吻合器的选择
关于吻合器的常见注意事项
关于吻合器的常见注意事项
吻合口狭窄：吻合器吻合狭窄发生低于传统手工吻合。
因在正确使用吻合器的前提下，吻合器所设计的钉距和行距及肠壁内翻的程度均比手工缝合更精确合理。
大多数的吻合口狭窄是较轻而无明显症状的，常在检查时被发现。
导致吻合口狭窄的原因包括：吻合器型号选择不当；吻合口张力大；吻合口感染及吻合口漏等。
在选用吻合器时应注意其大小与肠腔直径相称，吻合器选用过小其吻合口直径小，过大则钉玷头太粗强行插入肠腔引起肠壁损伤，愈合后可产生瘢痕狭窄，一般直肠吻合选用直径31~33mm吻合器。
吻合口张力大时导致局部血运不良，瘢痕增生造成吻合口狭窄。
吻合口感染及部分自愈的吻合口漏也可因瘢痕增生导致吻合口狭窄，应尽可能避免。
吻合口出血：吻合器吻合钉均为双层交错设计，应用吻合器后吻合口出血已经比较少见，但在临床仍然可以遇到。
多由吻合时肠脂垂或肠系膜血管坎入吻合口造成。
目前不论国产还是进口的吻合器质量是可靠的，因为吻合器质量导致吻合口出血的非常少见。
吻合前应该清理进入吻合器的肠管，清除可能导致吻合口出血的脂肪垂；正确使用和击发吻合器;确认荷包缝合完全；吻合后应仔细检查上下两个切割圈是否完整。
总之，器械吻合器只是一种辅助手段，使用吻合器仍然应该遵循外科手术的基本原则，解剖清晰、切开准确、止血完善、缝合牢靠。
外科医生应对吻合器的结构原理和性能非常熟悉，器械护士应熟悉各种吻合器的组件、性能和各种型号吻合器的最佳适应证。
随着吻合器械的快速发展和问世，将为外科医生提供更有力武器，也必将促进我国胃肠外科技术的快速发展。
吻合器的选择
胃肠手术中吻合器的选择及合理使用陈凛边识博近年来,手术器械的进步大大推动了现代外科的发展在胃肠手术领域,吻合器的出现和推广使用已将胃肠吻合提升到了一个新的阶段与传统的手工缝合相比,应用吻合器所进行的消化道重建能够明显缩短手术时间,大大减少组织损伤和出血,从而降低平均住院日[1]目前,越来越多的外科医生更愿意在临床工作中选择机械吻合但是,胃肠手术中的吻合器应用相关并发症时有发生外科医生作为影响胃肠吻合的三大因素之一,其本身对吻合器的选择以及操作技术的把握起着至关重要的作用,而吻合的成功与否也与其密切相关[2]本文将就胃和结直肠手术的常用术式中吻合器的选择及合理使用谈谈自己的看法一吻合器的分类吻合器种类繁多,按工作原理分为压合式和钉合式两种按吻合器形状分为直线切割吻合器圆形切割吻合器弧形切割吻合器按钮状吻合夹和回形针状吻合夹二开腹手术中吻合器的使用(一)胃部手术中吻合器的选择及应用1.近端胃切除术:术中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行食管胃吻合,直线切割吻合器(TLC10)进行断胃有研究显示,食管与胃肠吻合时使用25 mm的吻合器能减少术后并发症的发生[3]但这不是绝对的,术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号吻合时,注意吻合器身中心杆与抵钉座衔接旋紧后应保持20 s,这样有利于组织塑形,减少吻合口出血吻合器退出时勿强行硬拉,特别是切割不全时强退易致吻合口组织撕脱由于食管的解剖位置较深,造成术中视野显露差,吻合操作比较困难,断端食管易撕脱,术后吻合口瘘的发生率较高有学者建议,吻合器完成消化道重建后在吻合处手工缝合加固;不过此举一直存在争议缝合加固理论上使吻合更加完全,可减少术后吻合口瘘的发生,但实际上,过度的缝合加固反而造成吻合处组织包埋过多,术后易形成吻合口狭窄笔者的经验是,应根据术中的吻合情况进行选择,如果吻合时视野清楚食管游离彻底止血充分吻合效果满意,可不需缝合加固;如果术中发现吻合不全或吻合口出血,可采用浆肌层缝合加固缝线一般选择可吸收缝线(型号为3-0或4-0),因为丝线吻合异物反应发生率高,易在吻合口形成溃疡水肿和出血[4]如果采用丝线,可使用3-0或1号线虽然食管胃吻合术后胃液反流时有发生,影响患者的生活质量,但大多患者症状不明显,故该术式仍常在临床中应用[5]2.远端胃切除术:主要采用毕Ⅰ式胃十二指肠端侧或端端吻合术毕Ⅱ式胃空肠侧侧吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术毕Ⅰ式中应用圆形吻合器(CDH25)和直线切割吻合器(TLC10)进行吻合有学者建议采用胃十二指肠端端吻合,这样形成的吻合口张力小[6]如果吻合口张力过大,术后发生吻合口瘘的风险会增加[7]笔者认为,尽管端端吻合操作复杂,但只要保证吻合处血供充足和无张力吻合,两种吻合方法的术后并发症发生率并无明显差异毕Ⅱ式中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行吻合,也可采用直线切割吻合器笔者习惯采用后者完成胃空肠吻合十二指肠处可用腔镜直线切割吻合器(6TB45)切断此种吻合器共有6排缝钉,缝合止血功能良好,术后不易形成十二指肠残端瘘和出血如果十二指肠残端水肿明显,可改用手工缝合,然后再使用6TB45完成胃空肠侧侧吻合在吻合时注意,空肠对系膜缘应与残胃胃壁贴紧,勿将肠系膜组织带入吻合口,否则易损伤肠系膜血管,造成吻合口处组织缺血,发生吻合口瘘为防止毕Ⅱ式吻合术后并发症的发生,可在此基础上加行空肠间侧侧吻合(Braun吻合)毕Ⅱ式吻合术后常易发生碱性反流性胃炎和吻合口炎,所以笔者多采用毕Ⅰ式或Roux-en-Y吻合术胃空肠Roux-en-Y吻合术可使用两把圆形吻合器(CDH25)完成空肠间及胃空肠的吻合,也可应用直线切割吻合器远端空肠一般经结肠前与残胃行侧侧吻合,注意远端空肠残端方向朝上,空肠间侧侧吻合时近端空肠残端方向也应朝上,空肠断端处的系膜裂口可使用3-0丝线缝合关闭3.全胃切除术:可采用食管空肠吻合术空肠代胃术结肠代胃术和食管空肠Roux-en-Y吻合术食管-空肠吻合术操作简便省时,但是术后肠液反流性症状较重,患者生活质量差代胃术可显着提高患者的生活质量,但手术操作复杂食管-空肠Roux-en-Y吻合操作难易适中,能改善反流症状术者可根据患者情况和经验选择适合的重建方式笔者推荐食管空肠Roux-en-Y吻合可使用圆形吻合器(CDH25)完成结肠前食管空肠端侧吻合,直线切割吻合器(如6TB45)完成近远端空肠侧侧吻合,空肠断端用6TB45闭合胃空肠吻合和食管空肠吻合中应用圆形吻合器已被广泛接受,大部分外科医生在开腹手术中更愿意使用圆形吻合器[8-9]Inaba等[10]报道,在腔镜下运用直线吻合器进行胃空肠吻合效果良好笔者在开腹手术消化道重建中更愿选择直线吻合器,甚至是腔镜下吻合器,因为:(1)此类器械操作方便简单,避免了荷包缝合抵钉座置入以及圆形吻合器在肠腔内穿行等繁琐的操作步骤;(2)吻合时不受管腔直径限制;(3)吻合过程中出血少,吻合时不易造成组织撕裂损伤或吻合不全;(4)缩短手术时间;(5)相比于圆形吻合器,直线吻合器在术中多次使用时只需更换钉仓,减少了手术花费至于与圆形吻合器相比,是否能降低术后并发症发生率,还有待进一步的临床验证(二)结直肠手术中吻合器的选择及应用1.右半结肠切除回结肠端侧吻合术:可以使用圆形吻合器(CDH29或33)完成回结肠端侧吻合,直线闭合器(TL60或TLC75)关闭横结肠断端也可使用直线切割吻合器(TLC75)行回肠横结肠侧侧吻合在横结肠或左半结肠切除结肠间端侧吻合术中应在近端肠腔放入圆形吻合器(CDH29或33)抵钉座2.乙状结肠或直肠切除结肠直肠(肛管)端端吻合术:无论是在开腹还是在腔镜手术的消化道重建中,双吻合技术都是最常用的方法[11]这里主要介绍双吻合器经肛门入路消化道重建技术近端肠管置入圆形吻合器抵钉座肿瘤远端预切割处用直线或弧形切割吻合器关闭吻合器身在送入肛管之前应在前端涂以碘伏溶液,起到润滑和消毒的作用器身在肛管中一定要缓慢推进,直至器身前端轻轻抵住直肠残端内侧注意:(1)在吻合器旋紧的过程中,要防止近端肠管扭转,否则会使系膜血管受压;(2)吻合口处的两端肠管系膜不宜游离过长,以保证肠管有充足的血供;(3)吻合口处两端肠管的脂肪组织要切除干净,以防吻合时过多组织嵌入造成吻合不全,但最好不要超过2 cm范围,否则会影响吻合口处肠管的血供;(4)吻合时要防止其他无关组织嵌入吻合器,特别是女性患者的阴道后壁,吻合器击发前应确认阴道后壁的位置,吻合完成后可经阴道探查;(5)吻合完成后最好通过“充气试验”或经肛门注入美蓝溶液检查吻合是否完全,术后指诊检查吻合口吻合时应避免圆形与直线吻合器吻合线的重叠,否则会造成吻合口处血运较差,术后易发生吻合口瘘使用高频电刀时要避免直肠和阴道壁的损伤双吻合技术尽管广泛应用,但仍存在一些缺陷,如术中圆形与直线吻合器钉合线易重叠[12]使用直线切割吻合器切断肠管后,可在直肠残端边缘形成“猫耳朵角”,尤其是术中多次应用直线切割闭合器,会造成吻合线的重叠,增加吻合口瘘的发生风险[13]因此,临床上在条件允许的情况下,也可采用单吻合技术,即近端结肠断端和直肠远端均使用荷包缝合,可避免双吻合技术的弊端3.直肠切除结肠直肠(肛管)端侧吻合术:吻合器身可经腹或肛门入路完成端侧吻合术中应用圆形吻合器(CDH33或29)和直线吻合器端侧吻合的意义是形成了一个结肠的“J”形袢,增加直肠储粪能力,降低术后发生吻合口瘘的风险Brisinda等[14]研究发现,端侧吻合安全可行,与端端吻合相比,术后吻合口瘘发生率更低%比%)但该试验样本量过小,仍需大规模临床试验验证也可采用结肠贮袋-直肠(肛管)吻合术,使用直线切割吻合器在游离的结肠断端做6~7 cm的J型折叠并在顶端放入圆形吻合器(CDH29或33)抵钉座一项Meta分析显示,结肠贮袋与端侧吻合相比,在术后并发症发生率死亡率排粪功能等方面的差异无统计学意义[15]但结肠贮袋操作复杂,花费较高具体选择何种方式还需由术者决定近些年,弧形切割吻合器逐渐在临床中普及有学者认为,在低位直肠癌切除中,弧形吻合器相比于直线吻合器更易深入盆腔,吻合效果更好[16]笔者认为,两种吻合器有其各自的特点和适应证,对于盆腔狭窄肿瘤位置较低且直线吻合器无法完成足够距离的远端肠管切割者,可考虑使用弧形切割吻合器无论选择哪种吻合器,一定要遵循TME原则,术中解剖清楚,保证良好的手术视野二腹腔镜和达芬奇机器人手术中吻合器的使用1.腹腔镜胃肠手术的消化道重建:分为完全腹腔镜下消化道重建小切口辅助消化道重建和手助腹腔镜消化道重建完全腹腔镜下操作是利用各种直线切割吻合器缝合器或圆形吻合器完全腔镜下吻合的手术切口小视野清晰患者术后恢复快,但是由于操作空间狭窄,对术者的技术要求较高,手术花费大,而且目前并没有标准的手术方法得到临床的公认小切口辅助操作是将需要吻合的组织拖出腹腔外,于体外完成重建或在小切口辅助下置入吻合器吻合,操作方法与开腹手术类似,目前应用较为普遍手辅助腹腔镜消化道重建是通过腹壁小切口将手伸入腹腔,辅助吻合操作,但是腹腔内的手往往会影响腹腔镜下手术视野,吻合效果差,较少应用2.达芬奇机器人胃肠手术的消化道重建:与传统腹腔镜手术消化道重建方式一样,分为小切口辅助和全腔镜下吻合三吻合器合理应用的注意事项虽然吻合器给临床医生带来了各种便利,但是仍然会有严重的术后并发症产生,严重影响胃肠道的正常功能[17]吻合口瘘吻合口狭窄和吻合口出血是比较常见的术后并发症为了降低并发症发生率,笔者认为需注意以下几点问题:(1)术者必须熟练掌握吻合器的工作原理和使用方法,严格按照正规的操作步骤进行(2)术中应仔细检查吻合口的吻合是否完全切环是否完整吻合处是否存在细微的出血,一旦发现吻合不全,立即行手工缝合补救或切除原有吻合肠段进行再次的消化道重建,此时万不可抱有侥幸心理手工吻合时,笔者一般采用双层间断缝合法虽然单层缝合法操作简单操作时间较短术后吻合口狭窄发生率低,但是双层吻合法肠壁闭合完全吻合强度高,不易形成吻合口瘘连续缝合法术后易形成吻合口狭窄,所以采用间断缝合(3)一定要根据器官大小和患者的生理情况选择合适的吻合器,吻合器在使用之前一定要确认其完好无损,不存在缝钉遗漏或部件缺失(4)手术医生必须掌握手工缝合这项最根本的操作技术,因为一些情况可能并不适合进行机械吻合(5)保证吻合口处无张力,血运良好,同时吻合口周围的血管肠管系膜缘的血管要结扎充分,否则易形成术后出血(6)吻合器吻合失败常发生于食管与胃或小肠的吻合以及低位直肠吻合,多数是因为手术时视野显露不佳,操作空间狭小所以,在操作时一定要解剖清晰,切除准确,止血充分,缝合牢固目前,吻合器几乎能完成所有的胃肠道吻合,而且最新的Meta分析也显示,在胃肠道手术的消化道重建中,机械吻合具有手工缝合不能比拟的优势[18]但是机械吻合只是胃肠吻合的手段之一,不能完全替代手工缝合临床医生只有遵循外科手术的基本原则,掌握规范的操作步骤,才能获得满意的手术效果,使患者获益。
《吻合器种类介绍》课件
然而，使用吻合器需要谨慎。医生需要了解吻合器的使用范围和注意事项， 以充分发挥其优势并最大程度地减少风险。
常见的吻合器种类
创伤缝合器
创伤缝合器是一种用于缝合伤口的吻合器。它的原理是使用针和线将组织连接在一起。不同 种类的创伤缝合器有各自的特点和适用范围。
1 选择因素
在选择吻合器时，医生需要考虑多个因素，包括手术类型、患者状况、预期结果和医生 的经验。选择合适的吻合器能够提高手术结果的成功率。
2 储存和保养
吻合器需要正确储存和保养，以确保其性能和安全性。医院需要提供适当的条件来存放 吻合器，定期检查并更换过期的吻合器。
结束语
通过本次吻合器种类介绍，我们希望能够帮助大家更好地了解吻合器的定义、 功能、种类和使用。同时，我们鼓励医生合理选择吻合器，并推动吻合器的 进一步发展和应用。
血管吻合器
血管吻合器用于连接血管，促进血液循环的恢复。它具有快速、精确和可靠的连接血管的优 势，广泛应用于心血管和血管手术中。
神经吻合器
神经吻合器是专门设计用于连接神经的吻合器。它能够精确地将神经纤维连接在一起，帮助 恢复神经功能。不同种类的神经吻合器具有各自的优势和适用范围。吻合Biblioteka 选择的注意事项吻合器种类介绍
在这个PPT课件中，我们将介绍吻合器的种类和使用。通过清晰的定义、功能 介绍和种类展示，帮助大家深入了解这一重要医疗工具。
吻合器的定义与功能
吻合器是一种医疗器械，用于将组织或血管连接在一起以促进愈合和恢复功 能。通过使用吻合器，医生可以更精确地进行手术缝合，减少手术时间和并 发症的风险。
感谢大家的聆听和关注！
无创皮肤吻合器标准
无创皮肤吻合器标准无创皮肤吻合器是一种用于切割和吻合皮肤的医疗器械，广泛应用于外科手术、整形手术、皮肤科治疗等领域。
为了确保患者的安全和手术效果，制定一套无创皮肤吻合器标准至关重要。
本文将对无创皮肤吻合器的标准进行详细的介绍。
一、材料与结构无创皮肤吻合器的标准对其材料与结构有严格的要求，以确保其安全、有效、稳定的性能。
无创皮肤吻合器的主要材料应该是医用不锈钢，因为这种材料具有良好的生物相容性，不会引起患者的过敏反应。
此外，医用不锈钢还具有高强度、耐磨、耐腐蚀等优点，能够满足医疗设备长期使用的需求。
无创皮肤吻合器的结构主要包括切割部分和吻合部分。
切割部分通常由切割刀片组成，刀片的大小和形状需要根据手术的具体需求来定制。
吻合部分则由吻合杆、固定杆和调节螺母等组成，这些部件需要精确配合，以确保吻合的精确度和稳定性。
切割刀片是吻合器的核心部件，其切割性能直接影响到手术的效果。
切割刀片通常由高性能的不锈钢制成，刀片形状设计为弧形或者V形，以便于切割皮肤的深度和宽度。
刀片的锋利程度也是衡量吻合器性能的重要指标，通常需要通过专业的磨刀设备进行定期磨削。
吻合杆和固定杆的作用是固定切割刀片的位置，确保刀片在切割皮肤时不会移动。
调节螺母则用于调节吻合杆和固定杆的距离，以适应不同厚度皮肤的手术需求。
二、安全性能无创皮肤吻合器的安全性能是其最重要的性能之一，因为它直接关系到患者的生命安全。
无创皮肤吻合器的安全性能主要包括以下几个方面：1. 切割精度：无创皮肤吻合器的切割精度是衡量其安全性能的重要指标。
吻合器的切割刀片应该能够精确地切割皮肤，切口应该整齐，不会损伤皮肤下面的组织。
2. 吻合效果：无创皮肤吻合器的吻合效果也应该达到良好的标准。
吻合器应该能够在切割皮肤后，通过吻合杆和固定杆的配合，使切口紧密吻合，达到无缝合、无出血的效果。
3. 吻合时间：无创皮肤吻合器的吻合时间也应该在合理的范围内。
过长的吻合时间可能会导致皮肤过度损伤，而过短的吻合时间可能会导致切口不紧密，影响愈合效果。
肛肠吻合器的注意事项
肛肠吻合器的注意事项肛肠吻合器是一种用于肛肠手术的器械，常用于直肠切除手术、直肠癌切除术、回肠肛管吻合术等肛肠手术中，它可以有效连接被切除的肠段和残余的肠段，恢复肠道的完整性。
但是，在使用肛肠吻合器时需要注意以下几个问题：1. 选择合适的吻合器型号：肛肠吻合器有不同型号和尺寸，医生需要根据患者的具体情况选择合适的吻合器型号。
吻合器的选择应该考虑患者的年龄、肠道状态、手术目的等因素，确保吻合器的使用能达到最佳效果。
2. 基本操作要求：医生在使用肛肠吻合器前，应该仔细阅读使用说明书，了解吻合器的适应症和禁忌症，熟悉吻合器的基本操作流程。
医生需要正确操纵吻合器，确保手术过程中吻合器的稳定性和安全性。
3. 注意术前准备：术前准备是使用肛肠吻合器的重要步骤。
医生需要对患者进行全面的评估，了解患者的病情和手术需求。
术前准备还包括消毒器械，准备所需的手术器械和耗材，确保手术过程中的无菌环境。
4. 术中的操作技巧：使用肛肠吻合器时，医生需要注意各种操作细节。
首先，需要正确选择和固定吻合点，确保吻合点的准确性和稳定性。
其次，应尽可能减少对肠道组织的损伤，避免过度牵拉和压迫，防止吻合口的出血和狭窄等并发症。
最后，在操作过程中需要注意愈合材料的使用，保证愈合口的牢固性和可靠性。
5. 术后的观察与护理：术后是使用肛肠吻合器的重要环节。
医生需要密切观察患者的术后恢复情况，包括肠道通畅性、感染状况、吻合口的愈合情况等。
同时，还需要为患者提供适当的术后护理，如控制疼痛、预防感染、避免剧烈运动等，以促进伤口的愈合和患者的康复。
6. 注意并发症的预防和处理：使用肛肠吻合器也存在一定的并发症风险，如感染、吻合口狭窄、吻合口破裂等。
医生需要在手术过程中尽量减少并发症的发生，如適度的缝合、严格的术中操作等。
同时，医生还需要及时发现并主动处理手术并发症，以最大限度地减少其对患者的不良影响。
总之，使用肛肠吻合器需要医生具备一定的专业知识和技巧，并且在全面评估患者病情的基础上，进行术前准备、术中操作和术后护理，以确保手术的效果和患者的安全。
吻合器种类介绍
吻合器种类介绍吻合器，也叫做外科缝合器，是一种医疗设备，用于缝合手术中的切口或损伤。
吻合器的外形有时像枪，有时像夹子，它可以通过机械力压住创口边缘并将它们缝合在一起，减少手工外科缝合时花费的时间和劳动力，并降低手术后并发症的风险。
本文将简要介绍吻合器的种类以及它们的应用。
1.传统吻合器传统吻合器是吻合器的最早形式，只能缝合一种线，多用于术后缝合，已经越来越少使用。
2.自动吻合器自动吻合器能够缝合多种线，可根据不同的手术需要进行选择。
它们还能够自动剪断线的末端，减少手工操作的次数。
这种吻合器通常是气动动力驱动的，具有高速和准确缝合的优点，适用于大型手术和缝合时间较长的手术。
3.半自动吻合器半自动吻合器则需要手动系线和剪断线末端。
与自动吻合器相比，它的速度比较慢，但自身价格较低，适合于小型手术和医院经济条件相对较差的情况下使用。
4.便携式吻合器便携式吻合器较小，便于携带到战争区域或灾区，用于急救和社区医院手术。
它通常可重复使用，易于清洁和维护，并适合于将来发生自然灾害或战争时的应急响应场合。
5.腔内吻合器腔内吻合器可以单手操作，适用于需要局部吻合的情况下，如心脏或血管手术。
由于它可以放置在手术器械包中，因此非常适合于外科手术中使用，使外科医生可以更方便地操作。
6.剪刀型吻合器剪刀型吻合器既能够剪断线也能够吻合切口。
这种类型的吻合器适用于外科手术中的简单缝合，并且价格相对便宜，容易用于基层医疗机构。
总之，随着新技术的发展，各种类型的吻合器都在不断进步和改进，以适应不同手术和医疗需求。
不仅在手术中减少了人工劳动力的使用，更可以缩短手术时间，提高手术效果，同时减少吻合强度不均匀的问题和手术后感染的危险。
每天都用的吻合器，你真的了解吗？
每天都用的吻合器，你真的了解吗？来源：普外时间手术器械的进步的同时推动外科技术不断发展。
目前，外科吻合器的使用为医生和病人带来了巨大的利益 , 提高了外科手术技术 , 改善了病人的生命的质量。
在外科领域，吻合器已得到了全面的发展和进步 , 它不仅使外科手术实现了机械化 , 而且提高了外科手术的安全性。
那么在实际临床工作中，吻合器都有哪些类型？如何选择吻合器？接下来作者带你走进胃肠外科常用吻合器的世界。
发展历程早在二十世纪初，国外专家已经对吻合器展开研究，但是由于器械笨重，装卸耗时，体积较大无法用于临床。
随着专家的不断探索、改进，使得吻合器越来越接近临床应用。
真正广泛应用于临床的外科缝合器(Auto Suture) 是由美国外科公司 (USSC) 在二十世纪六十年代创意并发明的 , 1967 年首推闭合器 ( TA) , 1968 年首推切割缝合器 ( GIA) , 1978 年首推端端吻合器 ( EEA) , 创造了现代外科学历史上的里程碑。
基本工作原理各种缝合器和吻合器的工作原理与钉书机相似，故总称为STAPLER，即向组织内击发置入二排或三排相互交错的缝钉对组织进行交叉钉缝，各种缝合器和吻合器均追求达到「B」形缝合。
缝合器主要部件有钉钻、钉闸、钉仓、缝钉驱动器、击发手柄、定位针，旋钮及标记尺等。
外科缝合器的种类及其功能：切割闭合器1、线形闭合器提供两排相互间隔的缝钉 , 将组织进行直线型闭合，无切割功能。
适用于胸外科、胃肠外科、肝胆外科 , 如肺大包、主支气管、门静脉、胰头及直肠远端手术等。
开放手术线形闭合器腔镜下直线闭合器大部分腔镜下闭合器头部钉匣可以改变方向，在狭小手术空间内操作更灵活；同时设有一次性使用的保险装置，避免已使用的钉匣二次击发，确保手术安全；同时宽大的钉匣前端开口，方便组织纳入；这类缝合器共有6 排缝钉，钉匣中有刀片，在钉合的同时刀片从中间切开组织，使两边各3 排缝钉完成缝合、止血等功能；另外，现在有电动的腔镜下闭合器，切割时相比手动操作的更加便捷。
吻合器的选择
2.?达芬奇机器人胃肠手术的消化道重建:与传统腹腔镜手术消化道重建方式一样,分为小切口辅助和全腔镜下吻合?
三??吻合器合理应用的注意事项
虽然吻合器给临床医生带来了各种便利,但是仍然会有严重的术后并发症产生,严重影响胃肠道的正常功能[17]?吻合口瘘?吻合口狭窄和吻合口出血是比较常见的术后并发症?为了降低并发症发生率,笔者认为需注意以下几点问题:(1)术者必须熟练掌握吻合器的工作原理和使用方法,严格按照正规的操作步骤进行?(2)术中应仔细检查吻合口的吻合是否完全?切环是否完整?吻合处是否存在细微的出血,一旦发现吻合不全,立即行手工缝合补救或切除原有吻合肠段进行再次的消化道重建,此时万不可抱有侥幸心理?手工吻合时,笔者一般采用双层间断缝合法?虽然单层缝合法操作简单?操作时间较短?术后吻合口狭窄发生率低,但是双层吻合法肠壁闭合完全?吻合强度高,不易形成吻合口瘘?连续缝合法术后易形成吻合口狭窄,所以采用间断缝合?(3)一定要根据器官大小和患者的生理情况选择合适的吻合器,吻合器在使用之前一定要确认其完好无损,不存在缝钉遗漏或部件缺失?(4)手术医生必须掌握手工缝合这项最根本的操作技术,因为一些情况可能并不适合进行机械吻合?(5)保证吻合口处无张力,血运良好,同时吻合口周围的血管?肠管系膜缘的血管要结扎充分,否则易形成术后出血?(6)吻合器吻合失败常发生于食管与胃或小肠的吻合以及低位直肠吻合,多数是因为手术时视野显露不佳,操作空间狭小?所以,在操作时一定要解剖清晰,切除准确,止血充分,缝合牢固?
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近端肠管置入圆形吻合器抵钉座?肿瘤远端预切割处用直线或弧形切割吻合器关闭??吻合器身在送入肛管之前应在前端涂以碘伏溶液,起到润滑和消毒的作用?器身在肛管中一定要缓慢推进,直至器身前端轻轻抵住直肠残端内侧?
胃空肠吻合和食管空肠吻合中应用圆形吻合器已被广泛接受,大部分外科医生在开腹手术中更愿意使用圆形吻合器[8-9]??Inaba等[10]报道,在腔镜下运用直线吻合器进行胃空肠吻合效果良好?笔者在开腹手术消化道重建中更愿选择直线吻合器,甚至是腔镜下吻合器,因为:(1)此类器械操作方便简单,避免了荷包缝合?抵钉座置入以及圆形吻合器在肠腔内穿行等繁琐的操作步骤;(2)吻合时不受管腔直径限制;(3)吻合过程中出血少,吻合时不易造成组织撕裂?损伤或吻合不全;(4)缩短手术时间;(5)相比于圆形吻合器,直线吻合器在术中多次使用时只需更换钉仓,减少了手术花费?至于与圆形吻合器相比,是否能降低术后并发症发生率,还有待进一步的临床验证?
二??腹腔镜和达芬奇机器人手术中吻合器的使用
1.?腹腔镜胃肠手术的消化道重建:分为完全腹腔镜下消化道重建?小切口辅助消化道重建和手助腹腔镜消化道重建?完全腹腔镜下操作是利用各种直线切割吻合器?缝合器或圆形吻合器?完全腔镜下吻合的手术切口小?视野清晰?患者术后恢复快,但是由于操作空间狭窄,对术者的技术要求较高,手术花费大,而且目前并没有标准的手术方法得到临床的公认?小切口辅助操作是将需要吻合的组织拖出腹腔外,于体外完成重建或在小切口辅助下置入吻合器吻合,操作方法与开腹手术类似,目前应用较为普遍?手辅助腹腔镜消化道重建是通过腹壁小切口将手伸入腹腔,辅助吻合操作,但是腹腔内的手往往会影响腹腔镜下手术视野,吻合效果差,较少应用?
毕Ⅱ式中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行吻合,也可采用直线切割吻合器?笔者习惯采用后者完成胃空肠吻合?十二指肠处可用腔镜直线切割吻合器(6TB45)切断?此种吻合器共有6排缝钉,缝合?止血功能良好,术后不易形成十二指肠残端瘘和出血?如果十二指肠残端水肿明显,可改用手工缝合,然后再使用6TB45完成胃空肠侧侧吻合?在吻合时注意,空肠对系膜缘应与残胃胃壁贴紧,勿将肠系膜组织带入吻合口,否则易损伤肠系膜血管,造成吻合口处组织缺血,发生吻合口瘘?为防止毕Ⅱ式吻合术后并发症的发生,可在此基础上加行空肠间侧侧吻合(Braun吻合)?毕Ⅱ式吻合术后常易发生碱性反流性胃炎和吻合口炎,所以笔者多采用毕Ⅰ式或Roux-en-Y吻合术?
胃空肠Roux-en-Y吻合术可使用两把圆形吻合器(CDH25)完成空肠间及胃空肠的吻合,也可应用直线切割吻合器?远端空肠一般经结肠前与残胃行侧侧吻合,注意远端空肠残端方向朝上,空肠间侧侧吻合时近端空肠残端方向也应朝上,空肠断端处的系膜裂口可使用3-0丝线缝合关闭?
3.?全胃切除术:可采用食管空肠吻合术?空肠代胃术?结肠代胃术和食管空肠Roux-en-Y?吻合术?食管-空肠吻合术操作简便省时,但是术后肠液反流性症状较重,?患者生活质量差?代胃术可显着提高患者的生活质量,?但手术操作复杂?食管-空肠Roux-en-Y吻合操作难易适中,能改善反流症状?术者可根据患者情况和经验选择适合的重建方式?笔者推荐食管空肠Roux-en-Y吻合?可使用圆形吻合器(CDH25)完成结肠前食管空肠端侧吻合,直线切割吻合器(如6TB45)完成近?远端空肠侧侧吻合,空肠断端用6TB45闭合?
由于食管的解剖位置较深,造成术中视野显露差,吻合操作比较困难,断端食管易撕脱,术后吻合口瘘的发生率较高?有学者建议,吻合器完成消化道重建后在吻合处手工缝合加固;不过此举一直存在争议?缝合加固理论上使吻合更加完全,可减少术后吻合口瘘的发生,但实际上,过度的缝合加固反而造成吻合处组织包埋过多,术后易形成吻合口狭窄?笔者的经验是,应根据术中的吻合情况进行选择,如果吻合时视野清楚?食管游离彻底?止血充分?吻合效果满意,可不需缝合加固;如果术中发现吻合不全或吻合口出血,可采用浆肌层缝合加固?缝线一般选择可吸收缝线(型号为3-0或4-0),因为丝线吻合异物反应发生率高,易在吻合口形成溃疡?水肿和出血[4]?如果采用丝线,可使用3-0或1号线?
一??吻合器的分类
吻合器种类繁多,按工作原理分为压合式和钉合式两种?按吻合器形状分为直线切割吻合器?圆形切割吻合器?弧形切割吻合器?按钮状吻合夹和回形针状吻合夹?
二??开腹手术中吻合器的使用
(一)胃部手术中吻合器的选择及应用
1.?近端胃切除术:术中一般应用圆形吻合器(CDH25)进行食管胃吻合,直线切割吻合器(TLC10)进行断胃?有研究显示,食管与胃肠吻合时使用25 mm的吻合器能减少术后并发症的发生[3]?但这不是绝对的,术者一定要根据食管内径大小决定吻合器型号?吻合时,注意吻合器身中心杆与抵钉座衔接旋紧后应保持20 s,这样有利于组织塑形,减少吻合口出血?吻合器退出时勿强行硬拉,?特别是切割不全时强退易致吻合口组织撕脱?
目前,吻合器几乎能完成所有的胃肠道吻合,而且最新的Meta分析也显示,在胃肠道手术的消化道重建中,机械吻合具有手工缝合不能比拟的优势[18]?但是机械吻合只是胃肠吻合的手段之一,不能完全替代手工缝合?临床医生只有遵循外科手术的基本原则,掌握规范的操作步骤,才能获得满意的手术效果,使患者获益?
也可采用结肠贮袋-直肠(肛管)吻合术,使用直线切割吻合器在游离的结肠断端做6~7 cm的J型折叠并在顶端放入圆形吻合器(CDH29或33)抵钉座?一项Meta分析显示,结肠贮袋与端侧吻合相比,在术后并发症发生率?死亡率?排粪功能等方面的差异无统计学意义[15]?但结肠贮袋操作复杂,花费较高?具体选择何种方式还需由术者决定?
胃肠手术中吻合器的选择及合理使用
陈凛??边识博
近年来,手术器械的进步大大推动了现代外科的发展?在胃肠手术领域,吻合器的出现和推广使用已将胃肠吻合提升到了一个新的阶段?与传统的手工缝合相比,应用吻合器所进行的消化道重建能够明显缩短手术时间,大大减少组织损伤和出血,从而降低平均住院日[1]?目前,越来越多的外科医生更愿意在临床工作中选择机械吻合?但是,胃肠手术中的吻合器应用相关并发症时有发生?外科医生作为影响胃肠吻合的三大因素之一,其本身对吻合器的选择以及操作技术的把握起着至关重要的作用,而吻合的成功与否也与其密切相关[2]?本文将就胃和结直肠手术的常用术式中吻合器的选择及合理使用谈谈自己的看法?
3.?直肠切除?结肠直肠(肛管)端侧吻合术:吻合器身可经腹或肛门入路完成端侧吻合?术中应用圆形吻合器(CDH33或29)和直线吻合器?端侧吻合的意义是形成了一个结肠的“J”形袢,增加直肠储粪能力,降低术后发生吻合口瘘的风险?Brisinda等[14]研究发现,端侧吻合安全?可行,与端端吻合相比,术后吻合口瘘发生率更低(5.0%比29.2%)?但该试验样本量过小,仍需大规模临床试验验证?
吻合时应避免圆形与直线吻合器吻合线的重叠,否则会造成吻合口处血运较差,术后易发生吻合口瘘?使用高频电刀时要避免直肠和阴道壁的损伤?双吻合技术尽管广泛应用,但仍存在一些缺陷,如术中圆形与直线吻合器钉合线易重叠[12]?使用直线切割吻合器切断肠管后,可在直肠残端边缘形成“猫耳朵角”,尤其是术中多次应用直线切割闭合器,会造成吻合线的重叠,增加吻合口瘘的发生风险[13]?因此,临床上在条件允许的情况下,也可采用单吻合技术,即近端结肠断端和直肠远端均使用荷包缝合,可避免双吻合技术的弊端?
2.?达芬奇机器人胃肠手术的消化道重建:与传统腹腔镜手术消化道重建方式一样,分为小切口辅助和全腔镜下吻合?
三??吻合器合理应用的注意事项
虽然吻合器给临床医生带来了各种便利,但是仍然会有严重的术后并发症产生,严重影响胃肠道的正常功能[17]?吻合口瘘?吻合口狭窄和吻合口出血是比较常见的术后并发症?为了降低并发症发生率,笔者认为需注意以下几点问题:(1)术者必须熟练掌握吻合器的工作原理和使用方法,严格按照正规的操作步骤进行?(2)术中应仔细检查吻合口的吻合是否完全?切环是否完整?吻合处是否存在细微的出血,一旦发现吻合不全,立即行手工缝合补救或切除原有吻合肠段进行再次的消化道重建,此时万不可抱有侥幸心理?手工吻合时,笔者一般采用双层间断缝合法?虽然单层缝合法操作简单?操作时间较短?术后吻合口狭窄发生率低,但是双层吻合法肠壁闭合完全?吻合强度高,不易形成吻合口瘘?连续缝合法术后易形成吻合口狭窄,所以采用间断缝合?(3)一定要根据器官大小和患者的生理情况选择合适的吻合器,吻合器在使用之前一定要确认其完好无损,不存在缝钉遗漏或部件缺失?(4)手术医生必须掌握手工缝合这项最根本的操作技术,因为一些情况可能并不适合进行机械吻合?(5)保证吻合口处无张力,血运良好,同时吻合口周围的血管?肠管系膜缘的血管要结扎充分,否则易形成术后出血?(6)吻合器吻合失败常发生于食管与胃或小肠的吻合以及低位直肠吻合,多数是因为手术时视野显露不佳,操作空间狭小?所以,在操作时一定要解剖清晰,切除准确,止血充分,缝合牢固?大多患者症状不明显,故该术式仍常在临床中应用[5]?
2.?远端胃切除术:主要采用毕Ⅰ式胃十二指肠端侧或端端吻合术?毕Ⅱ式胃空肠侧侧吻合术和胃空肠Roux-en-Y吻合术?
毕Ⅰ式中应用圆形吻合器(CDH25)和直线切割吻合器(TLC10)进行吻合?有学者建议采用胃十二指肠端端吻合,这样形成的吻合口张力小[6]?如果吻合口张力过大,术后发生吻合口瘘的风险会增加[7]?笔者认为,尽管端端吻合操作复杂,但只要保证吻合处血供充足和无张力吻合,两种吻合方法的术后并发症发生率并无明显差异?
(二)?结直肠手术中吻合器的选择及应用
1.?右半结肠切除?回结肠端侧吻合术:可以使用圆形吻合器(CDH29或33)完成回结肠端侧吻合,直线闭合器(TL60或TLC75)关闭横结肠断端?也可使用直线切割吻合器(TLC75)行回肠横结肠侧侧吻合?在横结肠或左半结肠切除?结肠间端侧吻合术中应在近端肠腔放入圆形吻合器(CDH29或33)抵钉座?
近些年,弧形切割吻合器逐渐在临床中普及?有学者认为,在低位直肠癌切除中,弧形吻合器相比于直线吻合器更易深入盆腔,吻合效果更好[16]?笔者认为,两种吻合器有其各自的特点和适应证,对于盆腔狭窄?肿瘤位置较低且直线吻合器无法完成足够距离的远端肠管切割者,可考虑使用弧形切割吻合器?无论选择哪种吻合器,一定要遵循TME原则,术中解剖清楚,保证良好的手术视野?