高血压糖尿病登记统计表
高血压、糖尿病管理情况督导记录表
用药(8)计
注：1.规范化管理：指（1）=（2）=（3）；（4）、（5）、（6）、（7）、（8）、（9）项填写无漏项，电话抽查情况属实。2.“吸烟”、“饮酒”记录为“是”则填①，记录为“否”则填②。3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血压”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。3.电话抽查不少于5例
表3 社区高血压管理情况督导记录表
________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）
序号
患者姓名
电话号码
本年度应随访次数(1)
记录随访次数(2)
随访方式
随访内容记录及电话核实
规范化管理
门诊
入户
电话
实际随访次数(3)
吸烟(4)
是否符合
饮酒(5)
是否符合
体重(6)
是否符合
血压(7)
表4 社区糖尿病管理情况督导记录表
________区（县、市）___________社区卫生服务中心（服务站）
序号
患者姓名
电话号码
应随访次数(1)
记录随访次数(2)
随访方式
随访内容记录及电话核实
规范化管理
门诊
入户
电话
实际随访次数(3)
家族史(4)
吸烟(5)
是否符合
饮酒(6)
是否符合
体重(7)
是否符合
空腹血糖(8)
餐后血糖(9)
是否符合
用药(10)
是否符合
健康教育(11)
是否符合
合计
注：1.规范化管理：指（1）=（2）=（3）；（4）、（5）、（6）、（7）、（8）/（9）、（10）、（11）项填写无漏项，电话抽查情况属实。2.“吸烟”、“饮酒”记录为“是”则填①，记录为“否”则填②。3.“吸烟”、“饮酒”、“体重”、“血糖”、“用药”、“健康教育”电话抽查情况属实填写“√”，不符合则填写实际情况。3.电话抽查不少于5例
高血压、糖尿病高危人群管理登记表
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。
糖尿病数值检测统计表
3.54
62
861
3.64
1.37
3.97
1.03
2.55
761.7
3749
203.17
57
52
9.12
1.63
4.22
1.14
2.66
9.4
12230
0.77
55
72
3.93
0.88
3.49
1.39
1.93
15.6
10552
1.48
53
61
14.66
2.72
4.96
1.412.95源自26.982651.55
4.73
1.1
3.15
16.6
19774
0.84
71
69
9.55
1.32
3.45
0.92
2.16
38.8
16201
2.39
58
66
10.66
1.74
4.27
1.37
2.59
304.8
14231
21.42
67
83
15.92
1.54
3.34
1.46
1.63
16.7
12587
1.33
74
67
12.7
4.17
4.51
1.09
2.6
310.2
22552
13.75
69
65
18.04
2.4
4.65
1.01
3.17
158.8
11484
13.83
69
75
13.6
1.92
5.46
高血压信息登记表
编号：高血压信息登记表一、一般情况：1．姓名 , 性别_____，病案号入选时间________年_____月____日2．出生日期：_____年_____月____日，年龄_____，民族_____，婚姻：1未婚 2已婚 3离异 4丧偶3. 住址：邮编固定电话手机其他联系人关系电话4.腰围： cm；臀围： cm；脉搏____次/分；心率次/分。
5.入院时血压：左臂______/______mmHg；右臂______/______mmHg。
二、既往史1.高血压病史：1=有，2=否，3=不详初发高血压年龄：___岁；最高血压_____/______mmHg；平时血压：_____/_____mmHg；是否有下列症状：1.发作性 2.心慌 3.怕热 4.出汗 5.夜尿增多 6.其他是否有继发因素 1=有，2=否，3=不详是否符合难治性高血压用药标准 1=是，2=否，3=不详服药：1）有，2）否，3）间断，4）不详服用降压药物：1 ,2 ,3 ,4 ,52.冠心病史：1=有，2=否，3=不详心绞痛：（）年月；心梗：（）年月；冠脉CT（）年月；冠脉造影（）年月；冠脉支架（）年月；冠脉搭桥（）年月。
3.脑卒中史：1=有，2=否，3=不详。
脑出血（）年月；脑血栓年月；是否有后遗症：（）具体：4.糖尿病：1=有，2=否，3=不详。
糖尿病（）年月；控制方式：0.无，1.饮食，2.药物，4.胰岛素服用药物：1 ,2 ,3 ,4 ,55.高脂血症：1=有，2=否，3=不详。
高脂血症（）年月；类型：1.高TG, 2.高TC， 3.高LDL, 4.低HDL， 5.不详服药：1=有，2=否，3=不详。
服用药物：6.周围血管病: 1=有，2=否，3=不详。
年月；具体7.脂肪肝：1=有，2=否，3=不详。
年月；程度：1.轻度 2.中度 3.重度8.有无其他系统疾病：1=有，2=否，3=不详。
具体9.有无服用其他药物：1=有，2=否，3=不详。
高血压糖尿病汇总表
1
前化村
2
中化村 后化村 太平 袁六村 北六村 陈六村 穆六村 焦村
3
4
5
6
7
8
9
10 代六村
11
薛村
2017年
月六村乡卫生院基本公共卫生村级督导汇总表（慢病）
高血压
序 号
村别
35岁以 上居民 数
报表 本月 专档 本季度 累计测 测血 累计异 异常人 管理 测量 登记 随访人 量数 压率% 常人数 数 人数 数 人数 数
随访 率%
抽20份 调查5 规范管 规范管 输机 输机 知晓 真实 真实 随访表 合格率% 人知晓 理人数 理率% 人数 率% 率% 人数 率% 合格数 人数
12 张桑村
13 郭桑村
14 杨桑村
15 破车口
16
千口 马集 赵庄 尚庄
17
18
19
20 马邢固
21 温邢固
22 刘邢固
23
Байду номын сангаас
合计
2017年
输机 率%
真实人 数
真实 率%
调查5 人知晓 人数
知晓 率%
高血压 糖尿病 整改项 整改项 应整改 应整改 目数 目数 项目数 项目数
12
张桑村 郭桑村 杨桑村 破车口 千口 马集 赵庄 尚庄 马邢固 温邢固 刘邢固
合计
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
2017年
月六村乡卫生院基本公共卫生村级督导汇总表（慢病）
高血压
序 号
村别
35岁以 上居民 数
报表 本月 专档 本季度 累计测 测血 累计异 异常人 管理 测量 登记 随访人 量数 压率% 常人数 数 人数 数 人数 数
高血压和糖尿病健康指导记录表
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高血压和糖尿病健康指导记 录表
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目录
CONTENTS
1 单击添加目录项标题 2 基本信息 3 健康状况 4 生活方式指导 5 健康监测记录 6 用药指导记录
单击此处添加章节标题
基本信息
姓名
患者姓名 性别 年龄 职业
年龄
记录表中的年龄信息
体重
体重：记录患者的体重信息
身高：记录患者的身高信息
身体质量指数（BMI）：计 算患者的BMI指数
腰围：记录患者的腰围信息
健康状况
高血压病史
是否有高血压病 史：是/否
血压水平：正常/ 偏高/很高
是否有家族遗传 史：是/否
是否有其他慢性 疾病：是/否
糖尿病病史
确诊时间： XXXX年XX月
诊断医院：XX 医院
心理指导
保持积极心态： 面对疾病时保 持乐观、积极
的态度
减轻压力：通 过放松技巧、 运动等方式减 轻压力对血压 和血糖的影响
建立社交支持 网络：与家人、 朋友分享自己 的感受和经历， 寻求支持和帮
助
接受现实：认 识到疾病的存 在并接受现实， 积极配合治疗
和管理
健康监测记录
血压监测记录
监测时间：每次监测的具体日期和时间 监测结果：收缩压和舒张压的具体数值 监测方式：采用何种方式进行血压监测，如手动或自动 注意事项：在监测过程中需要注意的事项和操作规范
年龄与高血压、糖尿病的关系
年龄对健康指导的影响
年龄段划分及各年龄段健康指导建议
血压与糖尿病患者健康体检表
1未发现2有□
其他系统疾病
1未发现2有□
住院治疗情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭
病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
主要用药情况
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
健康
评价与指导
异常情况：
健康指导：1纳入慢性病患者健康管理2建议复查3建议转诊
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟□
日吸烟量
平均支
开始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天□
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□
开始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否□
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□
职业病危害因素接触史
1无2有（工种从业时间年）
一般情况
体温
℃
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/ mmHg
右侧
/ mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
（BMI）
Kg/m2
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
高血压、糖尿病筛查登记表
高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表1. 个人信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 身高：- 体重：- 家庭住址：- 联系方式：- 紧急联系人姓名：- 紧急联系人方式：2. 既往病史- 是否患有高血压：- 是/否- 是否患有糖尿病：- 是否有其他慢性疾病：- 是/否- 既往手术史：- 既往手术的类型和日期： 1）手术类型：- 日期：2）手术类型：- 日期：3. 家族病史- 高血压家族病史：- 父亲：- 母亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 糖尿病家族病史：- 父亲：- 兄弟姐妹：- 子女：- 其他重要家族病史：- 其他重要的家族病史：4. 生活方式- 吸烟情况：- 是/否- 如果是，每天吸烟的数量： - 饮酒情况：- 是/否- 如果是，每天饮酒的数量： - 饮食习惯：- 常食用的食物和饮品：- 运动情况：- 是否有规律的锻炼：- 锻炼频率和时长：- 每天睡眠时间： - 压力情况：- 工作压力：- 生活压力：5. 症状及体征- 高血压症状：- 头痛：- 头晕：- 目眩：- 呼吸困难：- 其他症状：- 糖尿病症状：- 多尿：- 多饮：- 多食：- 体重减轻：- 其他症状：- 体征检查：- 血压测量值：- 血糖测量值：- 其他重要体征检查：6. 筛查结果- 高血压筛查结果：- 高血压风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：- 糖尿病筛查结果：- 糖尿病风险评估： - 低风险：- 中风险：- 高风险：7. 建议与处理- 高血压处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量： - 用药频率：- 糖尿病处理建议：- 生活方式干预：- 饮食建议：- 运动建议：- 戒烟戒酒建议： - 压力管理建议： - 药物治疗建议：- 药物名称及用量：- 用药频率：附件：无法律名词及注释：1. 高血压（Hypertension）：指在动脉血压持续升高的情况下，心血管或其他器官的功能和结构发生相应的改变。
高血压与糖尿病台帐
性别
出生
日期
（年龄）
监护人
姓名
联系电话
详细址
建档
日期
是否规范管理
终止管理
备注
日期
原因
高血压患者台帐
镇村
编码
健康档案号(后七位)
是否糖尿病患者
姓名
性别
出生
日期
（年龄）
联系电话
详细地址
建档
日期
是否规范管理
终止管理
备注
日期
原因
Ⅱ型糖尿病患者台帐
镇村
编码
档案号(后七位)
是否高血压患者
姓名
性别
出生
日期
（年龄）
联系电话
详细地址
建档
日期
是否规范管理
终止管理
备注
日期
原因
重性精神病患者台帐
镇村
编码
健康档案号(后七位)
村卫生室糖尿病高危人群登记册
村卫生室
糖尿病高危人群登记册（年度）
糖尿病高危人群筛查记录表（每半年测量一次血糖）
注：高危指标包含：（1）有糖调节受损史;
（2）年龄≥45岁;
（3）超重、肥胖（BMI≥24kg/m2），男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm;
（4）2型糖尿病患者的一级亲属;
（5）高危种族;
（6）有巨大儿（出生体重≥4kg）生产史，妊娠糖尿病史;
（7）高血压（血压≥140/90mmHg)，或正在接受降压治疗;
（8）血脂异常（HDL-C≤0.91mmol/L（≤35mg/dl)TG≥2.22mmol/L（≥200mg/dl)，或正在接受调脂治疗；
（9）心脑血管疾病患者;
（10）有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者;
（11）BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征患者;
（12）严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的患者;
（13）静坐生活方式
——2010中国2型糖尿病防治指南。