稳定型心绞痛临床诊疗指南
稳定性心绞痛诊疗规范
稳定性心绞痛诊疗规范稳定性心绞痛是由于劳累引起心肌缺血，造成胸部及其附近部位不适症状，伴心肌功能障碍，但无心肌坏死。
这是由于在一定条件下，冠状动脉供血供氧不能满足心肌代谢需要，心肌需氧和供氧之间暂时失去平衡而引起心肌缺血和功能障碍。
冠状动脉粥样硬化是稳定性心绞痛最常见原因。
【诊断标准】（一）临床表现1．典型发作：胸骨后或心前区压迫性疼痛，持续几分钟或十几分钟，有时可放射到上肢（尤左上肢多见）、肩、背、颈、咽、下颌、牙齿，甚至下肢或腹部，休息后或去除诱因后能迅速缓解，或舌下含服硝酸甘油后迅速缓解。
除了典型心前区压迫感和疼痛外，还可表现为胸闷、憋气、气短、乏力，尤其多见于老年人。
严重心绞痛发作时，常可出现面色苍白、出冷汗，不敢活动，并有濒死感。
心绞痛发作时，轻者可无明显阳性体征，程度严重者可出现心率加快，血压升高，听诊可闻及第四心音。
部分老年病人或原有心肌梗死患者可出现心功能不全体征。
2．胸痛的鉴别诊断：许多疾病伴有的胸痛和不适需与冠心病心绞痛鉴别，需鉴别的疾病有：胃食管反流、食管动力性疾病、胆绞痛、胸肋综合征、颈段脊神经根炎、严重肺动脉高压、肺栓塞、急性心包炎等。
上面提到的许多疾病通常在仔细询问病史和体格检查后能除外心绞痛。
一般来讲，非冠心病心绞痛的胸痛有如下特点：（1）短暂几秒钟的刺痛，或持续几个小时或几天的隐痛、闷痛。
（2）胸痛部位不是一片，而是固定于某一点，可明确指出位置。
（3）胸痛多于劳累后出现，而不是劳累当时。
（4）胸痛与呼吸或其他影响胸廓的运动有关，或存在触摸压痛。
（5）胸痛可被其他因素所转移，如转移患者注意力可使其症状减轻或消失。
（6）口含硝酸甘油10分钟以上才缓解发作。
（二）辅助检查1．常规静息心电图：非发作时心电图多为正常，发作时部分患者心电图仍可正常，但绝大多数发作时心电图除了AVR导联外，各肢体导联或心前区导联可出现特征性缺血型ST-T改变。
心绞痛发作严重者可出现一过性异常Q波、心律失常。
稳定型心绞痛诊疗规范
稳定型心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。
当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积(乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。
一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。
【临床表现】稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点：1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。
常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。
也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。
3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。
4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。
舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。
【诊断要点】1.病史询问，有或无上述表现；2.体格检查，平时一般无异常体征。
心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。
可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉；3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。
了解贫血、甲状腺功能。
胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶；4.心电图：（1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。
（2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。
胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。
(完整版)(完整版)稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南作者：欧洲心脏病学会今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。
该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。
本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。
一、定义与病理生理学典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。
最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。
稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。
稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。
二、流行病学心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。
一项欧洲研究发现，45～54岁女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。
据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。
在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。
疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。
三、诊断与临床评估1. 诊断所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。
医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。
这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。
进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。
稳定型心绞痛
稳定性心绞痛治疗临床路径一、稳定性心绞痛治疗临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为稳定性心绞痛（ICD-10：I20.806）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解,持续时间较长，且性质无明显变化。
2.心电图表现：胸痛时发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV ，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T 变化可恢复。
3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平。
（三）治疗方案的选择及依据。
根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2007年ACC/AHA与ESC相关指南1.危险度分层：根据TIMI风险评分或患者心绞痛发作类型及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物测定结果，分为低、中、高危三个组别。
2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药物、调脂药物。
3.冠脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上，中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）。
（1）PCI：有下列情况时，可于2小时内紧急冠状动脉造影，对于没有严重合并疾病、冠状动脉病变适合PCI者，实施PCI治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高（TNT 或TNI）；③新出现的ST段明显压低；④心力衰竭症状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳定；⑥持续性室性心动过速。
无上述指征的中高危患者可于入院后12-48小时内进行早期有创治疗。
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南1 范围本指南规定了稳定型心绞痛的诊断标准、病因病机、中医证候诊断标准、治疗方案的内容。
本指南适用于稳定型心绞痛中医、中西医结合临床诊疗。
2 规范性引用文件下列文件对于本指南的应用是必不可少的。
本指南出版时，所示版本均为有效。
GB/T16751.1—1997《中医临床诊疗术语·疾病部分》GB/T16751.2—1997《中医临床诊疗术语·证候部分》“I nternational Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics” (Eleventh Revision) (2018, WHO) [ICD-11]“2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Sta ble Ischemic Heart Disease” (2012, Journal of the American College of Cardiology)“2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease” (2013, European Heart Journal)《稳定性冠心病诊断与治疗指南》（2018，《中华心血管病杂志》）《国家基本药物目录（2018年版）》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2019年版）》《中华人民共和国药典（2015年版）》《冠心病心绞痛证候要素诊断标准》（2018，《中医杂志》）《冠心病心绞痛中医疗效评价标准》（2018，《中国实验方剂学杂志》）3 术语及定义下列术语和定义适用于本指南3.1心绞痛Angina Pectoris由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病的最常见表现。
2.慢性稳定性心绞痛治疗指南-推荐下载
(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。
2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠
状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控
制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠
状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重
高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。
3.方案:采用 Burce 方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典 型心绞痛，运动中或运动后出现 ST 段水平或下斜型下降≥lmm(J 点 后 60-8Oms)，或运动中出现血压下降 者。
4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验: ①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的 ST 段变化。②ST 段明显压低(压低)＞2mm 为终止运动相对指征；≥4mm 为终止运动绝对指征)。③ST 段抬高≥lmm。④出现有意义的心律失 常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血压明显升高(收 缩压＞25OmmHg 或舒张压＞1l5mmHg)。⑤己达目标心率者。
（二）、有创性检查 冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可 以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险 分层迸行冠状动脉造影的适应证如下: (1)严重稳定性心绞痛(CCS 分级 3 级或以上者)，特别是药物治 疗不能很好缓解症状者(证据水平 B)。 (2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证 据水平 B)。 (3)心脏停搏存活者(证据水平 B)。 (4)患者有严重的室性心律失常(证据水平 C)。 (5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复 发(证据水平 C)。 (6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛 患者(证据水平 C)。
稳定型心绞痛治疗指南幻灯片课件
5
45-54岁
55-64岁 65-74岁
2
主要内容
• 诊断和临床评价
• 症状和体征 • 无创评价 • 有创评价 • 危险分层
• 治疗
• 一般治疗 • 药物治疗 • 心肌再灌注 • 特殊人群的治疗
3
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
4
稳定型心绞痛的诊断 稳定型心绞痛的临床评价 稳定型心绞痛的治疗
8
诊断-无创心电学检查
方法
适应证
级别
静息心电图 动态心电图
初始评价
无胸痛期
胸痛发作期
确诊病人再评价 无临床变化常规定期
伴可疑心律失常
可疑血管痉挛性心绞痛
运动试验正常可疑心绞痛
ⅠC ⅠB Ⅱb C ⅠB Ⅱa C Ⅱa C
9
诊断-无创心电学检查
运动心电图
除非不能运动或心电图无意义，诊断的一线方法 具备心绞痛的症状，或根据年龄、性别和症状中度可疑 静息心电图ST段压低≥1mm或正在服用地高辛 根据年龄、性别和症状冠心病的可能性很低（<10%） 已知冠心病及症状明显恶化 心绞痛控制后常规定期检测
ⅠB
Ⅱb C Ⅱb B Ⅰ B(预后) Ⅱb C
10
负荷显像测定
运动负荷显像： 超声负荷显像或心肌灌注负荷显像
静息心电图异常影响运动负荷试验：LBBB、ST段压低>1mm、 起搏心律或WPW综合征 运动ECG不肯定但能耐受，并没有明显冠脉疾病的高度可能性以 及诊断有疑问
以往血运重建病史（PCI或CABG）缺血的定位十分重要
20
心脏X综合征
“三联征”
• 典型运动诱发的心 绞痛
• 运动负荷心电图或 其他负荷显像阳性
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南一、心绞痛的定义心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。
通常见于冠状动脉至少1支主要分支管腔直径狭窄在50%以上的患者，当体力及精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。
慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者。
二、慢性稳定性心绞痛的诊断和危险分层的评价⒈病史：胸痛的特征：①部位：典型者在胸骨后或左胸，范围不局限，可以放射到颈、咽、颌部、上腹、肩背部、左臂及左手指内侧，也可放射到其他部位，心绞痛还可发生在胸部以外如上腹部、咽、颈部等。
每次发作的部位相似。
②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只为胸部不适、乏力、气短，但一般不会是针刺样疼痛。
③持续时间：呈阵发性，持续数分钟，一般不超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。
④诱发因素及缓解方式：慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，停下来休息即缓解，多发生在劳力时而不是之后。
舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解症状。
同时了解有无冠心病相关危险因素（吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史）⒉体检：稳定性心绞痛常无明显异常。
体检尚能发现其它相关情况（如心瓣膜病、心肌病、高血压、肥胖等）。
⒊基本实验室检查：①血糖、血脂、必要时作糖耐量试验。
②血常规、甲状腺功能，冠脉造影前作尿常规、肝肾功、电解质、肝炎相关抗原、HIV、梅毒抗体。
③胸痛较明显者，需查cTn、CK-MB。
⒋心电图：胸痛发作前后有动态ST-T改变符合心肌缺血则支持心绞痛诊断。
24小时动态心电图如有与症状一致的ST-T变化，则对诊断有参考价值。
⒌胸部x线：对心绞痛诊断无意义，有助于了解有无心脏瓣膜病、心包病、心力衰竭等。
⒍超声心动图、核素心室造影：有助于检出心脏瓣膜病、肥厚型心肌病，了解左室壁运动及左室功能，评估心肌缺血。
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稳定型心绞痛临床诊疗指南
【概述】
心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致”表现为以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。
慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。
心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。
冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状”临床上需注意鉴别。
【临床表现】
稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限,可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧,以及其他部位。
每次心绞痛发作部位往往是相似的。
②性质常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。
③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟,一般不会超过10 分钟。
④诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。
舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解。
慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞ 3个月）大致不变。
【诊断要点】
1.病史询问有或无上述症状出现。
2 .体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音,第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。
体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、月巴胖、月旨质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素,颈动脉杂音或周围血管病变。
3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查,必要时检查糖耐量。
了解贫血、甲状腺功能。
胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激醃。
4 •心电图及运动试验静息心电图通常正常。
当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时,有助于心绞痛诊断。
24小时动态心电图记录时,如出现与症状相一致的ST-T 波改变时，对诊断也有一走的参考价值。
极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断,并可进行危险分层。
5・负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。
主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常(超声心动图)或缺血区心肌放射性核素(铠210 )摄取减低。
6・CT和磁共振显像多排螺旋CT或电子束CT平扫可
检出冠状动脉钙化，但不推荐其作为心绞痛患者的诊断评价。
CT造影(CTA ),尤其应用64排以上CT时,能较清晰显示冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度,是否作为冠心病的筛选工具尚未定论。
磁共振显像(MRI)在冠状动脉病变检出中的作用有待一步研究。
7・冠状动脉造影和血管内超声(IVUS ) 冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在及严重程度,也有利于治疗决策的选择和预后的判断。
对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值, 也可用于肾功能不全或合并其他严重疾病的患者。
IVUS 虽能精确测走冠状动脉内径、管壁结构、斑块性质,指导借入治疗的操作和疗效评估”但不作首选的检查方法。
【治疗方案及原则】
1. T殳防治
(1) 控制易患因素。
(2 )治疗可加重心绞痛的疾病。
2.心绞痛治疗
(1)药物治疗：轻度心绞痛患者，可选用P受体阻滞剂
或合并硝酸酯类药物。
严重心绞痛者，必要时加用除短效二 氢毗卩定类外的离子通道阻滞剂。
(2)介入治疗：对心绞痛症状不能药物控制，或无创 检查提示较大面积心肌缺血,且冠状动脉病变适合经皮冠状
动脉介入治疗(PCI)者，可行冠状动脉内支架术(包括药 物洗脱支架)治疗。
对相对高危患者和多支血管病变的患者, PCI 缓解临床症状更为显著，但生存率获益还不明确。
对低
—样有效。
(3 )冠状动脉旁路移植术(CABG):糖尿病伴多支血 管病变、严重左心室功能不全和无保护左主干病变患者， CABG 疗效优于PCI O 以往接受CABG 者如有症状且解剖适
合,可行再次CABG,但风险明显增大。
PCI 可以作为某些 患者再次手术缓解症状的替代疗法。
(4)其他特殊治疗：对药物治疗不能控制症状且又无 行血运重建可能性的难治性患者,可试行激光血运重建术、 增强型体外反搏、脊髓电刺激等。
3・二级预防
(1 )抗血小板：阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或 心血管性死亡的风险，最佳剂量范围为75-150mg/d e 氯 毗格雷主要用于PCI(尤其是药物洗脱支架术)后,及阿司 匹林有禁忌证患者。
危患者,药物治疗在减少缺血事件和改善生存率方
PCI
(2)调脂治疗：他汀类药物能有效降低总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇,并可减少心血管事件发生。
加用胆固醇吸收抑制剂或贝特类药物可使用血脂水平得到更有效的控制。
(3 ) ACEI :合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者从ACEI治疗获益大，但底危患者获益可能较小。
(4 )卩受体阻滞剂：可降低心肌梗死后患者的死亡率。
(5 ) PCI治疗:对二级预防无明显作用。