模板分项工程质量检验评定表
分项工程质量验收记录表(模板)
6
B-0.06结构钢筋加工 A~E/ 1/0 ~3
√
7
A-0.06结构钢筋装置A~E/ 1/0 ~3
√
8
B-0.06结构钢筋装置 A~E/ 1/0 ~3
√
说明：
检查结论
基础A~E/ 1/0 ~3轴钢筋加工及装置施工质量，《混凝土结构工程施工质量验收规范》GB50204-2002要求，钢筋分项工程合格.
模板分项工程质量验收记录表之迟辟智美创作
单元（子单元）
工程名称
内蒙古亿利化学40万/年PVC项目离心干燥装置
结构类型
框架
分部（子分部）工程名称
混凝土结构
检验批数
10
施工单元
上海华谊集团建设有限公司
项目经理
秦岭
分包单元
/
分包项目经理
/
序号
检验批名称及部位、区段
施工单元检查评定结果
监理（建设）单元验收结论
项目专业技术负责：
年 月 日
验收结论
监理工程师：
（建设单元项目专业技术负责人）
年 月 日
注：地基基础、 主体结构工程的分项工程质量验收不填写“分包单元”、“分包项目经理”.
混凝土分项工程质量验收记录表
单元（子单元）
工程名称
内蒙古亿利化学40万/年PVC项目离心干燥装置
结构类型
框架
分部（子分部）工程名称
√
7
A现浇结构外面及尺寸偏差
√
8
B混凝土原资料及配合比
√
9
B混凝土施工（基础）
√
10
B现浇结构外面及尺寸偏差
√
11
A混凝土原资料及配合比
√
12
5161(全套)表格模板
分项工程质量检验评定表
分部工程质量检验评定表
工程编号： DL/T5161.1-表4.0.2
单位工程质量检验评定表
单位工程资料核查项目
单位工程设计变更及材料代用通知单登记表
单位工程设备、材料出厂试验报告及合格证登记表
** kv配电装置带电试运签证
**kv 段厂用高压配电装置带电试运签证
**kv V 段厂用低压配电装置带电试运签证
通信系统一次设备安装质量检验
微波天线安装质量检验
微波馈线安装质量检验
载波机、光端、微波设备安装质量检验
程控交换机安装质量检验
通信系统免维护蓄电池安装质量检验
通信蓄电池组充放电质量验收签证
通信站（系统）防雷接地施工质量检验
通信系统整体施工质量验收签证
工程编号： DL/T5161.1-表6.0.9
4.4 高压电器施工质量检验表格
六氟化硫封闭式组合电器基础及设备支架安装
六氟化硫封闭式组合电器本体安装
支柱式六氟化硫断路器安装
罐式六氟化硫断路器安装
真空断路器（接触器）安装与调整
屋外少油断路器的安装
屋手车式少油断路器的安装
隔离开关的安装及调整
避雷器的安装
电容器及耦合器安装
电容器组安装
气体互感器及接地线圈安装
断路器调整记录
隔离开关、负荷开关调整记录
新sf6气体抽样检验记录
电容器组安装签证
组合式油浸电容器组安装签证
电容器带电试运签证。
桥梁评定表【范本模板】
分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称:工程部位：施工单位: 监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录：复核: 年月日分项工程名称:1#桥墩扩大基础钢筋加工及安装分部工程名称：基础及下部构造单位工程名称: 安阳城东南生产桥工程部位: Ⅳ55+400 施工单位：中国水电第三工程局有限公司监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录: 复核：年月日分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人: 检测：记录: 复核: 年月日分项工程名称：分部工程名称: 单位工程名称:工程部位：施工单位: 中国水电第三工程局有限公司监理单位:黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录：复核：年月日承台分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测: 记录：复核：年月日墩、台身分项工程质量检验评定表分项工程名称: 分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位: 监理单位:黄河勘测规划设计有限公司检验负责人: 检测：记录：复核：年月日墩、台帽或盖梁分项工程质量检验评定表分项工程名称: 分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位:黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录：复核: 年月日台背填筑分项工程质量检验评定表分项工程名称: 分部工程名称：单位工程名称:工程部位: 施工单位：监理单位:黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录: 复核：年月日梁（板）预制分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位: 监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录: 复核：年月日就地浇筑梁（板)分项工程质量检验评定表分项工程名称: 分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位: 监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录：复核：年月日梁（板)安装分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位: 施工单位: 监理单位:检验负责人：检测: 记录：复核：年月日分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称:工程部位：施工单位：监理单位:黄河勘测规划设计有限公司分项工程名称：分部工程名称: 单位工程名称:工程部位：施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录：复核：年月日挡块分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录：复核：年月日分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称:工程部位：施工单位：监理单位:黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录: 复核：年月日分项工程名称: 分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位:黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测：记录：复核：年月日混凝土小型预制构件分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位: 监理单位:黄河勘测规划设计有限公司南水北调中线工程焦作2段项目监理部分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称:工程部位: 施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人: 检测: 记录: 复核：年月日分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位:黄河勘测规划设计有限公司混凝土防撞护栏浇筑分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称: 单位工程名称：工程部位：施工单位: 监理单位:黄河勘测规划设计有限公司桥头搭板分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称:工程部位：施工单位: 监理单位：黄河勘测规划设计有限公司检验负责人：检测: 记录：复核：年月日水泥混凝土面层分项工程质量检验评定表分项工程名称: 分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司南水北调中线工程焦作2段项目监理部检验负责人：检测: 记录: 复核：年月日沥青混凝土面层分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司南水北调中线工程焦作2段项目监理部（mm），h为沥青上面层设计厚度（mm).检验负责人：检测：记录: 复核：年月日土方路基分项工程质量检验评定表分项工程名称：分部工程名称：单位工程名称：工程部位：施工单位：监理单位：黄河勘测规划设计有限公司南水北调中线工程焦作2段项目监理部点，按其数量占总检查点的百分率计算减分值.②采用核子仪检验压实度时应进行标定试验，确认其可靠性。
分项工程质量检验评定表(模板工程)(DOC)
模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:1#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：1#谷坊坝护坦分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称：1＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:2#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：2#谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：2＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3#谷坊坝坝体分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：3＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№:施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：3＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称:3#谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位:4＃谷坊坝坝体分项工程名称：模版安装合同号：所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位:地矿眉山工程勘察院№：施:模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：4＃谷坊坝护坦分项工程名称：模版安装合同号:所属分部工程名称：4＃谷坊坝承包单位:四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称:邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：防冲肋坎分项工程名称:模版安装合同号：所属分部工程名称：排导槽承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：模板工程质量检验评定表工程名称：邛崃市地质灾害工程治理灾后恢复重建项目施工三标段工程部位：潜拦群分项工程名称:模版安装合同号:所属分部工程名称:潜拦群承包单位：四川省地质工程勘察院监理单位：地矿眉山工程勘察院№：施：。
道路工程质量评定表格模板
精心整理道路工程质量评定表道路工程质量评定表道路9-1水泥混凝土面层分项工程质量检验评定表 道路9-2土方路基分项工程质量检验评定表道路9-3沥青混凝土面层和沥青碎(砾)石面层分项工程质量检验评定表 道路9-4级配碎(砾)石基层和底基层分项工程质量检验评定表道路9-5水泥稳定粒料(碎石、砂砾或矿渣等)分项工程质量检验评定表 道路9-6路肩分项工程质量检验评定表道路9-7石灰土基层和底基层分项工程质量检验评定表 道路9-8乳化沥青下封层分项工程质量检验评定表 道路9-9桥梁总体分项工程质量评定表道路9-10拱桥组合桥台分项工程质量评定表 道路9-11拱的安装分项工程质量评定表 道路9-12桥面铺装分项工程质量评定表 道路9-13伸缩缝安装分项工程质量评定表 道路9-14人行道铺设分项工程质量评定表 道路9-15栏杆分项工程质量评定表水利水电工程JTJ071–98水泥混凝土面层分项工程质量评定表道路9–1单位工程名称分项工程类别分部工程名称 检验日期 年月日 分项工程名称、部位 评定日期 年月日 基 本 要 求 项次内容 检查结果1 基层检测符合要求，验算的基层整体模量应满足设计要求2 采用的水泥，其物理性能和化学成分应符合国家有关标准的规定3 粗细骨料、水及接缝填缝料应符合施工规范要求4 施工配合比需经试验室试验，选择采用最佳配合比5 接缝的位置、规格、尺寸及传力杆、拉力杆的设置应符合设计文件的要求6 路面横向采取的拉毛或机具压槽等抗滑措施，其构造深度应符合施工规范要求7 面层与其他构造物相接应平顺等8 混凝土铺筑后按施工规范要求养护实 测 项次 检查项目 规定值或 允许偏差(mm)实测值或实测偏差值 质量评定 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均代表值 合格率(%) 规定分 实得分项目1 弯拉强度（MPa ）在合格标准内30 2板厚度 代表值-5 20 极值 -10 3 平整度 15 4 抗滑构造深度 0.6 8 5 相邻板高差 3 8 6 纵横缝顺直度 10 3 7 中线平面偏位 20 3 8 路面宽度 ±20 5 9 纵断高程 ±15310 横坡(%) ±0.255合计100施工单位自评意见质量 等级 监理单位复核意见 核定质量等级 外观鉴定 减分质量保证资料减分得分 施工单位名称监理单位名称初检 复检终检核定人水利水电工程JTJ071-98土方路基分项工程质量评定表道路9–2单位工程名称 六合区2012年度农田水利重点片区建设项目金牛片区 单位工程编号LHZDP02分部工程名称 尖山站工程 分部工程编号LHZDP02-01单元工程名称 沥青混凝土路面 单元工程编号LHZDP02-0112 基 本 要 求 项次内容检查结果1 认真清除地表植被、杂物、积水、淤泥和表土，处理坑塘，并对基底进行认真压实和处理，满足规范和设计要求进行压实和处理，满足规范和设计要求 ２ 不得采用设计或规范规定的不适用土料作为路基填料。
分项工程质量检验评定表 模板
监理
意见
质量保证资料
减分
工程质量等级评定
得分：质量等级:
检验负责人：检测：记录：复核：年月日
注:机电工程的功能试验检查项目，规定值或允许偏差是指功能或试验要求，实测值或实测偏差是指检查结果，即“通过”或“不通过”。
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：所属分部工程名称：所属建设、墩台号、孔号）H-1
基本
要求
实
测
项
目
项
次
检查
项目
规定值或
允许偏差
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
平均
代表值
合格率
（%）
权值
得分
合计
外观鉴定
模板安装分项工程交验质量评定表
定 接方班组长：
等
级
质检员：
施工单位
核 定 意 见
技术负责人
监理：
年
月
日
模板安装分项工程交验质量评定表
工程名称
单位工程
墩（台）号
项
目
1
保 证
2
项 目3
应具有必须的强度、刚度和稳定性，制作尺寸准确，以保 证结构物各部开头和尺寸的准确 必须支撑牢固，联接可靠，不得松动和跑模，必须保证不 下沉
板面必须平整、清洁，拼缝严密，不得漏浆
质量情况
4 不应与手脚架联系（模板与脚手架整体设计除外）
梁、板、
墙
相邻两板表面高
5
差
6 模板表面平整度
±15 ±10 ±8 ±15 ±10
10 ±3 ±20 ±15 ±8 2 3
续表
项
目
允许偏差 （mm）
实测偏差值（mm）
应检 点数
合格 点数
合格率 （%）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
垂 直 度 7（ 每 节 ）
墙、柱 墩、台 塔柱
0.1%H 且 ≤3
0.2%H 且 ≤4
H/3000 且≤2
实
中心线 钢板 位置
测
联接
板
预
项8埋
平面 高差
目
件
中心线 位置
螺栓
外露
长度
3 2 10 ±10
预应力筋孔道
中心线位置 预
留
中心线
孔其 9 洞他
位置 高程
(端部)3 15
±10
截面内部尺寸
±10
检
保证项目
查
结
果
实测项目
模板工程检验批质量验收记录表
WSZL－5
工程名称
施工单位
单位工程名称
分部工程名称
分项工程名称
验收部位
项目经理
技术负责人
施工负责人
质量检验员
交方班组
接方班组
制表人
工程数量
检验日期
CJJ1-2008《城镇道路工程施工与质量验收规范》的规定
CJJ2-2008《城市桥梁工程施工与质量验收规范》的规定
施工单位检查评定记录
主控项目
1
模板加固支撑刚度及强度
第4.2.1条
2
模板起拱及坡度
第4.2.5条
3
隔离剂品种及涂刷
第4.2.2条
一般
项目
1
模板安装允许偏差
项目
允许偏差（mm）
检查结果、实测点偏差值或实测值
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
应测
点数
合格
点数
合格率（%）
相邻两板表面高差
刨光模板
2
钢模板
不刨光模板
4
表面平整度
刨光模板
3
钢模板
不刨光模板
5
垂直度
≤0.1%H且≤6
轴线偏位
10
顶面高程
+2-5
断面尺寸
±10
预埋件及洞口偏位
≤15
平均合格率：%
检验结论：
施工单位检查
评定结果
专业工长
（施工员）
施工班组长
项目专业质量检查员：
年月日单位项目专业技术负责人）
年月日
基础模板分项工程检验批
3
标高
层高
±10
全高
±30
4
截面尺寸
+8，-5
6
7
6
7
8
7
6
7
8
5
电梯井
井筒长、宽对
定位中心线
+25，0
井筒全高(H)垂直度
H/1000且≤30
6
表面平整度
8
7
8
8
6
7
8
8
7
6
7
预埋设施中心线位置
预埋件
10
预埋螺栓
5
4
5
4
5
3
4
5
4
3
预埋管
5
8
预留洞中心线位置
15
10
9
12
9
15
符合要求
悬臂构件
—
≥100
2
对后张法预应力混凝土结构构件，侧模宜在预应力张拉前拆除；底模支架的拆除应按施工技术方案执行，当无具体要求时，不应在结构构件建立预应力前拆除。
3
后浇带模板的拆除和支顶应按施工技术方案执行。
符合要求
一般
项目
1
侧模拆除时的混凝土强度应能保证其表面及棱角不受损伤。
符合要求
2
模板拆除时，不应对楼层形成冲击荷载。拆除的模板和支架宜分散堆放并及时清运。
构件类型
构件跨度
(m)
达到设计的混凝土立方体抗压强度标准值的百分率(%)
板
≤2
≥50
＞2，≤8
≥75
＞8
≥100
梁、拱、壳
≤8
≥75
＞8
分项工程质量检验评定表填写具体要求【范本模板】
［1]表头部分的填写竣工资料在土建工程中作为一个重要的组成部分,为了避免填写过程中的反复修改，特别是到最后交验阶段的返工,其填写标准至关重要。
小编结合自己在竣工资料编制及验交过程中积累下来的经验，编写了这一系列材料,其中与各地具体要求不一致的地方，请自行修改。
隧道工程中涉及到多个分项工程，每个分项工程都有自己的分项工程质量检验评定表,而分项工程质量检验评定表又是竣工资料里面最重要的组成部分。
这里以隧道工程中的洞身开挖为例，来介绍分项工程质量检验评定表各部分的填写规范。
下面这就是洞身开挖分项工程质量检验评定表：这里先从表头部分说起.首先，“分项工程名称”，要填写“洞身开挖”：“工程部位”要填的内容为一个分项工程对应的里程段,如：ZK77+000～ZK77+200：因为分项工程“洞身开挖”所属的分部工程名称也叫“洞身开挖"，所以，这里“所属分部工程名称"应该填写“洞身开挖”：第一行最后的一个是“编号”.因为工程开工之前，会按照设计图纸编制一套“单位、分部、分项工程划分表"，里面会有这个编号，如第二合同段第一个单位工程的第四个分部工程中的第一个分项工程,所以编号为：C2D1B4X1:但是，这里要特别注意，因为工程施工过程中，都会涉及到工程变更，所以,分项工程的里程段,也就是“工程部位"会发生变动，所以，这个编号在工程完工之前,最好不要填写，等所有工程变更确定后，新的“单位、分部、分项工程划分表”编制完成后，再填写这个编号。
“承包单位"就是该工程的中标单位的全称，也就是中标单位“公章”上面的名字，这里不能写简称：紧跟其后的这个“合同段"对应的是施工单位。
因为每个合同段对应一个施工单位,所以，这个合同段就是指，该合同段的在全线所有合同段中所处的排列序号，如第二合同段，为C2：“监理单位”就是业主委托负责监理该工程的监理公司的全称，也是“公章”上面的名字,这里同样也不能写简称：紧跟其后的这个“合同段”对应的是监理单位，严格的讲,是“总监办”，而不是“驻地办”。
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监理意见
同意施工单位的评定
签字：年月日
质量保证资料
资料齐全、完整、真实
减分
工程质量等级评定
评分：质量等级：
检验负责人：检测：记录：
复核：年月日
分项工程质量检验评定表
分项工程名称：模板所属分部工程名称：桥梁上部结构
所属建设项目：工程部位：
施工单位：监理单位：
基本要求
模板及支撑不得有松动，跑模或下沉，必须拼缝严密，不得漏浆；模内必须洁净；凡有起拱的构件模板其预留拱度应符合规定。
实测项目
项次
检查项目
规定值或允许偏差
实测值或实测偏差值
质量评定
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
平均值代表值
合格率(%)
权值
得分
1
相临两模板表面高低差(mm)
2
2
2
1
32表面平整度(mm)33垂直度
墙、柱0.1%H且不大于6
墩、台0.2%H且不大于20
4
模内尺寸(mm)
基础+10、-20
墩、台+5、10
梁、板、墙、拱+3、-8
5
轴线位移(mm)
基础15
墩、台、墙10
梁、拱8
外观鉴定