肾小管性酸中毒的分型机理
肾小管性酸中毒是怎么回事？
肾小管性酸中毒是怎么回事？*导读：本文向您详细介绍肾小管性酸中毒的病理病因，肾小管性酸中毒主要是由什么原因引起的。
*一、肾小管性酸中毒病因*一、发病原因1.1型(远端)肾小管性酸中毒(1)原发性：肾小管功能多有先天性缺陷，可为散发，但大多呈常染色体隐性遗传。
(2)继发性：以肾盂肾炎最常见。
①自身免疫性疾病：干燥综合征、系统性红斑狼疮、甲状腺炎、慢性活动性肝炎、特发性高γ球蛋白血症、冷球蛋白血症、类风湿性关节炎、肺纤维化、原发性胆汁性肝硬化、血管炎等。
②与肾钙化有关的疾病：甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、维生素D中毒、Milk-Alkali综合征、特发性高钙尿症、遗传性果糖不耐受症、Fabry病、Wilson病等。
③药物或中毒性肾病：两性霉素B(amfortericin B)、镇痛药、锂(lithium)、棉酚、粗制棉籽油、甲苯环己氨基磺酸盐(toluene cyclamate)等。
④遗传性系统性疾病：Ehlens-Danlos综合征(皮肤弹性过度综合征)、镰状红细胞贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、Marfan综合征、骨硬化伴碳酸酐酶Ⅱ缺乏症、髓质海绵肾、髓质囊肿病等。
⑤其他：慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、肾移植、高草酸尿症、麻风等。
2.2型(近端)肾小管性酸中毒单纯的HCO3--重吸收缺陷(如碳酸脱氢酶缺乏)很少见，而多种物质复合型重吸收缺陷较为常见。
(1)原发性：多为常染色体显性遗传或散发性，如肾脏中Na+ - HCO3-协同转运蛋白的编码基因SLC4A4突变可引起永久性的伴眼病的单纯性近端RTA。
(2)一过性(暂时性)：多为婴儿发生。
(3)碳酸酐酶活性改变或缺乏：如CAⅡ基因突变导致骨硬化、RTA、脑钙化和钠潴留。
(4)继发性：①药物：变质的四环素(tetracycline)、庆大霉素(gentamicin)、乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)、对氨基苯磺酰胺、α氨基对甲基磺胺醋酸盐等磺胺类药物、链佐星(streptozotocin)等。
肾小管酸中毒
原发性远端肾小管酸中毒
男性婴儿或儿童多； 高氯性代谢性酸中毒； 生长迟缓，厌食、恶心、呕吐、乏力； 近端肾小管重吸收缺陷：糖尿、氨基酸 尿、高磷酸盐尿、高尿酸尿； 低血钾、多尿不明显，无骨骼改变； 随年龄增大有自愈倾向。
混合型肾小管酸中毒
是以上两种的混合型，其兼有前两种的 临床表现 ；
酸中毒重，并发症多。
高钾血症型肾小管酸中毒
老年人，常有某些慢性肾病或肾上腺病。 高氯性代谢性酸中毒，与肾功能不全不 相当。 GFR减低在20ml／min上下。 高血钾，与肾功衰竭程度不成正比。 低醛固酮血症或低肾素低醛固酮血症
诊断依据
慢性代谢性酸中毒，阴离子间隙正常，尿 PH>6； 除Ⅳ型外，血钾、钠、钙降低，血氯明显增高； 肾功一般无明显升高； 多有肌无力、肌麻痹、骨痛、骨质稀疏、尿路 结石，继发血尿、感染； 继发行肾小管酸中毒多伴有原发病临床表现
临床上以高钾血症为主要表现，与酸中毒不成 比例GFR↓和轻中度氮质血症，有肾性失盐、 尿NH4+减少。
病因：损害肾素-血管紧张素-醛固酮-皮质集合管 轴均可引起
▪ 醛固酮水平低：
肾素--血管紧张素活性低：糖尿病、非甾体消炎药、艾 滋病；
肾上腺分泌醛固酮减少：Addison病、先天性醛固酮合成 缺陷
近端肾小管回吸收碳酸盐障碍，氢钠交换减少， 氢排除减少加重酸中毒。
血浆中碳酸盐严重减少，可尿pH<5.5，故有自 限性。
混合性肾小管酸中毒（Ⅲ型）：近端及 远端肾小管均有障碍，兼有两者临床表 现。
高氯性代谢性酸中毒明显，尿丢失碳酸 氢盐较多，尿滴定氨、可滴定酸排除减 少。症状重。
高钾血症型肾小管酸中毒（Ⅳ型）：是因缺乏 醛固酮或肾小管对醛固酮发生拮抗，远端肾单 位Na+转运障碍或cl-重吸收增加，从而抑制分 泌K+、H+， K+、H+潴留，导致尿液酸化障碍。
肾小管性酸中毒的病理生理学机制解析
肾小管性酸中毒的病理生理学机制解析引言肾小管性酸中毒（RTA）是一种以肾小管对酸碱平衡的障碍为特征的疾病。
它的病理生理学机制涉及多个环节，包括酸化机制的异常、离子转运通道的缺陷以及酸碱平衡调节的失衡。
本文将对肾小管性酸中毒的病理生理学机制进行详细解析。
肾小管酸化机制正常情况下，肾小管通过调节H+的排泄量来维持身体的酸碱平衡。
肾小管酸化机制涉及两个主要的过程：近曲小管（PT）对HCO3-的重吸收以及远曲小管（DT）和集合管（CD）对H+的分泌。
近曲小管对HCO3-的重吸收主要通过碳酸酐酶（CA）的作用来进行。
CA能够催化CO2和H2O的结合生成H2CO3，随后H2CO3进一步解离为HCO3-和H+。
HCO3-通过细胞膜上的HCO3-转运蛋白（NBC）进入细胞内，然后通过Na+/H+交换蛋白（NHE）和HCO3-/Cl- 交换蛋白（AE）分别重吸收到细胞外和肾小管腔液中。
而H+则通过H+-ATPase和H+/K+-ATPase在细胞膜上分泌到肾小管腔液中。
远曲小管和集合管对H+的分泌主要依赖于H+-ATPase的活性。
H+-ATPase在这些段的细胞膜上富集，将细胞内的H+转运到肾小管腔液，从而增加尿液的酸度。
肾小管性酸中毒的机制近曲小管型肾小管性酸中毒近曲小管型肾小管性酸中毒（Type 2 RTA）的发病机制主要涉及近曲小管对HCO3-的重吸收过程的异常。
造成这种异常的主要原因包括近曲小管细胞膜上面对HCO3-转运的缺陷，或者碳酸酐酶的功能异常。
与近曲小管HCO3-转运相关的基因突变是导致Type 2 RTA的常见原因之一。
例如，Na+/H+ 交换蛋白（NHE3）的功能异常会导致近曲小管HCO3-转运的受损，进而导致HCO3-在肾小管中的丢失。
此外，HCO3-/Cl- 交换蛋白（AE1）的缺陷也会导致Type 2 RTA的发生。
此外，碳酸酐酶的功能异常也可能导致Type 2 RTA。
碳酸酐酶缺乏或功能受损会导致近曲小管细胞无法生成足够的HCO3-，从而影响酸碱平衡的调节。
肾小管酸中毒-(2)
远端RTA的诊断：出现AG 出现AG正常的高血氯 正常的高血氯性代谢性酸中 性代谢性酸中毒、低 毒、低钾血症，化验尿中可 钾血症，化验尿中 滴定酸或（和）NH4+减少， HCO3- 增多，即成立 尿pH>5.5，即成立 不完全性远端RTA的诊断： 对于疑诊病例可做碳 可进行氯化铵负荷试验（有 酸氢盐重吸收试验， 肝病患者可用氯化钙代替），患者口服或静脉注射 若获得阳性结果（尿pH不 碳酸氢钠后， HCO3能降至5.5以下），则成立 排泄分数>15%，即可
定义
肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis，RTA)：因 远端肾小管管腔与管周液间氢离子（H+ ） 梯 度 建 立 障 碍，或（和）近端肾小管对碳酸氢盐离子（HCO3-）重 吸收障碍导致的酸中毒
部分患者虽已有肾小管酸化功能障碍，但临床尚无酸 中毒表现，此时则称为不完全性RTA
肾单位结构
但是阴离子间隙（AG）正常， 此与其他代谢性酸中毒不同。
低血钾型远端肾小管性酸中毒
二、低钾血症
管腔内H+减少，从而K+替代H+与Na+交换， 使K+从尿中大量排出，导致低钾血症。
重症可引起低钾性麻痹、心律失常及低钾性肾病 （ 出现多尿及尿浓缩功能障碍）。
低血钾型远端肾小管性酸中毒
三、钙磷代谢障碍
尿病肾病、梗阻性肾病及慢性间质性肾炎最常见）。
高血钾型远端肾小管性酸中毒
诊断
轻、中度患者出现AG正常的高血氯性代谢性酸中毒、 高钾血症，化验尿NH4+减少，即成立。
血清醛固酮水平降低或正常，后者见于远端肾小管对 醛固酮反应减弱时。
高血钾型远端肾小管性酸中毒
治疗
病因治疗。 纠正酸中毒：服用碳酸氢钠。纠正酸中毒亦将有助于
肾小管性酸中毒
肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒（RTA）是由于远端肾小管H+障碍和维生素H+浓度障碍所引起的尿酸化异常而致慢性酸中毒和电解质平衡失调的一组临床综合征。
1、病因、发病机理及分类根据RTA发病部位和机理，可分四个临床类型。
（1）远端肾小管性酸中毒（DRTA）：是因远端肾单位泌H+障碍和维持H+浓度障碍所致。
可发生于任何年龄，女多于男，好发于20～40岁。
是RTA中最常见的临床类型。
（2）近端肾小管性酸中毒（PRTA）：是因近端肾小管重吸收HCO-3障碍所致。
（3）混合型肾小管酸中毒：是以上两种的混合型，其兼有前两种的临床表现和治疗。
（4）伴高血钾的远端肾小管性酸中毒：是因缺乏醛固酮或肾小管对醛固酮反应减弱，远端肾单位Na+转运障碍或cl-重吸收增加，从而抑制分泌H+，导致尿液酸化障碍。
此型多由慢性肾病和肾上腺皮质疾患引起，临床上以高钾血症为主要表现。
此病的病因尚未完全清晰。
一般分原发性和继发性两种。
前者与遗传有关，多有家族史，有的在幼儿期即出现症状；后者则可由多种疾病如肾盂肾炎、药物中毒、自身免疫缺陷症、钙代谢异常等引起。
2、临床表现（1）远端肾小管酸中毒：①由于远端肾小管泌H+障碍，血浆HCO-3下降，则回收cl-增多，且由于醛固酮增多，在保留钠的同时也保留了cl-，而使血氯增高，引起高氯性酸中毒，表现为虚弱无力、厌食、恶心、呕吐、呼吸深快或知觉迟钝；同时肾小管泌H+减少，造成H+与Na+交换，使大量K+丢失而致低血钾，可表现为肌无力，严峻者出现周期性麻痹；K+的大量丢失又引起N Na+排出的增多，最后Ca2+代替K+、Na+排出，引起低钠血症，低钙血症。
前者病人可有头痛、表情淡漠、血压偏低等；后者病人可有手足搐搦及肾骨病。
②远端肾小管泌H+障碍也导致尿液不能酸化，尿PH＞6.0；尿液浓缩功能减退，引起烦渴、多饮多尿。
③其它：病人可出现血尿、肾绞痛、继发尿路感染和肾盂肾炎，严重时可损害肾小球而导致尿毒症。
肾小管酸中毒
RTA-II型的临床特点
原发性多见于男孩，可能与肾小管功能 发育不全有关，随年龄可自愈。 18个月以内起病； 酸中毒症状：呕吐、厌食、乏力、生长 落后等 低K症状：烦渴、多尿、肌无力等 低钠症状：脱水、便秘、 一般无骨骼改变、肾钙化、肾结石
RTA-II型的化验特点
高血氯性代酸； 血K↓、 Na 、 P 、Ca 尿Ca 、P 、K ↑ 、Na↑ 碱性、中性或弱酸性尿 HCO3肾阈下降，一般 < 18~20mmol/L 尿FE HCO3- > 15% NH4Cl负荷试验：尿Ph可降至5.5或以下， 以此区分I型和II型RTA。
伴慢性肾疾患的高血钾性RTA
机制：醛固酮分泌减少，肾脏对醛固酮反应 减低 临床特点：慢性肾衰， GFR
尿钾 ，尿铵； 高血氯，高血钾，代酸 ； 治疗：治疗原发病； 排钾：限钾摄入；离子交换树脂；
速 尿±盐皮质激素 纠酸：NaHCO3
伴肾上腺疾患的高血钾性RTA
机制：醛固酮合成和分泌减少，如21-羟化 酶缺陷（失盐型）。 临床特点：失盐，低血钠，高血钾
性 三、根据受损部位及临床特点： • RTA-I型：远泌氢障碍 • RTA- II型：近曲小管重吸收HCO3-缺陷 • RTA- III型：兼有I型和II型特征 • RTA- IV型：醛固酮分泌减少/肾小管对醛
固酮反应差
NH4Cl负荷试验
目的：不完全型RTA的确诊；区分I型和II 型RTA。已有明显酸中毒者禁用。
方法：口服NH4Cl0.1g/kg，2h后每小时测 尿PH一次，6~8小时后测血气。
阳性结果判断：当HCO3 -下降4~5mmol/L，至 < 20mmol/L(儿童)或< 18mmol/L(婴儿)时， 尿Ph仍不能降至5.5或以下。
肾小管酸中毒
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Ⅰ型RTA －－治疗
1. 防止诱发本病加剧的因素
2. 纠正酸中毒及电解质紊乱
a) 补碱可口服碳酸氢钠1～4g，每日3次；
b) 亦可给复方枸橼酸钠（枸橼酸钠98g、枸橼酸140g ，加水至1000ml)50～100ml/d，分次服。
3. 补充钾盐：10％枸橼酸钾(每1000ml蒸馏水中 加枸橼酸钾及枸橼酸钠各100g)60～100ml/d
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Ⅰ型RTA －－诊断
1. 具有下列特征可诊断
1) AG正常的高血氯性代谢性酸中毒 2) 低血钾症 3) 尿可滴定酸或（和）NH4＋减少，尿PH>5.5 4) 低血钙、低血磷、骨病、肾结石
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Ⅰ型肾小管性酸中毒 －－诊断
氯化铵负荷试验: 遇有不典型或不完全性肾
小管性酸中毒给予氯化铵0.1g/kg体重， 3小时后每小时留尿1次，共5次，尿PH值 不能降至5.5 以下则有诊断价值；亦可 将上述剂量，连续服3天，第3天测尿PH 值，尿PH值＜5.5，亦为阳性结果。
Ⅰ型RTA 原发性病因
原发性、家庭性及散发性：多为常染色 体显性遗传，亦有隐性遗传或特发性病 例。多为先天性肾脏酸化功能缺陷，无 明显系统疾病。
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原发性RTA-I型的临床特点
可任何年龄发病，2岁以后症状明显
多为散发，女孩多见
呕吐、厌食、生长落后
多饮、多尿、烦渴、便秘、脱水等表现
佝偻病、骨软化、骨龄延迟、病理性骨 折、骨痛等
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II型RTA可能发病机制
1.近曲小管管腔中碳酸酐酶活性低下 2.氢离子分泌泵障碍 3.近曲小管H离子排泌的调节机制异常
肾小管酸中毒的诊断和治疗
肾小管酸中毒的诊断和治疗肾小管酸中毒（RTA）是因近端肾小管HCO-3再吸收和（或）远端肾小管H+分泌障碍引起的临床综合征，其特点是具有高氯血症、代谢性酸中毒和尿pH相对增高。
一、肾小管酸中毒的分类与分型RTA按病因分为原发性和继发性两大类。
儿童以原发性RTA为常见，认为与遗传因素有关，主要见于常染色体显性遗传，其次为常染色体隐性遗传或散发起病。
继发性RTA可由多种疾病引起，包括肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、肝炎、甲亢、重金属中毒、二性霉素B中毒等，近年来成人中继发性RTA的报道尤多。
传统按病变部位将RTA分为四型：Ⅰ型即远端肾小管泌H+障碍；II型即近端肾小管再吸收HCO-3障碍；III型即混合型，近端和远端肾小管均受损；IV型为远端肾小管泌H+、泌K+障碍。
二、诊断（一）临床表现1．有慢性代谢性酸中毒的表现，如生长发育迟缓，萎靡，食欲减退，恶心，呕吐，乏力，呼吸深而快；2．有尿浓缩不良致多尿，烦渴，夜尿；3．可有低钾血症表现（如肌肉无力，肌肉瘫痪，腹胀，肠鸣音减弱等），佝偻病的骨胳改变，肾结石，肾钙质沉着及其诱发的泌尿道感染史；4．既往史可有反复胃肠道紊乱，脱水，酸中毒发作史，I型者还可伴先天性耳聋。
（二）化验1．尿液检查：尿PH偏碱或相对增高，此外应查尿糖、尿氨基酸、尿钙、尿可滴定酸、尿胺以助分型；2．血生化检查：PH下降，碳酸氢盐下降，血氯增高。
（三）试验诊断1．酸负荷试验：每日口服NH4Cl 0.1g/kg,，分3-4次，连服3天。
服药前后测血HCO3-或CO2结合力及尿PH。
如血HCO3-或CO2结合力明显下降而尿PH>6即可诊为远端肾小管酸中毒。
2．碱负荷试验：口服碳酸氢钠1-2mmol/kg.d，逐日增量，连服3日，不断测血中NaHCO3含量，当达26mmol/L 时留尿，测尿中HCO3-和肌酐，同时也测血中HCO3-和肌酐，然后计算碳酸氢盐排出率。
碳酸氢盐排出百分比=尿碳酸氢盐×血肌酐/血碳酸氢盐×尿肌酐×100%正常人排泄率≤1%，近端肾小管酸中毒比值>15%，远端肾小管酸中毒<5%。
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第二节远端肾小管酸中毒1936年首次报道肾小管酸中毒(renal tubular acdosis，RTA)。
RTA为一临床综合征，其特征是由近端肾小管再吸收碳酸氢盐障碍和(或)远端肾小管排氢离子功能障碍，而致发生持续性代谢性酸中毒。
散发远端RTA多见，但也有家族遗传倾向，为常染色体显性遗传，见于任何年龄组，好发年龄为20～40岁。
男女均可发病，但女性较多，约占70%。
小儿发病可从婴儿期开始，有呕吐、厌食、多尿、脱水及生长迟缓。
年长儿和成年还可见骨质软化伴骨痛及病理性骨折。
一、分类按肾小管受损的部位可分为近端和远端RTA，远端RTA可形成结石，而近端RTA不会形成肾结石，两者区别见表9-1，本节只叙述远端RTA；按病因可分为原发性和继发性RTA；按是否合并全身代谢性酸中毒可分为完全性与不完全性RTA；按发病年龄又可分为幼年型和成人型RTA。
远端RTA(distal RTA，dRTA)或称Ｉ型RTA、典型RTA、梯型RTA，主要缺陷是远端肾小管排氢离子障碍，可滴定酸及氨的排出减少，以致不能在血液和肾小管液之间建立足够的氢离子梯度，其特点是虽然可有严重的全身性酸中毒，但仍不能使尿液酸化，即尿pH不能小于6.0。
表9-1 远端RTA与近端RTA的区别远端 RTA 近端RTA发病机制性别优势好发年龄生长停滞酸中毒远端肾小管排H+障碍尿酸化功能障碍好发女性20～40岁多见少见严重近端肾小管重吸收HCO3―障碍肾HCO3―阈值下降好发男性起病于婴儿期多见较轻骨病低钾肌病血钾血氯尿pH酸负荷试验尿钙、磷肾结石多见多见降低升高＞6.0尿pH＞5.5，阳性升高多见少见少见正常升高正常尿pH＜5.5，阴性正常无二、病因远端肾小管排氢离子障碍的原因尚不清楚，有人认为通过肾小管氢离子泵或再吸收钠离子所需要能量机制的缺陷，也可能是被动扩散的氢离子从肾小管腔返回细胞的速度增加。
另外，从遗传学观点认为远端RTA可能是因为肾小管细胞具有一种异常蛋白质或缺乏某种正常蛋白质，使细胞膜运转机制受损。
原发性远端RTA常有家族遗传史，为常染色体显性遗传。
此外，还有不少散发病例，一般早期可不出现症状，至成年才发病。
继发性远端RTA 可见于许多全身性疾病。
1.原发性家族性及散发性，并可伴发某些遗传病如骨硬化病、肝豆状核变性、碳酸酐酶缺乏。
家族性者以成人女性比较多见。
2.药物所致两性霉素B、锂、甲苯及氨氯吡咪。
3.钙代谢紊乱特发性高钙尿、甲状旁腺功能亢进、维生素D过多等。
4.自身免疫性疾病原发性高丙种球蛋白血症、系统性红斑狼疮、干燥综合征、桥本甲状腺炎、肝硬化。
5.肾间质疾患梗阻性肾病、肾移植排斥反应、海绵肾、止痛药性肾病、镰刀状红细胞病等。
三、发病机制由于肾小管排氢离子障碍，氢离子潴留体内，氢离子呈正平衡，血内缓冲碱下降，血浆二氧化碳结合力降低，体内呈代谢性酸中毒，远端小管H+-Na+交换增加，K+、Na+、HCO3-自尿中排出增加，继发醛固酮分泌增多，重吸收Na+、Cl-增加，于是引起高血氯性代谢性酸中毒及低血钾。
尿铵和可滴定酸形成减少，重吸收枸橼酸盐增多，尿呈碱性，尿pH不能降至6.0以下，钾的损失可加重肾脏浓缩功能损伤，肾脏对水的重吸收受损，结果排泄低渗尿和多尿。
机体在长期慢性酸中毒时，骨钙动员，虽增加了缓冲碱，但同时也促使尿钙排出。
于是血钙降低，引起继发性甲状旁腺功能亢进，进一步动用骨钙、磷，并增加尿磷排出，产生高尿磷、低血磷和高尿钙。
钙磷不能沉着于骨，导致骨质疏松或骨软化。
酸中毒时肾小管重吸收枸橼酸盐增加而致低枸橼酸尿，促使结石形成。
碱性尿有利于钙盐沉积于肾髓质，形成肾髓质钙化或结石。
肾钙化和肾结石形成是高尿钙、高尿pH、高尿磷及低枸橼酸尿综合作用的结果，且形成的结石是磷酸钙和草酸钙的混合结石。
肾钙化和肾结石的形成，加重了肾小管的损伤，易发生继发感染及间质性肾炎，进一步使肾脏受损，发展为肾功能不全(图9-2)。
图9-2 远端RTA病理生理机制模式图四、临床表现临床上常见不完全性远端RTA，其特征是早期症状不明显，不合并全身性酸中毒，常因有肾钙质沉着、肾结石或尿路感染而被发现，只显示肾小管尿酸化功能障碍，表现为血pH和HCO3-正常，尿pH升高，可滴定酸下降，但尿NH4+排出量增高，此型需用氯化铵负荷试验证实。
有人认为不完全性远端RTA 与完全性远端RTA是同一疾病的不同时期，唯一的差别是排铵能力。
不完全性RTA可进展为完全性RTA，则可以具有RTA的典型症状。
【代谢性酸中毒】代谢性酸中毒的表现为厌食、恶心、呕吐、心悸、气短、乏力等症状，婴儿型则生长发育迟缓。
【电解质紊乱】＋及可滴定酸排出减少，尿pH值不能降至远端肾小管泌H＋能力障碍，尿NH46.0以下，尿钾、钠、钙排出增多，患者常有烦渴、多尿及脱水等症状；尿钠排泄增加，血钠降低，为增加钠的回吸收，醛固酮分泌增多，加剧钾从尿中排出，易发生低血钠、低血钾，患者常出现肌无力及软瘫现象，严重时常影响呼吸及导致心律失常；尿钙增多，常致血钙降低，可引发甲状旁腺功能亢进，促进骨钙动员，且酸中毒的存在，骨中碱性矿盐被吸收，加重骨质脱钙，常表现为纤维性骨炎、骨质疏松、甚至出现病理性骨折；尿钙排泄增多，肾小管泌H＋功能低下，肾内易有钙结石形成，若引起梗阻，将加剧RTA的程度。
【肾脏表现】肾钙化常见。
钙质易沉着在肾髓质而形成肾钙质沉着；也有钙质沉积于肾小管上皮细胞与基底膜之间，较细小，放射学检查可为阴性所见。
如形成结石可出现肾绞痛，有时为该病的第一症状。
可有血尿或肾盂肾炎。
肾浓缩功能减退表现为烦渴、多尿及脱水。
尿量多可引起失钠、失钾。
失钾可引起严重的低钾血症，甚至可引起周期性麻痹。
突然的危象包括脱水、循环衰竭、心律不齐、呕吐、弛缓性瘫痪、呼吸困难、嗜睡及昏迷等，处理不及时常危及生命。
慢性高氯血性代谢性酸中毒及尿pH不能小于6.0为本病特征。
典型病例为血氯升高、中度低血钠及不同程度的低血钾，血磷低但血钙正常，如有活动性骨质软化，血清碱性磷酸酶可升高。
继发性远端RTA见于许多全身及肾脏疾病，其临床症状依原发病而异，但都具有不能使尿液酸化的特点。
五、诊断【完全性远端RTA】典型的远端RTA具有下列特征可诊断：①临床上有代谢性酸中毒，而尿pH 值在6.0以上；②有低血钠、低血钾及低血钙，血氯明显增高；③有骨痛及骨软化症；④X射线检查发现骨质疏松，病理性骨折或尿石症等。
【不完全性远端RTA】对不典型病例或不完全远端RTA需做氯化铵负荷试验。
氯化铵负荷试验是检查远端肾小管分泌氢离子的能力。
正常人服用一定量的氯化铵药物后致使机体产生代谢性酸中毒时，远端肾小管加强分泌氢离子、产氨及再吸收HCO3-等功能，以酸化尿液，排出氢离子而维持机体的酸碱平衡。
正常情况下，当血pH在7.35以下时，尿pH应低于5.5；远端肾小管分泌酸功能障碍时，尿pH仍在5.5以上。
该试验用于诊断不完全性远端RTA，完全性远端RTA 已有明显的代谢性酸中毒，所以不应该做此试验。
氯化铵负荷试验可分为单剂量法(短程试验)和三日法(长程试验)两种方法，临床上常用单剂量法。
1.单剂量法方法是按每kg体重氯化铵0.1g，1h内服完，以后每小时留尿1次，共5次，每次留尿后可适当饮水(成人可饮水200～300 ml)。
测定每小时尿pH。
远端肾小管酸化功能正常时，尿pH可降到5.5以下，如尿pH＞5.5则说明远端肾小管酸化尿功能障碍，为试验阳性。
2.三日法剂量同上(按每kg体重口服氯化铵0.1g)，连续服用3日，第3日采取静脉血测定pH和CO2CP，收集尿液测定pH。
如血pH和CO2CP下降而尿pH＞5.5为试验阳性。
收集24h尿，测定可滴定酸、NH4+及HCO3-，同时测定血HCO3-(单位均为mmol/L)，计算[H+]廓清指数，如＜1.4，RTA的诊断成立。
[H+]廓清指数计算公式如下：[H+]廓清指数=尿可滴定酸+尿[ NH4+]－尿[HCO3-]/1440 ×血[HCO3-]×体表面积/1.73氯化铵对胃有刺激，故需装胶囊后口服。
氯化铵对肝硬化患者有诱发肝昏迷危险，故不宜应用，可改为氯化钙口服，剂量为每日每公斤体重110 mg，溶于水中，在15～20分钟内口服。
氯化钙可引起HCO3－丢失而引起代谢性酸中毒，其在小肠内反应如下：CaCl2 + 2NaHCO3→ CaCO3+ 2NaCl + CO2↑+H2O六、治疗RTA如能早期诊断，及时治疗，可以减少并发症，预后良好。
【纠正代谢性酸中毒】常用药物为枸橼酸钠、枸橼酸钾及碳酸氢钠，剂量以钠、钾离子mmol计算，一般钠及钾离子总量2～3mmol/（kg.d），分3 次口服。
可用枸橼酸钾和枸橼酸钠混合液如 Shohl合剂、Albright合剂、枸橼酸合剂(表9-2)。
用药量应足以CP维持在正常范围，这时才能缓解临床症状。
治疗过程中应注意使血pH和CO2以下几点。
1.钾和钠要同时给，不管血钾浓度如何均应给钾。
在严重低钾血病例，在纠正酸中毒前应先给钾，以免诱发低钾危象。
禁用氯化钾，以免加重高氯血性酸中毒。
2.纠正酸中毒避免过快，以免发生手足搐搦，如有低血钙现象可应用葡萄糖酸钙静脉点滴或静脉注入。
=)的摄入，可3.在纠正酸中毒时应尽量减少食物中的固定酸根(如Cl-及SO4采用低盐和低含硫蛋白的饮食。
4.药物剂量的调整必须个体化，可根据血pH值、COCP和24h尿钙排泄量加2以调整。
表9-2 常用枸橼酸盐混合液配方枸橼酸枸橼酸钠枸橼酸钾加水至Shohl合剂140g 98g 1 000 mlAlbight合剂140g 98g 1 000 ml枸橼酸合剂100g 100g 1 000 ml【辅助治疗】在纠正酸中毒基础上，对儿童患者或骨质软化的成人患者需给钙剂和维生素D。
每日维生素D 5 000单位，促进钙的吸收和加速骨质恢复，应用维生素D 时应注意当临床症状和X射线检查显示骨质软化基本恢复时应停止使用，还可应用苯丙酸诺龙等促进蛋白合成的药物，促进钙磷正平衡，有感染时应及时控制感染。
【结石治疗】远端RTA往往发生多发肾结石，经上述治疗后一般可预防或阻止结石生长和复发。
对于较大结石，估计不能自行排出或引起梗阻的结石，可做体外冲击波碎石治疗，因结石成分多为磷酸钙和草酸钙的混合结石，一般碎石效果良好。
【预后】应做长期定期随访，经常复查血、尿生化，这对调节用药剂量、防止肾钙化及肾功能不全甚为重要。
如能早期诊断和坚持合理治疗，则可预防发生肾钙化和间质性肾炎，预后良好；如发现晚或中断治疗，则可加重肾钙化及肾功能严重损害，预后不良。