4.不稳定性心绞痛诊疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南
不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死临床诊疗指南【概述】不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死都属于急性冠状动脉综合征。
急性冠状动脉综合征是一类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床征侯群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成、并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合症区分为ST段抬高和非ST段抬高两类，前者主要为ST段抬高型心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。
非ST段抬高型心肌梗死大多数为非Q波心肌梗死，本章节涉及急性冠状动脉综合征中的不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死两部分。
【临床表现】1．不稳定型心绞痛的临床表现（1）静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上。
（2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存。
（3）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。
（4）变异型心绞痛也是不稳定型心绞痛的一种，通常是自发性。
其特点是一过性ST段抬高，多数自行缓解，不演变为心肌梗死，但少数可演变成心肌梗死。
不稳定型心绞痛可发展为非ST段抬高型心肌梗死或ST 段抬高型心肌梗死。
2．非ST段抬高型心肌梗死的临床表现与不稳定型心绞痛相似，但症状更严重，持续时间更长。
【诊断要点】1．有上述典型的心绞痛症状2．体格检查大部分不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死可无明显体征。
高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，出现第三心音、心动过缓或心动过速，以及新出现二尖瓣关闭不全等体征。
3．有典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST 段压低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）。
4．心肌损伤标记物[心脏肌钙蛋白T（cTnT）、心脏肌钙蛋白I（cTnI）或肌酸激酶同工酶（CK-MB）]升高可以帮助诊断非ST段抬高型心肌梗死。
不稳定型心绞痛(介入治疗)中医临床路径诊疗方案
不稳定型心绞痛（介入治疗）中医临床路径诊疗方案一、标准住院流程（一）适用对象1.中医诊断：第一诊断为胸痹心痛。
2.西医诊断：第一诊断为不稳定性心绞痛。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》，《冠心病中医辨证标准》和《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。
（2）西医诊断标准：根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》，《不稳定心绞痛及非ST 段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》以及ACC/AHA与ESC等相关指南。
2.证候诊断（1）寒凝血瘀证主症：卒然心痛如绞，形寒，甚则手足不温，冷汗自出，心悸气短，或心痛彻背，背痛彻心。
多因气候与骤冷或骤遇风寒，而发病或加重症状。
舌脉：舌黯淡，苔薄白，脉沉紧或促。
（2）气滞血瘀证主症：心胸满闷，隐痛阵发，痛无定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发加重，或兼有胸脘胀闷，矢气则舒。
舌脉：舌暗淡有瘀斑，苔薄或薄腻，脉细涩或细弦。
（3）气虚血瘀证主症：心胸隐痛，时作时休，心悸气短，时作时休，心悸气短，动则愈甚，伴有倦怠乏力，头晕，声息低微，面色恍白，易汗出。
舌脉：舌质淡红，舌体胖且边有齿痕，苔薄白，脉细缓或者结代。
（4）气阴两虚、心血瘀阻证主症：心胸隐痛或刺痛，时作时休，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，或间有手足心热，或伴五心烦热，口干盗汗，颜面潮红。
舌脉：舌质红，苔薄少津，脉细数或结代。
（三）进入路径标准1.第一诊断必须符合胸痹心痛和冠心病不稳定型心绞痛需要行介入治疗的患者。
2.病情分级:NYHA分级1、2级。
3.患者同时具有其它疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（四）标准住院日为≤10天（五）入院检查项目1.必需的检查项目血常规+CRP，尿常规，大便常规+隐血；肌钙蛋白、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、尿酸、糖化血红蛋白、血脂、血糖；心电图；肺部CT；腹部B超、心脏超声、冠脉造影。
内科临床诊疗指南
白沙县人民医院（内儿科）10 种常见病临床诊疗指南参照中华医学会编著目录咼血压 (3)急性胰腺炎 (12)急性上呼吸道感染 (18)肺炎 (26)稳定型心绞痛 (34)不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 (39)ST段抬高型心肌梗死 (44)其他临床类型的冠状动脉疾病--无症状冠心病 (49)心肌桥 (51)甲状腺功能亢进症 (53)甲亢危象 (57)脑出血 (60)脑梗死 (68)糖尿病 (79)高血压概述咼血压是以体循环动脉压升咼、周围小动脉阻力增咼，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。
原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制是代偿所致。
约占高血压病人95%长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。
临床表现1、起病缓慢，早起常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平不一定相关。
随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼和夜间血压仍有明显的差异。
体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音，若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
2、靶器官的损害高血压早起表现为心排量的增加和全身小动脉张力的增加，随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。
在临床上表现：1、心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；3、肾脏疾病：蛋白质、肾功能损害、（轻度肌酐升高）、肾衰竭；4、血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；5、视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿。
不稳定性心绞痛
单病种临床路径流程及表单不稳定性心绞痛临床路径一、不稳定性心绞痛临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为不稳定性心绞痛（UA）（ICD-10:120.0/20.1/20.9）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定性心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA 指南建议。
1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解。
2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高>0.1MV,或Ｔ波倒置≥0.2MV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
4.临床类型：(1)初发心绞痛：病程在１个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。
(2)恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近１个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低(即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS-I-IV］至少增加1级，或至少达到III级）。
(3)静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20分钟以上。
(4)梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。
(5)变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。
(三)治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及急性非ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）并参照2011年ACC/AHA 指南建议。
1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
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心 绞 痛
angina pectoris
一. 稳定型心绞痛
二.不稳定型心绞 痛
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临床表现
症状 部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 连续时间：35分钟，范围115分钟 缓解原因：休息、硝酸甘油体征 HR↑、BP↑、出汗、S4、心尖区SM
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预 防
一级预防二级预防 A、 B、C、D、E五个方面A.aspirin 抗PC凝聚பைடு நூலகம் anti-anginals 抗心绞痛B.beta-blocker β阻滞剂 blood pressure control 控制血压
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CAG：LAD中段2处90%狭窄
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CAG：
LAD近段90%狭窄
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诊疗与判别诊疗
心绞痛判别诊疗 1 心脏神经症 2 AMI 3 其它疾病引发心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其它：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等
教学查房不稳定型心绞痛
心绞痛诊疗指南
心绞痛诊疗指南心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。
典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。
可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。
稳定型心绞痛【诊断和危险分层】1．典型心绞痛特点(1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。
(2)劳力或情绪激动可以诱发。
(3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。
2．体格检查多正常3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。
4．危险分层：(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。
见下表无创检查危险度分层高危（年死亡率﹥3%）1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%）2、平板平分高危（评分≤-11）3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%）4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤）5、负荷下多处中等大小的灌注损伤6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊）7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊）8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段）9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血中危（年死亡率1%~3%）1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%）2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5）3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊）4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段低危（年死亡率﹤1%）1、平板评分低危（平分≥5）2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损*3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下局限性室壁运动障碍无改变**虽然发表的资料有限，但是有这些表现的患者当存在平板评分高危或静息严重的左心室功能不全（左心室射血分数﹤35%）时，可能并非低危。
冠心病分级诊疗指南
冠心病分级诊疗指南冠心病是一种由冠状动脉供血不足引起的心肌缺血性心脏病，临床表现为胸痛、心绞痛、心悸等症状，严重的情况下可导致心肌梗死或猝死。
为了更好地指导冠心病的诊疗，国内外专家进行了大量的研究和实践，制定了冠心病的分级诊疗指南。
一、冠心病的分级1.无症状冠心病：无任何症状，冠状动脉造影检查或其他相关实验检查发现冠状动脉有狭窄或闭塞的情况。
2.稳定型心绞痛：胸痛或心绞痛发作，发作时出现心电图ST段压低或倒置，但不伴随心肌酶学的改变。
3.不稳定型心绞痛：胸痛或心绞痛发作，发作时出现心电图ST段压低或倒置，伴随心肌酶学的改变。
4.实验室检查阳性无症状或不典型胸痛型：没有明显的症状，但冠状动脉造影或其他相关实验检查显示有冠状动脉狭窄或闭塞的情况。
二、冠心病的诊疗1.无症状冠心病：对于无症状的冠心病患者，一般不需要特殊的治疗措施，但需要定期进行心电图、超声心动图等检查，观察冠状动脉的狭窄情况。
2.稳定型心绞痛：对于稳定型心绞痛患者，首先需要进行病史和体格检查，评估疾病的严重程度和可能的并发症。
一般情况下，患者需要进行药物治疗，包括硝酸甘油、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂等，辅以节制饮食，控制血压和血脂水平。
3.不稳定型心绞痛：对于不稳定型心绞痛患者，治疗上首先需要进行严密的监护，观察病情的变化。
同时，患者需要进行药物治疗，如硝酸甘油、阿司匹林等，辅以血栓溶解剂或血小板抑制剂等药物。
4.实验室检查阳性无症状或不典型胸痛型：对于实验室检查阳性无症状或不典型胸痛型的冠心病患者，一般需要进一步评估疾病的严重程度和冠状动脉的精确情况。
根据具体情况，可以考虑进行冠状动脉介入治疗，如支架置入术等。
综上所述，冠心病分级诊疗指南对于指导冠心病的诊断和治疗具有重要的指导意义。
在具体的临床实践中，医生需要根据患者的具体情况进行相应的诊疗决策，制定个体化的诊疗方案，以达到最佳的治疗效果。
同时，患者也要积极参与疾病管理，改善生活方式，控制危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病等，以减少冠心病的风险。
内科临床诊疗指南
思茅区人民医院内儿科10种常见病临床诊疗指南目录高血压 (3)急性胰腺炎 (12)急性上呼吸道感染 (18)肺炎 (26)稳定型心绞痛 (34)不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 (39)ST段抬高型心肌梗死 (44)其他临床类型的冠状动脉疾病--无症状冠心病 (49)心肌桥 (51)甲状腺功能亢进症 (53)甲亢危象 (57)脑出血 (60)脑梗死 (68)糖尿病 (79)高血压概述高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。
原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制是代偿所致。
约占高血压病人95%。
长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。
临床表现1、起病缓慢，早起常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平不一定相关。
随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼和夜间血压仍有明显的差异。
体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音，若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。
2、靶器官的损害高血压早起表现为心排量的增加和全身小动脉张力的增加，随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。
在临床上表现：1、心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；3、肾脏疾病：蛋白质、肾功能损害、（轻度肌酐升高）、肾衰竭；4、血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；5、视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿。
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不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南
一、急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)
ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。
根据心电图有无ST段持续性抬高，可将ACS区分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死(大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q 波心肌梗死)，后者包括不稳定心绞痛和NSTEMI。
NSTEMI大多数为非Q波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死(图1)。
二、心绞痛分级
表1 加拿大心血管病学会(CCS)的心绞痛分级
级别心绞痛临床表现
I级II级III级IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛发作
日常体力活动稍受限，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛，或仅在睡醒后数小时内发作。
在正常情况下以一般速度平地步行200M以上或登一层以上楼梯受限
日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOM 或登一层楼梯时可发作心绞痛
轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状
四、UA/NSTEMI的治疗
(一)一般治疗
UA急性期卧床休息1--3d，吸氧、持续心电监护。
UA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。
有些患者经过强化的内科治疗，病情即趋于稳定。
另一些患者经保守治疗无效，可能需要早期介入治疗。
(二)抗缺血治疗
硝酸酯类药物钙离子阻滞剂β受体阻滞剂等。
(三)抗血小板与抗凝治疗
双联抗血小板治疗、三联抗血小板治疗（阿司匹林、氯比格雷、替罗非班）；抗凝治疗低分子肝素
表5 各种抗血小板和抗凝药物用法
药物用法
阿司匹林氯吡格雷
普通肝素
依诺肝素开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d
负荷剂量300mg，然后75mg/d
60-70 lU/kg，静脉团注(bolus)，最大剂量500OIU。
然后静脉滴注12—15 lU·kg-1·h-1，最大剂量1000 IU/h。
将激活的部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值的1.5--2.5倍
0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴
(lovenox) 替罗非班注0.4—0.6ml
0.4ug·kg-1·min-1静脉滴注3Omin，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注48-96h
(四)他汀类药物在ACS中的应用
(五)UA/NASTEMI的冠状动脉血管重建治疗
对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。
造影所示的病变程度和特征将决定有无血管重建的指征和血管重建的首选方式。
1．冠状动脉造影术及冠脉支架植入治疗。
2．CABG
五、出院后的治疗
UA/NSTEMI的急性期通常2个月。
在此期间演变为心肌梗死或再次发生心肌梗死或死亡的危险性最高。