神经阻滞疗法 教案

《疼痛治疗学》讲稿授课对象：2004级麻醉系本科授课老师：陈金生授课内容：第五章，神经阻滞疗法授课教材：《疼痛诊疗学》谭冠先，主编，疼痛诊疗学（第2版），人民卫生出版社，2005年。

授课时间：2007年3月30 日1~3节第五章，神经阻滞疗法第一节概述一、神经阻滞疗法的概念神经阻滞疗法（nerve block therapy）---利用麻醉学中神经阻滞方法达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疾病。

其包括：脑神经及其分支阻滞，神经节阻滞，神经丛、神经干及其分支阻滞、硬膜外腔阻滞、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞、末梢神经阻滞等治疗方法。

神经阻滞疗法与施外科手术时神经阻滞麻醉的区别：目的方法不同：神经阻滞麻醉主要是在一定浓度局部麻醉药的药效时间内消除病人疼痛，以实施外科手术；神经阻滞疗法通常是采用较低浓度、较小剂量的局部麻醉药必要时还加入糖皮质激素等治疗药物，经多次阻滞使镇痛作用超过局部麻醉药的药效时间，并获得镇痛以外的其他疗法。

神经阻滞疗法的特点：效果确切、见效快、相对安全、无胃肠道副作用。

疼痛治疗主要方法。

二、神经阻滞疗法的作用机制1、阻断疼痛的传导通路阻滞感觉、交感神经，直接阻断躯体疼痛和内脏血管性疼痛的神经传导通路，达到缓解疼痛的作用。

2、阻断疼痛的恶性循环神经阻滞不仅在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部位的肌肉痉挛和血管收缩，取得及时止痛的效果，而且通过改善机体内稳态，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环而得到更长时间的镇痛效果。

3、改善血液循环通过阻滞交感神经，使其支配区的血管扩张，血流增加，水肿减轻，缓解内脏和血管性疼痛，缓解交感神经紧张状态。

4、抗炎作用交感神经节阻滞后区域血流量增加---内因性抗生素增加---发挥抗炎作用。

（内因性抗生素由白细胞内的微小蛋白，它在循环不好时不能发挥作用）。

三、神经阻滞疗法的适应证与禁忌证（一）适应证范围广泛，包括急性痛、慢性非癌性痛、癌痛、非疼痛性疾病（面肌痉挛、眩晕等），镇痛效果迅速、确切，若与药物和其他方法综合治疗效果更好。

具体适应证见p45 表。

（二）禁忌证1、阻滞部位有感染、炎症、全身重症感染患者。

2、有出血倾向患者。

3、有药物过敏史者。

必要时作皮内或点眼过敏试验。

第二节脑神经阻滞疗法一、三叉神经分支阻滞(trigeminal nerve block)三叉神经(trigeminal nerve)广泛分布于头面部.。

混合神经，主要由感觉纤维构成，一小部分为三叉神经的运动纤维。

三叉神经阻滞分为：末梢支阻滞和半月节神经节阻滞。

三叉神经分支阻滞分为第1支阻滞，包括眶上神经阻滞(supraorbital nerve block)和滑车上神经阻滞（supratrochlear nerve block）；第2支阻滞包括眶下神经阻滞（infraorbital nerve block）和上颌神经阻滞（maxillary nerve block）；第3支阻滞包括颏神经阻滞（mental nerve block）和下颌神经阻滞（mandibular nerve block）（一）眶上神经阻滞1、操作方法患者仰卧位，术者于患者头侧，穿刺点在患者框上缘内1/3处或在眉中间触及眶上孔切迹，距正中线耳侧约2.5 cm , 此处多有压痛。

用2.5cm长6号针头，与皮肤垂直刺入，回抽无血，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。

注药后按摩局部皮肤，使药液扩散，利于使眶上神经和滑车上神经同时阻滞。

必要时出现阻滞效果后15～２０分钟，注入无水酒精或７％～１０％酚甘油0.5ml。

拔针后为防止出血，用纱布压迫刺入点5分钟。

2、适应证三叉神经第1支疼痛；眼部痛；眼部、额部带状疱疹后神经痛；继发性神经痛；3、并发症（1）眼睑水肿、血肿乙醇扩散至眼睑软组织时水肿严重，需4~5恢复；刺伤眶上动脉出现血肿。

预防方法压迫刺人点皮肤。

（2）眼睑下垂药液阻滞动眼神经上支所至，需要数日至数周方可恢复。

（二）眶下神经阻滞1、操作方法患者仰卧位或坐位，在眶下缘正下方1cm，鼻正中线外侧3cm处触及到眶下孔，此即为穿刺点。

用长3cm，22G带芯神经阻滞针穿刺。

穿刺时用左手食指轻压在眶下孔以指引针尖方向，穿刺在眶下孔下缘进针，穿刺针指向外、上后方，约刺进1~1.5cm，即可达眶下孔，刺及眶下神经时，可产生由鼻翼向上唇的放射痛。

抽吸无血，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。

如需作破坏性神经阻滞者，待眶下神经分布区出现麻木后15~20分钟，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。

2、适应证适用于三叉神经第2支痛，该部位带状疱疹及带状疱疹后神经痛或其他原因所致的下眼睑、鼻旁、上唇或上颌中切牙、尖牙等部位疼痛者。

3、并发症（1）面部水肿以穿刺部位为中心出现水肿，尤其无水乙醇注入皮下组织时水肿严重，应早期行星状神经节阻滞治疗。

（2）皮下出血、血肿动脉性出血时可波及眼睑，不能睁眼，不需特殊处理，2~3日可恢复。

（3）乙醇性神经炎早期行星状神经节阻滞治疗。

（4）视力障碍针尖刺入眶下管过深使药液渗入眶内，或在眶下管内刺破血管后出血，使眶内压升高，出现复视、眼球突出、视力障碍及眼球疼痛等。

（三）上颌神经阻滞1、操作方法：侧入路穿刺法。

病人取仰卧位，头偏向健侧。

穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用7~8cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。

穿刺针垂直刺入约4~4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。

将针退至皮下，改变穿刺针方向指向同侧瞳孔方向进针，针尖达翼腭窝，即可得到向上牙龈部、上唇、颊部的异感或放散痛，回抽无血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。

如作破坏性神经阻滞者，经15~20分钟证实有效后，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。

2、适应证三叉神经第2支痛，疼痛范围广以及经眶下神经阻滞无效者；蝶腭神经痛；继发性神经痛及上颌、齿部术后痛。

3、并发症（1）出血、血肿上颌神经阻滞较容易刺破血管引起出血和血肿。

一般一周可吸收。

血肿可以给予冰敷。

（2）视力障碍。

（3）复视阻滞了动眼神经或展神经。

（4）面神经麻痹局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。

（5）乙醇三叉神经炎临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。

可以行星状神经节阻滞治疗。

（6）三叉神经全支阻滞药液经卵圆孔进入半月节，可发生三支都被阻滞。

（四）颏神经阻滞1、操作方法病人取仰卧位或坐位，头转向健侧。

穿刺点位于颏孔外侧0.5cm、头侧0.5cm处。

用左手食指找到第2双尖牙，向下滑动即可触到颏孔。

用4cm长22G 穿刺针，向下方刺进，刺及颏神经时出现下唇部异感，再向孔内进针0.5cm，充分抽吸无血后注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.3~0.5ml。

如作破坏性神经阻滞者，阻滞效果出现15~20分钟后注射无水乙醇或7%~10%酚甘油0.3~0.5ml。

2、适应证适用于三叉神经第3支痛且局限于颏部、下唇及其附近粘膜者；其他继发性神经痛。

3、并发症并发症少见，可有穿刺局部出血，拔针后压迫数分钟可防止出血及肿胀。

（五）下颌神经阻滞1、下颌神经阻滞（mandibular nerve block）操作方法常用口外穿刺法。

病人取仰卧位，头偏向健侧。

穿刺点在颧弓中点下方凹陷处，用7~8cm长，22G带芯穿刺针，并带可移动标志。

穿刺针垂直刺入约4~4.5cm，达蝶骨翼突外板，此时将标志放置距皮肤1cm处。

将针退至皮下，改变穿刺针方向指向原接触点0.5cm后方及稍向上方刺入5cm左右深度，即可得到向下颌、牙龈部的异感，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1ml。

如作破坏性神经阻滞者，经15~20分钟证实有效后，注入无水乙醇或7~10%酚甘油0.5ml。

2、适应证三叉神经第3支痛，或经颏神经及下牙槽神经阻滞无效者。

继发性神经痛及下颌、齿术后痛。

3、并发症（1）出血刺破脑膜中动脉或颌动脉可引起出血和颧弓至颞下颌关节部分肿胀。

（2）咽损伤局麻药注入咽部可感口内苦味，波及中耳可有眩晕，静息数小时后可缓解。

（3）面神经麻痹局麻药阻滞面神经颞支可引起闭眼障碍。

（4）咬肌麻痹针尖刺至卵圆孔稍下方侵及运动支时可引起咬肌麻痹（5）味觉障碍针尖偏向下或阻滞鼓索神经时引起味觉障碍。

（6）乙醇三叉神经炎临床表现为阻滞后出现前所未有的持续性灼热痛。

（7）三叉神经全支阻滞药液经卵圆孔进入半月节，可发生三支都被阻滞。

二、面神经阻滞（facial nerve block）面神经阻滞分为神经干阻滞和末梢支阻滞。

我们仅介绍面神经干阻滞。

1、应用解剖面神经由一个运动根和一个感觉根（中间神经）组成。

面神经自脑桥下部外侧出脑，经内耳门进入内耳道，穿过内耳道底部进入面神经管，后经茎孔出颅，面神经穿过腮腺从茎突外侧到达下颌浅面，并分为五个支，即颞支、颧支、颊支、下颌支，分别支配面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎舌骨肌。

感觉根由两部分组成，内脏传入神经（味觉神经）支配舌前2/3及腭部的味蕾，内脏传出神经属副交感神经，其前后纤维支配泪腺、颌下腺、舌下腺分泌。

2、操作方法病人仰卧位，头偏向健侧，穿刺点在乳突前方0.5cm处，或下颌角与乳突连线的中点。

用22G，5cm长穿刺针，进针方向对向内上方，与正中线成30角，从侧面观，与面部冠状面，沿乳突前壁缓慢进针，刺人深度2.5~4cm，病人可感觉下脸部麻痹，固定穿刺针，注入1~2%利多卡因0.5~1cm。

面神经行化学毁损应十分慎重。

3、适应证面肌痉挛治疗4、并发症听力障碍、耳道出血、眼球振颤，眩晕，恶心呕吐等。

三、舌咽神经阻滞（glossopharyngeal nerve block）舌咽神经阻滞分为口内法和侧颈部法。

1、应用解剖舌咽神经起自延髓，与迷走神经、副神经一起经颈静脉孔穿出颅腔，及其附着的肌肉向下行走经过颈内动脉和静脉之间，绕过茎突向前下达舌咽部。

舌咽神经为混合神经，包含运动、感觉和副交感神经纤维。

舌咽神经支配舌咽部、鼓室、腮腺。

2、阻滞方法（1）口内阻滞法病人取坐位，穿刺点在前腭弓下方，其边缘外侧0.5cm处。

穿刺针刺向扁桃体下极后外侧壁，回抽无血后，注入1%利多卡因或0.25%布比卡因镇痛液0.5~1cm。

如需行神经毁损者，待判断阻滞效果确切后注入无水酒精或酚甘油。

（2）侧颈部阻滞法病人取坐位或仰卧位，头转向健侧，穿刺点在乳突和下颌角连线的中点，用22G、5cm长的穿刺针连接注射器进行穿刺。

垂直进针，针尖指向茎突，碰到骨质后稍向茎突前上方刺进约0.5cm。

3、适应证用于原发或继发性舌咽神经痛。

4、并发症口内阻滞法的并发症少，侧颈法阻滞的进路与颈动、静脉和迷走神经、舌下神经、副神经、面神经等邻近，因此可发生出血和邻近神经麻痹等并发症，故侧颈阻滞法不宜行神经毁损。