医院出院记录内容书写规范及要点
病历书写规范与管理制度(三篇)
病历书写规范与管理制度病历是医务人员记录患者疾病情况和诊疗过程的一种重要文书，病历书写规范与管理制度是保证病历质量和医疗安全的重要环节。
本文将从病历书写规范和病历管理制度两个方面进行阐述。
一、病历书写规范病历书写规范是保证病历质量和医疗安全的基础，良好的病历书写规范能够提高医务人员的工作效率，减少医疗纠纷的发生。
下面从病历书写的内容、格式和要求三个方面来介绍病历书写规范。
1. 病历书写内容的规范(1) 不漏项：病历应包括患者个人基本资料、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及后续计划等内容。
不得有重大遗漏，避免因遗漏导致医疗错误。
(2) 真实准确：病历应真实记录患者的症状、体征、疾病诊断等信息，不得随意杜撰、掩盖真相。
应确保病历内容的准确性，以避免因错误信息引发误诊误治。
(3) 医嘱规范：医嘱是病历的重要组成部分，应规范书写医嘱内容，包括药物名称、剂量、频次、途径等信息。
确保医嘱的准确性和及时性，避免因医嘱错误导致患者的不良反应或其他后果。
2. 病历书写格式的规范(1) 病历标签：每张病历应有统一的标签，标明患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。
标签应清晰可见，避免混淆和误读。
(2) 文字清晰：医务人员应使用工整、清晰的文字书写病历，避免因字迹不清引起信息错误或理解上的困难。
(3) 填写日期：每段病历内容应注明填写日期和时间，便于追溯和核对。
(4) 填写单位：病历应标明填写单位的名称和医务人员的姓名，确保病历的责任明晰。
3. 病历书写要求(1) 规范用词：医务人员应使用通俗易懂、准确无误的语言描述病情和诊疗过程，避免使用模糊、不明确或个人理解的术语。
(2) 客观记录：病历应客观记录患者的病情和诊疗过程，避免主观评价、推测或臆断，以确保病历的客观性和可靠性。
(3) 填写签名：病历的每一页应有填写人姓名和签名，以确保病历责任明确。
二、病历管理制度病历管理制度是为了保证病历质量、维护患者权益和促进医疗安全而建立的一套制度和程序。
病历书写规范与管理制度（5篇）
病历书写规范与管理制度1、病历书写的一般要求(1)病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。
如有药物过敏，须用红笔标明。
病历不得涂改、补填、剪贴。
医生应签全名。
(2)各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。
(3)病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。
药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。
(4)简化字应按____公布的"简化字总表"的规定书写。
(5)度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。
(6)日期和时间写作举例:____.1.26.4/20/am或5pm。
(7)病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。
(8)中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。
2、门诊病历书写要求(1)要简明扼要，患者的姓名、性别、生日(年龄)、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。
(2)初诊必须系统检查体格，时隔____个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。
(3)重要检查化验结果应记入病历。
(4)每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。
两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。
(5)病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。
年龄要写实足年龄，不准写“成”字。
(6)根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。
(7)门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。
(8)门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。
日常病程记录书写规范、格式及示例
201.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的 经常性、连续性记录。
2.由经治医师书写。也可由实习医务人员或试用 期医务人员书写并签名，但必须有经治医师的审 核签名。
3.日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至 少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少 2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记 录一次病程记录。会诊结束后、输血结束后、危急值处 置后、出院前一日或当日应有病程记录；手术前、后24 小时内应有术者亲自查看患者的记录；术后连续3天应 有病程记录。
(4)所采取的诊疗措施及效果：记录各种诊疗操 作的详细过程、输血治疗情况(包括输血指征、 输注成分、血型和输血量、输注过程观察情况 、是否发生输血不良反应及处理措施、输注效 果评价等)、危急值处理情况及效果等。
(5)向患者及其近亲属告知的重要事项等，需 要时可请患方签字。
5.病程记录应根据每一病例的不同特点写出各 自特有的临床表现、观察要点、诊疗计划及效 果。应反映诊断的过程和健康问题的管理，全 面系统、重点突出、前后连贯、简明扼要；有 分析，有判断；病情有预见，诊疗有计划，切 忌记流水账。
(3)医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意 见：医师查房意见(能体现三个不同级别的医师 查房，包括但不限于主任医师或副主任医师— 主治医师—住院医师)、医嘱更改及理由、会诊 意见处置情况、上级医师同意出院的记录等。
医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的 医师查房制度，患者住院期间由三个不同级别 医师以查房的形式实施患者病情评估、制定与 调整诊疗方案、观察诊疗效果等，查房是最常 见的患者评估方式，但不仅限于此。
4.日常病程记录的内容包括： (1)患者生理心理状态及病情变化情况：患者自
医生实用模板病历记录的基本结构与要点
医生实用模板病历记录的基本结构与要点在医疗行业中，医生是关键的一环，承担着诊断、治疗和病历记录等重要工作。
病历是医疗过程中十分重要的文件，记录着患者的病史、诊断和治疗方案等信息。
为了提高病历记录的质量和效率，医生们通常会采用病历模板来进行记录。
下面将介绍医生实用模板病历记录的基本结构与要点。
首先，病历记录应包含患者的个人信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
这些信息可以帮助医生快速识别患者身份，并更好地了解患者的基本情况。
在记录个人信息时，医生应注意保护患者的隐私，避免泄露患者的个人信息。
其次，病历记录应包含患者的主诉和现病史。
主诉是患者来就诊时自己提出的疾病症状，是医生进行初步判断和诊断的重要依据。
现病史则是患者当前疾病的发病过程和表现，包括症状、持续时间、诱因等信息。
医生在记录主诉和现病史时，应尽量详细、准确地描述患者的症状，以便为患者制定合适的治疗方案。
接着，病历记录应包含患者的既往史、个人史和家族史。
既往史是患者以往的疾病史和手术史，个人史是患者的生活方式和社会环境，家族史是患者家族中与疾病相关的情况。
这些信息可以帮助医生了解患者的基本健康状况和疾病易感性，进一步指导诊断和治疗。
此外，病历记录还应包含医生的体格检查结果和辅助检查结果。
体格检查是医生通过观察、触诊、叩诊等方法对患者身体状况进行检查，辅助检查则是通过实验室检验、影像学检查等技术获取的量化数据。
体格检查和辅助检查的结果可以为医生提供客观的依据，帮助最终确定诊断和制定治疗计划。
最后，病历记录应包含医生的诊断和治疗计划。
诊断是医生对患者疾病的判断和分类，治疗计划则是医生为患者设计的具体治疗方案和措施。
医生在记录诊断和治疗计划时，应考虑患者的症状和病史，合理选择药物、手术或其他治疗方法，并注明用药剂量、频次、疗程等关键信息。
总的来说，医生实用模板病历记录的基本结构应包括患者的个人信息、主诉和现病史、既往史、个人史和家族史、体格检查和辅助检查结果、诊断和治疗计划等要点。
2024年病历书写基本规范
三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
病历书写基本规范 2
(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。
6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。
8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的病历，借阅病历要办理借阅手续。
2024年病历书写基本规范
病历书写基本规范 1
1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
玉田协和医院病历书写规范病程记录部分
自动出院患者当天病程记录示例：
例1、内科自动出院患者当天病程记录： 脾未触及。双下肢无水肿。生理反射正常存在，病理征未引
出。患者及家属要求出院，请示XXX主任，分析如下：患者 临床症状明显缓解，但患者2天前还有发热，仍未达到患者 72小时体温正常，影像检查肺部炎症明显吸收的出院标准
应继续住院抗感染化痰治疗，向患者及家属交代病情 及治疗情况后，患者及家属仍拒绝继续住院治疗，表 示出院病情变化后果自负，于自动出院谈话记录上签 字后离院。出院后建议患者：普食，注
3、在描述下达出院医嘱前要重点描述患者是否已经 达到本次住院主病出院标准（以卫生部临床路径为标 准）。
现在是17页\一共有74页\编辑于星期六
自动出院患者当天病程记录示例：
例1、内科自动出院患者当天病程记录：
2014-05-12 09:00
今日XXX科主任查房，患者仍偶有咳嗽，咽痛较入院时
减轻，无咯痰，无发热，不伴胸闷及呼吸困难，饮食、睡眠
现在是20页\一共有74页\编辑于星期六
自动出院患者当天病程记录示例：
例2、手术科室自动出院当日病程记录：
2015-6-19 11:00
今日XXX主治医师查房，患者切口无疼痛、麻木，精神好
，睡眠饮食好，已排气排便，小便正常。查体： T：36.0℃ P：
72次/分 R：18次/分BP：110/70mmHg，心肺无异常，腹部平软，肝
现在是22页\一共有74页\编辑于星期六
正常出院患者前一天病程记录示例：
例1、内科正常出院患者前一天病程记录
2014-05-12 09:00
XXX主治医师查房患者仍偶有咳嗽，无胸闷、咽痛，无咯痰，
无发热，不伴呼吸困难，饮食、睡眠可，二便均正常。查体： T：
出院记录及出院指导ppt课件
• 肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改 变，因此，不必限制饮食。
• 在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重 返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免 形成造口旁疝或造口脱垂等。
• 平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太 极拳等，但避免剧烈的运动。
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
急性胰腺炎出院指导
• 正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要 性，积极消除诱发胰腺炎的因素
• 合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物； 高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆 源性胰腺炎者建议择期手术
• 若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊 • 出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强
出院指导
1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、 低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。 2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪 稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻 炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。术后一个月 内避免重体力劳动。 3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料 应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正 常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周 后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。 4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。
锻炼，劳逸结合，保持心情舒畅 • 做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖
啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、 易消化的饮食，促进病人的康复
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
病历书写管理规定(三篇)
病历书写管理规定一、前言病历是医疗机构医务人员对病患的疾病过程、诊断和治疗情况进行记录的重要依据。
病历的书写质量直接关系到医患沟通、诊疗质量和医疗纠纷的发生与解决。
为了规范病历的书写管理，提高医务人员的专业水平和服务质量，特制定本管理规定。
二、病历书写的基本原则2.1 真实性原则：病历的内容必须真实、准确、客观，不得夸大、隐瞒病情，不得伪造或篡改内容。
2.2 完整性原则：病历应包括完整的病情描述、体格检查、辅助检查、诊断和治疗等内容，确保病历记录对患者的状况进行全面的评估和处理。
2.3 逻辑性原则：病历的内容应符合逻辑，有条不紊，遵循病情演变过程，便于医务人员后续的诊断和治疗。
2.4 规范性原则：病历书写应按照医疗机构的规定格式进行，确保统一规范，便于阅读和查询。
2.5 保密性原则：医务人员需要遵守保密法律法规，确保患者的隐私不被泄露。
三、病历书写的内容和要求3.1 病历格式：病历应按照医疗机构的规定格式进行书写，包括病历封面、病程记录、检查记录、诊断记录等。
3.2 病史采集：医务人员在病历书写前应详细询问患者的病史、既往史、个人史和家族史等信息，并将其准确记录在病历中。
3.3 体格检查：医务人员应进行全面的体格检查，并将检查结果详细记录在病历中，包括查体部位、体征表现、检查结果等。
3.4 辅助检查：医务人员应将患者进行的辅助检查结果记录在病历中，包括实验室检查、影像学检查、病理检查等。
3.5 诊断和治疗：医务人员根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果进行诊断，并将诊断和治疗的过程和结果详细记录在病历中，包括用药情况、手术操作、疗效评估等。
3.6 病历签名：医务人员在病历书写结束后应按照规定的方式签名，确保病历的真实性和责任明确。
四、病历书写的管理措施4.1 培训和考核：医疗机构应组织病历书写培训，并对医务人员进行病历书写能力的考核，确保其具备规范的病历书写能力。
4.2 监督和检查：医疗机构应建立病历书写的监督和检查制度，定期对医务人员的病历进行检查，及时发现和纠正书写不规范的问题。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
中药饮片等）。
❖
3.{康复方案}畅情志；慎起居；定期监测血压；适
当适量的体育锻炼及体力活动，可进行散步、柔软体操、
打太极拳等有氧运动。或早期康复训练，如：肢体运动、
语言及吞咽功能训练等。
❖
4.{复诊时间}不适随诊（或注明随诊、复诊周期）。
❖ 注：以上四条，参考模板制作，由 于各科室病种不一样，具体内容需符合 本科疾病的实际情况，有针对性，包含 中医内容等。
适当锻炼如太极拳、气功、上肢伸展运动等。
❖ 4.{复诊时间}2-4周复诊（或注明随诊周期等）。
❖ 二． 中医诊断：眩晕
❖
肝阳上亢
❖
西医诊断：1.脑梗死
❖
2.高血压病（1级）
❖
出院医嘱：
❖
1.{饮食调护}戒烟限酒，低盐低脂、宜清淡饮食；
注意安全，如：防呛咳、防跌倒坠床等。注意休息。
❖
2.{出院带药}口服药物治疗（XX药物，包含中成药、
主治医师： 住院医生： 实习医生：
❖ 一．中医诊断: 乳岩
❖
肝郁痰凝
❖ 西医诊断: 左侧乳腺癌（T2N1M0）
❖ 出院医嘱:
❖ 1.{饮食调护}忌食辛辣油炸食品,宜食清淡，易消 化食物。
❖ 2.{出院带药}口服药物治疗（XX药物，包含中成 药、中药饮片等）。
❖ 3.{康复方案}畅情志；定期对健侧乳房、腋窝检查；
相互学习 共同进步
出院记录内容 书写规范及要点
姓名：
科室：
XXX中医院
出院记录
床位：
病历号：
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
入院日期
出院日期
住院天数
天
入 院 情 况
入
院 诊
中医诊断：
断
西医诊断：
住 院 情 况
出
院 诊
中医诊断：
断
西医诊断：
治疗结果 ①治愈②好转 ③未愈 ④未治 ⑤恶化 ⑥转院 ⑦自动出院 ⑧死亡
出院医嘱：