2017年《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
《中国深静脉血栓诊疗指南(第三版)》解读(附解说词)
2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小， 无需监测凝血功能。单药治疗 急性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当 。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
共41页 第6页
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的慢 性期治疗疗程
NOACs在国内外VTE诊疗指南的推荐等级逐步提升
未推荐 NOACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南 ESC PE诊断和管理指南
ACCP10 指南： VTE人群均应抗凝至少3个月， 特定人群需延长抗凝
疾病
继发于手术的下肢近端DVT或PE 继发于一过性非手术因素的下肢近端DVT或PE 继发于手术/一过性非手术因素的下肢远端DVT 首发无诱因的下肢近端DVT或PE 首发无诱因的下肢远端DVT 再发无诱因的VTE
合并活动性癌症的下肢DVT或PE
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)解读
静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉 回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼 痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。
PE(pulmonary embolism)：血栓一旦脱
落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后引起呼吸 困难、胸憋、气紧等症状，严重会出现肺梗死 而危及生命。
DVT的早期治疗—外科、介入
• 手术取栓:常用Fogarty导管经股静脉取出髂 静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股 腘静脉血栓。
• 经皮机械血栓清除术(PMT) ： 主要是采用旋 转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓。
• 髂静脉狭窄或闭塞的处理：扩张或支架。 • 下腔静脉滤器:首选可回收或临时滤器，以
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南
2008 深静脉血栓形成的诊断和治疗 指南
中华医学会外科学分会血管外科学组
2012深静脉血栓形成的诊断和治疗 指南(第二版)
中华医学会外科学分会血管外科学组
2017深静脉血栓形成的诊断和治疗 指南(第三版)
中华医学会外科学分会血管外科学组
VTE(venous thromboembolism) 静脉血栓栓塞症
临床可能性:低度≤0；中度1-2分；高度≥3。若双侧下 肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
抗凝 药
溶栓 药
抗血 小板
药
降纤 维蛋 白药
常规抗血栓药
DVT的早期治疗—抗凝
普通肝素
低分子肝 素
维生素K 拮抗剂
直接IIa因 Xa因子抑 子抑制剂 制剂
普通肝素
• 剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血 功能。
胶原 HMWK PK
+
Ⅻ
Ⅻa
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11摘自：中华普通外科杂志 2017 年 9 月第 32 卷第 9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE 和血栓后综合征（PTS)，它可以显着影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》(2017)要点
《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》（2017）要点深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE），DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE）。
是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良反应是PE和血栓后综合征（PTS），它可显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1）和继发性因素（表2）。
DVT多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
表1 深静脉血栓形成的原发性危险因素抗凝血酶缺乏/先天性异常纤维蛋白原血症/高同型半胱氨酸血症/抗心磷脂抗体阳性/纤溶酶原激活物抑制剂过多/凝血酶原20210基因变异/Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ因子增高/蛋白C缺乏/V因子Leiden突变(活化蛋白C抵抗) /纤溶酶原缺乏/异常纤溶酶原血症/蛋白S缺乏/Ⅻ因子缺乏表2 深静脉血栓形成的继发性危险因素髂静脉压迫综合征/损伤/骨折/脑卒中、瘫痪或长期卧床/高龄/中心静脉留置导管/下肢静脉功能不全/吸烟/妊娠/产后/Crohn病/肾病综合征/血液高凝状态(红细胞增多症、Waldenstrom巨球蛋白血症、骨髓增生异常综合征) /血小板异常/手术与制动/长期使用雌激素/恶性肿瘤尧化疗患者/肥胖/心、肺功能衰竭/长时间乘坐交通工具/口服避孕药/狼疮抗凝物/人工血管或血管腔内移植物/VTE病史/重症感染二、临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14d以内；亚急性期是指发病15～30d；发病30d以后进入慢性期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版深静脉血栓形成（DVT）是一种常见且严重的血管疾病，如果不及时诊断和治疗，可能会导致肺栓塞等严重并发症，甚至危及生命。
为了帮助广大医务工作者更好地诊断和治疗 DVT，特制定本指南。
一、深静脉血栓形成的定义和病因深静脉血栓形成是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔，导致静脉回流障碍。
其主要病因包括血流缓慢、血液高凝状态和静脉壁损伤。
常见的危险因素有长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠、口服避孕药、遗传性凝血功能异常等。
二、深静脉血栓形成的临床表现DVT 的症状和体征因血栓发生的部位、严重程度而异。
常见的表现包括患肢肿胀、疼痛、皮肤温度升高、浅静脉扩张等。
如果血栓位于小腿肌肉静脉丛，症状可能相对较轻；如果血栓累及髂股静脉，症状往往较为严重，甚至可能出现下肢青肿、股白肿。
三、深静脉血栓形成的诊断方法1、临床评估医生会详细询问患者的病史，包括危险因素、症状出现的时间和特点等，并进行体格检查，重点检查患肢的肿胀程度、压痛、皮肤温度和色泽等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的筛查方法，但特异性不高。
如果 D二聚体正常，通常可以排除 DVT；如果升高，则需要进一步检查。
3、影像学检查（1）彩色多普勒超声：是诊断DVT 的首选方法，具有无创、便捷、准确等优点，可以检测静脉管腔内有无血栓、血流情况等。
（2）静脉造影：是诊断 DVT 的“金标准”，但属于有创检查，一般在其他检查不能明确诊断或需要介入治疗时使用。
（3）CT 静脉成像、磁共振静脉成像：也可用于诊断 DVT，但在某些情况下可能不如彩色多普勒超声和静脉造影准确。
四、深静脉血栓形成的治疗1、一般治疗卧床休息，抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，以促进静脉回流，减轻肿胀和疼痛。
避免按摩患肢，以防血栓脱落。
2、抗凝治疗是 DVT 的基本治疗方法，可以抑制血栓的蔓延和复发，降低肺栓塞的发生率。
常用的抗凝药物包括肝素、低分子肝素、华法林、利伐沙班等。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版之欧阳语创编
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）2017-10-11 介入家园摘自：中华普通外科杂志2017 年9 月第32 卷第9 期作者：中华医学会外科学分会血管外科学组深静脉血检形成（DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
血栓脱落可引起肺动脉栓塞（PE)，DVT与PE统称为静脉血栓栓塞症（VTE)，是同种疾病在不同阶段的表现形式。
DVT的主要不良后果是PE和血栓后综合征（PTS)，它可以显著影响患者的生活质量，甚至导致死亡。
因此，为了提高我国DVT的诊治水平，指导和规范各级医院对DVT的诊治工作，特制订本指南。
病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。
危险因素包括原发性因素（表1)和继发性因素（表2)。
DVT 多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。
临床表现根据发病时间，DVT分为急性期、亚急性期和慢性期。
急性期是指发病14天以内；亚急性期是指发病15～30天；发病30天以后进人慢件期；早期DVT包括急性期和亚急性期。
急性下肢DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛等，体检患肢呈凹陷性水肿、软组织张力增高、皮肤温度增高，在小腿后侧和/或大腿内侧、股三角区及患侧髂窝有压痛。
发病1～2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。
血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性。
Homans征:患肢伸直，足被动背屈时，引起小腿后侧肌群疼痛，为阳性。
Neuhof征:压迫小腿后侧肌群，引起局部疼痛，为阳性。
严重的下肢DVT,患者可出现股青肿，是下肢DVT中最严重的情况，由于髂股静脉及其属支血栓阻塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉受压和痉挛，肢体缺血。
临床表现为下肢极度肿胀、剧痛、皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高。
如不及时处理，可发生休克和静脉件坏疽。
静脉血栓一旦脱落，可随血流漂移、堵塞肺动脉主干或分支，根据肺循环障碍的不同程度引起相应PE的临床表现。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南第三版
xx年xx月xx日
目录
• 深静脉血栓形成的诊断 • 深静脉血栓形成的治疗 • 深静脉血栓形成的预防
01
深静脉血栓形成的诊断
临床表现
疼痛
深静脉血栓形成后，患肢会出现明 显疼痛和压痛。
肿胀
由于血液回流受阻，患肢会出现肿 胀，特别是小腿和足部。
浅静脉扩张
由于血液回流受阻，浅静脉会扩张 ，表现为静脉曲张。
术治疗。
手术方法
包括Fogarty导管取栓术、静脉 瓣膜修复术、静脉切除重建术 等，具体手术方式需根据患者 情况和医生经验进行选择。
手术后治疗
手术后需继续抗凝治疗，并密 切观察并发症，及时处理。
溶栓治疗
溶栓治疗时机
越早进行溶栓治疗越好，通常 在发病72小时内开始，可降 低并发症和病死率。
溶栓药物种类
医护人员培训
加强对医护人员的教育和培训，提高他们对深静脉血栓形成预防的重视程度和技 能水平。
定期筛查
对高风险人群进行定期筛查
针对长时间久坐、卧床等高风险人群，定期进行下肢静脉超 声检查等筛查措施，及时发现并处理存在的深静脉血栓形成 风险。
加强职业健康监护
对于长时间久坐或长时间站立的职业，应加强职业健康监护 ，及时发现并处理可能出现的深静脉血栓形成问题。
THANKS
。
机械预防措施
使用间歇性充气加压装置、弹 力袜等机械装置，以增加下肢 静脉血流速度，降低深静脉血
栓形成的风险。
药物预防措施
根据患者具体情况，可选用低 分子肝素、华法林等抗凝药物
进行预防。
预防意识的培养
提高公众对深静脉血栓形成预防的认识
通过媒体、宣传教育等方式提高公众对深静脉血栓形成的认知，了解其危害和预 防措施。
深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)ppt模板
中华医学会外科学分会血管外科学组
33
202X/5/13
（2）溶栓方法：
包括导管接触性溶栓和系统溶栓。
导管接触性溶栓是将溶栓导管置入静脉血栓内， 溶栓药物直接作用于血栓；导管接触性溶栓具有一 定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后 遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。
系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。系 统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早 期DVT 有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜 功能，减少PTS 发生。
➢原发性因素
抗凝血酶缺乏
蛋白C缺乏 先天性异常纤维蛋白原血症 Ⅴ因子Lei den 突变（活化蛋白C抵抗） 高同型半胱氨酸血症 纤溶酶原缺乏 抗心磷脂抗体阳性异常 纤溶酶原血症
纤溶酶原激活物抑制剂过多 蛋白S 缺乏 凝血酶原20210A基因变异 Ⅻ因子缺乏 Ⅷ Ⅸ Ⅺ 因子增高
停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。
中华医学会外科学分会血管外科学组
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202X/5/13
（5）直接Ⅹ a 因子抑制剂（如利伐沙班）：
治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功 能。单药治疗急性DVT 与其标准治疗（低分子 肝素与华法林合用）疗效相当。
推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为
20mgQD
口服避孕药
克罗恩病
狼疮抗凝物
肾病综合征
人工血管或血管腔内移植物
血液高凝（红细胞增多症，巨 球蛋白血症，骨髓增生异常综 合征）
静脉血栓栓塞症病史
重7 症感染
202X/5/13
（ 表1）
*
1. 指南制定的背景 2. 病因和危险因素 3. 临床表现 4. 诊断 5. 治疗
中华医学会外科学分会血管外科学组
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Kearon C, et al. Chest. 2016;149(2):315-52.
III期研究荟萃分析： NOACs疗效与VKA相当
事件
VTE复发 致死性PE 全因死亡
抗凝疗程
• 进一步明确DVT的 慢性期治疗疗程
NOACs在ACs
首次推荐 NOACs
推荐 NOACs优于VKA/LMWH
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
中国DVT诊疗指南(第一版) ACCP8 VTE抗栓治疗指南
• 直接Xa因子抑制剂： • 在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预 防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、 中度肾功能不全的患者可以正常使用。 • 单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝 素与华法林合用）疗效相当。 • 推荐用法:前三周15mgBid，维持剂量为 20mgQD。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
ESC PE诊断和管理指南
ESC PE诊断 和管理指南
中国DVT诊疗指南(第二版) ACCP9 VTE抗栓治疗指南
中国DVT诊疗 指南(第三版)
ACCP10 VTE抗栓治疗指南
急性PE中国专家共识
急性PE中国专家共识
NOACs：新型口服抗凝药物
2017中国DVT诊疗指南： NOACs推荐地位提升
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
RR (95%CI)
RR (95%CI)
0.88(0.74-1.05) 1.02(0.39-5.96) 0.97(0.83-1.14)
0
0.5 1.0 1.5
NOAC有利
VKA有利
纳入5项随机研究进行荟萃分析，共24455例VTE患者，比较NOAC(利伐沙班、达比加群、阿哌沙班、依度 沙班)与VKA的疗效和安全性。
van der Hulle T,et al.J Thromb Haemost. 2014;12(3):320-8
III期研究荟萃分析： NOACs较VKA显著降低出血风险
事件
大出血 非致死性关键部位出血 临床相关非大出血 非致死性颅内出血 致死性出血
RR (95%CI)
RR (95%CI)
0.60(0.41-0.88) 0.38(0.23-0.62) 0.76(0.58-0.99) 0.39(0.16-0.94) 0.36(0.15-0.87)
ACCP 10指南: 推荐NOACs优于VKA用于不合并肿瘤的VTE治疗
2016年ACCP10静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南
For VTE and no cancer, as long-term anticoagulant therapy, we suggest dabigatran (Grade 2B), rivaroxaban (Grade 2B), apixaban (Grade 2B), or edoxaban (Grade 2B) over vitamin K antagonist (VKA) therapy, and suggest VKA therapy over lowmolecular-weight heparin (LMWH; Grade 2C).
2017中国《深静脉血栓形成的诊断和治疗 指南（第三版）》解读
.MKT.11.2017.4353
2017年9月 中国DVT诊断和治疗指南(第三版)发布
2008年
中国DVT诊断和治疗指南 (第一版)
2012年
中国DVT诊断和治疗指南 (第二版)
2017年
中国DVT诊断和治疗指南 (第三版)
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2008;23(3):235-238. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
2012年中国DVT诊疗指南(第二版)
• 直接Xa因子抑制剂(如利伐沙 班)：治疗剂量个体差异小，无 需监测凝血功能。单药治疗急 性DVT与其标准治疗(低分子 肝素与华法林合用)疗效相当。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
• 新型口服抗凝剂包括直接凝血酶抑制剂、Xa因 子抑制剂，它们具有抗凝效果稳定、药效不受 食物影响、药物之间相互作用很小、半衰期较 短、用药剂量固定、服药期间无需定期监测凝 血功能等特点。
• 推荐二：早期DVT肿瘤患者，建议 首选低分子肝素抗凝，也可以使用维 生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
2017中国DVT诊疗指南： NOACs相较于标准方案的优势阐述更加明确
2017中国DVT诊疗指南更新要点
NOACs抗凝 •推荐等级提升
•新增章节推荐 机械血栓清 除术(PMT)
血栓后综合 •新增章节推荐 征(PTS)诊疗
• 如需使用，建议首选可 回收或临时滤器
下腔静脉 滤器
中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华外科杂志. 2012;50(7):611-614. 中华医学会外科学分会血管外科学组. 中华普通外科杂志. 2017;32(9):807-812.
• 推荐：急性期DVT，建议使用维生素 K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素 ；在INR达标且稳定24h后，停低分 子肝素或普通肝素。也可以选用直接 (或间接)Xa因子抑制剂。
2017年中国DVT诊疗指南(第三版)
• 推荐一：早期DVT非肿瘤患者，建 议直接使用新型口服抗凝药物（如利 伐沙班），或使用低分子肝素联合维 生素K拮抗剂，在INR达标且稳定 24h后，停低分子肝素。