狂犬病的诊断与治疗

狂犬病的诊断与治疗⏹2007年，在国际狂犬病控制联盟的倡议下，世界卫生组织、世界动物卫生组织及美国疾病预防控制中心等共同发起了“世界狂犬病日”，各国纷纷开展相应宣传活动，“共同努力，使狂犬病成为历史”。

概述⏹狂犬病是由狂犬病毒引发的急性、进行性、几乎不可逆转的脑脊髓炎，是人畜共患的急性传染病。

因其有恐水特征，故又名恐水症，它是目前病死率最高的疾病。

⏹1881年法国巴斯德认为本病的病原体是极小的生物，1903年Negri在狂犬病人尸脑部发现了包涵体，并命名为Negri小体，直至现在仍然是诊断狂犬病的标准之一。

病原学⏹狂犬病毒于1962年首次在电镜下被发现，一年后，对其形态结构进行了描述。

随后在鸡胚组织、神经组织中增殖成功。

⏹狂犬病毒属弹状病毒科拉沙病毒属，大小约75×180nm，病毒中心为单股负链RNA，狂犬病毒是拉沙病毒属的典型种。

从感染动物或病人中发现的狂犬病毒称野毒株或街毒，街毒经过系列传代称固定毒。

⏹根据对不同毒株的血清学反应和单克隆抗体分析，将狂犬病毒分为5个血清型：⏹1血清Ⅰ型：为典型的狂犬病毒标准攻击毒株；⏹2血清Ⅱ型：拉哥斯蝙蝠病毒，从非洲分离到，包括6个亚型；⏹3血清Ⅲ型：马可拉原型株，在非洲分离出，包括5个亚型；⏹4血清Ⅳ型：杜文海格原型株，首先从南非分离到，以后从南非和中欧的蝙蝠中分离到，含有8个亚型；⏹5血清Ⅴ型：欧洲蝙蝠狂犬病毒。

流行病学(一)传染源⏹病犬仍是狂犬病的主要传染源，其它传染源还有猫、狼、狐、獾、熊、臭鼬、蝙蝠等动物。

近年来对世界上54个国家和地区狂犬病报告的综合分析表明，因犬所致的狂犬病占57％，野生动物所致占33％，因蝙蝠所致占10％。

⏹国内由狂犬传播者约占80％一90％，其次是猫、猪及牛、马等家畜和野兽如狼、狐、狗獾等温血动物。

狂犬病的主要传染源⏹区域主要宿主⏹亚洲狗，猫，猫鼬，⏹非洲狗，豺，猫鼬，狐狸⏹拉丁美洲狗，蝙蝠⏹北美洲臭鼬，浣熊，狐狸，蝙蝠⏹加勒比海地区猫鼬⏹西欧狐狸，蝙蝠⏹东欧狐狸，狗几乎所有的温血动物都可以感染狂犬病。

亚洲和非洲：狗是主要的传染源，猫也可以传染狂犬病。

欧美发达国家野生动物是主要的传染源。

⏹各种家畜、家禽及小哺乳动物均对狂犬病有易感性，各种野生动物也能感染，总之，几乎所有的温血动物，包括禽类都可感染狂犬病。

一种动物对同种动物传染的狂犬病更易感。

动物对狂犬病病毒的敏感性如下：最敏感：狐狸、山狗、效狼、豺、狼、袋鼠和棉鼠。

敏感：地鼠、臭鼬、浣熊、猫鼬、蝙蝠、猫鼬、豚鼠、兔和其他啮齿类。

中度敏感：狗、牛、马、绵羊和灵长类。

低度敏感：负鼠。

(一)传染源（人传人？）⏹狂犬患者唾液中含有少量病毒，但人传人例子甚少。

这是因为人唾液中病毒数量相当少，但这并不等于绝对不引起传染。

人—人传播也有报道，如有6例角膜移植接受者发生狂犬病，调查表明每位角膜捐献者均死于有狂犬病症状的疾病或已证明患有狂犬病。

⏹我国及欧美国家均报道过经口对口呼吸引起感染狂犬病的病例。

埃塞俄比亚近年报道了两例人—人传播狂犬病，其一是被狂犬病患者咬伤手指后发病；另一例是被狂犬病患者在发病期间反复亲吻而发病。

健康家犬带毒⏹目前国内认为狂犬病毒可被“健康”动物所携带。

⏹报告外观健康家犬带毒率平均为14．9％(8％一25％)。

⏹1973年印度报导1例为健康家犬咬伤男童，42天后死于狂犬病者，而该家犬健在4年之久，并13次从其唾液中分离到狂犬病毒。

⏹我院收治病人中，有5条犬咬人致病后仍健在，内有一幼犬，待患者发病死亡时，该犬己长大且又生育小犬。

因此证实狂犬病毒可在动物中隐性感染和“健康”携带。

⏹1992年广东省曾用免疫荧光方法进行过“健康”犬带狂犬病毒的调查，结果阳性率为17%；⏹1999年武汉生物制品研究所用多种方法调查了广西地区102份外观“健康”犬脑标本，结果4份狂犬病毒阳性；⏹四川省15个地市抽样采集：“健康”犬的唾液标本；用快速狂犬病酶联免疫诊断试剂进行检测，结果3126份犬的唾液标本中，阳性61份，阳性率为1．95％。

(二) 传播途径狂犬、病猫、病狼等动物的唾液中含病毒量较大，于发病前3—5天即具传染性。

人主要通过咬伤传播，也可由带病毒唾液经各种伤口和抓伤、舔伤的粘膜和皮肤而入侵。

⏹其他途径：⏹ 1.剥狗皮：可通过对病犬宰杀、剥皮、切割等过程而被感染，可能和体表皮肤有隐性破损有关。

国外已有多例报告，我院有2例，一例发病前14个月曾剥狗皮，另一例发病前40天剥狗皮时手指碰破。

⏹ 2.从粘膜入侵：⏹含毒唾液污染人的眼结膜、口腔、肛门和外生殖器粘膜也可造成感染。

广东报告一例女婴，自养狗舔肛门、会阴，2—3天前突然咬死家禽后被打死，后患儿发病，入院四天死亡，临床及尸检证实为狂犬病。

广西报告一狂犬患儿母亲，曾替其子缝补衣服，后发病死亡，疑为口腔粘膜感染。

⏹ 3.呼吸道传播：⏹偶因吸入蝙蝠群居洞穴中含病毒气溶胶而感染。

经莹光抗体法检查，可在其体肺上皮细胞、肺气管细胞、肾细胞中发现有狂犬病毒的抗原。

⏹综上所述，狂犬病毒主要通过破损的皮肤粘膜进入体内，但也可能通过皮肤的隐性破损或呼吸道感染。

因此医护人员、密切接触者、实验室工作人员在检查或接触狂犬患者或进行实验时要进行严密隔离，如穿隔离衣裤、鞋，戴口罩、手套、必要时加防护镜（三）人群易感性⏹人被病犬咬后的发病率约为15％一30％，被病狼咬伤后为50％一60％。

若及时伤口处理和接种疫苗后，发病率可降为0.15％左右狂犬病的易感人群和分布特征⏹不同性别、不同年龄组人群普遍易感⏹发病人群中不同性别、年龄、职业的差异系因接触犬机会的多少所致⏹亚非国家：病例性别、年龄分布特征:男性多于女性，青少年发病较多⏹欧美国家：人群分布有一定职业性，以野外考察、旅游者等与野生动物接触的人群多见儿童狂犬病的特殊性⏹发病率高，15岁以下儿童占发病数的40％以上。

⏹极易咬伤头面部、颈部及上肢。

⏹被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以容易被忽视。

与发病有关因素有⏹①咬伤部位及程度⏹②伤口处理情况⏹③咬伤时情况⏹④有无及时全程注射狂犬疫苗。

⏹⑤被咬者有免疫功能低下或免疫缺陷者。

如未做预防接种的头面部伤口深者发病率80%，伤口浅者30—40%；躯干及肢体浅表伤者的发病率为15%。

发病机制与病理解剖狂犬病致病机理病理解剖病理变化主要为急性弥漫性脑脊髓炎，以大脑的海马回、延髓、脑桥、小脑等处为重。

可见内基氏小体临床表现⏹潜伏期：长短不一，5d—1年以上，一般为1—3个月，大多在3个月内发病，大于半年者约占4%—10%，大于1年以上者约1%，文献报道最长为19年或更长。

⏹影响潜伏期长短的因素为：年龄、伤口部位、伤口深浅、病毒数量及毒力、是否狼、狐等野生动物咬伤、受伤后是否扩创处理、是否按种疫苗。

受寒、惊吓、劳累或悲痛可能为发病诱因(一)前驱期⏹常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，类似感冒，继而出现恐惧不安，烦躁失眠，对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。

最有意义的早期症状是，在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉，约发生于80%的病例。

这是由于病毒繁殖刺激神经元，特别是感觉神经元而引起，此症状于维持数小时至数天。

⏹本期持续1—2d，很少起过4日以上。

(二)兴奋期⏹ 1.高度兴奋状态，突出为极度恐怖表情、有大难临头的预兆感;⏹ 2.恐水、怕风、发作性咽肌痉挛;⏹ 3.体温常升高(38—40℃);⏹ 4.咽肌、声带痉挛，风、光、声均可引起咽肌痉挛。

⏹ 5.交感神经功能亢进⏹ 6.神志多清晰，极少有侵人行为，少数病人可出现精神失常，幻视幻听、冲撞号叫等;⏹7.其他少见临床表现⏹8.病程进展很快，多在发作中死于呼衰或循环衰竭。

本期约1—3日。

(三)麻痹期⏹患者渐趋平静，有时尚可勉强饮水吞食，反应减弱或消失，进入全身弛缓性瘫痪。

由于咽喉肌痉挛和恐水症状的消失，给医患造成的印象似乎病人在好转中，但很快出现心衰、呼衰死亡。

临终期患者可出现昏迷状态。

⏹该期持续时间较短，一般仅为6—18小时。

狂犬病早期特殊临床表现⏹ 1 上感型⏹患者起病时有发热、乏力、咳嗽,多伴有鼻塞、咽痛及咽部不适,甚至胸痛,咽部充血及扁桃体增大,白细胞正常或偏高,有时肺纹理增粗、模糊,酷似上呼吸道感染,经相应治疗无效。

⏹本型临床较常见。

一般认为上感症状是许多感染性疾病的非特异性早期临床表现。

⏹2胃肠型⏹胃肠型患者起病时可出现恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻,甚至肠积气、积液、肠鸣音消失、无便,呈麻痹性肠梗阻样表现,有的呈急腹症样改变,经相应治疗无效。

一般认为引起此类症状可能是狂犬病毒直接作用于消化道引起自身免疫反应造成消化道损伤所致,也可能是严重的毒血症引起中毒性肠麻痹。

⏹ 3 泌尿系感染型⏹有报道该型患者起病时可出现尿急、尿频、尿痛,甚至出现少尿及尿时淋漓不尽,排尿困难,同时伴有发热、全身不适。

白细胞增高,尿蛋白阳性,镜下有白细胞,严重者尿素氮升高,酷似泌尿系感染或急性肾功能衰竭,经应用抗生素及相应治疗无效。

⏹一般认为引起该类症状可能系狂犬病毒除侵犯神经系统外也可直接侵犯泌尿系统或感染较弱的狂犬病毒长期潜伏于体内,引起机体自身免疫反应造成泌尿生殖系统损伤。

⏹ 4 生殖系统异常改变型⏹ 4.1阴茎异常勃起。

该型患者往往突出表现为阴茎勃起,每2~3min发作一次,发作时伴有阴茎疼痛,可见少许异常分泌物溢出,可有腰部不适及下腹疼痛,伴或不伴尿急、尿频、尿痛等。

有时排尿时喜强力扭扯阴茎,每次发作持续20~30min。

无畏寒、寒战、血尿等,血、尿常规检查正常。

⏹ 4.2频繁射精。

患者阴茎异常勃起,随即频繁射精,每天数次至10余次,同时有恐慌,痛苦状,极度乏力、意识恍惚等,查体龟头可有少许精液残迹。

此症状可持续4~6d。

⏹ 4.3外阴阵发性剧痛。

患者发病后以持续性、阵发性加重的外阴剧痛为主要临床表现,查体无异常改变。

⏹以上三种生殖系统异常经相应治疗无效。

文献报道引起此类症状者多见于动物咬伤腹部以下某个部位,结合狂犬病发病机制,一般认为可能是狂犬病毒直接侵害阴茎、盆腔及腹下神经,从而引起阴茎异常勃起和(或)在此基础上的频繁射精,部分患者出现外阴剧痛。

⏹脑症状型⏹发病时可有发热、头痛、恶心、喷射性或非喷射性呕吐,呕吐胃内容物,以进食后为著,同时伴有全身乏力不适、厌倦或伴有肢体运动功能障碍。

查体颈部无明显抵抗感,可出现对称性或非对称性肌力障碍,无病理反射,脑脊液检查正常或呈病毒感染样改变。

⏹ 5.2精神分裂症型⏹患者可有心慌不安、皮肤奇痒,有蚁样感,情绪紧张。

坐立不安、喜吐唾液,甚至躁动、乱喊乱叫,多伴有失眠。

甚至部分患者始终没有恐水、恐风。

查体无明显定位体征,酷似精神分裂症。

⏹以上二者按相应治疗无效。

一般认为其发病机制可能系狂犬病毒侵害神经系统,直接造成脑实质损伤所致。