病案首页填写规范和质控
统一病案首页资料填写要求
统一病案首页资料填写要求病案首页是医疗机构对患者就诊情况进行统一记录的重要文档，对于医院管理、研究分析和医保结算等方面具有重要意义。
为了确保病案首页的准确与规范，医疗机构应按照规定的资料填写要求进行操作。
本文将介绍统一病案首页资料填写的要求和注意事项。
1. 基本信息1.1 患者姓名与性别在病案首页中，患者的姓名应填写准确无误。
如果患者为婚姓或有别名，应在姓名后加括号注明。
性别应选择男性（M）或女性（F），填写一致性别信息。
1.2 年龄与出生日期患者的年龄应根据实际情况填写，可填写具体年龄或填写相关单位（如：岁、月等）。
出生日期需准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
1.3 身份证号码如果患者有身份证号码，应填写在病案首页中。
如果没有身份证号码，可填写其他有效证件号码，并在备注栏内注明。
2. 诊断信息2.1 入院诊断和出院诊断入院诊断和出院诊断是病案首页的核心信息，应严格按照医学术语填写。
主要诊断应在前，次要诊断应在后，并按照国际疾病分类（ICD-10）的编码进行填写。
2.2 分类和代码诊断信息还应包括非肿瘤疾病、肿瘤分类以及其它符合规定的特殊类别代码。
如果患者病情较复杂，还需填写病案首页补充资料。
3. 手术信息3.1 手术日期和名称手术日期应准确填写，年、月、日之间用斜杠“/”分隔。
手术名称应使用医学术语或医学常用名称，完整准确地描述手术的性质和范围。
3.2 麻醉方式和术者麻醉方式应根据实际情况填写，可选择全身麻醉、局部麻醉等。
术者应填写主刀医生的姓名和职务。
4. 医保信息4.1 医保类型根据患者所属的医疗保险种类，填写医疗保险类型，如城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险等。
4.2 门急诊如果该患者的入院方式为门急诊转入，应在病案首页中注明。
同时，还需填写门急诊诊断、转入日期等相关信息。
5. 其他信息5.1 诊疗过程患者住院期间的主要诊疗过程应进行详细记录，包括医学检查、治疗方案和辅助检查等。
(完整版)病案首页填写规范与质控
三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不得出现“不详”、“无 “等汉字。
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一、病人的基本信息部分存在的问题： （均不能为空）
4、身份证号、职业、婚姻：身份证号填写（位数应等于18位或15
如：有血费，血型未填写或填写为：5“不详”、 6 “未查”
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住院诊疗信息—入院病情 （入院时情况）
• 入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出 院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断” 在患者入院时是否已具有，分为4种。
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入院病情
(3)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型
病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时 处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明 确此诊断。
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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病案首页填写规范与质控
道孚县人民医院 张珍
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一、准确填写病案首页的重要性 二、病案首页填写规范 三、提高病案首页质量
病案首页填写规范与质控
若填“2.医嘱转院、3 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院”，则需据 实填写相关具体信息，医嘱转上级医院的，医疗机构名称需与开具的转诊证 明医疗机构名称一致，实在无法知晓的医疗机构名称填：“转上级医院”。
二、医疗信息部分存在的问题：
1、主要诊断的选择 2、其他诊断漏填 3、主要手术及操作的选择 4、其他手术及操作项目漏填 5、诊断及手术操作的编码 6、入院病情 7、切口
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二、医疗信息部分存在的问题：
8、离院方式 9、是否有出院31天内再住院计划 10、颅脑损伤患者昏迷时间 11、有病理诊断费，病理诊断及病理号为空 12、不准确值：
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病案首页的三个部分
一、病人的基本信息（基本情况）男/女 二、医疗信息：主要为诊断及手术操作 三、重要的统计及管理信息：主要为财务数据及
管理项目指标
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离院方式：
• 指患者本次住院出院的方式。分6种：
（1）医嘱离院：患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步
康复等情况。填为“1.医嘱离院”时，医疗机构项不填，自动生成横线“-”， 不能填“无”等汉字。
（2）医嘱转院：指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一
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病案首页填写规范课件
手术信息填写常见问题及解决方案
总结词
解决方案
问题
02
01
03
解决方案
05
04 问题
其他信息填写常见问题及解决方案
其他信息包括病理结果、
总
药物过敏史等，常见问
结
题包括内容遗漏、描述
词
不准确等。
填写时要确保内容的完整
性，不要遗漏任何重要信
问
息，如病理结果、药物过
题
敏史等关键内容。
填写时要仔细核对信息
• 病案首页概述 • 病案首页填写规范 • 病案首页填写常见问题及解决方案 • 病案首页填写质量评估与改进
病案首页的定义 01 02
病案首页的重要性
它有助于提高医疗服务的效率和质量， 促进医院之间的信息交流和共享。
病案首页的填写要求
患者基本信息填写规范
患者姓名
患者性 别
住院信息填写规范
加强培训
对医务人员进行病案首 页填写规范培训，提高
填写质量意识。
建立奖惩机制
对填写质量优秀的医务 人员进行奖励，对填写 质量差的医务人员进行
惩罚。
定期检查与反馈
优化系统功能
定期对病案首页填写质 量进行检查和反馈，发
现问题及时整改。
完善病案管理系统功能， 提高填写效率和准确性。
解
内容，确保描述的准确
决
性，避免出现描述错误
方
的情况。
案
病理结果、药物过敏史
问
等内容遗漏未填。
题
其他信息描述不准确，
解 决
如过敏药物名称书写错
ห้องสมุดไป่ตู้
方
误等。
案
病案首页填写质量评估标准
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页是医疗机构对患者进行入院管理的重要文书之一。
准确填写病案首页对于医生诊断、医疗质量评价以及相关统计分析具有重要的作用。
本文将指导医务人员如何准确填写病案首页。
一、患者基本信息填写1. 患者姓名：填写患者的真实姓名，必须与身份证上的姓名一致。
2. 性别：填写患者的性别，男性填写“男”，女性填写“女”。
3. 年龄：按照实际年龄填写，不要简写，如“23岁”。
4. 民族：填写患者的民族，如汉族、蒙古族等。
5. 身份证号码：填写患者的身份证号码，以便核实身份信息。
6. 出生地：填写患者的出生地，包括省份和城市。
7. 婚姻状况：填写患者的婚姻状况，如已婚、未婚、离异等。
8. 职业：填写患者的职业，如工人、教师、学生等。
二、入院信息填写1. 入院途径：填写患者的入院途径，如急诊、门诊转诊、定点医院转诊等。
2. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年月日。
3. 入院科别：填写患者入院时所在科室的名称，如内科、外科等。
4. 主治医师：填写负责患者治疗的主治医师的姓名。
5. 主要诊断：填写医生对患者主要疾病的诊断，可以使用疾病的国际疾病分类编码（ICD-10）。
6. 入院时病情：填写患者入院时的病情，如稳定、加重、恶化等。
7. 入院诊断依据：填写医生对患者入院诊断的依据，如病历资料、检查报告等。
三、手术操作信息填写1. 手术名称：填写患者接受的手术名称，必须准确无误。
2. 手术日期：填写患者手术的日期，格式为年月日。
3. 手术切口类型：填写患者手术切口的类型，如无切口、切口愈合等。
4. 手术级别：填写患者手术的级别，如一级手术、二级手术等。
5. 麻醉方式：填写患者手术时所采用的麻醉方式，如全身麻醉、局部麻醉等。
四、病案质量评分填写1. 抢救次数：填写患者在入院期间进行抢救的次数。
2. 并发症与合并症：填写患者在入院期间出现的并发症和合并症，如心肌梗死、肺炎等。
3. 病理诊断：如患者进行了病理检查，在此处填写病理诊断结果。
住院病案首页填写与质控-V1
住院病案首页填写与质控-V1住院病案首页是医院对患者住院情况的重要记录和统计资料。
在医疗质量管理方面，住院病案首页的填写质量直接影响医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
因此，正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，具有十分重要的意义。
一、住院病案首页的填写内容1. 基础信息：包括患者基本情况、入院时间、入院科室、主治医生、住院号等基本信息。
2. 诊断信息：包括主要诊断、次要诊断、合并症、并发症、病理诊断等信息。
3. 手术信息：包括手术名称、手术编码、手术日期、手术级别、手术切口、麻醉方式等信息。
4. 治疗信息：包括治疗措施、用药情况等信息。
5. 医疗费用信息：包括住院总费用、自费金额、医保报销金额、其他费用等信息。
二、住院病案首页的填写要求1. 填写必须规范、准确，不得模糊、漏填或错填。
2. 填写内容必须与临床医疗操作相符，否则将影响质量评价和费用报销。
3. 手术名称、手术编码填写必须精准，并符合国家统一规定。
4. 临床诊断必须详细、准确，应符合《国际疾病分类》和《中国疾病分类与编码标准》等规定。
5. 病理诊断必须由病理科医师出具诊断证明，并填写到病案首页上。
6. 医疗费用要求科学、合理、统筹。
7. 填写人员应具有一定的医学基础知识和业务能力，确保住院病案首页的填写质量。
三、住院病案首页的质量控制1. 审查住院病案首页，确保其规范、准确、完整。
2. 监督医疗机构的医疗行为和医疗费用的合理性和合法性。
3. 坚持按规定和标准编制和管理住院病案首页。
4. 对于质量问题，采取纠正措施，并督促纠正。
5. 注重医疗科技进步和医疗信息化应用，提高住院病案首页的质量控制水平。
综上所述，住院病案首页的填写质量直接关系到医疗质量的评价和医疗费用的统筹、审核和结算。
正确、规范地填写住院病案首页，加强其质量控制，可以提高医疗质量，防止医疗欺诈和浪费，促进医疗卫生体制改革。
病案首页质控标准
病案首页质控标准
一、完整性
1. 病案首页信息填写完整，无遗漏。
包括患者基本信息、就诊信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。
2. 各项指标填写规范，如诊断指标、治疗指标、病情严重程度指标等。
3. 病案首页中各项签字完整，包括主治医生、上级医生、护士等。
二、准确性
1. 病案首页信息填写准确，与实际情况相符。
2. 各项指标填写准确，符合医学规范和标准。
3. 签字信息准确无误，与实际人员相符。
三、规范性
1. 病案首页信息填写规范，符合医学文书书写规范。
2. 各项指标填写规范，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息规范，包括签名字迹清晰、易于识别、签名字样与职务相符等。
四、时效性
1. 病案首页信息填写及时，与治疗过程同步。
2. 各项指标填写及时，与治疗过程同步。
3. 签字信息及时，与治疗过程同步。
五、统一性
1. 病案首页信息填写统一，遵循医院规定和标准。
2. 各项指标填写统一，遵循统计学要求和医院规定。
3. 签字信息统一，遵循医院规定和标准。
六、结构性
1. 病案首页信息填写结构性好，条理清晰，层次分明。
2. 各项指标填写结构性好，符合统计学要求和医院规定。
3. 签字信息结构性好，易于识别和查找。
七、可追溯性
1. 病案首页信息可追溯，能够回溯到原始记录。
2. 各项指标可追溯，能够回溯到原始数据。
病案首页填写规范
病案首页填写规范病案首页作为患者就诊信息的重要记录单，必须填写准确、规范，以确保医疗质量和患者权益。
以下是关于病案首页填写规范的相关要求和注意事项。
一、患者基本信息填写规范1. 姓名：必须填写患者的真实姓名，不得使用化名或代号。
2. 性别：标注男性或女性，不得填写其他内容。
3. 年龄：填写患者的实际年龄，如不详可填写“不详”。
4. 住院号：每位患者需有唯一的住院号，可采用医院制定的编号方式。
5. 入院日期：填写患者的入院日期，格式为年-月-日。
6. 出生日期：填写患者的出生日期，格式为年-月-日。
7. 职业：填写患者的职业，如不详可填写“不详”。
8. 联系电话：填写患者的联系电话，以便医院与患者或家属联系。
二、主要诊断及入院病情描述1. 主要诊断：详细描述患者的主要诊断，准确反映患者就诊的疾病情况。
2. 入院病情：客观描述患者入院时的病情，包括体温、脉搏、呼吸及血压等生命体征。
3. 入院诊断：填写医生对患者入院症状和体征所做出的初步诊断。
4. 入院情况：患者入院时的主要情况及就诊原因，应详细描述。
三、处理意见及医嘱1. 处理意见：根据医生的诊断建议，对患者的治疗方案、饮食、护理等进行详细说明。
2. 手术记录：如果患者接受手术治疗，应详细记录手术名称、日期、手术医生等相关信息。
3. 医嘱：医生对患者的医疗建议和处方药品等，必须准确填写，方便护士和患者遵从。
四、医疗费用及出院情况1. 医疗费用：填写患者的医疗费用明细，包括药品费、检查费、治疗费等。
2. 出院情况：记录患者出院时的病情转归，如痊愈、好转、转院等。
3. 出院医嘱：对患者出院后的注意事项、饮食调理、药物使用等进行具体指导和建议。
总结：病案首页作为患者就诊信息的第一单，对医疗服务质量和患者安全至关重要。
医务人员应严格按照规范填写，确保信息的准确性和完整性，提高医疗记录的规范化水平，保障医疗质量和服务效果。
希望医务人员和患者共同努力，以规范的病案首页填写为基础，提升医疗卫生服务水平，实现健康医疗的目标。
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浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机， 全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用 于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机 构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。
DRGs的概念
• 诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病 例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的 疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并 发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归、 住院天数等因素，将患 者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。
什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗 能力的比较？
评价临床诊疗能力 之踵？
• 2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生 计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断 相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专业进 行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院 的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。
进一步介绍或评价项目或指标
医疗指标：
医疗实力（指标？）
医疗指标医易院于辐医射范围或患者来源范围？
重症比例/危重症抢救成功率疗·机标准构内临部床的路比径·本土化·变异 较，医疗机构间
危急值制定、培训与落实 的比较较医为疗困安难全（不良）事件制定培训与落实
非计划重返手术室再次手术·监管 核心制度/核心条款制定、培训与落实Байду номын сангаас
DRG在美国的时代意义
各国DRGs的情况
• 目前有43个国家推行DRGs。 • 如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研
制和应用了自己的DRGs版本。 • 爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。 • 德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。 • 新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调
病案首页填写规范与质控
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
1 准确填写病案首页的重要性（背景）
CONTENTS
2 病案首页填写的现状
目
3 病案首页填写规范
录
4 提高病案首页质量
引言
• 一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？ • 一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？
意义
评价该专科的“产量”
(重点病种） 的覆盖病种和医疗技术范围 评价该专科评价该专科收治病 例的平均技术难度 评价该专科治疗同类病例的时 间长短
评价该专科治疗同类病例的费 用高低 评价该专科治疗不该发生死亡 病例的死亡
DRGs分组方式
主要诊断 其他诊断
主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）
整。 • 法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。
我们DRGs的历程
• 1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为 此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。
• 2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRGPPS付费机制的课题研究。
• 2006年，由北京市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发 改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组， 共同领导 支持DRG项目组的工作。
• 目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。
DRGs评价指标
维度 医疗服务能力
医疗服务效率 医疗安全
指标 出院病例数 DRG组数 病例组合指数（CMI）值 时间消耗指数 费用消耗指数 低风险组死亡率
• 1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制 的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs 的基础和核心。
• 1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二 代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。
• 每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。
• ……
• 学术地位（科研·教学指标）
• 学科/科重点教学指科标较适于
• 学科带医头疗人机·学构科间骨的干比
• 不获同奖级数较别量，的·专但文利不章数能、量课全题面、、成果、
•
实习生客、观进、修系生统、规的培反生、研究 生数量映·质临量床诊疗能力
• 优势学科、专业研究所/质量控制 中心
• 管理水平与整体效益
介绍或评价项目或指标
• 姓名 • 性别 • 年龄 • 族别 • 职业 •…
• 名称 • 地址 • 性质 • 门诊量 • 出院人数 • 业务收入 • 药占比 • 平均住院日
•…
进一步介绍或评价项目或指标
• 工作单位 • 学历/学位 • 出生地/籍贯 • 家庭/家族 • 个性/爱好 • 身高/体重 • 爱人、子女 • 身体状况
• 1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住 院病人病例组合方案称为DRGs。
• 将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类目， 按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为 383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。
DRGs的起源
• DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中， 主要诊断是分组的最基础数据
• 主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩 效评估造成很大影响
• 同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组
• DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和 医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病 例划归一个DRGs 疾病组。
DRGs的起源
• DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心 Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年 对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。