岛素的起始治疗和调整方案，帮助患者更好地掌握这一重要的治疗方法。
一、胰岛素的起始治疗1. 确定治疗方案：在开始胰岛素治疗之前，患者需要与医生进行详细的沟通，确定最合适的治疗方案。
这可能涉及到选择合适的胰岛素类型、剂量和使用方式等方面的决策。
医生会根据患者的病情和个体特征，制定最佳的治疗计划。
2. 学习使用方法：胰岛素的使用方法包括注射器和胰岛素笔两种。
患者需要学习如何正确使用这些设备，并且保持注射部位的清洁。
患者还需要学会测量和记录血糖值，以便根据实际情况进行治疗调整。
二、胰岛素的调整方案1. 剂量调整：在开始胰岛素治疗后，患者的血糖水平可能会有所波动，需要不断进行剂量调整。
一般来说，剂量调整需要在医生的指导下进行。
患者需要根据自己的血糖值和饮食情况，及时调整胰岛素的用量，以维持血糖水平在稳定的范围内。
2. 饮食调整：胰岛素治疗需要结合合理的饮食计划，以达到最好的治疗效果。
患者需要控制饮食热量和碳水化合物的摄入量，并根据饮食情况调整胰岛素的用量。
患者还需要根据实际情况调整餐后胰岛素注射的时间和剂量。
3. 运动调整：适当的运动可以帮助降低血糖水平，但运动也会影响胰岛素的使用。
患者需要根据运动情况调整胰岛素的用量和注射时间，以确保运动后血糖值的稳定。
4. 药物调整：有些患者在胰岛素治疗的同时也需要进行其他药物治疗，这就需要考虑不同药物之间的相互作用，及时调整用药方案。
三、注意事项1. 定期复诊：患者在接受胰岛素治疗的过程中，需要定期复诊，与医生进行沟通，及时调整治疗方案。
医生会根据患者的血糖值和身体情况，制定最佳的治疗计划，确保治疗效果的最大化。
2. 注意饮食和运动：胰岛素治疗需要结合合理的饮食和运动计划，患者需要严格控制饮食热量和碳水化合物的摄入量，适量参加运动活动，以达到最好的治疗效果。
基础胰岛素-2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选
EASD/ADA高血糖治疗共识
血糖控制目标
以HbA1c≥7%作为开始和改变治疗的界限 以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标
至少，需要将HbA1C降低到＜7%
DIABETES CARE, VOLUME 32, NUMBER 1, JANUARY 2009
2008 ADA/EASD共识加用基础胰岛素 ——既是起始方案，又是拯救方案
良 好控 制 *
Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342.
12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
% HbA1c < 6.5% % HbA1c ≥ 7%
HbA1c(%)
中国糖尿病控制情况 ——平均 HbA1c 水平
8.8
7.7
7.5
7.6
6.5%
基础胰岛素 ——2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选
Basal insulin —Best choice for the initial insulin therapy
of T2DM
全球2型糖尿病控制现状
全球高血糖治疗共识——有关胰岛素起始治疗部分 基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始
-恶心/呕吐
生活方式干预+二甲双胍 +
强化胰岛素
第3步
生活方式干预+二甲双胍 吡格+列酮 + 磺脲类a
生活干预+二甲双胍 基础胰+ 岛素
•注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案: 每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1C<7%,然后至少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预 方式应该改变。a. 除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。
水落船低话控糖,如何起始基础胰岛素治疗
文/ 高桦（天津医科大学总医院内分泌代谢科副主任医师）
所谓“水涨船高”，原意为水位升
高，船身也随之浮起，比喻事物随着它所
凭借的基础的提高而增长提高。
对于糖
尿病患者，空腹血糖好比是水，餐后血糖
好比是船，两者互相关联。
空腹血糖增高
会导致全天餐后血糖的进一步增高，出现
“水涨船高”的现象。
使用基础胰岛素联
合口服降糖药物降低空腹血糖，能让餐后
达到常规治疗目标的患者，可采用相对宽
在监测患者血糖的基础上，推荐采用“2-4-6方案”进行胰岛素剂量调整，根据空腹血糖水平调整基础胰岛素剂量，每3～5天调整1次（具体调整方法详见附表）。
据此，本文患者按照起始基础胰岛素0.2IU/kg·d的原则，首先给予16U甘精胰岛素睡前注射，口服降糖药物继续维持原有二甲双胍和阿卡波糖治疗剂量不变。
基础胰岛素（16U/天）治疗第10天，患者自
8.1mmol/L、餐后血糖10.4 mmol。
根据患者空腹血糖结果按照“2-4-6方案”每天睡前的基础胰岛素剂量增加4IU，即每日睡前注射基础胰岛。
3_口服药失效后起始基础胰岛素
生
二线药物治疗
二甲双胍
α-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂
胰岛素促分泌剂/α-糖苷酶抑制剂 /噻唑烷二酮类 /DPP-IV抑制剂
三线药物治疗
基础胰岛素 /每日1-2次 或 预混胰岛素
四线药物治疗
胰岛素促分泌剂 /α-糖苷酶抑制剂/ 噻 唑烷二酮类 /DPP-IV抑制 /GLP-1受体 激动剂
基础胰岛素+餐食胰岛 素或每日3次预混胰岛 素类似物
Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623
地特胰岛素一天一次注射，有效控制空腹血糖
FPG 3.9-5.0 mmol/L
9.08
FPG 4.4-6.1 mmol/L
9.06
6.34
5.93
基线
4周 8周 12周 16周 20周
ns
时间 (周)
Blonde L et al. Diab Obes Metab 2009;11:623
40
40
20
20
0
0
距离诊断的时间 (年)
0
距离诊断的时间 (年)
2
4
6
Levy J, et al. Diabet Med. 1998;15:290.
适时起始胰岛素治疗 有效控制血糖，保护胰岛β细胞功能
早期应用胰
5 4 4.7 口服降糖药治疗时 使用胰岛素治疗后 3.4 2.4
适时起始胰岛素治疗， 显著降低2型糖尿病患者HbA1c水平
-1.3%*
10
-1.0%*
-0.5%*
+0.2%
*p<0.001 OAD, 口服降糖药
HbA1c (%)
9 8 7 6
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A3：基础胰岛素降HbA1c的作用优于 每天2次预混Байду номын сангаас岛素
甘精胰岛素组比预混胰岛素组更有效地降低A1c
基线
9
8.84%
24周
P<0.0005 8.84%
HbA1c (%)
8
7.2%
7
7.54%
两药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂
二甲双胍 或其他 一线药物
TZD ** SGLT-2 基础胰岛素
考来维仑 快速释放型溴隐亭
α 糖苷酶抑制 SU/GLN
若3个月未能达标， 则三药联合治疗
三药联合治疗*
GLP-1 受体激动剂
TZD
** SGLT-2
基础胰岛素 DPP4-抑制剂
考来维仑
Q1：患者的降糖目标如何？
• HbA1c＜8% • HbA1c＜7.0% • HbA1c＜6.5%
A1：各指南推荐
HbA1c <7% 根据个体患者考虑各种因素可适当调整目标
对于大部分T2DM患者，治疗路径中血糖目标为：HbA1c <7%，并且无低血糖发生
2013年中国2型糖尿病防治指南
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A2：及时启动胰岛素治疗的获益
UKPDS后续10年随访：终点事件发生率降低 强化治疗组 vs. 标准治疗组
A3：从历年的研究来看，两者疗效相似，而 基础胰岛素在安全性和耐受性方面更具优势
研究 INITIATE LAPTOP 4-T DURABLE
ALL-TOTARGET
INITIATE研究 LAPTOP研究
2009年 DURABLE研究
2009年 4-T研究
2013年 All-to-Target研究
A3：LAPTOP研究设计：OAD控制不 佳者起始基础胰岛素还是预混胰岛素？
目标 FPG: 100 mg/dL (5.6 mmol/L) 受试者 (n = 364）随机接受:
二甲双胍 或其他 一线药物
快速释放型溴隐亭 α 糖苷酶抑制 SU/GLN
两药联合治疗
或
三药联合治疗
胰岛素 ± 其他药物
加药或胰岛素强化治疗
* 所列的药物顺序是按用药等级进行建议 * * 基于临床3期试验的数据
若3个月未能达标， 则胰岛素强化治疗
图例 = 较少的不良事件
或可能获益
= 谨慎使用
疾病的进展
OADs*
每天一次甘精胰岛素 + OADs（亚莫利+二甲双胍） 预混胰岛素 70/30 bid
0 (基线)
治疗期
24周 (终点)
– 24-周，随机，多中心，开放，平行组研究 – 364例未曾接受过胰岛素治疗的T2DM，FBG 120 mg/dL (6.7 mmol/L) ， HbA1c 7.5%-10.5%
一般情况下，HbA1c的控制目标应小于7%。但血糖控制目标应个体化
A1：血糖控制目标的设定需考虑多种因素
目标更严格
与低血糖相关的潜在风险
及药物存在的副作用
低
病程
新诊
预期寿命 长
重大合并疾病 无
HbA1C 7%
很少/轻微
目标更宽松
高 病程长
通常 不可 更改
短
严重
确定的血管并发症
无
患者态度和期望治疗效果 资源，支持系统
强化治疗组 vs. 标准治疗组
1977-1991 随机分组
后续10年随访 1997 （非干预性） （20年） 研究结束
2007 （30年）
12%*
任何糖尿病相关终点事件 大血管事件
16% 25%*
心肌梗死
9%*
15%*
24%*
*P<0.05
A2：延迟启动胰岛素治疗的后果
A2：下一步治疗方案
• 加用第三种口服降糖药物 • 因患者应用两种口服药治疗3个月以上，
6
5
甘精胰岛素+OAD
预混胰岛素
Janka H et al. Diabetes Care.2005;28(2):254-9
A3：基础胰岛素低血糖的发生少于预混 胰岛素
每一患者记录的低血糖事件
每一患者的事件数
5
P<0.0001
4
4.5
3
2
1.9
1
0 甘精胰岛素+OAD
预混胰岛素
Janka H et al. Diabetes Care. 2005;28(2):254-9
较积极，有支持者，自我 照料能力强
全面
很少/轻微
严重
较消极，无支持者，自 我照料能力差
可以 更改
受限
ADA/EASD .Diabetes Care.2015 ;38:140-149
A1：患者的降糖目标
• HbA1c＜8% • HbA1c＜7.0% • HbA1c＜6.5%
Q2：下一步治疗方案？
• 加用第三种口服降糖药物 • 因患者应用两种口服药治疗3个月以上，
生活方式干预(包括医疗干预减轻体重)
就诊时 A1c < 7.5%
就诊时 A1c ≥ 7.5%
就诊时 A1c > 9.0%
单药治疗*
无症状
有症状
二甲双胍 GLP-1 受体激动剂 DPP4-抑制剂 α 糖苷酶抑制剂 SGLT-2 ** TZD SU/GLN
若经过3个月单药治疗后 A1c>6.5%， 需两药联合治疗
HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗 • 维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c
Q3：患者决定启动胰岛素治疗，选择 何种胰岛素为佳？
• 基础胰岛素 • 预混胰岛素
A3：历年来不断有研究比较基础和预混 胰岛素的优劣
2005年
2005年
2009年
2009年
2013年
2005年
2005年
HbA1c>7%，仍未达标，考虑启动胰岛素治疗 • 维持当前治疗方案，3个月后重新测定HbA1c
A2：启动胰岛素治疗的时机
332 AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2013;19(No. 2)
血糖控制流程图
基础起始 正当其时
病史简介
• 患者，女，61岁 • 5年前被诊断为2型糖尿病，已服用二甲双胍和格列美脲4年，目前糖
化 血 红 蛋 白 （ HbA1c ） 为 8.7% ， FPG 8.9 mmol/L PPG 13.2 mmol/L • LDL-C 3.3 mmol/L • 体质指数（BMI）为26.6 kg/m2，正在规律进行有氧运动和饮食控制， 从而达到减重目的