基本公卫慢病培训课件
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基本公卫生服务慢病管理培训课件
社区医疗机构合作
与社区医疗机构建立合作关系，共同 开展慢病管理工作，实现资源共享。
社会组织和志愿者参与
鼓励社会组织、志愿者等社会力量参 与慢病管理工作，提供人力和物力支 持。
跨部门合作与协调
加强卫生、教育、体育等部门之间的 合作与协调，共同推进慢病管理工作 。
04
慢病管理实践案例
成功案例分享
01
的地方。
培训后续支持
01
02
03
04
在线辅导
提供在线辅导服务，解答参与 者在慢病管理实践中遇到的问
题。
定期跟进
定期跟进参与者的慢病管理进 展，提供必要的指导和支持。
培训资料更新
根据慢病管理的新知识和实践 经验，更新培训资料，以保持
其时效性和实用性。
交流平台搭建
建立交流平台，促进参与者之 间的经验分享和合作。
02
基本公卫慢病管理服务
服务内容与目标
服务内容
提供慢病预防、控制和管理的一 揽子措施，包括健康教育、筛查 、诊断、治疗、康复和患者关怀 等。
服务目标
降低慢病发病率，控制慢病进展 ，提高患者生存质量，减少医疗 负担。
服务流程与规范
服务流程
建立健康档案、定期筛查、诊断与评 估、制定治疗方案、实施治疗和康复 计划、定期随访和关怀。
通过定期的健康体检，可以早期发现潜在 的慢性疾病风险，及时采取干预措施。
推广健康生活方式
建立慢性病危险因素监测系统
鼓励健康饮食、适量运动、戒烟限酒等健 康生活方式，降低慢性疾病的发生风险。
对慢性疾病的危险因素进行监测，及时发 现并采取措施控制。
患者教育与管理
总结词
患者教育与管理是慢病管理的 重要环节，可以提高患者的自 我管理能力，减少并发症的发
公卫生服务慢病管理项目培训课件
创新慢病管理模式
引入互联网、大数据等技术手段，创新了慢病管理模式， 实现了慢病管理的智能化、个性化，为慢病防控提供了新 的思路和方法。
分析公卫生服务慢病管理项目的不足和挑战
01
地区发展不平衡
由于地区间经济发展水平、医疗资源分布不均，导致慢病管理项目在实
施过程中存在地区发展不平衡的问题，需要进一步加大政策支持和资源
公卫生服务慢病管理 项目培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-27
REPORTING
• 慢病管理项目介绍 • 慢病管理基础知识 • 慢病管理实践操作 • 慢病管理项目评估与改进 • 总结与展望
目录
PART 01
慢病管理项目介绍
REPORTING
慢病管理项目的背景和意义
全球慢病负担日益加重
政府和社会共同参与
深化跨部门合作
加强与教育、体育、社区等部门的合作，形成多部门联动的慢病 防控机制，共同推进慢病管理工作。
强化科学研究
加大对慢病管理的科学研究力度，探索更为科学、有效的慢病管理 模式和方法，为慢病防控提供有力支持。
推进国际化交流与合作
积极参与国际慢病防控交流与合作，引进国际先进的慢病管理经验 和技术，推动我国慢病管理工作与国际接轨。
REPORTING
慢病管理的基本流程和方法
01
02
03
慢病管理流程
从预防到治疗，再到康复 ，全面覆盖慢病管理的各 个环节。
慢病管理方法
包括药物治疗、非药物治 疗、生活方式干预等，以 综合手段控制病情。
慢病管理目标
提高患者生活质量，延缓 病情进展，降低并发症发 生率。
慢病管理的具体措施和技巧
01
02
THANKS
引入互联网、大数据等技术手段，创新了慢病管理模式， 实现了慢病管理的智能化、个性化，为慢病防控提供了新 的思路和方法。
分析公卫生服务慢病管理项目的不足和挑战
01
地区发展不平衡
由于地区间经济发展水平、医疗资源分布不均，导致慢病管理项目在实
施过程中存在地区发展不平衡的问题，需要进一步加大政策支持和资源
公卫生服务慢病管理 项目培训课件
汇报人：可编辑
2023-12-27
REPORTING
• 慢病管理项目介绍 • 慢病管理基础知识 • 慢病管理实践操作 • 慢病管理项目评估与改进 • 总结与展望
目录
PART 01
慢病管理项目介绍
REPORTING
慢病管理项目的背景和意义
全球慢病负担日益加重
政府和社会共同参与
深化跨部门合作
加强与教育、体育、社区等部门的合作，形成多部门联动的慢病 防控机制，共同推进慢病管理工作。
强化科学研究
加大对慢病管理的科学研究力度，探索更为科学、有效的慢病管理 模式和方法，为慢病防控提供有力支持。
推进国际化交流与合作
积极参与国际慢病防控交流与合作，引进国际先进的慢病管理经验 和技术，推动我国慢病管理工作与国际接轨。
REPORTING
慢病管理的基本流程和方法
01
02
03
慢病管理流程
从预防到治疗，再到康复 ，全面覆盖慢病管理的各 个环节。
慢病管理方法
包括药物治疗、非药物治 疗、生活方式干预等，以 综合手段控制病情。
慢病管理目标
提高患者生活质量，延缓 病情进展，降低并发症发 生率。
慢病管理的具体措施和技巧
01
02
THANKS
基本公共卫生服务项目培训课件(慢性病部分)
3 宣传意义
传播研究结果，提高公众对慢性病的认知和关注。
常见慢性病分类
心血管疾病
高血压、冠心病和脑卒中等疾病的防治策略。
代谢性疾病
糖尿病的预防、控制和管理。
慢性呼吸系统疾病
哮喘、慢阻肺和肺癌等疾病的防治方法。
肝炎与乙肝病毒感染
肝炎和乙肝病毒的传播途径及预防方法。
高血压预防和控制
饮食
低钠、低脂、富含钾的健康 饮食。
锻炼
适度的有氧运动和体力活动。
药物治疗
根据医生建议规律服药。
糖尿病预防和控制
饮食控制
低糖、高纤维的饮食习惯。
锻炼
自我监测
定期进行有氧运动和力量训练。
定时检测血糖，了解糖尿病控 制情况。
冠心病和脑卒中预防
1
定期体检
2
监测胆固醇、血压和血糖等指标。
3
健康饮食
减少饱和脂肪和盐的摄入。
戒烟限酒
减少对身体健康的不良影响。
锻炼与慢性病预防
1
有氧运动
跑步、游泳、骑自行车等。
2
力量训练
增加肌肉力量和骨密度。
3
伸展活动
提高柔韧性和关节活动度。
基本公共卫生服务项目培 训课件(慢性病部分)
探索慢性病的世界，了解预防、管理和提高生活质量的策略。
慢性病概述
慢性病是指病程长、发展缓慢、治愈困难的疾病，如何有效地应对慢性病挑战是重要课题。
我国慢性病流行病学调查
1 数据分析
详细了解慢性病在不同地区、年龄和性别之间的流行情况。
2 挑战与机遇
分析数据，为制定针对性策略提供指导。
肝炎和乙肝病毒感染预防
疫苗接种 安全注射 性行为保护
预防乙肝的最有效方法。 避免针头和注射器的交叉感染。 使用安全套降低传播风险。
传播研究结果，提高公众对慢性病的认知和关注。
常见慢性病分类
心血管疾病
高血压、冠心病和脑卒中等疾病的防治策略。
代谢性疾病
糖尿病的预防、控制和管理。
慢性呼吸系统疾病
哮喘、慢阻肺和肺癌等疾病的防治方法。
肝炎与乙肝病毒感染
肝炎和乙肝病毒的传播途径及预防方法。
高血压预防和控制
饮食
低钠、低脂、富含钾的健康 饮食。
锻炼
适度的有氧运动和体力活动。
药物治疗
根据医生建议规律服药。
糖尿病预防和控制
饮食控制
低糖、高纤维的饮食习惯。
锻炼
自我监测
定期进行有氧运动和力量训练。
定时检测血糖，了解糖尿病控 制情况。
冠心病和脑卒中预防
1
定期体检
2
监测胆固醇、血压和血糖等指标。
3
健康饮食
减少饱和脂肪和盐的摄入。
戒烟限酒
减少对身体健康的不良影响。
锻炼与慢性病预防
1
有氧运动
跑步、游泳、骑自行车等。
2
力量训练
增加肌肉力量和骨密度。
3
伸展活动
提高柔韧性和关节活动度。
基本公共卫生服务项目培 训课件(慢性病部分)
探索慢性病的世界，了解预防、管理和提高生活质量的策略。
慢性病概述
慢性病是指病程长、发展缓慢、治愈困难的疾病，如何有效地应对慢性病挑战是重要课题。
我国慢性病流行病学调查
1 数据分析
详细了解慢性病在不同地区、年龄和性别之间的流行情况。
2 挑战与机遇
分析数据，为制定针对性策略提供指导。
肝炎和乙肝病毒感染预防
疫苗接种 安全注射 性行为保护
预防乙肝的最有效方法。 避免针头和注射器的交叉感染。 使用安全套降低传播风险。
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件 (3)
3
持续跟进与反馈
对学员进行持续的跟进和指导，收集学员在实际 工作中遇到的问题和困难，提供解决方案和帮助 。
对未来慢病管理的展望
01
02
03
慢病管理发展趋势
分析当前慢病管理的现状 和发展趋势，探讨未来慢 病管理的新理念、新方法 和新模式。
提高慢病管理效果
通过不断优化慢病管理策 略和实践，提高慢病管理 的效果和质量，为患者提 供更好的健康服务。
。
慢病管理是公卫服务的重点
02
针对慢病的高危人群和患者，制定个性化的管理方案。
公卫服务与慢病管理的相互影响
03
通过有效的慢病管理，提升公卫服务质量；公卫服务的优化，
有助于更好地管理慢病。
公卫服务在慢病预防中的实践
01
健康教育
开展慢病预防知识宣 传，提高公众健康意 识。
02
健康筛查
定期开展慢病危险因 素筛查，及早发现高 危人群。
提高慢病管理效果的途径
加强培训
提高医护人员的专业知识和技 能，使其更好地为患者提供优
质的慢病管理服务。
创新管理方式
运用信息技术手段，如远程监 测、移动医疗等，提高慢病管 理的效率和效果。
建立激励机制
通过建立有效的激励机制，鼓 励医护人员积极参与慢病管理 工作，提高工作积极性。
加强政策支持
政府应加大对慢病管理的投入 ，完善相关政策，为慢病管理
慢病对公共卫生的影响
医疗负担
慢病给国家医疗卫生系统带来巨大负 担，包括医疗费用、人力资源和医疗 设施等。
社会经济影响
慢病对个人、家庭和社会经济产生负 面影响，降低生产力和生活质量。
03
基本公卫生服务在慢病管理中 的作用
公卫生服务慢病管理项目培训ppt课件
慢病管理的重要方向。
政策法规对慢病管理要求
国家政策
我国政府高度重视慢病防治工作，制定了一系列相关政策法规，如《中国防治慢性病中长 期规划》、《“健康中国2030”规划纲要》等。
地方政策
各地政府也积极响应国家政策，结合当地实际情况制定了相应的慢病防治规划和措施。
对医疗机构的要求
医疗机构在慢病管理中承担着重要责任，需要建立完善的慢病管理制度和流程，提高医务 人员对慢病的认识和诊疗水平。同时，医疗机构还需要加强与社区、家庭等的合作，共同 推进慢病管理工作。
THANKS.
信息共享与沟通机制
通过信息化手段实现基层医疗机构与上级医院之间的信息共享和 沟通，提高诊疗效率和质量。
培训与技术支持
上级医院为基层医疗机构提供培训和技术支持，提高基层医生对 慢病的诊疗和管理能力。
信息化技术在慢病
05
管理中应用与展望
信息化技术在慢病管理中优势
数据收集与整理
通过信息化技术，可以快速、准确地收集患者的健康数据，并进行 整理和分析，为医生提供全面的患者信息。
为完善的慢病管理体系，包括基层医疗机构、综合医院和专科医院等。
02
国外现状
发达国家对慢病的重视程度较高，建立了较为完善的预防和治疗体系。
同时，国外在慢病管理方面的研究和应用也较为先进。
03
发展趋势
未来，随着医疗技术的不断进步和大数据等技术的应用，慢病管理将更
加精准化、个性化。同时，随着人们健康意识的提高，预防保健将成为
数据分析与挖掘
通过对电子健康档案中 数据的分析和挖掘，医 生可以发现患者潜在的 健康问题，及时采取干 预措施。
跨机构数据共享
电子健康档案可以实现 不同医疗机构之间的数 据共享，方便患者就医 和医生制定治疗方案。
基本公卫生服务慢病管理培训ppt课件
培训目标
掌握慢病管理的理论 知识和实践技能，提 高基层医务人员慢病 管理能力。
加强团队协作和沟通 协调能力，促进基层 医务人员之间的交流 与合作。
了解最新慢病管理政 策和技术，提高基层 医务人员服务水平。
02
慢病概述
慢病的定义与分类
总结词
慢病是指病程长、病情迁延不愈、病因复杂的一类疾病的总 称，主要包括心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等 。
03
基本公卫生服务与慢病管理
基本公卫生服务的内容
预防接种
为适龄人群提供疫 苗接种服务，预防 传染病。
孕产妇保健
提供孕前、孕期和 产后保健服务，保 障母婴健康。
健康教育
提供健康知识和技 能，提高居民自我 保健意识。
慢性病管理
对高血压、糖尿病 等慢性病患者进行 规范管理。
老年人保健
为65岁以上老年人 提供健康检查和健 康指导服务。
基本公卫生服务在慢病管理中的作用
提供基础医疗服务
提高慢病管理水平
基本公卫生服务为慢性病患者提供了基础 医疗服务，满足了他们的基本医疗需求。
通过基本公卫生服务，可以加强对慢性病 的管理，提高疾病控制效果和管理水平。
促进社区参与
降低医疗费用
基本公卫生服务鼓励社区参与，通过健康 教育、宣传活动等方式，提高居民对慢性 病防治的意识和参与度。
成功案例分享
01
02
03
成效
项目实施后，参与患者的 血糖控制水平明显改善， 生活质量得到提高。
案例二
某医院开展的高血压管理 计划
背景
针对医院内高血压患者， 制定个性化的管理计划， 提高患者血压控制率。
成功案例分享
实施过程
公卫生服务慢病管理项目培训ppt课件
国内外典型案例介绍
01
芬兰北卡慢性病预防项目
该项目通过政府、社区、医疗机构等多方合作，实现了对慢性病的全面
预防和控制，显著降低了慢性病发病率和死亡率。
02
美国凯撒医疗集团慢病管理模式
凯撒医疗集团通过建立全面的电子健康档案、提供个性化的健康计划和
多学科协作等方式，实现了对慢病患者的高效管理。
03
中国社区卫生服务中心慢病管理实践
公卫生服务慢病管理项目培训ppt课件
$number {01} 汇报人：
2023-12-31
目录
• 项目背景与目标 • 慢病管理基础知识 • 公卫生服务在慢病管理中应用 • 案例分析：成功实践分享 • 技能提升：沟通技巧和团队协作
能力培养 • 总结回顾与展望未来发展趋势
01
项目背景与目标
慢病现状及挑战
建议与期望
学员提到在实际操作中遇到的一些挑 战和困难，如患者依从性差、资源有 限等。
未来发展趋势预测
个性化治疗与管理
随着精准医学的发展， 未来慢病管理将更加注 重个性化治疗和管理方
案。
智能化技术应用
人工智能、大数据等技 术在慢病管理中的应用 将逐渐普及，提高管理
效率和质量。
多学科协作模式
未来慢病管理将更加注 重多学科协作，包括医 学、营养学、心理学等 多领域的专家共同参与
促进活动实施
组织健康知识竞赛、健康生活方式体验活动等，吸引居民积 极参与，增强健康意识和技能。
效果评估与改进
定期对健康教育和促进活动的效果进行评估，根据反馈和效 果调整策略和方法，确保活动的有效性和可持续性。
高危人群筛查和干预方法
高危人群定义
明确高危人群的定义和标准，如年龄、家族史、生活习惯等，以便准确识别和管理潜在慢病患者 。
国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件【19页】
患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或 其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患 者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳 入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或 超重）、体力活动不足、高能饮食、高血 压或高血脂之一者）筛查。
随访管理 （一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式 的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正 在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危 险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有 糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合 医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协 作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后 糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率 提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续 上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险 因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率 为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的 百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模 式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾 病预防控制机构相互协作的高血压一体化管 理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率 提高10-20％，血压控制达标率提高10-20 ％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重 症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平 稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；
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一、服务规范 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务：
筛查、随访、分类干预、健康体检
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
①完成率：
任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 】*44.2%（36.1%） 完成率=（已管理人数/任务数）*100%
②规范管理率： 按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%
③控制率（达标率）： 最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%
二、考核要求 率、规范性、真实性 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
真实性
电话核实
1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、 体重、足背动脉搏动
2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符 3.用药情况：是否相符
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三、实例分析 基层医疗卫生信息系统
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
一位51岁高血压患者
到第二季度，已累计随访4次，那么之后的两个季度，都正常随 访即可，若仍然不达标，可建议继续转诊，不再追加随访
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谢谢
控制满意：
血压
一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
血糖
空腹血糖在7.0以下 随机血糖≤10
控制不满意：
连续两次血压控制不满意
追加随访（2周内） 转诊（机构、科室、原因）
文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿检
✓ 每年一次，血压/血糖、一般情况、生活 方式、用药情况、健康评价、健康指导
一位65岁高血压患者随访记录
2018-2-1 150/95
2018-2-15 150/90
2018-5-1 150/80
2018-8-1 130/90
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✓ 60岁及以上老年人要做生化检查
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工作指标 完成率、规范管理率、控制率
健康管理率： 理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%
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完成率—100% 规范管理率≥60% 率 控制率≥45%（40%），但不能虚高 指标任务在年底前完成
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规范性
①频次要求： 每个季度至少1次
随访表规范
②随访项目要求: 随访日期 症状 血压/血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名
✓ 年龄≥40岁
✓ 血压高值
✓ 有糖调节受损史
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 高血压家族史
筛查
✓ 静坐生活方式
✓ 长期膳食高盐
✓ 一级亲属中有家族史
✓ 长期过量饮酒
✓ 巨大儿生产史/妊娠糖尿病史
✓ 年龄≥55岁
✓ 高血压/血脂异常
高血压
糖尿病
诊断标准文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
③分类干预要求： 追加随访、转诊规范
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某一次 随访
控制 满意
控制 不满意
两周内随访 转诊情况
下一季度 随访
两周内追加 一次随访
建议转诊
控制 满意
控制 不满意
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✓ 每年至少4次（每季度至少1次），最多6次
随访
✓ 测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动
✓ 饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见
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分类干预
高血压： 非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
糖尿病： 以下三项满足以一个即可判断： 1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上任意时间血糖≥11.1mmol/L; 2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L； 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2 小时血糖≥11.1mmol/L
体检信息Ⅴ：健康指导
体检表规范
危险因素控制： 针对体检信息Ⅰ中的BMI、腰围、 锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进 行填写
减体重目标： 填写合理减体重之后的体重值
建议本次体重值减去2~5Kg(70Kg 根据年龄和实际BMI针对性填写
65~68Kg)
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主要用药情况：填写化学药品名
体检表规范
体检信息Ⅴ：健康评价
血压值高（偏高、控制不满意）
血压高值
BMI异常（体重过轻/超重/肥胖） 腰围异常（腹型肥胖）
生化值异常（偏高/偏低） 其他异常
高血压 糖尿病
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把握两个原则： 1.连续两次不正常必须填写转诊
2.一年最少4次/最多6次随访记录 累计下来：一季度最多3次 二季度最多4次 三季度最多5次
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血压值/血糖值
体检表规范
体检信息Ⅳ：现存主要健康问题 必须填写对应的慢性病 其他系统疾病（高血压/糖尿病）
一、服务规范 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务：
筛查、随访、分类干预、健康体检
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①完成率：
任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 】*44.2%（36.1%） 完成率=（已管理人数/任务数）*100%
②规范管理率： 按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%
③控制率（达标率）： 最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%
二、考核要求 率、规范性、真实性 文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系本人改正。
真实性
电话核实
1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、 体重、足背动脉搏动
2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符 3.用药情况：是否相符
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三、实例分析 基层医疗卫生信息系统
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一位51岁高血压患者
到第二季度，已累计随访4次，那么之后的两个季度，都正常随 访即可，若仍然不达标，可建议继续转诊，不再追加随访
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谢谢
控制满意：
血压
一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
血糖
空腹血糖在7.0以下 随机血糖≤10
控制不满意：
连续两次血压控制不满意
追加随访（2周内） 转诊（机构、科室、原因）
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✓ 每年一次，血压/血糖、一般情况、生活 方式、用药情况、健康评价、健康指导
一位65岁高血压患者随访记录
2018-2-1 150/95
2018-2-15 150/90
2018-5-1 150/80
2018-8-1 130/90
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✓ 60岁及以上老年人要做生化检查
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工作指标 完成率、规范管理率、控制率
健康管理率： 理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%
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完成率—100% 规范管理率≥60% 率 控制率≥45%（40%），但不能虚高 指标任务在年底前完成
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规范性
①频次要求： 每个季度至少1次
随访表规范
②随访项目要求: 随访日期 症状 血压/血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名
✓ 年龄≥40岁
✓ 血压高值
✓ 有糖调节受损史
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 超重/肥胖/腹型肥胖
✓ 高血压家族史
筛查
✓ 静坐生活方式
✓ 长期膳食高盐
✓ 一级亲属中有家族史
✓ 长期过量饮酒
✓ 巨大儿生产史/妊娠糖尿病史
✓ 年龄≥55岁
✓ 高血压/血脂异常
高血压
糖尿病
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③分类干预要求： 追加随访、转诊规范
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某一次 随访
控制 满意
控制 不满意
两周内随访 转诊情况
下一季度 随访
两周内追加 一次随访
建议转诊
控制 满意
控制 不满意
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✓ 每年至少4次（每季度至少1次），最多6次
随访
✓ 测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动
✓ 饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见
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分类干预
高血压： 非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90mmHg以下 ≥65岁在150/90mmHg以下
糖尿病： 以下三项满足以一个即可判断： 1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上任意时间血糖≥11.1mmol/L; 2.空腹血糖水平≥7.0mmol/L； 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2 小时血糖≥11.1mmol/L
体检信息Ⅴ：健康指导
体检表规范
危险因素控制： 针对体检信息Ⅰ中的BMI、腰围、 锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进 行填写
减体重目标： 填写合理减体重之后的体重值
建议本次体重值减去2~5Kg(70Kg 根据年龄和实际BMI针对性填写
65~68Kg)
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主要用药情况：填写化学药品名
体检表规范
体检信息Ⅴ：健康评价
血压值高（偏高、控制不满意）
血压高值
BMI异常（体重过轻/超重/肥胖） 腰围异常（腹型肥胖）
生化值异常（偏高/偏低） 其他异常
高血压 糖尿病
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把握两个原则： 1.连续两次不正常必须填写转诊
2.一年最少4次/最多6次随访记录 累计下来：一季度最多3次 二季度最多4次 三季度最多5次
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血压值/血糖值
体检表规范
体检信息Ⅳ：现存主要健康问题 必须填写对应的慢性病 其他系统疾病（高血压/糖尿病）